C-UPPSATS 2006:256 Nyttan av fysisk träning vid depression Christer Hedlund, Kent Gunnarsson-Lundin Luleå tekniska universitet C-uppsats Sjukgymnastik Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik 2006:256 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--06/256--SE
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 120p Nyttan av fysisk träning vid depression The benefits of physical exercise in depression Christer Hedlund Kent Gunnarsson-Lundin Examensarbete i sjukgymnastik HT2006 Handledare: Universitetsadjunkt Daina Dagis Examinator: Universitetslektor Britta Lindström
Ett stort tack till vår handledare Daina Dagis för ansenligt stöd och engagemang i vårt arbete 2
ABSTRAKT Depressionssjukdomarna är en av de största orsakerna till ohälsa i världen och under de senaste 50 åren har depressionssjukdomarna blivit vanligare samt att debuten kommer tidigare i ålder. Den effektivaste behandlingen av depressioner anses vara en kombination av antidepressiva läkemedel och samtalsterapi. Fysisk träning har i en del studier visat sig ha samma effekt som antidepressiva läkemedel, det vill säga öka omsättningen av serotonin och noradrenalin. I de flesta studier finns dock metodologiska svagheter, vilket gjort att nyttan av fysisk träning fortfarande är oklar. Syftet med vår studie var att undersöka vad som fanns publicerat om nyttan av fysisk träning vid depression. Litteratursökningen genomfördes i databasen Medline-Pubmed av studier publicerade 1996-2006 och resulterade i 10 interventionsstudier samt 11 litteraturöversikter. Resultatet av vår studie visade att evidensen för nyttan av fysisk träning vid depression fortfarande är låg, på grund av artiklarnas låga bevisvärde. Utifrån vår studie kunde man inte heller dra några säkra slutsatser om nyttan av fysisk träning på lång och kort sikt eller om nyttan av fysisk träning är beroende av kön, ålder, träningsfrekvens, träningsintensitet eller träningsform. Nyckelord: Depression, Fysisk träning, Nytta, Litteraturstudie 3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 5 SYFTE 7 Frågeställningar 7 MATERIAL OCH METOD 7 Analyskriterier 8 Bevisvärde 8 RESULTAT 9 Resultat av litteratursökning 9 Mätning av nytta 10 Nyttan av fysisk träning vid depression eller depressionssymtom 11 Skillnad i nytta beroende på träningsform, träningsfrekvens, träningsintensitet och behandlingstid 16 Skillnad i nytta beroende på kön eller ålder 17 Nytta på lång och kort sikt 17 Hur förklarar författarna att fysisk träning påverkar depressionssymtom 17 DISKUSSION 19 REFERENSER 22 4
BAKGRUND 1997 publicerade Världshälsoorganisationen (WHO) och Världsbanken en kartläggning där de visade att depressionssjukdomarna är en av de största orsakerna till ohälsa i världen. Endast luftvägsinfektioner, diarrésjukdomar samt spädbarnssjukdomar orsakade större ohälsoeffekter (SBU, 2004). Risken att drabbas av en depression någon gång i livet är cirka 40% för kvinnor och 20% för män (Allgulander, 2005). De flesta som drabbas av en depression har ökad sannolikhet av att drabbas av ytterliga episoder av depression. Många studier visar att under de senaste 50 åren har depressionssjukdomar blivit vanligare och att debuten kommer allt tidigare i åldern (SBU, 2004). År 2002 var kostnaden i Sverige för antidepressiva läkemedel cirka 1,6 miljarder kronor, och uppskattningsvis gällde två tredjedelar av dessa depressionsbehandling. Till detta kommer direkta kostnader som till exempel läkarbesök och sjukhusvård samt indirekta kostnader som kostnad för kroppsliga sjukdomar eller symtom som är relaterade till depression. 