Innehållet i denna fil får f r endast användas ndas för f r privat bruk. Kopiering eller annan användning. Kongstad, Universitetssjukhuset, Lund

Innehållet i denna fil får f r endast användas ndas för f r privat bruk. Kopiering eller annan användning ndning kräver tillstånd från n Dr Ole Kongstad, Universitetssjukhuset, Lund

Radiofrekvens (RF) ablation av förmaksflimmerf Hur förenklar vi proceduren - Januari möte 2010 - Medtronic

ATRIA study Prevalens för f r förmaksf rmaksflimmer och fladder Prevalensen ökar årligen med 3-4% Prevalensen av förmaksflimmer förväntas öka med mer än 2 gånger under de närmaste 30 åren 7.0 Adults with AFib (millions) 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 2.08 2.26 2.44 2.66 2.94 3.33 3.80 4.34 4.78 5.16 5.42 5.61 1.0 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Years Go AS, et al. JAMA (2001) 285: 2370

Lungvensisolation är r en hörnsten h vid förmaksflimmerablation och komplett isolering bör b r vara måletm HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation Europace (2007) 9, 335 379 Olika metoder har utvecklats för att uppnå detta de senaste 10-15 åren Segmental PV ablation Circumferential ablation Double Lasso technique Stepwise strategy

Utmaningar vid flimmerablation Stor och ökande patientgrupp Teknisk svår procedur med höga krav på operatörens tekniska kunnande med lång inlärningstid Tidsödande procedurer Vanligt med recidiv Ökande komplexitet, sjukare patienter i framtiden Behov av dyr teknisk utrustning Risk för allvarliga komplikationer

För r att möta m behovet behövs enklare snabbare procedurer Kortare inlärningskurva Kort procedurtid God kontroll över kateterposition och vävnadskontakt Metod för ablation av persisterande flimmer Låg risk för komplikationer Enklare och billig utrustning

Klinisk användning ndning av Ablation Frontier Ett nytt system för f r RF ablation av förmaksflimmerf Ole Kongstad Överläkare Området hjärtarytmi SUS-Lund HLD,

Ablation Frontier Kateter Styrbara och rotationsstabila Multipla mapping och ablationkanaler Större lesioner med en enkel applikation Inget behov av 3 D mapping system

Pulmonary Vein Ablation Catheter (PVAC)

Multi Array Septal Catheter (MASC) Multi Array Septal Catheter

Multi Array Ablation Catheter (MAAC) Multi Array Ablation Catheter

Multi kanal RF Generator (Samtidig RF energi i upp till 16 kanaler) Användarvänligt gränssnitt Individuell elektrodtemperatur och energikontroll - Power mode identification - Katetertyp - Ablationstid

In-vitro Lesion Characterization: MAAC In vitro Lesion Characterization of AFI Ablation System (n=16) 60 C 60s 1:1 60 C 60s 4:1 Lesion Depth Decrease from Unipolar Bipolar Lesion Depth (mm) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 MAAC Temp:60C Duration:60s Unipolar 1:1 2:1 4:1 Bipolar Depth 7,3 5,2 4,5 3,6 2,9

Lesion Comparison Length of Lesion 4mm Tip Catheter Ø: 7 10 mm; Depth: 7 8 mm PVAC Length: 70 80 mmwidth: 2 3 mm Depth: 2 8 mm (depending on energy mode) Top View Cross Section

In vitro Lesion Characterization: PVAC Creates contiguous lesions Cross Section

RF Delivery Mode 4:1 (Bipolar:Unipolar) Power Ratio of Bipolar:Unipolar = 4 to 1 Current Flows Between Ablation Electrodes and to Return Electrode 80% of Power is Bipolar 20% of Power is Unipolar Max. 60 degrees Max. 10 W 60 seconds

Gör det enkelt! Behöver vi bi-plan? Frontal och RAO (RIPV) är I de flesta fall tillräkligt

Pulmonary veins in frontal plane Left Right Superior Inferior

PVAC in LSPV

Förändringar av elektrogram efter 5 RF applikationer (4:1) RSPV

Förändringar av elektrogram efter 4 RF applikationer (4:1) RIPV

Boersma et al. 45 pts with paroxysmal AF Heart Rhythm Annual sessions, May, 2008 Single procedure with PVAC PV isolation 100% No. of RF: LSPV 8 ± 2, LIPV 7 ± 3, RSPV 7 ± 3, RIPV 7 ± 3 Procedure time 85 ± 32 min, Fluoroscopy 17 ± 9 min mean follow-up was 3±2 mo. Any LA arrhythmia >30 sec = failure. Anti-arrhythmic drugs=0 at 3 months. 32 of 45 pts (71%) asymptomatic. No AF on Holter at 6 weeks post ablation. 20 / 45 pts > 3 months 2 with AF recurrence within 3 months 2 at 6 months 80% free from AF beyond 3 months after a single PVAC ablation No procedure related complications

