Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. Observera att detta dokument innehåller flera arbetsdokument!
Tillstånd: RA studier/subanalyser av tidig RA (symtomduration 3 år) noteras separat Åtgärd: Handledd konditionsträning på land jämfört med konditionsträning på egen hand efter instruktion Rad: D18.09 och D18.10 Metod: Litteratursökning genomfördes 2008-05-20 +2008-06-10 med hjälp av Socialstyrelsens bibliotekarie för att identifiera relevanta systematiska översikter och RCT. Sammanfattningsvis identifierades 44 systematiska översikter och 127 RCT med möjlig relevans för rörelseträning, styrketräning, konditionsträning och coachning vid RA (se arbetsdokumentet för rad 72 och 73). Litteratursökningen utvidgades att även omfatta översikter ( reviews ) 2008-12-08. Samtliga abstracts granskades för att identifiera artiklar som berörde jämförande studier av handledd konditionsträning på land och konditionsträning på egen hand efter instruktion hos patienter med RA. Dessa litteratursökningar kompletterades med genomgång av litteraturlista i relevanta artiklar. Vid uppdaterad litteratursökning i PubMed 2011-07-06 identifierades ytterligare 21 systematiska översikter och 20 RCT samt 37 reviews och 40 kliniska studier inom samma område (se sammanställning av litteratursökning i arbetsdokumentet för rad 72 och 73). Samtliga abstracts granskades för att identifiera relevanta studier enligt ovan.
Tabell 1 Författ are, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Aerobisk kapacitet Livskvalitet Funktion Smärta Neuberg er GB, Aaronson LS, Gajewski B et al. (1) 2007 RCT USA 1996- (sannolikt) 1999 ITT* Blindad utvärderare Poliklinik N = 147 antal deltagare som genomförde interventionens 12 veckor Andel kvinnor: 83 % Medelålder: 56 år Inklusionskritierier: 40-70 års ålder, RA enligt ACR-kriterier, förmåga att läsa och prata engelska, ingen tidigare fibromyalgi eller allvarlig kronisk obstruktiv sjukdom, inget intag av betablockerare eller digitalis, inte nyligen haft period med >30 minuter aerobisk träning, 3 grånger/vecka, reumatolog har medgivit deltagande, uppfyller kriterier för konditionstest (ingen arytmi, nylig myokardiell infarkt, akut infektion, okontrollerad metabolisk sjukdom, känd elektrolyt abnormalitet, eller systoliskt blodtryck >200 mm Hg eller diastoliskt blodtryck >115 mm Hg. I1 = Övervakad low impact -träning enl ovan 3 gr/v i 12 veckor. (N =68) K = Hemträning low impact enl ovan 3 gr/v i 12 veckor. (N = 79) Förbättring av aerobisk kapacitet VO 2max, (ml/kg/min), 12 veckor I1=2.59 K=1.26 Δ 1.33 Ingen signifikans angiven Förbättring av funktion Efter 12 veckor Förbättring av 50 feet walk test (sekunder) I1=0.71 K =0.24 Δ 0.57 Ingen signifikans angiven Förbättring av styrka i höger hand, mmhg I1=20.47 K =13.87 Δ 6.60 Ingen signifikans angiven Handstyrka vä, mmhg I1=21.42 K=10.02 Δ11.40 Ingen signifikans angiven Förbättring av smärta Mc Gill pain questionnaire, 12 veckor Smärtintensitet (1-10) I1 = 0.62 K= -0.27 Δ0.89 Ingen angiven signifikans Smärta idag (1-10) I1=0.33 K=-0.07 Δ 0.40 Ingen angiven signifikans *författarna uppger att de använde intention-to-treat, dock analyserar man bara dem som genomförde studien, de initialt inkluderade analyseras inte.
