KBT och ACT i arbetet med långvarig smärta hos barn.eller Att vinna över smärtmonstret Rikard Wicksell Karolinska Universitetssjukhuset, Inst. Klin. Neurovet., Karolinska Institutet Beteendemedicin Karolinska och Barnsmärtcentrum, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Gunnar Olsson, läkare Mike Kemani, psykolog Anders Unger, PTP-psykolog Margareta von Heijne, läkare Hugo Hesser, PTP-psykolog Ingrid Olsson, admin/usk Gunilla Hellberg, sjukgymn. Camilla Wiwe, psykolog Rikard Wicksell, psykolog Bakgrund Innehåll KBT vid långvarig smärta ACT en utveckling av KBT Fallbeskrivning komplex smärta Vår kliniska modell Forskningsresultat Aktuella studier Barn - interventionsstudier Case serie (pilot): Eur J Pain (2007) RCT (n=32): under review RCT reuma och smärta: planeras RCT II KBT/ACT vs avslappning: planeras Vuxna interventionsstudier WAD (RCT, n=20); individuell (10 sessioner): Cogn Beh Ther (2008) Fibromyalgi (RCT, n=48); grupp (12 sessioner): hösten 2008 Smärta av oklar orsak (RCT, n=60) individuellt vs gruppbeh: Sömnstörning vid långvarig smärta: pilot under hösten 2008 Mätinstrumentutveckling PIPS - undvikande och kognitiv fusion: Eur J Pain (2008) CPAQ acceptans och aktivitet: Eur J Pain (in press) PIPS med WAD (n=1000): longitudinell design (3 år) Lab-studier Experimentell smärta och acceptans (London och KI): planeras Långvarig svårbehandlad smärta Kunskapen har aldrig varit större Tekniken aldrig mer utvecklad Problemet aldrig så omfattande.. Är vi på rätt väg? Vad är alternativet?
Problemet En del smärta går inte att ta bort Leder till begränsningar och dålig livskvalitet Moment 22 Förhållningssätt påverkas av kontexten Kan vi påverka kontexten? Antagande att inga symptom är normalt Hur mår vi? Långvarig smärta 35-40% Depressionssymtom 10% Ångesttillstånd 10% 30% kommer i år drabbas av psykiatrisk problematik 1 av 4 har haft/kommer att få drogproblem Varannan person har övervägt att ta sitt liv Ångest, svår sorg, mobbning på arbetsplatsen, trakasserier och våld i hemmet, känslor av ensamhet, dåligt självförtroende. Diabetes, tinnitus, astma, epilepsi, psoriasis. Är det onormalt att må dåligt? Alternativt antagande The single most remarkable fact about human existance is how hard it is for human beings to be happy -S. Hayes Symptom i form av smärta, ledsamhet, ångest och annat är en del av det normala Det är inte symptomen i sig utan hur vi hanterar dem som avgör ifall vi är lyckliga Det räcker inte med att inte må dåligt för att vi ska vara nöjda med livet Det är möjligt att leva vitalt även i närvaro av symptom och obehag Bakgrund SMÄRTA Långvarig smärta 20% (svår/måttlig), 87.5 miljarder kr Ett huvudskäl till sjukskrivning hos vuxna Barn: vanligt (35%) och ökande 3x högre risk om pre och 1 års f-u 13 års uppföljning 20% smärta i alla 3 mätningarna Många begränsade av smärtan
