Tromboelastometri som vägledning vid hemoterapi Clas Göran Axelsson överläkare Kliniken för immunologi och transfusionsmedicin Norrlands Universitetssjukhus
Historia Virchows triad Blodets sammansättning Blodflöde Kärlväggens egenskaper
Faktor Fibrinogen (I) Protrombin (II) V VII VIII IX X XI XII XIII Plasmakonc mg/l 2000-4000 140 10 0,5 0,1 5 10 6 30 15
Klassiska bilden på koagulationskaskaden
Extrinsic system in vitro PK analys VII X II (protrombin)
Intrinsic system in vitro APTT analys XII XI X IX VIII V Protrombin fibrinogen Prekallikrein Högmolekylärt kininogen
PK och APTT inga bra prediktorer för blödningsrisk Icke-linjär relation mellan värden och nivåer av koag.faktorer Lätt patologiska värden även vid normal hemostas Övervärderar faktorbrist om fler än en faktor är reducerad Övervärderar faktorbrist i övre delen av koag.kaskaden Var aldrig designande att förutsäga blödning W.A. Dzik in Hematology reports 2004
PK och APTT PK Kontrollera beh med Vit-K antagonister Mäter Vit-K beroende faktorerna II, VII och X (inte IX) Detta pga hög konc TF som ger en direktaktivering av FX (utan FIX och FVIII) APTT Optimerats för att mäta effekten av heparinbeh (inte blödning) Koag.faktorerna XII och XI störst effekt
Vårdprogram (SSTH) Hemostas vid allvarlig blödning
Cellbaserad modell av koagulation
Vad vill vi veta vid blödning? Finns tillräckligt med cirkulerande: koagulationsfaktorer? trombocyter; erytrocyter? Trombocytfunktion? Antikoagulation? Fibrinolys?
Åtgärder Komponentterapi? Eller Insatts av F XIIII?
Helblod vs komponenter 450 ml helblod: Hct 38-50 % Blöder TPK 150-400 x 109/L Plasma med 100 % koag aktivitet 150 ml antikoagulant + 100 ml näringslösning Erytrocytkonc 275 ml Plasma 275 ml Trombocytkonc 275 ml Hct 55 % Koag aktiv 70 % TPK 300 x 109 Plasma 110 ml 825 ml helblod Transfunderar Hct 20 % TPK 88 x 109/L 65 % koag aktivitet
Fibrinogen vid blödning Första koag faktorn som når kritisk nivå Kritisk nivå 1,0-1,5-2,0 g/l? Tidig och adekvat fibrinogentillförsel viktig Monitorering av P-fib viktigt Optisk Clauss metodik överskattar P-fib om colloider har getts ffa HES Tromboelastometri korrelerar med P-fib och med effekten av kolloider på klottstabilitet
Effekt av kolloider på analys av P-fib C Fenger-Eriksen et al. Transfusion 2010:50:2571-76
Tromboelastografi /metri
ROTEM - Delta 3000
Rotationstromboelastometri
ROTEM analyser
Tromboelastometri (Rotem ) Tid till koagulation Blodets viskoelastisitet över tid efter koagulation (5-60 min): Hastighet för koagelbildning Koagelstyrka/stabiliet Maximal stabilitet Koaglets upplösning (lys) Externa koag.systemet Interna koag.systemt Fibrinogennivå Trombocytnivå/funktion CT CFT/alfavinkel A5, A10, A20 MCF ML EXTEM INTEM FIBTEM EXT/INT - FIB
EXTEM INTEM FIBTEM Klassiska bilden på koagulationskaskaden
tid för koagelbildning
tillväxt och kvalitet på koaglet
upplösning av koagel
Prov och svarsrutiner ROTEM analys Prov tas i 3 ml citratrör som märks med patient-id klockslag och beställande avdelning/op-sal dit svaret ska skickas. Röret skickas i rörpost till Blodcentralen. Ring alltid Blodcentralen på tel 52076 och meddela att prov har skickats samt om analysen är urakut. Som rutin analyseras alltid EXTEM, INTEM och FIBTEM Om HEPTEM ska analyseras skrivs HEP på röret. Resultatet följs i realtid via Secure Viewer. Kontrollera Pat-ID på svarskurvorna! När analysen är klar skickar Blodcentralen en utskrift av resultaten till beställande enhet som skannar in denna i Cross. Orginaldata sparas på Blodcentralen
Secure viewer
Ref intervall ROTEM Fabrikantens siffror inom parentes CT CFT A 10 MCF ML EXTEM INTEM HEPTEM FIBTEM 41 69 132 196 (38 79) (100 240) 51 111 45 97 (34 159) (30 110) 49 65 48 64 (43 65) (44 66) (7 23) 56 72 54 70 8 24 (50 72) (50 72) (9 25) < 15 % < 15 % - Jämför med INTEM 7 23
Effekt av kolloider på analys av P-fib C Fenger-Eriksen et al. Transfusion 2010:50:2571-76
12.30 EXTEM FIBTEM INTEM HEPTEM
13.50 EXTEM INTEM HEPTEM FIBTEM
Exempel behandlingsalgoritm
Blödningsrisk Ökad blödningsrisk: Förhöjt PK-INR och/eller förlängd APPT och/eller sänkt P-fibrinogen
Anaesthesia 2014; doi: 10.1111/anae.12859
A10EXT, INT < 44 mm A10 INT < 44 mm EllerEXT, förlängd CFT Eller förlängd CFT Ja A10 >>88mm A10FIB mm FIB Ja Nej CTINT > 200 sek CTINT > 200 sek Ja CT << CTINT CTHEP HEP << CTINT Trombocyter Trombocyter Fibrinogen Fibrinogen Ja Protamin Protamin Nej CTEXT > 70 sek CTEXT > 70 sek ML EXT60 > 15 % ML EXT60 > 15 % FFP/PCC FFP/PCC Ja Ja Tranexamsyra Tranexamsyra
ROTEM och läkemedel Ska inte användas för bedömning av läkemedelseffekt Warfarin Förlängd CTEXT LMWH Ingen påverkan Heparin Förlängd CTINT. Normaliseras i Heptem ASA Ingen påverkan ADP-receptorhämmare (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cangrelor) GpIIb/IIIa receptorhämmare (abciximab, eptifibatid, tirofiban) I normaldos ingen påverkan på MCF. Vid höga doser sänkt MCF F Xa-hämmare (rivaroxaban, apixaban) Förlängd CTEXT/INT kan förekomma Trombinhämmare (dabigatran) Förlängd CTEXT/INT kan förekomma. Ev sänkt MCF Sänkt MCF
Exempel på användningsområden: Trauma; står patienten på trombocythämmande läkemedel? Planerad kirurgi; kvarvarande effekt efter utsättande av trombocythämmande läkemedel? Blödning med normala ROTEM resultat; dålig trombocytfunktion?