Ulla-Britt Thollström/ MRB i praktiken ESBL, ESBLcarba, VRE och MRSA Lokalt smittskyddsansvariga 14 april 216 & Ulla Britt Thollström Ulla-Britt Thollström/ Antibiotikaresistenta bakterier Ökar i världen och i Sverige Gör bakterieinfektioner mer svårbehandlade I länder med hög antibiotikaanvändning är högre andel av bakterierna antibiotika resistenta Mycket få nya antibiotika på väg ut på marknaden Risk att vi tappar antibiotika som effektivt läkemedel Ulla-Britt Thollström/ MRB i smittskyddslagen MRSA Meticillin resistenta Stafylokock Aureus Allmänfarlig VRE Vancomycin resistenta enterokocker Anmälningspliktig ESBL Extended spectrum beta lactamases Lab anmäler ESBL carba Anmälningspliktig 1
Ulla-Britt Thollström/ 3 MRB i SLL 26-215 26 27 28 29 21 211 212 213 214 215 25 2 15 1 5 6 12 16 41 MRSA VRE ESBL ESBLcarba Agens Andel MRSA+ isolat av invasiva S.aureusinfektioner i Europa 211 Ulla-Britt Thollström/ Ulla-Britt Thollström/ MRSA och smittskyddslagen 1 januari 2: Anmälningspliktig 1 juli 24: Allmänfarlig sjukdom Smittspårning Förhållningsregler Informationsskyldighet Regelbundna återbesök Följsamhet till förhållningsregler 2
Ulla-Britt Thollström/ Vad är MRSA MRSA är en variant av Staphylococcus aureus. Förutom meticillinresistensen är den som övriga Staphylococcus aureus. Den kan inte behandlas med sedvanliga stafylokock medel, penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer. Ulla-Britt Thollström/ Bölder Svinkoppor Sårinfektioner Osteomyelit Sepsis Endocardit Lunginflammation MRSA kan ge Ulla-Britt Thollström/ Mål med MRSA arbetet Förhindra smittspridning av MRSA inom vården Patienten ska ges en säker vård av god kvalité och god hygienisk standard (HSL) Patienterna ska inte behöva lämna sjukvården/sjukhuset med en svårbehandlad infektion Bevara laktamantibiotika som 1:a handsmedel vid stafylokockinfektioner 3
Ulla-Britt Thollström/ MRSA smittade 21-215 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 utlands inhemsk 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 215 Ulla-Britt Thollström/ Andel MRSA av positiva blododlingar med S.aureus, 21-215 12 blododlingar med S. aureus Andel blododlingar med MRSA (%) 1 1 9 8 8 7 6 4 6 5 4 3 Andel (%) MRSA 2 2 1 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 215 År Ulla-Britt Thollström/ Hur har det blivit? Smittspridningen inom vården har minskat. et MRSA odlingar har ökat. Följsamhet till klädregler och ringar/klockor har förbättrats. Basala hygien rutiner följs alltid?!?! Samhällsförvärvad MRSA har ökat 4
Ulla-Britt Thollström/ Samhällsförvärvad MRSA PVL toxin producerande stammar = Panton Valentine Leucosidine Cytotoxin som bildas av vissa stafylokocker. I Sverige ofta bölder. USA svåra fall av pneumonier hos unga personer. Förekommer i minst 4% av fallen i SLL Ulla-Britt Thollström/ Olika odlingar Screening odling: intagnings odling, utlandsvårdade, vid misstanke om staff infektion. Smittspårning: odlingar runt nyupptäckta fall, vid utskrivning, uppföljnings odlingar på sjukhem/äldreboende där person med MRSA bor. Allmän odling. Ulla-Britt Thollström/ Sannolikt smittursprung MRSA 24-215 9 8 7 6 5 transient Okänd Utland Samh Ä-boende Öppenvård Sluten vård 4 3 2 1 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 215 5
Ulla-Britt Thollström/ Fördelning av utlandsmittade 215 vård n=21 5% Adbarn n=7 2% sjukhus n=67 15% bor/bott n=15 24% samh n=168 39% grav n =55 13% personal n=11 2% Ulla-Britt Thollström/ Beh läkare ansvarar för Att informera patienten Ge förhållningsregler, se smittskyddsblad Justera ev. antibiotikabehandling Att smittspårning genomförs Att journalen märks med MRSA Remiss till MRSA team Anmälan görs enligt Smittskyddslagen Ulla-Britt Thollström/ Förhållningsregler du måste följa enligt smittskyddslagen Du måste komma på återbesök och lämna de prov som din läkare anser är nödvändiga. Du måste medverka i smittspårning. Det innebär att ge information för att vårdpersonalen