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Vilken effekt har övervakad konditionsträning på land jämfört med konditionsträning på egen hand efter instruktion? Patientpopulation: RA Vårdmiljö: Poliklinik Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (range) Relativ effekt (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Aerobisk kapacitet - syreupptagnigsförmåga : VO 2 (ml/(kgxmin)) 147 (1) 1.26 1.33 Låg (++) Funktion 50 fots gångtest (sekunder) 0.24 0.57 Styrka i höger hand (mm Hg) Styrka i vänster hand (mm Hg) 147 (1) 13.87 10.02 Efter 12 veckor 6.60 11.40 Låg (++) Smärta McGill Pain Questionnaire (1-10) Smärtintensitet 147 (1) -0.27 0.89 0.40 Låg (++)
Smärta idag -0.07 Referenser: (1) Neuberger GB, Aaronson LS, Gajewski B, Embretson SE, Cagle PE, Loudon JK, Miller PA. Predictors of Exercise and Effects of Exercise on Symptoms, Function, Aerobic Fitness, and Disease Outcomes of Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheum 2007; 57: 943-952. Litteratursökningar Se rad D18.01 och D18.02
Tillstånd: RA studier/subanalyser av tidig RA (symtomduration 3 år) noteras separat Åtgärd: Handledd konditionsträning på land jämfört med enbart standardinformation om behov av konditionsträning Rad: D18.09 och D18.11 Metod: Litteratursökning genomfördes 2008-05-20 +2008-06-10 med hjälp av Socialstyrelsens bibliotekarie för att identifiera relevanta systematiska översikter och RCT. Sammanfattningsvis identifierades 44 systematiska översikter och 127 RCT med möjlig relevans för rörelseträning, styrketräning, konditionsträning och coachning vid RA (se arbetsdokumentet för rad 72 och 73). Litteratursökningen utvidgades att även omfatta översikter ( reviews ) 2008-12-08. Samtliga abstracts granskades för att identifiera artiklar som berörde jämförande studier av övervakad konditionsträning på land och enbart standardinformation om behov av konditionsträning hos patienter med RA. Dessa litteratursökningar kompletterades med genomgång av litteraturlista i relevanta artiklar. Vid uppdaterad litteratursökning i PubMed 2011-07-06 identifierades ytterligare 21 systematiska översikter och 20 RCT samt 37 reviews och 40 kliniska studier inom samma område (se sammanställning av litteratursökning i arbetsdokumentet för rad 72 och 73). Samtliga abstracts granskades för att identifiera relevanta studier enligt ovan.
Tabell 1. Avgörande effektmått Författare, år Van den Ende CHM (1) 1998 Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A SÖ Enbart studier med motionsprogram med en lämplig intensitetsnivå för att förbättra den aeroba kapaciteten och muskelstyrka inkluderades. Studiernas metodologiska kvalitet bedömdes utifrån Verhagens lista på 10 metodologiska kriterier och kunde få 0-10 poäng, 10 =max. Data från 3 studier med 62 patienter i vilka effekter av konditionsträning utvärderades redovisas Majoriteten av studierna inkluderar enbart patienter med stabil medicinering och exkluderar patienter med måttlig till svår invaliditet. Genomgående består studiepopulationen av patienter med inaktiv till måttligt aktiv sjukdom och som är något begränsade i sin dagliga funktionsförmåga. Dynamisk träning innefattande konditionsträning versus ingen dynamisk träningsintervention. Aerobisk kapacitet Effektmått B Hälsorelaterad livskvalitet Effektmått C Multidimensionell hälsa Se respektive studie nedan
