KAD - bara när det behövs! Ett förbättringsarbete och studie Bakgrund Det finns specifika sjukdomstillstånd och konsekvenser av behandlingar som medför att patienter löper risk att drabbas av urinretention d v s svårigheter att tömma urinblåsan med kvarstående residualurin (Tammela, Konturi et al. 1986; Wynd, Wallace et al. 1996; Kong and Young 2000; Borrie, Campell et al. 2001; Lamonerie, Marret et al. 2004). Vid residualurin > 400 ml (Mulroy, Salinas et al. 2002) uppstår risk för övertänjning av urinblåsan. Övertänjning av urinblåsan kan leda till en insufficient blåsmuskel, njurbäckensvullnad, bakteruri, njurinfektion och inkontinens (Wynd, Wallace et al. 1996). Dessa tillstånd kan vidare leda till oro, obehag, smärta, akut konfusion och förlängd vårdtid (Pavlin, Rapp et al. 1998). I vård och omsorg är det viktigt att sjuksköterskan vet vilka specifika sjukdomstillstånd och behandlingar som ger risk för urinretention så att tillståndet kan upptäckas tidigt och behandlas (Rosseland, Stubhaug et al. 2002; Ringdal, Borg et al. 2003). Vid urinretention och risk för urinretention ska patienten övervakas regelbundet med bladder-scan (en enkel ultra-ljudsbehandling) (Lewis 1995; Pavlin, Pavlin et al. 1999; Newman, Gaines et al. 2005). Uppkommen urinretention bör i första hand behandlas med intermittent katetrisering (Skelly, Gyatt et al. 1992; Burman 2006). För äldre patienter ger behandling med intermittent katetrisering ökad livskvalité jämfört med KAD (Kateter à Demeure) (Pilloni, Krhut et al. 2005). Vid urinretention ska kvarvarande urinkateter såsom suprapubisk kateter eller KAD på grund av hög risk för komplikationer endast användas på strikt indikation (Burman 2006). Det finns också sjukdomstillstånd och konsekvenser av behandlingar som medför att patientens urinproduktion behöver kontrolleras. Om patienten ej kan samla urin i ett avsett kärl för urinmätning, kan patientens eventuella blöja med urin vägas (Brandberg, Seeberg et al. 1980; Nordqvist, Ekelund et al. 1984; Zimakoff, Stickler et al. 1996). Att använda kvarvarande urinkateter vid kontroll av urinmängd är i normalfallet endast indicerat vid vissa operationer och intensivvård (Burman 2006). Studier har visat på en betydande överanvändning av KAD med alltför vida och/eller felaktiga indikationer samt för lång behandlingstid (Handboken Hälso- och sjukvård; Lewis 1995; Gokula, Hickner et al. 2004; Tammelin 2005; Burman 2006). Det finns tillfällen rapporterade där den inneliggande katetern helt glömts bort (Saint, Kaufman et al. 2005). Indikationen för behandling med KAD återfinns inte alltid i journalen (Gokula, Hickner et al. 2004). Det är den behandlade läkaren som ansvarar för dokumentation av ordination, indikation och planerad behandlingstid (Handboken Hälso- och sjukvård). KAD är i regel inte indicerad som standardåtgärd vid stor mängd kvarvarande urin, inkontinens, operation, svårt sjuk patient eller behandling med vätskedrivande läkemedel (Burman 2006). Vid all urintappning med kateter finns risk för komplikationer såsom urinvägsinfektion, trauma, perforation av urinröret, strikturer, blödningar, fistlar, obehag för patienten, trycksår i urinrör eller urinblåsa, bildande av krustor och blåscancer (Lowthian 1998; Pomfret 2000). Behandling med KAD medför dessutom risk för läckage kring katetern (Doherty and Winder 2000; Hedelin 2004;), obehag, smärta och uretrit vilket kan medföra svårigheter för kvinnor att sitta och öka risken för passivitet, resignation och sängläge (Hedelin 2004). En studie visade att 42 % av patienterna med KAD upplevde behandlingen som obehaglig, 48 % som smärtsam och 61 % att den begränsade deras dagliga aktiviteter (Saint, Lipsky et al. 2002).