Irritable Bowel Disease Juvenile Fibromyalgia Syndrome Maladaptive stress reaction Chronic with dysthymia Fatigue Syndrome Complex Regional Pain Syndrome Burnout Chronic Daily Headache Juvenile idiopathic Sleeping arthritis Upper-back pain disorderwhiplash associate disorder Low-back pain syndrome Generalized anxiety Somatoform syndrome Reflex Sympathetic Dystrophy Recurrent Abdominal Idiopathic Pain generalized Syndrome pain syndrome En annan problemformulering Här för att han/hon har ont Här för att livet inte längre levs vitalt Här för att han/hon har svårt att agera konstruktivt för att maximera livskvaliteten, med den smärta som inte går att effektivt reducera (med mindre än att livet blir kraftigt begränsat) Med andra ord Från ett fokus på upplevelser Hur det känns (gör ont, jag kan inte ) Till ett fokus på beteenden Hur vi agerar i närvaro av obehag (smärta, ångest) KBT en kombination av skolor Beteendeteori/terapi Pavlov; klassisk betingning Skinner; operant betingning Kognitiv teori/terapi Aaron Beck NAT s, scheman, grundantaganden Ändra innehållet i tankar för att ändra beteenden Inlärningsteori Varför gör/tänker/känner folk som de gör? Kan vi få folk att göra annorlunda än de gör? Associationer (betingning) springa = ont Konsekvenser av betydelse Slutar att springa = mindre ont Beteendet är/var funktionellt i sin inlärningskontext
Beteendeanalys: att förstå mönster Positiv förstärkning... A B C Antecedent Beteende Konsekvens 1) Vad gör personen? (B) 2) När? I vilket sammanhang? (A) 3) Vad får det för konsekvenser? (C)...och negativ förstärkning Kort sikt vs lång sikt Kognitiv beteendeterapi i klinik Undvikandemönster Nedåtgående spiral Fordyce, 1970 smärtbeteenden påverkbara Språkets förbannelse (kognitiv fusion) Smärta och begränsningar Dagar när jag har ont kan jag inte träffa folk. Jag måste ha ett svar på vad som är fel innan jag kan gå vidare. Jag måste få bort smärtan för att kunna få ett bra liv. Undvikande Kognitiv fusion Tankar får alltför stor makt över agerandet styr fel Nätverket av tankar oändligt (språkets förbannelse) Tankar påverkas av kontexten (sjukvården) Psykologisk inflexibilitet - Svårigheter att agera i linje med värden i livet, i närvaro av smärta
KBT - behandling Mål: Minska smärta och obehag, öka funktionsnivå Interventioner Avslappning Distraktion Exponering Beteendeaktivering (graderad träning) Stresshantering Problemlösningsstrategier Identifiera katastroftankar Identifiera smärtutlösande stimuli/situationer Operanta tekniker Vi vet att exponering fungerar.. KBT - utvecklingen 1:a generationen - beteendeterapi Beteendeförändring genom att ändra omgivningens respons (ex. Fordyce: 1970, smärtbeteenden påverkbara) 2:a generationen kognitiv terapi Förändring av tankar, känslor och sensationer i syfte att möjliggöra beteendeförändringar (i linje med patientens förväntan) (ex. Turk) KBT under utveckling 3:e generationens KBT (ACT, DBT) Förändring av icke-konstruktiva beteendemönster (exponering) Acceptans av det som inte går att direkt ändra eller ta bort: Känslor Kroppsliga symptom Tankar (Hayes et al., 2006; McCracken et al., 1999; 2004; 2007; Wicksell et al., 2007;2008; 2009). Teoretiska antaganden i den kliniska modellen DEN KLINISKA MODELLEN Smärtrelaterade undvikandebeteenden är centrala för funktionsbegränsningar hos patienter med lånvariga smärtsyndrom Exponering är den centrala interventionen i framgångsrik KBT Funktionsbegränsning är relaterat till psykologisk inflexibilitet Psykologisk flexibilitet kan öka även om smärtan består Reduktion av smärta är ej nödvändigt för att öka psykologisk flexibilitet, funktionsförmåga och livskvalitet 30
