Tillväxt- och pubertetsutveckling 1) Peter 15 år Hereditet Far 181 cm, mor 167 cm. Soc Första barnet, en yngre bror. Tid sjd Frisk frånsett hösnuva. BVC-anamnes visar inga avvikelser. Sportar inte, skolkar ofta från gympan. Remitteras nu av skolläkare till din barnläkarmottagning under frågeställningen Tillväxthormonbrist?. Se tillväxtkurva nästa sida. Status God kontakt, allmänt somatiskt status u a. Tanner stadium G2, PH 2. Testes 5 ml bilat. a) Tänk igenom Peters tillväxtutveckling. - Peters target height? - Föreligger normal pubertet? -Hur tolkar du tillväxtkurvan: - Möjliga förklaringar till tillväxtavvikelsen. b) Kompletterande frågor till Peter och föräldrarna? c) Vidare utredning eller expektans? Bråttom? d) Kan vi erbjuda någon behandling för att påskynda pubertetsutvecklingen? 2) Rebecca 12 månader- Söker dig på barnläkarmottagningen vid 1 års ålder pga sen motorisk utveckling. Soc Tid sjd Aktuellt 1:a barnet till svenska föräldrar. Frisk. Normal graviditet och förlossning. Rullar över rygg/mage 7 månaders ålder. Sitter utan stöd vid 9 månader. Haskryper, men går inte upp i fyrfota, står inte, med eller utan stöd. Talar enstaka ord. Välutvecklat pincettgrepp bilat. 1
a) Sammanfatta normal utveckling för en ettåring. - Grovmotoriskt. - Finmotoriskt. - Kognitiv utveckling. - Jämför med Rebecca. b) Hur går du vidare? 3) Malkolm 9 månader Malkolm kommer med sin mamma till barnakuten. Han har blivit väldigt blek och trött de senaste dagarna. Han ammas fullt. Vikt och längdökning normal. Får lite fruktpuréer som mamma själv tillverkat. I status finner du en mycket blek och passiv 9 mån gammal gosse. CRP< 10. Hb 63. a) Vilken diagnos misstänker du? b) Och vad grundar du din misstanke på? c) Vad ska en 9 mån gammal gosse äta? d)behandling? 4) Sara 9 år Sara söker tillsammans med far för kortvuxenhet (se tillväxtkurvor nästa sida). Graviditet, partus, småbarnsår okomplicerat förlopp, men efter skolstarten halkat efter klasskamraterna i längdtillväxt och är nu en av kortaste i klassen. Lillasyster, som för två år sedan redan var klart kortare har nu vuxit förbi, vilket far verifierar med foto ur familjealbumet. Sara mår bra, inga associerade symptom. Inga klara avvikelser i status. a) Diskutera troliga/möjliga orsaker till tillståndet. 2
b) Utredning? c) Hur behandlar du Sara? 5) Hamid 9 månader 9-månaders pojke som av dig har följts på BVC med sedvanliga rutin- kontroller. Fått alla vaccinationer, mått bra. Vid 6-månaderskontrollen har du noterat allt väl, sitter med endast lite stöd, rullar mage - rygg, fint grepp. Föräldrarna undrar nu varför det inte går framåt, vill ej sitta och när man lägger ner pojken i sängen ligger han snällt där. a) Lugnande besked? Gränserna för utvecklingsfaserna är ju vida (!?). b) Föreslå en kort plan för hur denna frågeställning skall hanteras. (Av vem och hur snabbt?) 6) Hanna 13 år Under första arbetsdagen som skolläkare träffar du Hanna. Hon är kort (se tillväxtkurvor nästa sida). Födelsevikt 2.900 g, varit något sen i utvecklingen, följt sin kanal -2 SD, inga tecken till pubertet. Föräldrarna oroliga då skolresultaten ej är särskilt bra. Du kan vid undersökning inte se några pubertetstecken eller avvikelser mer än att mamillerna ser ut att sitta onormalt brett isär. Du noterar ett blåsljud I2 I4 som du har svårt att värdera. Femoralispulsarna är svårpalpabla. a) Hur tolkar du tillväxtkurvan? Du väljer att remittera flickan till en barnläkarmottagning för syndrom- och tillväxtutredning och till barnkardiolog för bedömning av blåsljudet. b)vilket syndrom misstänker du utifrån de stigmata du noterat? Hur utreder man detta? c) Vad kan ligga bakom flickans blåsljud? 3
