Processbaserad beteendekonsultation

Transkript

1 Processbaserad beteendekonsultation Vilka är vi? Nicola Silberleitner, leg. psykolog på Capio Vårdcentral Sävja Anneli Farnsworth von Cederwald, leg. psykolog på Capio Citykliniken Västra Hamnen, Malmö. Konsulter för Beteendefokus AB, som utbildar inom integrerad beteendehälsa Vilka är vi? Genomfört en studie på integrerad beteendehälsa i svensk primärvård Gjort en 3-månaders träning hos Kirk Strosahl och Patricia Robinson i USA Två vanliga, dödliga psykologer som brinner för att hjälpa fler patienter genom ett primärvårdsanpassat arbetssätt Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 1

2 Vilka är ni? Dagens fråga: Vad bygger vi våra beslut om behandlingsinterventioner på? Evidens! Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 2

3 Evidensbaserad praktik (EBP) verkar vara enkel: 1. att ställa frågor om vad som behövs, 2. att samla den bästa tillgängliga evidensen, 3. att kritiskt belysa evidensens validitet och användbarhet, 4. att ta ett beslut tillsammans med patienten, 5. att genomföra, mäta resultat och utvärdera. men det kan vara svårare i praktiken. Depression Ångest och oro Stress Riskbruk av alkohol Samlevnads -problem Beteendeaktivering? IPT? UP? CBASP? Exponering? Kognitiv omstrukturering? UP? ACT? Beforskat 10 sessionerspaket? MBSR? ACT? MI? Moderate drinking? 12 stegsprogram? 5 minutersmetoden? IBCT? BCT? Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 3

4 Exponering? Kognitiv omstrukturering? UP? ACT? Beteendeaktivering? IPT? UP? CBASP? Stress Ångest och oro Riskbruk av alkohol Depression Samlevnadsproblem Beforskat 10 sessionerspaket? MBSR? ACT? MI? Moderate drinking? 12 stegsprogram? 5 minutersmetoden? IBCT? BCT? Oro Pojkvän på utlandstjänstgöring Sorg Dödsfall inom familjen 150% jobb och studier Önskemål om ADHD-screening Beskriver sig som HSP Husdjuret har behövt avlivas Hur får vi ihop detta? Till vår hjälp har vi Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 4

5 KBT ST BT AFT DBT... jättemånga bokstavskombinationer! MBCT fact ISTDP fkbt CFT CBASP PDT IPT ACT MBSR KT Social fobi? Visst köpte jag den boken för några år sen och när vi väl läser i manualerna, så är det ofta mer eller mindre samma innehåll i allihopa. Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 5

6 Exponering? Kognitiv omstrukturering? UP? ACT? Beteendeaktivering? IPT? UP? CBASP? Stress Ångest och oro Riskbruk av alkohol Depression Samlevnadsproblem Beforskat 10 sessionerspaket? MBSR? ACT? MI? Moderate drinking? 12 stegsprogram? 5 minutersmetoden? IBCT? BCT? Finns det ett problem i hur vi strukturerar evidens och kunskap om psykologisk behandling? Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 6

7 Vad är problemet? Vad är problemet? För mycket fokus på symptom. Biomedicinsk modell Begreppsinflation Bota symptom Vad är problemet? För lite fokus på patienten. Komorbiditet Heterogenitet Subkliniska besvär Psykosocial situation Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 7

8 Vad är problemet? Ännu mindre fokus på behandlingskontexten. Heterogenitet Uppdrag Resursbrist Samverkan med andra vårdgivare Hur får vi ihop det? Det gör vi inte. Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 8

9 Underanvändning av evidens Överanvändning av evidens Vi gör det som känns bra i stunden utan att ta hänsyn till fallformulering och evidens. Vi tar bara emot patienter som uppfyller diagnoskriterier, eller behandlar alla med protokoll och får extrema väntetider. Alternativ? Vi rör oss mot ett individanpassat, processbaserat sätt att använda evidens och bort från generella protokoll. Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 9

10 Mekanismer Processer Mekanismer Processer ligger till grund för patienters problem. kretsar kring frågan: Vilka sårbarheter och reaktionsmönster driver problemet? Mekanismer Processer Symptom Dysfunktionellt beteende Mekanism Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 10

11 Mekanismer Processer Mekanismer är del av fallformuleringen, och hjälper oss att välja en processbaserad intervention. ligger till grund för interventioner. Mekanismer Processer kretsar kring frågan: Vilka biopsykosociala kärnprocesser ska adresseras med denna intervention med tanke på målet i denna situation, och hur kan de effektivt förändras? Mekanismer Processer Situation och mål Intervention Processer Varaktig förändring Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 11