1997 beräknades den totala summan av direkta och indirekta kostnader för depression till 12 miljarder kronor (SBU, 2004). Depression kan i början vara smygande eller relativt akut med utveckling av depression inom loppet av några få dagar eller veckor. Centralt i depression står den deprimerades låga självkänsla. Den deprimerade uppfattar också omvärlden på sådant sätt att hans negativa självbild blir bekräftad. Han blir upptagen av andra människors avvisning och ovänlighet, medan andras omsorg och vänlighet inte alls registreras. Den depressiva grundstämningen präglar individens totala tankeinnehåll. Han ser mörkt på allt och finner ingen glädje i något (Kringlen, 1980). Diagnoskriterier för egentlig depression enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) är att minst ett av symtomen nedstämdhet eller minskat intresse eller glädje ska föreligga (APA, 1999). Även fem av följande symtom ska ha förekommit under samma tvåveckorsperiod: viktproblematik, sömnstörning, agitation, svaghetskänsla, skuldkänslor, nedsatt tanke och koncentrationsförmåga samt tankar på döden. Symtomen ska orsaka ett väsentligt lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Man skiljer också mellan lindrig, måttlig och svår depression. Vid lindrig depression skall man ha få symtom utöver det som krävs för diagnosen. De skall bara orsaka en lättare försämring av förmågan att fungera i vardagslivet. Vid måttlig depression ligger symtomen eller funktionsnedsättningen mellan nivåerna lindrig och svår. Vid svår 5
depression ska det föreligga ett flertal symtom och dessa ska orsaka en markant försämring av förmågan att fungera i vardagslivet (APA, 1999). Den effektivaste behandlingen av depressioner anses vara en kombination av antidepressiva läkemedel och samtalsterapi, som har visat sig göra 80-85 % patienterna symtomfria inom sex månader. Antidepressiva läkemedel verkar genom att ge den fysiska energi som är nödvändig för att med hjälp av samtalsterapi bryta gamla, invanda och icke fungerande reaktionssätt och mönster (Wasserman, 2003). Behandling med läkemedel inleds oftast med SSRI-preparat (selektiva serotoninåterupptagshämmare), det vill säga preparat som ökar omsättningen av serotonin och noradrenalin eftersom depression anses orsakad av en minskning av dessa signalsubstanser (Haugsgjerd, 1999). Vanligtvis brukar det dröja ett par veckor innan man uppnår effekt av antidepressiva läkemedel och inom ett par månader känner sig cirka 70% återställda. Däremot finns risk vid behandling med SSRI-preparat för en del biverkningar i form av illamående, huvudvärk, viktnedgång, viktuppgång, minskad sexlust, minskad sexuell förmåga samt värmekänsla (Allgulander, 2005). Är depressionen svår hjälper inte antidepressiva läkemedel alltid. Då kan Elektrokonvulsiv behandling (ECT) tillgripas (Dencker, 1996). ECT har visat sig ha en snabb och god effekt vid svår depression. Ungefär 90% av alla patienter med svår depression blir återställda av denna behandling. Återfallsrisken är dock hög. ECT är som den används idag en väsentligt riskfri behandling med mycket få medicinska kontraindikationer (Allgulander, 2005). Fysisk aktivitet har i djurexperiment visat sig minska serotoninupptaget och därmed öka serotoninhalten i vissa delar av hjärnan (Naylor, Thorlin & Jonsdottir, 2005). Fysisk träning har i ett flertal studier visat sig ha positiv effekt vid depression (Kjellman, 2005). En förklaring kan vara att noradrenalinnivåerna kan öka upp till fyra gånger under ett träningspass, och betydligt mer vid hård och långvarigt träning. Detta är samma effekt som ses vid behandling av läkemedel (Hassmén & Hassmén, 2005). Det är inte lätt att särskilja fysisk aktivitet från fysisk träning eftersom de ofta går i varandra (Biddle & Mutrie, 2001). I denna studie har vi därför valt att använda begreppet fysisk träning för både fysisk träning och fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet kan definieras som; rörelse av kroppen producerade av skelettmuskulatur, energiförbrukning som varierar från låg till hög och ett positivt samband med fysisk kondition. Fysisk träning innebär följande; syfte att upprätthålla eller förbättra fysisk kondition, kroppsrörelser producerade av skelettmuskulatur, 6