(Baslund) Kvinnor/män:16/2 Ålder: 48 Verhagen score: 7 I = 9 K = 9 8 veckor Submax cykeltest: (ml/kgxmin) I=22% förbättring K=6% Δ 16%-enheter förbättring Harkcom) Kvinnor/män: 20/0 Ålder: 52 (12) Verhagen score: 4 I = 4 K = 6 12 veckor Maximalt cykeltest (ml/kgxmin) I=33% förbättring K=0% förbättring Δ 33%-enheter förbättring (Lyngberg) Kvinnor/män: 22/2 Ålder: 67 (9) Verhagen score: 8 I = 12 K = 12 3 månader Submaximalt cykeltest (l/min) I=4% förbättring K=4% försämring Δ8%-enheter de Jong (2) 2003 RCT ITT Blindad utvärderare I = 150 K = 150 79% kvinnor Median 54 år Baseline HAQ: I = 0.69 K = 0.63 Intensiv dynamisk träning versus ingen träning I = Träning 2 gr/vecka, 20 minuter av vardera cykelträning, cirkelträning och sportlek i 2 år. K = Gängse vård, sjukgymnastik endast om läkare så föreskriver i 2 år. Standardiserat cykeltest, förbättring(w) 24 månader I=8.2 K=-6.7 Δ 14.9 p<0.001 Baillet A (3) 2009 RCT Blindad utvärderare ITT I=25 K=23 81 % kvinnor Medelålder 54 år Baseline HAQ: I=0.9±0.6 K=0.7±0.5 I=Träning i grupp 5 dagar/v i 4 veckor. Träningsprogram med uppvärmning, träning ÖE och NE cykling, löpning samt styrketräning enl individuellt schema, nedvarvning. Även bassängträning. Träning Kondition mätt med cykeltest ( km/5min) Efter 1 månad I=27% K=8% Δ 19% p=0.02-12 månader Förbättring i NHP Efter 1 månad I=23% K=-7% Δ 30%-enheter p=0.01-12 månader I= 10% Förbättring i AIMS SF Efter 1 månad I=15% K=-2% Δ 17%-enheter -12 månader I=3%
Van den Ende 1996 (4) RCT Öppen ITT 1 center Nederländerna RA 20-70 år Förmögna att cykla på träningscykel N=50 Medelålder 53 år 62 % kvinnor Sjukdomsduration 11.4 år HAQ medel 0.70 (K) vs 0.83 (I) kompletterades med undervisning K=multidisciplinärt program, m 3 dagars undervisning, 3 x 45 min träningsprogram för att förhindra atrofi och spänning, 1 pass i bassäng. Uppföljning 6 och 12 månader 12 månader presenterade här I: 1 timme, 3 ggr/vecka. Uppvärmning, intervallträning (dynamisk viktbärande träning, styrketräning, snabb gång ökad intensitet var fjärde vecka), cykling, nedvarvning K: Hemträningsprogram (rörelse och isometrisk träning) Träning i 12 veckor, uppföljning efter vid träningsslut och efter ytterligare 12 veckor I=18% K=-8% Δ 26% Förbättring i syreupptagningsförmåga (ml/kgxmin) I: 4.7 K:0.3 4.4 (p<0.001) Efter 24 veckor: I: 1.1 K: 0.5 0.6 K= 4% Δ 6% K=1% Δ 2% Neuberger GB, Aaronson LS, Gajewski B et al. (5) 2007 RCT USA 1996- (sannolikt) 1999 ITT* Blindad utvärderare Poliklinik N = 141 - antal deltagare som genomförde interventionens 12 veckor Andel kvinnor: 83 % Medelålder: 56 år Inklusionskritierier: 40-70 års ålder, RA enligt ACRkriterier, förmåga att läsa och prata engelska, ingen tidigare fibromyalgi eller allvarlig kronisk obstruktiv sjukdom, inget intag av betablockerare eller digitalis, inte nyligen haft period med >30 minuter I = Övervakad low impact -träning enl nedan 3 gr/v i 12 veckor. (N =68) Uppvärmning, low-impact aerobics, styrka och därefter nedvarvning. Successivt ökad andel av passet ägnades åt aerobics, med successivt ökad målpuls (från 60 till 80 % av maxpuls). K = Ingen intervention - träning på basnivå. (N =73) Förbättring av aerobisk kapacitet VO 2max, (ml/kgxmin) I=2.59 K=1.61 Δ 0.98 p ej angivet