ska kunna bedöma när, var och hur du kan ha smittats och om du kan ha smittat andra. Du måste berätta om din MRSA smitta när du får sjukvård, tandvård och medicinsk fotvård. Detta gäller också om du får personlig vård eller omvårdnad på ett boende eller i hemmet. Får du enbart hjälp med att handla, städa, dela medicin eller gå på promenader behöver du i de flesta fall inte berätta om din MRSA smitta. Har du riskfaktorer för smittspridning måste du berätta om din MRSA smitta vid piercing, tatuering, massage, icke medicinsk fotvård och liknande behandling av hud eller slemhinnor. Du kan också vänta med sådan behandling tills riskfaktorerna är borta. 6
Ulla-Britt Thollström/ Vad är viktigt? Sannolikt smittland Kända fall omgivningen Smittväg Varför provet är taget Smittspårning påbörjad Ansvarig läkares namn Klinisk anmälan Ulla-Britt Thollström/ Remiss till MRSA team Är pat informerad? Har pat givit samtycke till att teamet får tillgång till aktuell vårdhändelse och provsvar? Remissen finns på Smittskyddstockholm.se Ulla-Britt Thollström/ Uppföljning av MRSA fall Nu följs alla MRSA fall. Pat som saknar riskfaktorer är aktuella för avskrivning. 3 neg prover tagna efter ett schema. Endast Smittskydd Stockholm och MRSA teamet kan avskriva patienter. 7
Ulla-Britt Thollström/ Bärarskap Defenitioner Transient = tillfälligt bärarskap Odlingspositiv i prov från näsa och/eller svalg vid ett enda tillfälle. Negativ vid förnyad odling Koloniserad = MRSA bärare Positiv vid förnyad odl Positiv i andra lokaler t.ex sår Symtomgivande infektion t ex böld Ulla-Britt Thollström/ 6 5 Avskrivna MRSA 21 215 42 519 4 3 388 3 2 274 1 21 34 246 231 transient n=128 Avskrivna n=1687 1 29 21 211 212 213 214 215 Ulla-Britt Thollström/ Avskrivning Avskriver patienten från kontroller och förhållningsregler. Informerar patienten muntligt och skriftligt. Dokumenteras och dateras i patient journalen. Listor skickas till chefläkarna i SLL. Dokumenteras i Sminet. 8
Ulla-Britt Thollström/ VRE Fekal oral smitta Kontaktsmitta ffa på sjukhus Smittspårningsskyldig I slutenvård Anmälningspliktig (från både lab och behandlande läkare) Klinisk anmälan VRE Vad är viktigt? Sannolikt smittland Kända fall omgivningen Smittväg Varför provet är taget Smittspårning påbörjad Ansvarig läkares namn Ulla-Britt Thollström/ När hittas VRE? Screening odling: utlandsvårdade Smittspårning: odlingar runt nyupptäckta fall och vid utskrivningsodling från slutenvård Allmän odling 9
45 Rapporterade personer med VRE 2-215 4 35 3 25 2 15 1 5 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 215 År Personer rapporterade med VRE Van A och Van B månadsvis 215 16 Van A n=44 Van B n=12 14 12 1 8 6 4 2 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Månad Ålders- och könsfördelning för personer rapporterade med VRE 215 Man n=25 Kvinna n=31 8 7 6 5 4 3 2 1 9 1 19 2 29 3 39 4 49 5 59 6 69 7 79 8 89 9 99 >1 Åldersgrupp 1
Undersökningsmaterial för personer rapporterade med VRE 215 Akut sjukdom n=1 Symptomfri smittbärare n=55 6 5 4 3 2 1 Annat Feces Urin Undersökningsmaterial 4 Sannolikt smittland/världsdel för personer rapporterade med VRE 215 35 3 25 2 15 1 5 Europa Okänt Sverige Asien Nordamerika E S B L 11
ESBL Extended spectrum betalactamases Enzym som bärs av multiresistenta gramnegativa bakterier E.Coli (vanligast), Klebsiella, övriga tarmbakterier Ingår i tarmens (normala) bakterieflora Kan orsaka sjukdom på samma sätt som ickeresistenta tarmbakterier, men majoriteten är bärare utan symtom ESBL Smittvägen är vanligtvis fekal oral Utlandsresor utgör en risk för smitta eftersom ESBL producerande bakterier oftare förekommer utomlands. Smittspåras vid påvisad spridning i vården i samråd med Vårdhygien eller Smittskydd Stockholm Anmälningspliktig från lab. Klinisk anmälan ESBL Vad är viktigt? Sannolikt smittland Kända fall omgivningen NEJ Smittväg Varför provet är taget Smittspårning påbörjad Ansvarig läkares namn 12