energiförbrukning som varierar från låg till hög, stort positivt samband med fysisk kondition samt planerade, strukturerade och repetitiva kroppsrörelser (Biddle & Mutrie, 2001). Enligt Köhler & Messelius, 2006, så definieras nytta som något som är bra och hjälper. Fysisk träning är till nytta för en rad olika hälsoaspekter, både av fysisk och av psykisk art. Kunskapen om nyttan av fysisk träning vid depression är dock fram till idag inte säkerställd, eftersom metodologiska problem finns i de flesta studier. För att få definitivt svar på om fysisk träning har nytta vid depression krävs det enligt Kjellman, 2005, fler studier med längre uppföljningstider. Om evidensen stärks för nyttan av fysisk träning vid depression skulle detta kunna leda till att fysisk träning får en större del i behandlingen av depressionspatienter. I bästa fall skulle detta eventuellt kunna bidra till förkortad behandlingstid, förkortad sjukskrivningstid, minskat lidande samt minskat behov av läkemedel för personer med depression. SYFTE Syftet med vår studie var att utvärdera nyttan av fysisk träning vid depression för personer mellan arton och sextio år. Våra specifika frågeställningar var: Finns det skillnad på nyttan beroende på träningsform? Skiljer sig nyttan av fysisk träning vid depression beroende på kön eller ålder? Vilka tänkbara mekanismer kan ligga bakom nyttan av fysisk träning vid depression? MATERIAL OCH METOD Metoden bestod av litteraturstudie och material söktes via Luleå Tekniska Universitetsbibliotek den 9 Oktober 2006. Vi sökte vetenskapliga artiklar i databasen Medline Pubmed och använde sökorden Exercise, Depression, Physical activity samt Adults. Tillsammans valde vi ut relevanta artiklar utifrån våra inklusionskriterier. Först genom att läsa titel på de vetenskapliga artiklarna, sedan abstrakt och till sist fulltext. De inklusionskriterier vi hade var att artiklarna skulle vara publicerade från 1996 till och med Oktober 2006 och skulle vara publicerade på engelska eller något av de nordiska språken. Artiklarna skulle även vara publicerade i vetenskapliga tidsskrifter. Vi valde att inrikta vår studie på vuxna personer mellan 18-60 år eftersom de flesta moderna undersökningar av 7
depressionssjukdomar är gjorda på personer i detta åldersintervall. Studier som inte uppfyllde dessa kriterier exkluderades. Analyskriterier I studien använde vi oss av analyskriterier, det vill säga frågor som vi önskade kunde besvaras i de inkluderade studierna. Varje enskild studie behövde dock inte besvara alla frågorna. 1. Vilken nytta hade fysisk träning vid depression? 2. Fanns det skillnader i nytta beroende på träningsform? 3. Skiljde sig nyttan av fysisk träning vid depression beroende på kön eller ålder? 4. Vilken nytta av fysisk träning kunde förväntas på kort och lång sikt? 5. Vilka förklaringsmodeller fanns för hur fysisk träning påverkar depression? Bevisvärde De artiklar som tagits med i denna studie bedömdes alla enligt SBU:s mallar för kritisk granskning av interventionsstudier respektive kritisk granskning av systematiska litteraturöversikter (SBU, 1998). Genom dessa mallar delar man in vetenskapliga artiklar i tre kategorier: lågt, medelhögt samt högt bevisvärde. För att en interventionsstudie skall bedömas ha högt bevisvärde skall följande kriterier uppfyllas; stor studie med lämplig studietyp som är väl genomförd och analyserad. Det kan till exempel vara en stor, randomiserad kontrollerad studie när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För medelhögt bevisvärde skall följande kriterier uppfyllas; Stor studie med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknande. Artiklar som bedöms ha lågt bevisvärde kan bero på; stora bortfall, ingen uppföljning eller andra osäkerheter. Dessa studier skall ej ligga till enda grund för slutsatser (SBU, 2000). För att systematiska översikter ska uppnå högt bevisvärde ska det finnas en metoddel som beskriver inklusionskriterier och sökstrategi samt att minst en studie i översikten skall uppfylla kriterierna för högt bevisvärde i enskilda studier (SBU, 2000). 8