Scharf et al. Multi center study, 53 pts with chronic AF from 5 European centers Boston Atrial Fibrillation Symposium, Jan 17-19, 2008 ACC Scientific Sessions, Mar 29 Apr 1, 2008 Acute Success 50/53 94.3% Single Treatment 26/53 49.1% Completed Follow Up 45/53 84.9% No AF 35/45 77.8% PAF (< 12%) 2/45 4.4% 6 Month Efficacy 37/45 82.2% (4/37 pts remain on AAD) 1 transient neurologic event 1 cardiac tamponade due to transseptal puncture

Lund resultat 103 procedurer på 96 patienter PAF ± DC 69 Persisterande 19 Kroniska 8 Komplikationer 5 Pex 1 ingen behandling Tromboemboli 2 (övergående dysfasi 1 pat, huvudvärk + hemianopsi 6 timmar efter ingreppet 1pat.) Misstänkt luftemboli/coronarspasm 2 (vid angio helt i regress efter 10 min.) Inga lungvensstenoser påvisade på alla uppföljda patienter

Resultat PAF (Dec 09) 62 patienter (57±9 år) 32 tid el-konvertering Antal ablationer/lungven 8±4 Ingreppstid: 3t 18 min (198±41 min) Genomlysning: 41±10 min Alla SR efter ablationen Ej fullständig isolering 1 patient (HCMP)

Resultat PAF 2 Uppföljning på 40 patienter 17±5 (8-23) mån, 2-7 dagars Holter Efter en procedur med PVAC: Flimmerfri 22/40 (55%) patienter (12 AA) Markant bättre: 11/40 (27.5%) patienter (9 AA) Ingen effekt: 7/40 (17.5%) patients (1 ej isolerad) Förbättrade totalt: 33/40 (82.5%) patienter Alla patienter: CT/MR före och inga lungvensstenoser efter

Resultat Kronisk FF 8 patienter med > 6 mån ihållande flimmer där elkonvertering misslyckats 3 eller ej försökts 5 Ingreppstid: 4t 30 min (175 400 min) Genomlysning: 34 min stråldos 4435 ugy/m2 Alla SR efter ablationen Uppföljning på 3 patienter: alla besvärsfria, inget på 48 timmars holter. Inget AA 1, Sotalol 1 Tambocor + Betab. 1 Komplikation: en emboli med lindriga symptom

Tack för f r uppmärksamheten

Mekanismer Kan initieras av fokal trigger och underhålls av det anatomiska substrat som får allt större betydelse efterhand som flimmersjukdomen progredierar Fokal aktivering Multipla vågor SVC SVC LA LA RA RA PVs PVs IVC IVC ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines J Am Coll Cardiol (2006)

Mekanismer för f r förmaksflimmerf Focal triggers leading to initiation of reentry Schematic drawing which illustrates the manner in which focal triggers lead to initiation of reentry (rotors). Eventually, atrial remodeling leads to additional focal triggers and perpetuation of reentry

Relation mellan initierande, underhållande och modulerande faktorer Paroxysmalt Persisterande Permanent Relative importance Trigger Substrate Flimmerduration SYMPATIKUS TONUS PARASYMPATIKUS TONUS Modulerande faktorer SYMPATIKUS TONUS PARASYMPATIKUS TONUS Zipes D, et al. (2002) Catheter ablation of arrhythmias, Futura

Kateterablation Värmebehandling eller Radiofrekvens (RF) ablation 55-65 C (samma som diatermi) Kryo-ablation Frysbehandling -80 C RF: Pos: billigare, snabbare och mera effektiv Neg: kan göra ont vid behandling i förmak Kryo: Pos: smärtfri, delvis reversibel (testbeh möjlig) Neg: dyrare och tar längre tid Laser och ultraljud f.n. endast experimentell.