När hittas ESBL? Screening odling: utlandsvårdade Smittspårning: odlingar runt nyupptäckta fall och vid utskrivningsodling från slutenvård Allmän odling Forts. ESBL Informera patienten, smittskyddsblad finns på Anteckning i journalen och diagnos och diagnosnummer i slutanteckning vid slutenvård Varningsmärkning i journalen Ingen Sminet anmälan (endast från lab) Behandling och kliniskt omhändertagande som övrig UVI Känd ESBL bärare behöver ej odlas igen, betraktas som fortsatt bärare. 3 Personer rapporterade med ESBL 211-215 Incidens (antal/1 personer) 1,4 25 2 15 1 5 1,2 1,8,6,4,2 Incidens (antal/1 personer) 211 212 213 214 215 År 13
Ålders- och könsfördelning för personer rapporterade med ESBL 215 n=2614 25 Man n=17 Kvinna n=1544 2 15 1 5 9 1 19 2 29 3 39 4 49 5 59 6 69 7 79 8 89 9 99 1 19 Åldersgrupp Remitterande enhet och undersökningsmaterial för ESBL i SLL 215 n=2614 Feces Övrigt t.ex. sår, sputum, aspirat mm Blod/serum Urin 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Akutmott. Ger./SÄBO IVA/Neo Öppenvård Mott. sjukhus MVC/BB Slutenvård Remitterande enhet ESBL-fall i SLL -18 år 215 n= 323 (totalt antal 2614 fall) 6 Man n=116 Kvinna n=27 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 12 13 14 15 16 17 18 Ålder 14
ESBL-fall i SLL -18 år jan-nov 215 sorterat på undersökningsmaterial n= 321 (totalt antal 2614 fall) Urin n=149 Sårsekret n=1 Sputum n=2 Feces n=129 Blod/serum n=4 Annat, ange vilket n=31 12 1 8 6 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 12 13 14 15 16 17 18 Ålder Utbrott med ESBL Under åren 21 213 har flera utbrott förekommit på avdelningar för nyfödda på flera sjukhus i hela landet. Under åren 25 27 hade man vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala spridning inom sjukhusmiljön av ESBL producerande Klebsiella pneumoniae. Många olika kliniker drabbades. En väsentlig orsak till smittspridningen anses ha varit bristande följsamhet till hygienrutiner. Senaste åren har vi i Stockholms län haft flera spridningar med både Klebsiella pneumoniae och E.coli på neonatal och IVA avdelningar, samt på flera äldreboenden. Telefonsamtal till Smittskydd Stockholm från vårdcentral: Känt ESBL bildande bakterie konstaterad hos gammelmorfar som familjen har delat stuga med under sommaren. På mammans initiativ fecesprovtagning i familjen; två barn och mamman är positiva. Pappan ej provtagen, jobbar som kock. Minsta pojken är möjligen lite lös i magen Vad göra? Restriktioner? Information? Kockarbete? 15
ESBLcarba ESBLCARBA Smittvägen är vanligtvis fekal oral Direkt och indirekt kontaktsmitta Utlandsresor och ffa utlandsvård utgör en risk för smitta eftersom ESBL producerande bakterier oftare förekommer utomlands. Smittspårningsskyldig i slutenvård, övrig smittspårning sker i samråd med Vårdhygien utifrån det enskilda fallet Anmälningspliktig från både lab. och behandlande läkare. Smittskyddsanmälan skall fyllas i och skickas in Hur smittar ESBLCARBA? Vård på sjukhus utomlands är den viktigaste riskfaktorn för ESBLCARBA bärarskap. I vårdmiljö kan patienter vara koloniserade både i tarm och luftvägar, urinvägar eller sår och kan då utgöra en risk för direkt och indirekt kontaktsmitta. I likhet med andra tarmbakterier kan också ESBLCARBA bildande bakterier spridas fekalt oralt, via händerna eller via livsmedel och vatten, framförallt i samband med utlandsresa. 16
Klinisk anmälan ESBLcarba Vad är viktigt? Sannolikt smittland Kända fall omgivningen Smittväg Varför provet är taget Smittspårning påbörjad Ansvarig läkares namn När hittas ESBLCARBA? Screening odling: utlandsvårdade Smittspårning: odlingar runt nyupptäckta fall av ESBL och vid utskrivningsodling från slutenvård. Inga påvisade spridningar i SLL Allmän odling ESBLcarba forts. Känd ESBLCARBA bärare behöver inte odlas igen, betraktas som fortsatt bärare. Patienter med riskfaktorer (diarré, stomi, feacesinkontinens, KAD, stora sår, trachestomi) ska kohortvårdas i eget rum med egen dusch/toalett. Patienter utan riskfaktorer ska vårdas på enkelrum med egen dusch och toalett. Smittspårning på avdelningen när patienten vårdas där och 7 dagar efter. Kontakta alltid vårdhygien och infektionskonsult. 17