Centrala teman i behandlingen Hur prata med patienten? Värderat liv definiera ett meningsfullt och vitalt liv (exponering) Exponering i värderad riktning mot tidigare undvikta situationer och upplevelser Acceptans av det vi inte kan direkt påverka för att kunna agera i linje med värderat liv Defusion (distansering) från upplevelser som styr mot undvikande Mål: Självständighet x 3 Familj/föräldraskap Fritidsaktiviteter Utveckling/ utbildning Patientens dilemma Kreativ hopplöshet Mål Så lite smärta som möjligt Värden Skola/Arb Vänner Aktiviteter Relation/partner Tid för sig själv Kostnad Ingen skola/arb Inga vänner Inget kul (passivitet) Effekter Strategier Lång Kort - + Mediciner - + Avslappning - + Undvikande Costs. Pain Failing RISKS Arbete/skola Socialt/vänner Fysisk hälsa Om målet är så lite smärta som möjligt, och det som känns viktigt medför smärta. Hur vill jag leva - i vilken riktning vill jag gå? Arbeta med föräldrar Arbeta med föräldrar Target Reduce pain Values School Friends Activities Target -Not see my child in pain -Not feel like a bad parent Values Being a good coach Being present as a mother Costs No school No friends No fun Effects Strategies Lo Sh Medication - + Relaxation - + Avoidance Costs. Pain Failing RISKS Costs Expenses No planning No time on my own Effects Strategies Lo Sh Giving rides - + Arranging school - + Avoidance Costs. Emotional pain Failing RISKS
Målsättning Träna patienten i att agera effektivt i linje med ett värdefullt liv, oberoende av smärtan Ej autopilot Psykologisk flexibilitet Klinisk modell - protokoll Screening (med./psyk.): ca 2 sessioner Beteendeanalys: ca 2-3 sessioner Intervention: ca 10-12 sessioner (3-4 mån.) Psykolog 8-9 Läkare 2-3 Uppföljning efter ca 3 och 6 månader Ev: involvera sjukgymnast Ev: enskilda samtal (2) med föräldrar Individual goals (valued life) L.L 100 "How close to my goal" 75 50 25 0 Horseback riding Remove elevator in sc... Attend p.e class Study when I want Walks in forest Go downtown on my... Planning ahead Be downtown for a w... Pre Post 3 and 6 mo Move back to own room FORSKNING Wicksell et al., 2005, Cogn Beh Pract Empiriskt underlag acceptans vid smärta Interventionen - operationalisering 25 korrelationsstudier Varav 1 (+1) med longitudinell design 9 laboratoriestudier av olika ACT-komponentet 9 kliniska behandlingsstudier Varav 3 RCT 2 mediator/moderator analys 1 case report Procedur: värdeorienterad exponering För att aktivera centrala processer: Acceptans/defusion Närvarande i (den faktiska) situationen Kontakt med förstärkning (psykologisk funktion värden) Med målet att påverka utfallet: psykologisk flexibilitet Med hypotesen att denna kompetens bidrar till Ökad funktionsförmåga Ökad livskvalitet Genom att förändra den kontext i vilket stimuli förekommer