Ablationsstrategi Ablation strategies which target the PVs and/or PV antrum are the cornerstone for most AF ablation procedures. (2) If the PVs are targeted, complete electrical isolation should be the goal. If patients with longstanding persistent AF are approached, ostial PV isolation alone may not be sufficient HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation Europace (2007) 9, 335 379

Metoder vid RF Ablation PV isolation (Lasso-metoden) Baserad på elektriska signaler i lungvenerna Dessa kartläggs med en cirkulär kateter i lungvensmynningen Signalen elimineras med ablation

Circumferential ablation Anatomisk metod där man gör en cirkulär ablation runt lungsvensostierna på respektive sidor

Complex Fractionated Electrograms (CFAEs) Site Ablation är effektivt vid persisterande flimmer CFAEs i posteriora septum Rotors are belived to the substrate for CFAEs Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

Ny och simpel metod för f förmaksflimmerablation AblationFrontiers ablationssystem: Multipolär circumferential mapping och ablationskateter PVAC Multipolära katetrar för substrat modifikation MASC och MACC Special RF generator för simultan ablation av multipla elektroder både unipolärt och bipolärt

Recidiverande PAF Lindriga eller inga symptom Besvärande symptom vid flimmer Antikoagulantia och/eller frekvensreglering v.b. Antikoagulantia och/eller frekvensreglering v.b. Ingen förebyggande antiarytmika Antiarytmika (AA) ESC 2006 Guidelines JACC (2006) 48: 854 Ablation vid svikt av AA

Antiartymisk behandling Ingen/lindrig hjärtsjukdom Hypertoni Koronar sjukdom Hjärtsvikt Tambocor Sotacor Rytmonorm VK hypertrofi Sotacor (Dofitilid) Cordarone (Dofitilid) Cordarone (Dofitilid) Ablation Nej Ja Cordarone Ablation Ablation Cordarone (Dofitilid) Tambocor Sotacor Rytmonorm Ablation Cordarone Ablation ESC 2006 Guidelines JACC (2006) 48: 854

Resultat av ablation av PAF Långtidsresultat 2-3 år PV isolation (lasso) 60-80% ev med tillägg av läkemedel Linjär cirkulär ablation (CARTO/Pappone) 70-85% efter ca 1 år CFAE (complex fragmented atrial electrograms) 75-90% efter 1 år Recidivrisk efter 1:a lyckad ablation med komplett isolering av lungvener 25% Komplikationer 2-5% CVI, hjärttamponad, AV-block, lungvensstenos, även dödsfall Observera att ingen randomiserad studie finns, resultaten är efter flera ingrepp 1-4. Vissa inkluderar läkemedel, vissa på symptomfrihet, inte arytmifrihet.

Parasympathetic Ganglia Fat pads

Olika typer av rotors

CFAEs Site Ablation reproduced with permission, Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

CFAEs Site Ablation reproduced HLD, with permission, US-Lund Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

CFAEs Site Ablation: Results and Conclusions Ablations of areas associated with CFAEs terminated AFib in 115 of 121 patients (95%) After one-year, 110 (91%) patients were free of AFib Areas with CFAEs are ideal target sites for ablation of AFib Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

Parasympathetic Ganglia Fat pads

1994: Reproduction of Cox Procedure using Catheter Ablation by Schwarz Traditional Cox-Maze surgical procedure LAA RAA LA IVC adapted from Cox JL, et al. J Thor Cardivasc Surg (1991) 101: 569

2004: Complex Fractionated Electrograms (CFAEs)) Site Ablation Fractionated electrograms with continuous prolonged activation complex over posterior septal areas reproduced with permission, Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

CFAEs Site Ablation reproduced with permission, Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

CFAEs Site Ablation: Results and Conclusions Ablations of areas associated with CFAEs terminated AFib in 115 of 121 patients (95%) After one-year, 110 (91%) patients were free of AFib Areas with CFAEs are ideal target sites for ablation of AFib Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

Clinical Outcomes with Catheter Ablation 1. Meta-analyses, worldwide survey, results from pioneering centres 2. Comparative studies: Non-randomized and randomized controlled trials

Success Rates with Catheter Ablation 1. Meta-analyses, analyses, worldwide survey, results from pioneering centres