RESULTAT Resultat av litteratursökning Resultatet av litteratursökningen redovisas i tabell 1. De artiklar som inkluderades i studien handlade om nyttan av fysisk träning eller fysisk aktivitet vid depression hos personer mellan 18 och 60 år. Några av de funna artiklarna exkluderades eftersom de inte stämde överens med våra inklusionskriterer. Sammanlagt inkluderades 21 artiklar, 10 interventionsartiklar (se tabell 3) och 11 litteraturöversikter (se tabell 4). Tabell 1. Antal träffar per sökordskombination PUBMED - MEDLINE ANTAL TRÄFFAR ANTAL RELEVANTA Exercise + Depression + Physical 42 7 activity + Adults Exercise + Depression + Physical 283 19 activity Exercise + Depression 5835 39 Totalt 65 Utifrån SBU:s mall för kritisk granskning av interventionsartiklar bedömdes samtliga ha ett lågt bevisvärde eftersom de flesta studierna var små samt hade stora bortfall (SBU, 1998). Ingen av studierna var dubbelblindad, och ingen interventionsstudie hade långtidsuppföljning på sina interventioner. Utifrån SBU:s mall för kritisk granskning av systematiska litteraturöversikter (SBU, 1998) bedömdes två (Salmon 2001; Lawlor & Hopker, 2001) litteraturöversikter ha ett medelhögt bevisvärde, och övriga nio bedömdes ha lågt bevisvärde. De litteraturöversikter som bedömdes ha medelhögt bevisvärde var de enda av de inkluderade litteraturöversikterna som hade en metoddel där man beskrev sökstrategi samt inklusionskriterier. De var också de enda som hade analyskriterier i sin studie. 9
Mätning av nytta Nyttan av fysisk träning innebar i alla studierna en minskning av grad av depression eller depressionssymtom. För att utvärdera nyttan av fysisk träning vid depression i de olika studierna så användes flera olika mätinstrument som anger mått på psykiska symtom, som framgår av tabell 2. POMS användes i flest antal studier följt av CES-D. Frågeformuläret POMS utvärderar sinnesstämningsrubbning inom sex områden; trötthet-tröghet, vigöraktivitet, spänning-ångest, depression-förstämning, ilska- hostilitet samt förvirring. Tabell 2. Använda mätinstrument i de inkluderade studierna. Mätinstrument Används i studie Hamilton Rating Scale for Depression 1 HRSD17 Center for the epidemiologic studiesdepression scale 2, 10 CES-D Profile of mood states 3,4,5, 7, 9 POMS Beck Depression Inventory 5 BDI-II Depression, Anxiety and Stress Scales 6 DASS IPAT depression scale 8 10
Nyttan av fysisk träning vid depression eller depressionssymtom Då det gäller nyttan av fysisk träning är det svårt att dra några säkra slutsatser, eftersom de studier som visat på signifikant nytta eller evidens för fysisk träning vid depression hade ett lågt bevisvärde (se tabell 3 och 4). Man kan inte heller dra några säkra slutsatser om hur träningsfrekvens samt behandlingstid påverkar depression på grund av stora olikheter i träningsfrekvens samt behandlingstid i de inkluderade studierna (se tabell 3). Av de tio interventionsstudierna visade sex på signifikant nytta för fysisk träning vid depression och tre av elva litteraturöversikter visade på evidens för fysisk träning vid depression (Atlantis, Chow, Kirby & Singh, 2004; Berlin, Kop & Deuster, 2006; Dunn, Trivedi, Kampert, Clark & Chambliss, 2005; Lane & Lovejoy, 2001; Nabkasorn et al, 2005; Rief & Hermanutz, 1996; Callaghan, 2004; Fox, 1999; Penedo & Dahn, 2005). Fysisk träning användes som enda behandlingsmetod i sju av interventionsstudierna (Bartholomew, Morrison & Ciccolo, 2005; Berlin et al, 2006; Dunn et al, 2005; Lane & Lovejoy, 2001; Nabkasorn et al, 2005; Ray et al, 2001; Rehor, Dunnagan, Stewart & Cooley, 2001). De övriga tre interventionsstudierna använde fysisk träning i kombination med andra behandlingsmetoder. Deltagarna var diagnostiserade för mild till svår depression i fyra av interventionsstudierna som framgår av tabell 3 (Bartholomew et al, 2005; Dunn et al, 2005; Nabkasorn et al, 2005; Rief & Hermanutz, 1996). I de resterande sex interventionsstudierna hade deltagarna enbart depressionssymtom. Atlantis et al, 2004, studerade nyttan av 24 veckors aerob träning och styrketräning jämfört med en kontrollgrupp. Studien visade signifikanta resultat att 24 veckors träning förbättrade livskvalité och depression samt minskade stress. Man såg också att de som hade flest depressionssymtom vid starten av studien förbättrade sig mest. I en studie av Berlin et al, 2006, kom man fram till att borttagning av fysisk träning under två veckor resulterade i signifikant högre skattning av negativ sinnesstämning i jämförelse med en kontrollgrupp. Redan efter en vecka skiljde sig grupperna signifikant då det gällde somatiska depressiva symtom medan kognitiva-affektiva depressiva symtom endast skiljde signifikant efter två 11