ESBLCARBA 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 212 213 214 215* Stockholm Sverige Hög mortalitet vid klinisk infektion *jan okt 45 ESBLcarba i SLL 212-215 4 35 3 25 2 15 1 5 212 213 214 215 År Ålders- och könsfördelning för personer rapporterade med ESBLcarba 215 n=41 6 Man n=24 Kvinna n=17 5 4 3 2 1 9 1 19 2 29 3 39 4 49 5 59 6 69 7 79 8 89 Åldersgrupp 18
Orsak till provtagning och sannolik smittväg för ESBLcarba i SLL 215 n=41 Annan samhällssmitta Familjesmitta/Hushållskontakt Livsmedels-/Vattenburen smitta Sjukhus Uppgift saknas Vård och/eller omsorg utanför sjukhus 25 2 15 1 5 Screeningsprogram/ Provtagning i grupp med högre förväntad prevalens Smittspårning/kontaktspårning Utredning av sjukdomssymptom Undersökningsmaterial och typ av infektion för ESBLcarba i SLL 215 n=41 Smittbärare utan symtom Akut sjukdom - Akut sjukdom 35 3 25 2 15 1 5 Urin Feces Bronksekret / lavage (BAL) Blod/serum Annat, ange vilket ESBLcarba månadsvis i SLL 215 n=41 Reservnummer Personnummer 9 8 7 6 5 4 3 2 1 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec 19
9 Sannolikt smittland för personer rapporterade med ESBLcarba 215 8 7 6 5 4 3 2 1 Spridningar i SLL 215 3 fall under aug sep fördelat på 2 IVA enheter med samma rep PCR och PFGE, ingen gemensam vårdtid Ev. 2 fall på VC, samma rep PCR och PFGE, flera besök på samma dagar Patientfall ESBLCARBA Maria 46 år har sök vårdcentralen x flera för återkommande urinvägsbesvär. Odling tas och visar växt av en E.coli stam med ESBLCARBA som är nästintill totalresistent, men det finns behandlingsalternativ och hon blir besvärsfri. Maria är gift, tre barn i skolålder. Hon arbetar på förskola. Åtgärder? 2
Åtgärder som gjorts för att stoppa upp spridning av resistenta bakterier i SLL Förbud mot smycken och klockor i vårdarbete i hela Sthlm landsting. Kortärmade arbetskläder i vårdarbete. Handlingsprogram ska följas Märkt journal Basala hygienrutiner Viktigaste åtgärden för att förebygga smittspridning i vårdarbete. Ska tillämpas oavsett om det finns en känd smitta eller ej. MRSA, VRE och ESBL är en indikator Om vi sprider VRE, ESBL och andra resistenta sprider vi också andra mikroorganismer... Vi vet aldrig när risk för smitta finns! Basala hygienrutiner ska tillämpas oavsett om det finns en känd smitta eller ej. 21
Bärarskap eller infektion med resistent bakterie får ALDRIG fördröja eller förhindra att patienten får det omhändertagande som hans eller hennes tillstånd kräver! 15 april 216 Årets kioskvältare 22
Nytt handlingsprogram för MRB 216 En arbetsgrupp med representanter från Smittskydd Stockholm och Vårdhygien Stockholms län har tagit fram ett nytt gemensamt handlingsprogram för MRSA, VRE, ESBLcarba och ESBL. Handlingsprogrammet är tänkt att ersätta de fem handlingsprogrammen för resistenta bakterier (MRSA, VRE, ESBLcarba, ESBL och handlingsprogrammet för screening av patient med vårdkontakt utomlands) och två PM om VRE+MRSA. Som bilagor läggs bl.a. olika blanketter inom området. Tanken med det nya gemensamma handlingsprogrammet är att det ska vara enklare att använda och att det ska framgå tydligt vad som skiljer sig i handläggningen vid bärarskap av de olika resistenta bakterierna. För att begränsa storleken har vi i stället för upprepningar hänvisat till andra PM inom handlingsprogrammet. Handlingsprogrammet har 18 PM (varav de flesta består av en sida) och 7 bilagor. Det är skrivet i en tänkt tidsordning från provtagning för att hitta bärarskapet fram till utskrivning och uppföljning. 23
Innehåller även lathund E utbildning i Basala hygienrutiner: http://www.vardgivarguiden.se/omraden/vardhygien/ 24
Smittskydd Stockholms hemsida: 8 12314395 Ulla Britt Thollström 8 12314325 25