Meta-analysis analysis of Catheter Ablation method Ablation Studies (I) Patients Paroxysma l AF SHD 6-month cure 6-months OK Linear 443 75% 26% 33% 55% Focal 508 81% 35% 54% 71% Isolation 2,187 83% 36% 62% 75% Circumferential (all) 15,455 68% 37% 64% 74% Circumferential (LACA, WACA) Circumferential (PVAI) Substrate ablation (CFAE) 2,449 65% 37% 59% 72% 11,132 68% 42% 67% 76% 559 51% 49% 75% 87% TOTAL 23,626 61% 55% 63% 75% Cure (by each author s criteria) means no further AFib 6 months after the procedure in the absence of AAD. OK means improvement (fewer episodes, no episodes with previously ineffective AAD). SHD indicates structural heart disease. Fisher JD, et al. PACE (2006) 29: 523

Worldwide Survey on Efficacy and Safety of Catheter Ablation for AFib Worldwide Survey on the Methods, Efficacy, and Safety of Catheter Ablation for Human Atrial Fibrillation Cappato, R, Calkins, H, Chen, S-A, et al. Circulation (2005) 111: 1100 Types of AFib treated by catheter ablation Paroxysmal AFib - 100% of centers Persistent AFib - 53% of centers Permanent AFib - 20% of centers

Worldwide Survey on Efficacy and Safety of Catheter Ablation for AFib Total success rate: 76% Of 8745 patients: 27.3% required 1 procedure 52.0% asymptomatic without drugs 23.9% asymptomatic with an AAD within <1 yr Highly variable outcome between centres Cappato R, et al. Circulation (2005) 111: 1100

Summary of Published RCTs to date Author Wazni et al. 2005 Stabile et al. 2006 Oral et al. 2006 Type of AFib Symptomatic Drugrefractory Chronic Afib-free at 1 year Ablation group Comparator n Ablation Comparator PV isolation Ablation + AADs Ablation + amiodarone AADs AADs Amiodarone 70 87% 37% 137 56% 9% 147 78% 4%

Predictors of Early Recurrence of AF/AFL Patient population: 1272/1495 pts ERAF NO ERAF Unadjusted OR P N = 497 N = 775 (95% CI) Age (y), mean (SD) 56.6 (10.8) 55.5 (11.1) 1.009 (0.998-1.019) 0.080 Gender, male, n (%) 394 (79.27) 589 (78.32) 0.933 (0.706-1.232) 0.626 AF type Paroxysmal, n (%) 233 (46.88) 463 (59.74) Reference Persistent, n (%) 86 (17.30) 117 (15.09) 1.493 (1.075 2.075) 0.017 Permanent, n (%) 178 (35.81) 195 (25.16) 1.842 (1.419 2.391) < 0.001 Duration (y), mean (SD) 7.45 (6.47) 6.28 (5.31) 1.034 (1.011-1.058) 0.004 LA size, mean (SD) 4.42 (0.93) 4.42 (2.61) 1.001 (0.941-1.065) 0.957 LVEF, mean (SD) 53.48 (8.43) 53.82 (8.58) 0.995 (0.981-1.009) 0.518 American College of Cardiology 55th Annual Scientific Session, Atlanta, March 11-14, 2006

Long-term Outcome in Patients with and without ERAF/AFL Population: 1495 pts with follow up of 22±9.8 months 100 80 Arrhythmia free off AAD Late recurrences p<0.00001 87 (%) 60 52 48 40 20 13 0 ERAF/AFL No ERAF/AFL American College of Cardiology 55th Annual Scientific Session, Atlanta, March 11-14, 2006

Predictors of Late Recurrences in Patients with ERAF Patient population: 497 pts AF Rec N = 228 No AF Rec N = 269 Unadjusted OR (95% CI) P Age (y), mean (SD) 56.18 (10.7) 57.05 (10.88) 0.992 (0.976 1.009) 0.379 Gender, male, n (%) 179 (78.51) 216 (80.30) 0.896 (0.579 1.386) 0.623 AF type Paroxysmal, n (%) Persistent, n (%) Permanent, n (%) 89 (39.03) 44 (19.30) 95 (41.67) 144 (53.53) 42 (15.61) 83 (30.86) Reference 1.661 (0.997 2.769) 1.841 (1.233 2.748) 0.052 0.003 AF duration (y), mean (SD) 7.75 (6.38) 7.20 (6.54) 1.013 (0.980 1.046) 0.428 LA size, mean (SD) 4.58 (0.78) 4.29 (1.02) 1.458 (1.117 1.902) 0.005 LVEF, mean (SD) 53 (8.61) 53.89 (8.28) 0.987 (0.965 1.924) 0.266 American College of Cardiology 55th Annual Scientific Session, Atlanta, March 11-14, 2006