veckor. Efter två veckor sågs även en signifikant ökning av depressiva symtom hos experimentgruppen medan kontrollgruppen uppvisade en minskning av depressiva symtom. Den betydande faktorn för reducering av depressionssymtom var den totala energiförbrukningen/vecka enligt Dunn et al, 2005. Denna studie utfördes under 12 veckor på deltagare med mild till moderat depression med syfte att undersöka relationen mellan dosering och nytta för minskning av depressiva symtom. Man såg ingen skillnad på resultat beroende av träningsfrekvens. Den signifikanta nyttan som visades i denna studie var jämförbar med andra depressionsbehandlingar som läkemedelsbehandling och kognitiv beteendeterapi. Att enbart ett träningspass också ger minskning av depressionssymtom visade sig i studier av Lane och Lovejoy, 2001, samt Rief et al, 1996. Lane & Lovejoy, 2001, utförde en studie med aerob dansträning i grupp under 60 minuter. Träningen visade sig signifikant reducera variabler som ilska, förvirring, trötthet och spänning samt signifikant större ökning i vigör. Rief et al, 1996, visade i sin studie att två minuters ergometerträning hade signifikant nytta vid svår depression på kort sikt. Nabkasorn et al, 2005, visade att fysisk träning genom gruppjoggning 50 minuter fem gånger i veckan under åtta veckor hade signifikant nytta för deltagare med mild till moderat depression. Enligt Callaghan, 2004, fanns det liknande evidens från många studier med varierande forskningsmetoder som visade att aerob träning 20-30 minuter utförd tre till fem gånger per vecka var välgörande för mental hälsa och välmående. Men Callaghan påpekade att det fanns begränsningar av metoden i många av träningsstudierna och dessa begränsningar försvagade evidensen för fysisk träning. Det fanns tillräcklig med evidens för att fysisk träning var effektiv vid behandling för depression enligt Fox, 1999. Fox menade att det fanns god evidens för att aerob träning samt styrketräning förbättrade sinnesstämning men sämre evidens för att träning kunde förbättra kognitiva funktioner; främst då reaktionstid. Fox hävdade i sin studie att fysisk träning borde provas vid behandling för personer med depression eftersom det var kostnadseffektivt samt att de negativa effekterna var små. Det redovisades dock inget belägg för detta i studien. 12
Penedo & Dahn, 2005, visade att flera studier på personer med svår depression indikerade att behandling med fysisk träning förbättrade sinnesstämning och reducerade depressionssymtom. Man såg också att de som undergått behandling med fysisk träning hade lägre grad av återfall än de som behandlades med antidepressiva läkemedel. I en artikel från Nursing Times, skrev Kirby, 2005, att evidensen för att fysisk träning kunde användas som alternativ terapi till antidepressiva läkemedel och psykoterapi hade ökat. Kirby ansåg att fysisk träning som behandlingsmetod skulle reducera behovet av sjukvård eftersom patienterna skulle förlita sig mindre på antidepressiva läkemedel och psykoterapi. Men Kirby betonade också vikten av mer forskning på vilken mängd av träning som behövs för att lindra depression. 13