Första levnadsmånaderna 7) John 4 veckor Föräldrarna till John 4 veckor (första barnet) söker på BVC för att de oroar sig för att han kräks så mycket. Graviditet och förlossning skall ha varit u a. De gick hem från BB drygt två dygn efter förlossningen. Helammas, god aptit. Vikten har ökat 250 g sedan föregående besök för två veckor sedan. a) Du minns att kräkningar är mycket vanligt under spädbarnsperioden, men varför är det så? b)vad ger vi för råd till föräldrarna? c) Tänkbara diff.diagnos som bör övervägas? 8) Lena 7 veckor BVC-sköterskan oroar sig för att sju veckor gamla Lena går dåligt upp i vikt. Hon har gett mamman mycket råd beträffande amningen, men det har varit problem ändå. Mamman vill gärna amma, men nu har hon börjat komplettera med tillägg som dock flickan inte gärna vill ha. FV 3.240 g, hon gick ned till 2.980 g och var tillbaka till FV vid 10 dagars ålder. Lena väger nu 3.780 g. Du träffar dem på BVC. a) Vilka vanliga och viktiga orsaker finns det till dålig viktuppgång? b) Viktiga anamnestiska uppgifter? Vad leta efter i status? 9) Alessandra 4 dagar 4 dagar gammal flicka som blivit tilltagande ikterisk, nu rejält gul. Är också lite slö och tröttnar vid slutet av amningen. Ingen feber, kräkningar, skrikighet eller andra allmänsymptom. En första provtagningsomgång visar Hb 190 och bilirubin 360 μmol/ml. CRP <5. Mor blodgrupp A+ a) Hur föklarar du mekanismen bakom flickans gulhet? 4
b)vad innebär immunisering? Vad talar emot detta i Alessandras fall? c) Vilka faktorer avgör om behandling skall inledas? d)är bilirubinstegring farlig? Alla (de flesta) nyfödda är väl något gula!? Feber, luftvägsinfektioner och andningsbesvär 10) Anna Anna och hennes pappa söker på barnakuten pga hosta och andningspåverkan. Lungröntgen visar infiltrat. Vilket/vilka agens är mest sannolikt om Anna är... 5 dagar 2 månader 9 månader 4 år 10 år Vilket är det kliniskt mest användbara kriteriet på bakteriell bronchopneumoni hos barn 6 månader till 5 år gamla? 5
11) Kevin 18 månader Kevin har varit förkyld med hosta och snuva i några dagar. Sedan imorse har han blivit alltmer andningspåverkad varför man nu söker akut. Modern beskriver hur det piper när han andas. Man har sökt vårdcentral några gånger tidigare med liknande, men lindrigare, symptom. Han har fått flytande Bricanyl utskrivet, men det har inte hjälpt nämnvärt. Vid undersökning noterar du en glad snabbandad kille (AF 55) med rosiga varma kinder. Något forcerad och förlängd utandning. Intercostala indragningar. Lungorna auskulteras med ronki både på inspiriet och expiriet. Saturation 93%. Temp 38,9. a) På vad grundar man bedömningen av de aktuella besvärens svårighetsgrad? b) Hur vill du behandla Kevins obstruktivitet i det akuta skedet? c)vilka är diagnoskriterierna för förkylningsastma? Uppfyller Kevin dessa? d)han svarar bra på given behandling och bedöms kunna återgå hem. Hur bör behandlingen fortgå i hemmet? Vilka mediciner skriver du ut? Hur ges dessa? e)uppföljning? 12) Amadeus 4 veckor Amadeus kommer akut en sen januarikväll pga andningsbesvär och feber. Hade ett kort andningsuppehåll kort före ankomst. Han har ammat sämre senaste dygnet, enligt modern pga nästäppa. Kräkts några gånger i samband med hosta. Storebror 3 år går på dagis och är förkyld med snuva och hosta. Moderns graviditet var ua, likaså gossens neonatalperiod. I status hittar du en trött, snorig, febril och snabbandad gosse (AF 80). Kapillär refill 2 sek. Saturation 91%. Rejäl bukandning. Indragningar intercostalt och jugulärt. Utbredda slembiljud över båda lungfälten. a) Föräldrarna är mycket oroliga att det kan vara början av en RSV- infektion hos Amadeus. Vilka kliniska fynd talar för att de har rätt? Hur ställer du diagnosen? 6
b) Akut behandling? c) Amadeus andas något lugnare efter tre inhalationer, men du bedömmer att han behöver läggas in för fortsatt vård och övervakning. Vad får han för behandling på avdelningen? Kontroller? d) Tänk igenom de riskfaktorer som gör att de minsta barnen (<3mån) drabbas hårdast av RSV. 13) Tonsillit, Feber och svårigheter att äta och dricka. Börjar bli trött. Stora röda vitbelagda tonsiller, palpabla ömmande körtlar i käkvinklarna. Detta är en vanlig, ibland svårbedömd, åkomma. Hur resonerar du runt etiologin för a) ett 10-månaders barn? b) en 2,5-åring? c) en 12-åring? Det akut sjuka barnet Hudblödning är ett alarmerande symptom med flera möjliga orsaker. Nedan följer två korta fallbeskrivningar med frågor. Identifiera trolig diagnos bakom vart och ett samt svara på följdfrågorna. 14) Albert 3 år Albert har efter en lättare ÖLI plötsligt ådragit sig en kraftig utsådd av hud- blödningar över hela kroppen. Ser ut som blåmärken av olika storlek. Blöder lite också ur näsa-mun. Mår annars prima, har ingen feber och är tidigare helt frisk. a) Trolig orsak till hudblödningarna? b) Viktigaste akuta prover för att säkra diagnos och utesluta andra allvarliga sjukdomar? 7
