Zikavirusinfektion-obstetrisk handläggning Karin Pettersson, Obstetriker, Karolinska Universitetssjukhuset
Vad vet vi idag? mödrar till ett urval av barn med mikrocefalii Brasilien har haft zikavirusinfektion risken att föda ett barn med mikrocefalivar ökad även under zikavirusutbrotteti Polynesien om modern haft zikavirusinfektion(risken skattades till cirka 1 %). zikaviruskan infektera och passera placenta, zikavirusrna har påvisats i amnionväskasamtidigt som hjärnmissbildningar och mikrocefali fanns hos fostret zikavirusgenomhar påvisats i hjärnvävnad från foster och barn med mikrocefali, virusantigen har påvisats med immunofluorescens och viruspartiklar med elektronmikroskopi Referenser, se INFPREG
Vad vet vi idag? experimentell Zikainfektioni musmodell förs över placenta, infekterar fostret och orsakar intrauterin tillväxthämning och mikrocefali: celler i hjärnbarken (progenitorceller) infekteras vilket leder till celldöd genom apoptos med stark störning av hjärnans utveckling och tillväxt. Mus och människa har samma virusreceptor för zikavirus på nervceller i hjärnan. humanmodell av olika stamcellsderiverade hjärnorganoider(mikro-organ) i vävnadskultur visar samma förödande cellpåverkan av zikavirusinfektionoch hämning av cellväxt och differentiering som i musmodellen experimentell zikavirus infektion av dräktig svinmakak leder till placenta-fosterinfektionmed en bild som liknar kongenital zikavirussyndrom hos människa med bla med utbredda skador på vita hjärnsubstansen och mikrocefali Referenser, se INFPREG
Djurförsök Zikavirusinokuleradesiarmenpåen makakapapågraviditetsdag119 (motsvararca 28 veckorsgraviditethosmänniska). Den gravidaapanfickingasymtompå Zikavirusinfektiondvsutslag, konjunktivit, feber. Förlossningmed kejsarsnittpådag 162 (motsvarar v 38) innan förlossningsstart Adams Waldorf et al, Fetal brainlesions after subcutaneousinoculationof Zikavirus in a pregnant nonhuman primate, Nature medicine sept 2016
Undersökningar före förlossning Ultraljud och MR över fostret gjordes varje vecka ochvisade; Hämmadtillväxtavbiparietaldiametern, tapp med -3 SD medan femur visade normal tillväxt Frånattha haft en normal hjärnvävnadinnan infektionen sågs nu ett heterogent ekogent område i anslutning till hö laterala ventrikeln i bakredelenavhjärnan(vitstorpil). Hyperintensivt foci periventrikulärt bilateralt i occipitala/parietala området( Röda pilar) Adams Waldorf et al, Fetal brainlesions after subcutaneousinoculationof Zikavirus in a pregnant nonhuman primate, Nature medicine sept 2016
BPD, ultraljud och MR Adams Waldorf et al, Fetal brainlesions after subcutaneousinoculationof Zikavirus in a pregnant nonhuman primate, Nature medicine sept 2016
Undersökning efter förlossning ZIKV RNA detekterades i placenta, fostrets lever ochhjärnasamtimoderns hjärna, ögon, mjälteochlever. Slutsats Arrested fetal brain growth, white matter injury and detection of ZIKV RNA in multiple fetal organs (brain, liver and placenta) are similar to features of the congenital ZIKV syndrome in humans. Adams Waldorf et al, Fetal brainlesions after subcutaneousinoculationof Zikavirus in a pregnant nonhuman primate, Nature medicine sept 2016
Fall kontroll studie Brasilien 32 fall av mikrocephalioch 62 kontroller utan mikrocephali våren 2016 Serum och cerebrospinalvätska testades för IgM och PCR hos fall och kontroller. Laboratoriebekräftad Zikavirus infektion under graviditet definierades som fynd av Zika virusspecifikigmeller positiv RT-PCR hos nyfödd. Maternellt serum testades för plaque reduction neutralisation assay för Zika virus och dengue virus. de Araújo TV et al. Association between Zika virus infection and microcephaly in Brazil, January to May, 2016: preliminary report of a case-control studylancet Infect Dis. 2016 Sep 15.