aerobisk träning, 3 grånger/vecka, reumatolog har medgivit deltagande, uppfyller kriterier för konditionstest (ingen arytmi, nylig myokardiell infarkt, akut infektion, okontrollerad metabolisk sjukdom, känd elektrolyt abnormalitet, eller systoliskt blodtryck >200 mm Hg eller diastoliskt blodtryck >115 mm Hg. Strasser 2011 (8) RCT Ej ITT Österrike I=20 K=20 RA, duration >2 år, stabil medicinering 6 månader Andel kvinnor 90 % Medelålder 59 år Medelduration 15 år I=Övervakad träning 2 ggr/vecka. Konditionsträning på cykelergometer med successiv ökning från 30 min/vecka till 80 min/vecka. Även individualiserad styrketräning med successivt ökad belastning (se arbetsdokumentet för rad 76b vs 78) Standardiserat cykeltest, förbättring(w) 6 månader I=10.9 K=1.2 Δ 9.7 p=0.39 Ej rapporterat Ej rapporterat Breedland 2011 (9) RCT Ej ITT Holland I=15 K=15 RA, 18-66 år, problem med fysisk förmåga, DAS28<5.1, Funktionsklass I-II 9 veckor Andel kvinnor 80 % vs 63 % Medelduration 9.7 vs 5.9 år K=Stretchövningar på egen hand 2 ggr/vecka I=Multidisciplinärt rehabprogram: cykling och styrketräning (8 olika maskiner, alla stora muskelgrupper) Sport (t.ex. badminton, bordtennis, cirkelträning) 60 minx1/vecka Vattenjogging 30 min x2 /vecka Undervisning om RA och fysisk aktivitet 60 min Förbättring i syreupptagningsförmåga (ml/kgxmin) Vid avslutad träning, efter 9 veckor: I=3.82 K=-0.44 Δ 4.26 p=0.002 Ej rapporterat Förbättring i AIMS fysisk hälsa Vid avslutad träning, efter 9 veckor: I=0.68 K=0.14 Δ 0.54 p=0.07 13 veckor efter avslutad
x1/vecka K=Väntelista för multidisciplinärt rehabprogram, ingen intervention dessförinnan 13 veckor efter avslutad träning: I=2.42 K=0.87 Δ 1.55 p ej angivet träning: I=0.54 K=0.12 Δ 0.42 p ej angivet *författarna uppger att de använde intention-to-treat, dock analyserar man bara de 220 som genomförde studien, de initialt inkluderade analyseras inte.
Tabell 2. Viktiga effektmått Författare, år Självskattad funktion Observerad funktion Aktivitet i dagligt liv Smärta Van den Ende CHM (1) 1998 (SÖ) (Harkcom) Kvinnor/män: 20/0 Ålder: 52 (12) Verhagen score: 4 50-Foot Walk Time (s) I = 10 % förbättring K = -10 % förbättring Δ 20%-enheter förbättring FSI I = -5 % förbättring K = 0 % förbättring Δ -5%-enheter förbättring (Lyngberg) Kvinnor/män: 22/2 Ålder: 67 (9) Verhagen score: 8 de Jong (2) 2003 Baillet A (3) 2009 Förbättring I HAQ - Fries Index I = 11 % K = 0 % Δ 11%-enheter MACTAR 24 månader I = 3.6 ± 9.8 K = 0.7 ± 9.4 Δ 3.1 p=0.017 HAQ, 24 månader I = 0.0 ± 0.4 K = -0.07± 0.3 Δ 0.07 Förbättring i HAQ -1 månad I=22% K=0% Δ 22% p=0.004-12 månader I = 11% K= 0% Δ 11%