c) Vad finns det för risk med detta tillstånd? d) Differentialdiagnoser: Nämn de fyra vanligaste orsakerna till hudblödningar i barndomsåren. 15) Maria 5 år Maria har senaste 2-3 veckorna blivit allt tröttare, har stundtals haft feber 38,5 C. Successivt uppdykande, glest spridda, hudblödningar över hela kroppen. I status noterar du att Lotta ser klart hängig ut, är blek och du ser också blödningarna. Du konstaterar Hb 69. Lab-status visar, förutom anemi, också låga trombocyter (TPK 55) och LPK 27. Oväntat palpationsfynd i buken är förstorad lever och mjälte. a) Trolig diagnos? b) Hur fortsätta diagnostiken? c) Prognos? 16) Jacob 6 år Jacob söker för huvudvärk sedan 3-4 dagar. Han är också trött, blek och äter dåligt. Tidigare frisk, 0 trauma. Far uppger efter en stund att urinen sett mörk ut vid flera tillfällen senaste veckan. Ingen miktionssveda eller feber. Du tar ett blodtryck som är 155/100. a) Vilken svår sjukdom måste uteslutas? b) Föreslå viktiga enkla akutprover för att stärka diagnosmisstanken c) Vad kan hända om du missar diagnosen? 17) Yusuf 7 år Yusuf har varit trött och hängig i 3-4 veckor. Han har också druckit mer än vanligt och behövt gå upp på natten för att kissa. Vikten minskat 3 kg. Föräldrarna berättar att han andats tungt de senaste timmarna. De misstänker astma som förekommer i familjen. Yusuf har också kräkts sedan igår. 8
a) Vilken är den mest troliga diagnosen? Motivera ditt svar. c) Hur förklarar du andningsproblemen? d) Vårdnivå? Vilken behandling ordinerar du? 18) Cecilia 6 veckor Cecilia kommer tillsammans med sin mamma till din BVC-mottagning; det har inte gått så bra med matningen senaste två veckorna och vikten har stagnerat; till och med gått ned något senaste veckan. Cecilia har blivit allt tröttare och en viss andfåddhet gör amningen allt svårare. En lätt förkylning har inte gjort situationen lättare. Du finner ett afebrilt barn utan ÖLI-symptom som verkar lojt och trött. Resp 55/min, levern 3-4 cm nedom arcus, känns hård. Cecilia ser annars normal ut. Du har svårt att avgöra om det finns blåsljud. Detta är en beskrivning på klassisk hjärtsvikt. a) Tänkbar(a) orsak(er) till svikt vid 2-3 månaders ålder? c) Cyanos var inte omnämnt i beskrivningen. Förbiseende eller? d) Varför uppstår tackypné? e) Varför blir levern förstorad? För att förstå hjärtsvikt hos späda barn måste du läsa på om cirkulations- omställningen från intra- till extrauterint liv. Försök tänka i termer av tryck, flöde, resistans. 9
19) Andreas 1 år Larmet går på akutmottagningen: 1-årig, tidigare frisk pojke, hittad krampande i sängen vid 23-tiden. Under dagen varit väsentligen som vanligt men känts varm på kvällen. Trolig diagnos enligt ambulanspersonal: feberkramp. a) Vilka krav skall vara uppfyllda för att få ställa diagnosen? b) Måste du göra LP för att vara säker på att det inte är en bakteriell meningit? 20) Bakteriell meningit Bakteriell meningit är en dödlig sjukdom. De som överlever får många bestående men. a) Vilket agens är idag det vanligaste i Sverige? b) Vad tittar du särskilt efter i LP-svaret? c) Vilken är den vanligaste bestående skadan efter en meningit? d) Standardbehandling? 21) Vätsketerapi På avdelningen har just 10 mån gamla Elsa lagts in pga viral gastroenterit. Hon har gått ner drygt 5% i vikt sedan debuten för tre dagar sedan, väger nu 11 kg. Initialt kräktes hon frekvent, men nu är det volyminösa diarréer som dominerar. Blodgasen visar metabol acidos med BE -14. Na 145, K 4,3. Glukos 6,9. Hon har fått både sond och pvk på akuten. Jouren som just skulle ordinera vätska var tvungen att springa på ett larm, så du ombeds göra det i hens ställe. Du möter en tagen flicka med torra läppar och en kapillär refill på 5 sek. a) Du vill börja med att ge en vätskebolus. Vilken vätska och administreringsväg väljer du? Hur beräknar du volymen? 10
b) Efter given bolus förbättras cirkulationen något, kap refill 2.5 sek. Du väljer att ordinera rehydrering. Vilken volym och vätska väljer du att ge i sonden respektive intravenöst? Hur fort skall uppvätskningen gå? c) Du passar på att ordinera majsvvälling för underhållsbehov i sonden innan du går tillbaka till akuten. Hur räknar du? 11