Fall kontroll studie Brasilien 24 (80%) av 30 mödrar i fallgruppen hade Zika virus infektion jämfört med 39 (64%) av 61 mödrar i kontrollgruppen (p=0 12). 13 (41%) av32 fall ochingenav62 kontrollerhade laboratorieverifieradzikavirus infektion, crude overall OR 55 5 (95% CI 8 6 ) Slutsats; Our data suggest that the microcephalyepidemic is a result of congenital Zikavirus infection. de AraújoTV et al. Association between Zikavirus infection and microcephalyin Brazil, January to May, 2016: preliminary report of a case-control studylancetinfect Dis. 2016 Sep 15.
Men det finns många obesvarade frågor kvar Hur stor är överföringsrisken? Skiljer sig överföringsrisken mellan olika delar av graviditeten? Skiljer sig risken för fosterskada vid transmission mellan olika delar av graviditeten?
Råd till gravid kvinna Undvik att resa till områden med Zikautbrott Om man är gravid och måste resa; Iaktta strikta skyddsåtgärder mot myggstick: täckande klädsel (långa ärmar och långa byxor), sova under myggnät, helst välja boende med luftkonditionering, och använda myggrepellantersom är utprövat ofarliga för gravida. INFPREG
Prevention Kvinnor i fertil ålder som vistas/vistats i områden med zikavirusutbrottbör inte påbörja graviditet under vistelsen och inte inom 6 månader efter utresa från sådant område alternativt efter smittspridning upphört i området. Män med eller utan symtom på zikavirusinfektionoch som vistas i eller har vistats i områden med zikavirus-utbrott rekommenderas att använda kondom vid penetrerande sex -med kvinna som kan bli gravid under hela vistelsen i område med zikavirussmitta under 6 månader efter avfärd från området alternativt efter smittspridning upphört i området -med kvinna som är gravid under hela graviditeten Folkhälsomyndigheten
Zikapreventionpå ett globalt plan Socioekonomiskt svaga områden, högst risk Drabbade områden har en hög andel oplanerade graviditeter (ca 50%) Olika tillgång till antikonception inkl dagen efter-piller/spiral Olika tillgång till abort
Vidare utredning hos gravid Handläggning på spec-mvc/ ultraljudsenhet Fostervattenprovmed PCR (> 6-7 v efter infektion och >18-20 graviditetsveckor) Ultraljud/MR- vad kan man se? Hur ofta skall det göras? Minskat BPD (-2SD? -3SD?) Ventrikulomegali Intrakraniella förkalkningar Corpus callosumavvikelser Tillväxthämning Felställning i leder (arthrogryposis) Avvikande fostervattenmängd Ögonpåverkan- mikrooftalmia, ögonförkalkningar Fetal död Carvalho et al. Associated ultrasonographic findings in fetuses with microcephaly because of suspected Zikavirus (ZIKV) infection during pregnancy. Prenatal diagnosis sept 2016
Mikrocephali
Ventrikulomegali
Intrakraniellaförkalkningar
Arthrogryposis
Men. Det är i dagsläget omöjligt att uttala sig om det enskilda fostrets/barnets prognos både vid och utan fynd på MR och/eller ultraljud
Frågor senaste halvåret Patienter; resråd, oro efter hemkomst från olika länder, vart ska man vända sig för Zikaråd? Vart ska man vända sig för Zikaprovtagning? Obstetriska enheter; inkludera Zikavid utredning av tillväxthämning, mikrocephalimm under graviditet ( i nuläget TORCH)? TORCHZ framöver? Reproduktionsenheter; Sparat embryo i frysenspermadonatorn var i Brasilien 2 månader före donation-provtagning? Provtagning inför IVF efter hemkomst från Colombia? Spanien?
Tack för uppmärksamheten!