Tabell 3. Studier där fysisk träning användes som intervention vid depression och depressionssymtom, publicerade mellan 1996-2006. I = Interventionsgrupp, K = Kontrollgrupp Artikel Diagnos/Motsvarande Försökspersoner Ålder Kontrollgr. Beh.tid Träningsform/intensitet Tränings frekvens 1. Atlantis et al. (2004) Depressionssymtom N =73 I: 36 K: 37 Ej angivet Ja 24 v Aerob träning Anaerob träning Medel/Hög intensitet 3g/v 2g/v Duration Signifikant Bevisvärde nytta 20min Ja Lågt 2. Bartholome w et al. (2005) 3. Berlin et al. (2006) 4. Dunn et al (2005) 5. Knapen et al. (2003) 6.Lane et al. (1999) 7.Nabkasor n et al. (2005) 8. Ray et al. (2001) 9.Rehor et al. (2001) 10. Rief et al. (1996) Svår depression N = 40 I: 20 K: 20 Depressionssymtom N = 40 I: 20 K: 20 Mild till moderat depression Multipla diagnoser: Sinnesstämningsrubbn., Ångestprobl., Anpassningsprobl.,Pers onlighetsstörning, Missbruksprobl. N = 80 I: 67 K: 13 N = 205 I: 104 K:101 Depressionssymtom N = 80 Icke Depressiv: 28 Depressiv: 52 Mild till moderat depression N = 49 I: 21 K: 28 Depressionssymtom N = 54 I: 28 K: 26 Depressionssymtom N = 44 Styrketräning: 14 Cirkelträning: 17 Squash: 13 Svår depression samt panikångest N = 60 I: Depression: 20 Panikångest: 20 K: 20 18-55 Ja 30 min Aerob tränig Medelintensitet 1 gång 30min Nej Lågt 18-45 Ja 2 v Aerob träning 3g/v 30min Ja Lågt 20-45 Ja 12 v Aerob träning 3-5g/v 15-20min M: 33.8 Ja 16 veckor Aerob träning Anaerob träning Flexibilitetsträning Medel Intensitet M: 27.9 Nej 60 min Aerob dansträning Intensitet 50-70% av maxpuls 18-20 Ja 8 v Aerob träning Låg intensitet Ja Lågt 3g/v 45min Nej Lågt 1g 60min Ja Lågt 5g/v 50min Ja Lågt 20-25 Ja 10 mån Aerob träning 3g/v 60min Nej Lågt Ej angivet Nej 1 tillfälle Aerob träning Anaerob träning 1 tillfälle 1 match 45 min 1match M: 38.8 Ja 2min Aerob träning 1 tillfälle 2min Ja Lågt Nej Lågt 14
Tabell 4. Litteraturöversikter som studerar nyttan av fysisk träning vid depression eller depressionssymtom, publicerade mellan 1996-2006. Artikel Tidsperiod för artiklar Antal inkluderade artiklar Evidens för fysisk träning vid depression Förordas Bevisvärde 1.Brosse, A. et al. (2002) Ej angivet Ej angivet Nej Fler välkontrollerad experimentella studier behövs för att kunna bedöma nyttan av fysisk träning Lågt 2.Callaghan, P. (2004) Ej angivet Ej angivet Ja Ej angivet Lågt 3.Chen et al. (1999) Ej angivet Ej angivet Nej Ej angivet Lågt 4.Craft et al. (2004) 1996-2003 37 Nej Involvera fysisk träning som behandling för depressiva patienter inom primärvården, 20min/dag och 3 ggr/v med medelintensitet Medelhögt 5.Fox, K. (1999) Ej angivet Ej angivet Ja Fysisk träning bör provas eftersom det är kostnadseffektivt Lågt 6.Larzelere et al. (2002) Ej angivet Ej angivet Nej Träning bör utformas så att individen har möjlighet att välja den intensitet, längd och frekvens som känns bekvämt. Lågt 7.Lawlor, D., et al. (2001) 1966-1999 14 Nej En väl utformad RCT-studie med långtidsuppföljning behövs. Medelhögt 8.Penedo et al. (2005) Ej angivet Ej angivet Ja Ej angivet Lågt 9.Salmon, P. (2001) Ej angivet Ej angivet Nej Fysisk träning kan vara ett alternativ till annan behandling Lågt 10.Scully et al. (1998) Ej angivet Ej angivet Nej Ej angivet Lågt 11.Shephard, R. (1997) Ej angivet Ej angivet Nej Ej angivet Lågt 15
Skillnad i nytta beroende på träningsform, träningsfrekvens, träningsintensitet och behandlingstid Endast två studier undersökte ifall nyttan av fysisk träning skiljde sig beroende på träningsform (Knapen et al, 2003; Rehor et al, 2001 ) Knapen et al, 2003, genomförde en studie som inte visade någon signifikant skillnad i nytta mellan psykomotorisk terapi och psykomotorisk konditionsträning. Psykomotorisk terapi bestod av en stor variation av sporter (fotboll, mjuktennis etc), fysiska aktiviteter och progressiv avslappning. Den psykomotoriska konditionsträningen bestod av uthållighetsträning, styrketräning samt flexibilitetsträning. Ingen signifikant skillnad i nytta kunde heller ses i en studie av Rehor et al, 2001. Man jämförde där skillnad i nytta på depressionssymtom genom tre olika träningsformer; cirkelträning, styrketräning och squash. Behandlingstiden skiljde sig mycket i studierna, allt ifrån 2 minuter (Rief & Hermanutz, 1996) till 10 månader (Ray et al, 2001). Utifrån de resultat de olika studierna visade samt den behandlingstid de använde sig av kunde man