Van den Ende 1996 (4) Förbättring i HAQ - efter 12 veckor: I: 0.05 K: -0.16 0.21 - efter 24 veckor: I: -0.05 K: -0.10 0.05 Förbättring av smärta VAS smärta (0-10): I: -0.2 K: -0.9 0.7 - efter 24 veckor: I: -1.4 K: -1.2-0.2 Neuberger GB, Aaronson LS, Gajewski B et al. (5) 2007 Förbättring av funktion 50 feet walk test (sekunder), 12 veckor I1=0.71 K=0.61 Δ 0.10 ingen signifikans angiven Handstyrka hö, mmhg I1=20.47 K=9.57 Δ 10.90 ingen signifikans angiven Förbättring av smärta Mc Gill pain questionnaire (1-10) Efter 12 veckor Smärtintensitet I1 = 0.62 K = 0.2 Δ 0.44 Ingen angiven signifikans Smärta idag I=0.33 K=0.06 Δ 0.27 Ingen angiven signifikans Handstyrka vä, mmhg I1=21.42 K=3.23 Δ 18.19 ingen signifikans angiven Strasser 2011 (8) Breedland 2011 (9)
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Vilken effekt har övervakad konditionsträning på land jämfört med enbart standardinformation om konditionsträning? Patientpopulation: RA Vårdmiljö: Poliklinik Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (range) Relativ effekt (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Aerobisk kapcitet syreupptagningsförmåga Totalt: 671 (8) efter 8-12 veckor: Vid avslutad träning efter 12 veckor: VO 2 (ml/kgxmin eller l/min) 283 (5) -0.4 till 1.6 0-6 % 1.0-4.4 8-33 %-enheter 12 veckor efter avslutad träning: 12 veckor efter avslutad träning: Måttlig (+++) 0.5 1.1 Standardiserat cykeltest (W) 340 (2) efter 6 månader: efter 6 månader: 1.2 9.7 efter 24 månader: efter 24 månader: -6.7 14.9
Tillryggalagd sträcka på 5 min (km/5 min) 48 (1) Vid avslutad träning - efter 1 månad: 8% 12 månader efter avslutad träning: -8 % Vid avslutad träning: - efter 1 månad: 19 %-enheter 12 månader efter avslutad träning: 26 %-enheter Hälsorelaterad livskvalitet 1 månad -7 % 1 månad 30%-enheter NHP 48 (1) 12 månader efter avslutad träning 12 månader efter avslutad träning Låg (++) 4% 6%-enheter Multidimensionell hälsa Totalt: 78 (2) AIMS2-SF 48 (1) Vid avslutad träning (1 månad) Vid avslutad träning (1 månad) Låg (++)
30 (1) -2 % 12 månader efter avslutad träning -1% 15 %-enheter 12 månader efter avslutad träning 2%.-enheter AIMS fysisk hälsa Vid avslutad träning (9 veckor) 0.14 Vid avslutad träning (9 veckor) 0.54 Självskattad funktion HAQ 422 (4) efter 5 veckor-2 år: -0.16 - -0.07 0% efter 5 veckor-2 år 0.07-0.21 11-22 %-enheter 12 veckor efter avslutad träning: -0.10 12 månader efter avslutad träning: 0 % 12 veckor efter avslutad träning: 0.05 12 månader efter avslutad träning: 11 %-enheter Måttlig (+++)
MACTAR 300 (1) efter 24 månader 0.6 efter 24 månader 3.1 Fysisk funktion 50 foot walk test 10 (1) efter 12 veckor -10%, efter 12 veckor Δ 20%-enheter Mycket låg (+) Aktivitet i dagligt liv efter veckor efter 12 veckor FSI 10 (1) 0 % -5%-enheter Mycket låg (+) Smärta VAS smärta 0-10 Totalt: 191 (2) 50 (1) efter 12 veckor -0.2 efter 12 veckor 12 veckor efter avslutad träning: -1.2 0.7 12 veckor efter avslutad träning: Låg (++) -0.2 McGill Pain questionnaire (1-10) 41 (1) efter 12 veckor