12 Markus, 38 år Sökorsak: Stress, fysiska påslag Screeninginstrument: 8 poäng på PHQ-9, 12 poäng på GAD-7 Kontextuell intervju: Relation Gift. Två barn (4 och 6 år). Avlastar sin hustrun som är sjukskriven. Hjälper även sin pappa med att rensa efter moderns död. Har syskon som inte är lika involverade. Har sporadisk kontakt med vänner. Arbete Arbetar heltid som fritidspedagog och fick nyligen uppdraget som gruppledare. Fritid Brukade springa orientering men har slutat sedan något år. Trigger Inre upplevelser Reaktion Konsekvens Chefen ber honom att bli gruppledare Sympatikuspåslag, klaustrofobisk känsla, obehag. Ta på sig uppdraget Chefen är nöjd. Minskad obehag i stunden. Jag orkar inte., Jag vill inte göra chefen besviken., Min kollega är redan överbelastad., Det är mitt ansvar. Ännu mer åtaganden. Trigger Inre upplevelser Reaktion Konsekvens Pappa ringer och ber om hjälp Sympatikuspåslag, Klaustrofobisk känsla, obehag Ställa in orientering, hjälpa pappa Pappa säger tack. Påslag avtar för stunden. Jag orkar inte., Jag vill inte göra pappa besviken., Det är mitt ansvar som son. Ingen återhämtning. Pappa och syskon lär sig att han ställer upp. Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 12

13 Period utan problem? Länge sedan. Stegvis tilltagande symptom i samband med fruns sjukskrivning, moderns död och gruppledaruppdraget. Informationskällor Mätinstrument Observation Mekanismer Processer Kontextuell intervju Topografisk och funktionell analys av situation i eller utanför behandlingsrummet Historisk analys: perioder med eller utan problem, övergripande inlärningsmekanismer Sårbarhetsmekanismer? Reaktionsmekanismer? Trigger Inre upplevelser Reaktion Konsekvens Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 13

14 Sårbarhetsmekanismer Reaktionsmekanismer Vad upplever vi och hur upplever vi det utifrån vår historiska och aktuella kontext? Exempel: Sårbarhetsmekanismer Reaktionsmekanismer Epigenetisk och inlärd neurofysiologisk sensibilitet för arousal och känslor Inlärt innehåll: tankar, minnen och regler Psykologisk inflexibilitet, vilket kan inkludera specifika konstrukt från annan forskning Sårbarhetsmekanismer Reaktionsmekanismer Hur reagerar vi utifrån det som vi upplever och hur upplevs det? Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 14

15 Exempel: Psykologisk inflexibilitet: Upplevelsemässigt undvikande som begränsar beteenderepertoaren, t.ex. Sårbarhetsmekanismer Reaktionsmekanismer Undvikande av och flykt från situationer, platser, människor, kroppspositioner, beteenden och aktiviteter Distraherande beteenden och aktiviteter Impulsivt beteende Återförsäkring Tvångstankar och handlingar Tankekontroll, -undertryckande, ältande Uppmärksamhetsfokus Sårbarhetsmekanismer: Lättriggad arousal, regel Jag måste ta ansvar, bristande acceptans för obehag, Reaktionsmekanism: Omfattande ansvarstagande Upplevelsemässigt undvikande av obehag Möjliga processer som vi vill åt (vad skulle hjälpa patienten att ta sig från A till B?): Acceptans, Processer som främjar nyinlärning, Upplevd självförmåga, Förstärkning Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 15

16 Beslut om behandlingsintervention baserad på kontext, mekanism och process Hypotes om sårbarhetsoch/eller reaktionsmekanism Intervention Baserad på process Lättriggad arousal Arousalreducering Det sympatiska nervsystemet Bristande acceptans för obehag Acceptansstrategier Acceptans Undvikande (+ ambivalens) Motiverande samtal (MI) Bl.a. Kognitiv dissonans Omfattande ansvarstagande Sunt självhävdande Processer som främjar nyinlärning, upplevd självförmåga Obalans mellan negativt och positivt förstärkta beteenden Beteendeaktivering Förstärkning, medveten närvaro, acceptans Hur starka är sårbarhets- och reaktionsmekanismerna? I hur hög utsträckning stoppar de patienten från en beteendeförändring? Är patienten redo för en beteendeförändring eller behöver jag investera mer i att minska på sårbarhets- och reaktionsmekanismerna? Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 16

17 Hypotes om sårbarhetsoch/eller reaktionsmekanism Intervention Baserad på process Lättriggad arousal Arousalreducering Det sympatiska nervsystemet Bristande acceptans för obehag Acceptansstrategier Acceptans Undvikande (+ ambivalens) Motiverande samtal (MI) Bl.a. Kognitiv dissonans Omfattande ansvarstagande Sunt självhävdande Processer som främjar nyinlärning, upplevd självförmåga Obalans mellan negativt och positivt förstärkta beteenden Beteendeaktivering Förstärkning, medveten närvaro, acceptans Sammanfattningsvis Det sättet som forskning bedrivs på idag är inte alltid hjälpsamt i framtagandet av behandlingsplaner för den enskilda patienten. Vi får ändå inte underskatta den kunskap vi har, och vi har ett ansvar att leverera så bra vård som möjligt till den populationen vi arbetar för. Sammanfattningsvis Samtidigt behöver vi börja tänka på ett nytt sätt kring diagnostik, fallformulering och hur vi bedriver behandling. Det kan också öppna dörrar för nya sätt att bedriva forskning på, som kan generera ny kunskap om hur vi kan ta evidensbaserade beslut om behandling utifrån patientens individuella problem. Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 17

18 Tack!! Besök oss på beteendefokus.se Nicola Silberleitner & Anneli F. von Cederwald 18