inte se något samband. Fyra litteraturöversikter jämförde olika träningsformer (Brosse, Sheets, Lett & Blumenthal, 2002; Lawlor & Hopker, 2001; Larzelere & Wiseman, 2002; Scully, Kremer, Meade, Graham & Dudgeon, 1998). Ingen skillnad mellan aerob träning och anaerob träning har kunnat ses då det gäller reduktion av depressionssymtom i tre av studierna (Brosse et al, 2002; Lawlor & Hopker, 2001; Larzelere & Wiseman, 2002). Att aerob träning som till exempel gång, jogging, cykling och lätt styrketräning verkade vara den mest effektiva vid behandling av depression visades i en studie, men för detta fanns fortfarande begränsad evidens (Scully et al., 1998) Träningsfrekvens, träningsintensitet samt behandlingstid var det en endast interventionsstudie samt tre av litteraturöversikterna som redovisade (Fox, 1999; Chen & Millar, 1999; Craft & Perna, 2004; Dunn et al, 2005). Författarna i de tre litteraturöversikterna menade att regelbunden träning med moderat intensitet kan behandla depression, däremot så påpekade Craft & Perna, 1999, att fokus vid behandling av depression med fysisk träning borde ligga på frekvens snarare än träningstid och träningsintensitet. De rekommenderade fysisk träning 20 minuter per dag, tre gånger per vecka med moderat intensitet eftersom detta signifikant hade 16
reducerat depressionssymtom. Enligt Fox, 1999, fanns det också stark evidens för att fysisk träning kan förebygga utveckling av depression, men det redovisades dock inget belägg för detta i studien. Enligt Dunn et al, 2005, så var träningsfrekvensen inte den betydande faktorn för reduktion av depressionssymtom utan det viktiga var den totala energiförbrukningen under en vecka. Skillnad i nytta beroende på kön eller ålder Ingen av interventionsartiklarna eller litteraturöversikterna hade studerat nyttan om fysisk träning vid depression var beroende av kön eller ålder. Nytta på lång och kort sikt Ingen av interventionsstudierna och litteraturöversikterna hade studerat kvarstående nytta av fysisk träning vid depression. Författarna i två av litteraturöversikterna påpekade dock att studier med längre uppföljningstider behövdes för att kunna bedöma om fysisk träning vid depression har nytta på lång sikt (Brosse et al, 2002; Lawlor & Hopker, 2001). Hur förklarar författarna att fysisk träning påverkar depressionssymtom Tre av interventionsartiklarna angav förklaringsmodeller för hur fysisk träning påverkade depressionssymtom (Dunn et al, 2005; Knapen et al, 2003; Nabkasorn et al, 2005). Den betydande faktorn för minskning av depressionssymtom var den totala energiförbrukningen per vecka hävdade Dunn et al, 2005. De ansåg också att träningsfrekvensen spelade mindre roll. Individens egen uppfattning om förbättring av fysisk kondition verkade ha stor betydelse för minskningen av depressionssymtom (Knapen et al, 2003). De påpekade att någon specifik effekt inte kunde ses som hade ett samband med förbättring av fysisk kondition, vilket indikerade att de psykologiska mekanismerna var viktigare. Exempel på viktiga psykologiska mekanismer var självupplevd förbättring av kondition, förbättrad kroppsuppfattning, känsla av kroppskontroll, känsla av somatiskt välmående, sociala erfarenheter, uppfyllande av mål, erfarenheter i att lyckas samt självvärdering. 17
I tidigare studier har man visat att ökad depressiv sinnestämning har ett samband med koncentration av epinephrine. Nabkasorn et al, 2005, visade i sin studie att kortisol och epinephrineutsöndring minskade signifikant 24 timmar efter träningspassen, vilket kunde vara ett resultat av minskat sympatiskt nervpåslag. Detta resultat överensstämde med tidigare undersökningar som visade att en minskning av kortisolutsöndring åtföljdes av en lindring av depressionssymtom (Nabkasorn et al, 2005). Fyra litteraturöversikter beskrev olika förklaringsmodeller kring nyttan av fysisk träning vid depression (Brosse et al., 2002; Chen & Millar, 1999; Fox, 1999; Shephard, 1997). Alla fyra beskriver betydelsen av centrala monoaminer vid