Smärtintensitet: 0.2 Smärta idag: 0.06 efter 12 veckor 0.44 0.27 Kommentarer: Underlaget baseras på 8 studier, varav 3 är sammanställda i en systematisk översikt. Det finns en betydande variation i använda effektmått och uppföljningstid. Utöver effektmåtten som tabelleras i evidenssummeringstabellen rapporterade en studie (5) en förbättrad funktion mätt som handstyrka, dock utan att redovisa några statistiska signifikanstester (se tabell 1). Detta effektmått bedömdes ha mindre relevans för åtgärden än andra redovisade funktionsmått. Referenser: (1) Van den Ende CHM, Vliet Vlieland TPM, Munneke M, Hazes JMW. Dynamic exercise therapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 4. Art. No.: CD000322. DOI: 10.1002/14651858.CD000322. (2) de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism 2003; 48: 2415-2424. (2) Baillet A, Payraud E, Niderprim V-A, Nissen MJ, Allenet B, Francois P, Grange L, Casez P, Juvin R, Gaudin P. A dynamic exercise programme to improve patients disability in rheumatoid arthritis: a prospective randomized controlled trial. Rheumatology 2009; 48: 410-415. (4) van den Ende CHM, Hazes JMW, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld F, Dijkmans BAC. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results from a controlled clinical trial. Ann Rheum Dis 1996; 55:798-80 (5) Neuberger GB, Aaronson LS, Gajewski B, Embretson SE, Cagle PE, Loudon JK, Miller PA. Predictors of Exercise and Effects of Exercise on Symptoms, Function, Aerobic Fitness, and Disease Outcomes of Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheum 2007; 57: 943-952. (6) de Jong Z, Munneke M, Kroon HM, van Schardenburg D, Dijkmans BAC, Hazes JMW, Vliet Vlietland TPM. Long-term follow-up of a high-intensity exercise program in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2009; 28: 663-71. (7) Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlietland TPM, Schoones J, van den Ende ECHM. Dynamic exercise program (aerobic capacity and muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art no CD006853 (8) Strasser B, Leeb G, Strehlblow C, Schobersberger W, Haber P, Cauza E. The effects of strength and endurance training in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2011; 30: 623-32.
(9) Breedland I, van Scheppingen C, Leijsma M, Veheij-Jansen NP, van Weert E. Effects of a group-based exercise and educational program on physical performance and disease self-management in rheumatoid arthritis. Phys Ther 2011; 91: 879-93. Bilaga Förklaring av effektmått Aerobisk kapacitet kondition mätt på ergometercykel med olika utfallsmått: Syreupptagningsförmåga - VO 2 (ml/kgxmin eller l/min); Standardiserat cykeltest (W); cykeltest med tillryggalagd sträcka på 5 min (km/5 min) Hälsorelaterad livskvalitet mätt med NHP Nottingham Health Profile, generiskt frågeformulär med 6 viktade delsakalor samt totalskala, 0-100 (inga problem) AIMS: Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) mäter det vardagliga livets aktivitet, 0-10 (0=ingen sjukdomspåverkan(. Självskattad ledfunktion mätt med HAQ Health Assessment Questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0=ingen rapporterad funktionsnedsättning, 3=sämsta möjliga funktionsförmåga). Självskattad funktion mätt med MACTAR Fysisk funktion mätt med 50 foot walk test hur lång tid tar det att tillryggalägga 50 foot (sekunder). Aktivitet i dagligt liv FSI (Functional Status Index) intervju kring funktion-aktivitet i dagligt liv, 0=självständig. Smärta mätt med VAS smärta: 100 mm lång linje där 0= ingen smärta och 100=värsta möjliga smärta. Litteratursökningar Se arbetsdokumentet för rad D18.01 och D18.02