Utveckling av den kliniska modellen Behandlingsutvärdering 1. Pilot studie: ungdomar (Eur J Pain, 2007) 2. RCT: vuxna med WAD (Cogn Beh Ther, 2008) 3. RCT: barn/ungd (Pain, 2009) Utveckling av processmått 1. PIPS: utv o prel validering (Eur J Pain, 2008) 2. CPAQ: validering o jämf TSK (Eur J Pain, 2009) 3. PIPS: validering och CFA (under review) Utveckling av den kliniska modellen Behandlingsutvärdering 1. Pilot studie: ungdomar (Eur J Pain, 2007) 2. RCT: vuxna med WAD (Cogn Beh Ther, 2008) 3. RCT: barn/ungd (Pain, 2009) Utveckling av processmått 1. PIPS: utv o prel validering (Eur J Pain, 2008) 2. CPAQ: validering o jämf TSK (Eur J Pain, 2009) 3. PIPS: validering och CFA (under review) Analys av verksam mekanism i behandling 1. Longitudinell studie (n=611) 2. Medieringsanalyser RCT: WAD 3. Medieringsanalyser RCT: barn/ungd Analys av verksam mekanism i behandling 1. Longitudinell studie (n=611) 2. Medieringsanalyser RCT: WAD 3. Medieringsanalyser RCT: barn/ungd Barn och ungdomar pilot: studie 1 Pain ratings Patienter n=14 (konsekutivt, svåra fall) Ålder 10-19, heterogen grupp Huvudvärk Generaliserad muskuloskeletal smärta Crohn s sjukdom 5-22 (35) sessioner VAS (0-10) 10 8 6 4 2 0 5,7 5,5 2,8 p<.01 3,2 3,3 2,3 2,1 0,8 Pre (n=15) Post (n=15) 3mo (n=11) 6mo (n=10) Intensity Interference Wicksell et al., 2007, Eur J Pain RCT vuxna med WAD: studie 2 Patienter (n=22) Whiplash Associated Disorders (WAD) och långvarig smärta Patient organisation Försäkringsärende Smärtduration: 7 år Hel sjukskrivning/sjukpension: 71% Intervention ACT + TAU (10 sessioner) vs. TAU Datainsamling och analys Pre, post, 4 mån uppföljning (+ 7 mån) Maximera power - ANCOVA Change occurred pre-post: t=5.4, p<.01 F=10.1, p=.006 η p2 =.40 p<.01 Wicksell et al., Cogn Beh Ther, 2008 7 mån uppföljning: förbättring består Wicksell et al., Cogn Beh Ther, 2008 47 48
49 F=0.2, p=.68 F=24.6, p<.001 η p2 =.61 F=.73, p=.93 Change occurred pre-post: t=8.8, p<.01 7 mån uppföljning: bibehållen effekt i ACT-gruppen 6 months f-u: no change. Wicksell et al., Cogn Beh Ther, 2008 50 Barn och ungdomar studie 3 RCT (n=32) 10-18 år Idiopatisk smärta (inkl huvudvärk) KBT/ACT-grupp Exponering och acceptans 10 + 2 veckovisa sessioner (totalt ca 3 mån.) Multidisciplinär beh. + amitriptylin Biopsykosocial modell Baserat på individuellt behov Amitriptylin 10.3 mån. 23.1 sessioner mellan post och follow-up mätning F=4.35, p=.05 ANCOVA F=4.25, p=.05 Wicksell et al., 2009, Pain F=5.70, p=.02 ANCOVA F=2.77, p=.11 Utveckling av den kliniska modellen Behandlingsutvärdering 1. Pilot studie: ungdomar (Eur J Pain, 2007) 2. RCT: vuxna med WAD (Cogn Beh Ther, 2008) 3. RCT: barn/ungd (Pain, 2009) Utveckling av processmått 1. PIPS: utv o prel validering (Eur J Pain, 2008) 2. CPAQ: validering o jämf TSK (Eur J Pain, 2009) 3. PIPS: validering och CFA (under review) 4. PIPS, PII, PRW, PAPQ: validering barn (pågår) Analys av verksam mekanism i behandling Wicksell et al., 2009, Pain 1. Longitudinell studie (n=611) 2. Medieringsanalyser RCT: WAD 3. Medieringsanalyser RCT: barn/ungd
Mätinstrument - utveckling Processer relevanta för psykologisk flexibilitet (processmått) Studie 1 div smärtpatienter 2 delskalor: undvikande (10) och fusion (6) Förklarar betydande varians i funktion och qol Studie 2 medlemmar med WAD Undvikande (8) och kognitiv fusion (4) Förklarar varians även efter 3 år Medierar: smärta PIPS livskvalitet Studie 3 validering: barn över 12 år PIPS Pain Interference Index Pain Related Worrying Parental Psychological Flexibility Psychological Inflexibility In Pain Scale (PIPS) Poäng: stämmer aldrig (1) stämmer alltid (7) 1. Jag ställer in planerade aktiviteter de dagar jag har ont. 2. Jag använder meningar i stil med: Jag orkar inte, Jag är inte tillräckligt bra, Jag har inte tid, Jag vågar inte, Jag har för ont, Jag mår för dåligt eller Jag har inte lust. 3. Jag måste förstå vad som är fel för att kunna gå vidare. 