depressionssymtom. Centrala monoaminer (serotonin, noradrenalin, norepinephrine och dopamin) har sedan länge diskuterats kunna vara orsak bakom svår depression. De senaste teorierna betonar komplexiteten av de bakomliggande mekanismerna, bland annat monoaminers funktion i specifika hjärnregioner och i behandling av en del depressionspatienter. Brosse et al, 2002 och Shephard, 1997, hänvisar till tidigare forskning som visat att svår depression har ett samband med obalans i olika centrala monoamina funktioner. Man tror att fysisk träning arbetar på liknande sätt som antidepressiva läkemedel, genom att öka tillgängligheten av centrala monoaminer. Även Fox, 1999, menade att centrala monoaminer kunde vara en bakomliggande orsak till förbättring av depressionstillstånd. Brosse et al, 2002, skrev att en obalans i kortisolnivåer är förknippad med depression. De påpekade också att det är väl känt att träning leder till ökat flöde av Beta-endorfiner i blodet vilket hämmar det sympatiska nervsystemet och ger smärtlindring i samband med ansträngning. Enligt Brosse et al, 2002, finns stöd för hypotesen att Beta-endorfinflödet ger en antidepressiv effekt, via studier som har visat att träning påverkade sinnestämningen genom ökning av beta-endorfinnivåer. Brosse et al, 2002, menade också att det är psykosociala mekanismer bakom nyttan av träning vid depression. Den antidepressiva effekten av träning kan utgöras av till exempel förbättrad kroppsuppfattning samt självkänsla (Brosse et al, 2002). 18
DISKUSSION Fysisk träning kan vara av nytta vid behandling av depressionspatienter, men på grund av det låga bevisvärdet i våra inkluderade studier är det svårt att med säkerthet kunna säga om så är fallet. Det vore också angeläget med fler studier med långtidsuppföljning för att utvärdera hur fysisk träning påverkar depression på lång sikt, eftersom inga av de inkluderade artiklarna i vår studie hade studerat detta. En av de inklusionskriterier vi hade vid litteratursökning var att deltagarna i studien skulle vara mellan 18-60 år. Detta innebar att vi fick ett mindre antal studier. Om vi inte hade haft detta ålderskriterium så kunde vi eventuellt fått fler studier med långtidsuppföljning med ett högre bevisvärde. Det är även tänkbart att vi hade fått ett annat urval om vi inkluderat fler databaser i vår litteratursökning, men det är inte självklart att resultatet skulle blivit annorlunda. Eftersom det visats att depressionssjukdomar blivit vanligare och att debuten kommer allt tidigare i ålder så skulle det vara angeläget med fler välkontrollerade studier med långtidsuppföljning på yngre. Det har även visats att kvinnor drabbas av depression i dubbel utsträckning än män, så därför vore det intressant att studera ifall kvinnor har större eller mindre nytta av fysisk träning. Ingen av de inkluderade artiklarna i vår studie hade dock studerat ifall nyttan av fysisk träning är beroende på kön eller ålder. Antidepressiva läkemedel i kombination med samtalsterapi har visats vara den effektivaste behandlingen av depressionspatienter. Dunn et al, 2005, menade i sin studie att nyttan av fysisk träning är likvärdig med nyttan av läkemedelsbehandling och kognitiv beteendeterapi. Penedo & Dahn, 2005, menade i sin studie att de som behandlats med fysisk träning hade lägre grad av återfall än de som genomgått läkemedelsbehandling. Detta kan tyda på att fysisk träning gör nytta vid depression, men för att med säkerhet kunna avgöra detta behövs det fler studier med högt bevisvärde. Om evidensen ökar för att fysik träning gör nytta kan detta innebära att fler individer förlitar sig mindre på antidepressiva läkemedel eftersom dessa kan ge en rad biverkningar som yrsel, muntorrhet, förstoppning, nedsatt sexlust, viktökning, mani etc (Hassmén & Hassmén, 2005). Sjukvårdskostnaderna skulle också kunna minska, eftersom färre individer med depression eventuellt skulle behöva antidepressiva läkemedel och sjukvård i mindre omfattning. Fysisk träning är också sedan tidigare väl känt att fungera som 19