4. På grund av min smärta planerar jag inte längre framtiden. 5. Jag undviker att göra saker när det finns en risk att det kommer göra ont eller bli värre. 6. Det är viktigt att förstå orsaken till smärtan. 7. För att undvika smärta låter jag bli att göra saker som egentligen är viktiga för mig. 8. Jag skjuter upp saker på grund av min smärta. 9. Jag skulle göra nästan vad som helst för att bli av med min smärta. 10. Det är smärtan som bestämmer i mitt liv, inte jag själv. 11. På grund av min smärta undviker jag att planera in aktiviteter. 12. Det är viktigt att jag lär mig kontrollera min smärta. Utveckling av den kliniska modellen Behandlingsutvärdering 1. Pilot studie: ungdomar (Eur J Pain, 2007) 2. RCT: vuxna med WAD (Cogn Beh Ther, 2008) 3. RCT: barn/ungd (Pain, 2009) Utveckling av processmått 1. PIPS: utv o prel validering (Eur J Pain, 2008) 2. CPAQ: validering o jämf TSK (Eur J Pain, 2009) 3. PIPS: validering och CFA (under review) 4. PIPS, PII, PRW, PAPQ: validering barn (pågår) Longitudinell studie (preliminära analyser av mediatorer) a Smärta (pre) Psyk. Flex. - Undvikande (pre) c' b Livskvalitet (3 år) Analys av verksam mekanism i behandling 1. Longitudinell studie (n=611) 2. Medieringsanalyser RCT: WAD 3. Medieringsanalyser RCT: barn/ungd Sobel test: -4.367, p=.000013 RCT WAD: medieringsanalys (preliminärt) ANCOVA Funktionsförmåga (PDI) Pre till 3 mån uppföljning medieras av: PIPS-fusion (3 mån): p<.05 PIPS-fusion (post): p<.10 F=11.57, p<.01 Life satisfaction (SWLS) Pre till 3 mån uppföljning medieras av: PIPS-avoidance (post): p<.08 PIPS-fusion (post): p<.05 Both: p<.05 F=7.97, p=.01 Totala effekten ej signifikant efter tillägg av mediator (p>.15) Wicksell et al., Pain 2009
RCT barn/ungdomar: medieringsanalys (preliminärt) Mediator Specifikt processmått ej validerat för barn Pain and Impairment Relationship Scale (PAIRS) liknar PF PAIRS (post) medierar: p<.05 Smärtbegränsningar (post, 6 mo) Föräldrarapport om funktion (6 mo) Depression(post, 6 mo) Sammantaget Bäst: PAIRS OK: Rörelserädsla Ej: Katastrofiering Påbörjade och planerade studier Single subject design study (n=8) Medieringsanalyser x 4 RCT med barn: ind vs grp (start feb 2009) RCT med fibro: ACT (grp) vs w-l, fmri (start feb 2009) RCT med vuxna smärtpat: ind vs grp vs w-l (start mars 2009) Enkätstudie: barn och föräldrar (start mars 2009) Lab-studier - verksamma mekanismer (planeras) Acceptance vs distraction/decatastrophizing Defusion Utvidgar patientgruppen Barn/ungdomar med svårbehandlad epilepsi (pilot) PTSD efter intensivvård En blick framåt Tack för uppmärksamheten! 3 st RCT planerade (vuxna och barn/ungd.) Under våren totalt 6 KBT-psykologer Nya lokaler med kapacitet för expansion Beteendemedicinskt Centrum Behandling individuellt och i grupp Forskning Konsultation och handledning för specialistvård och primärvård Utbildningsinsatser; beteendemedicin Vi ses! Rikard.wicksell@karolinska.se