Nationellt och internationellt är urinvägsinfektion den vanligaste formen av vårdrelaterad infektion. Av alla vårdrelaterade infektioner är 25-30 % inom akutsjukvården och 55 % inom geriatrik, rehab och äldreboende vårdrelaterade urinvägsinfektioner (förkortas i fortsättningen VUVI) (Lonér, Pettersson et al. 2000.) Av urinvägsinfektioner uppkomna under vårdtiden är cirka 80-90 procent orsakade av KAD-behandling (NNIS 2003). Efter påbörjad behandling med KAD ökar incidensen bakteriuri med 5-10% per dygn, vilket innebär att alla patienter med KAD har bakterier i urinen efter 10-14 dagars behandlingstid (Burman 2006). Vid intermittent katetrisering ökar risken för bakteriuri med 5 procent vid varje behandlingstillfälle. Antibiotikaföreskrivning, till följd av vårdrelaterad UVI, är på grund av den stora volymen en riskfaktor för resistensutveckling (Struwe and Sjögren 2002; Tambyah 2004). På sjukhus anses VUVI vara källa till två av tre resistenta bakteriestammar (Gastmeier 2001). Tammelin (2005) visade i sin studie att på olika sjukhus under år 2002 varierade andelen KAD-behandlande patienter mellan 9,6 till 29,2 % utan samband med sjukhusets storlek, specialiseringsgrad eller geografiska lokalisation. Vidare visade studien att sedan 1994 till 2002 har andel KAD-behandlade patienter signifikant ökat på Geriatriken från 11 till 18 % och inom övrig sjukhusvård från 12 till 16 %. Bland patienter med VUVI är risken för urosepsis 1-5 % och medför ökad morbiditet (Saint 2002), ökad dödlighet (Saint 2000), 1-5 dagar längre vårdtid (Plowman, Graves et al. 1999) och ökade kostnader (Saint 2000). De vårdrelaterade infektionerna beräknas kosta det svenska samhället flera miljarder kronor varje år (Socialstyrelsen 2004). Vid jämförelse med patienter som behandlas med KAD på serviceboende med patienter som inte behandlas med KAD har KAD-gruppen 3 gånger så stor risk för att behandlas med antibiotika, bli hospitaliserad och vara död inom ett år (Kunin, Douthitt et al. 1992). VUVI kan förväntas orsaka 1 död per 1000 KAD-episoder (Stamm 1991; Gokula, Hickner et al. 2004). Förbättringsarbete Det finns ett behov av förändringar och förbättringar inom området urinretention och behandling med urinkatetrar. När vi arbetar med att överbrygga gapet mellan vetenskap och den kliniska patientvården behöver vi en djupare förståelse, för de hinder som finns, för att kunna åstadkomma förändringar. Planering av förändringsarbeten bör göras med hänsyn till karaktären på förändringsarbetet, medarbetarnas och patienternas förutsättningar samt sociala, ekonomiska, organisatoriska och politiska kontexter (Grol 2004). Det finns vissa gemensamma drag hos nya metoder där implementeringen har lyckats bra. Dessa grunddrag handlar om att den nya metoden är relevant (Yetton, Sharma et al. 1999), har relativa och synliga fördelar, stämmer med mottagarens värderingar, är enkel att använda, kan testas i liten skala och kan anpassas till mottagarens behov (Greenhalg, Robert et al. 2005). Forskning har visat att om flera insatser för implementering kombineras så leder det till bättre resultat (Fixsens, Naoom et al. 2005) än när endast utbildning/ information erbjuds. Insatserna kan bestå av att t e x distribuera riktlinjer för nya rutiner, att erbjuda utbildning, praktisk träning, coachning, uppföljning, återkoppling och möjlighet till konsultation. Batalden och Davidoff (2007) för fram fem områden som är viktiga att arbeta med i förbättringsarbeten: Evidensbaserad kunskap, kontext, mätningar, planering av förändringar och resurser (Batalden and Davidoff 2007). Landstinget i Jönköpings län har inte haft nedskrivna riktlinjer för vilka sjukdomstillstånd och behandlingar som ger risk för urinretention. Ej heller för hur patienter som är i riskzonen för att utveckla urinretention eller har urinretention skall vårdas och behandlas. Därför har landstinget i Jönköpings län nu startat ett förbättringsarbete. Riktlinjer ska utvecklas och
implementering påbörjas under år 2008. En expertgrupp som består av urolog, urologsjuksköterska, FOU-utvecklare, distriktläkare/ professor, hygienläkare och hygiensjuksköterska har uppdraget att utarbeta riktlinjerna. Riktlinjerna innehåller en definition av vilka patienter som har risk för urinretention, definition av urinretention, indikation för bladderscan, behandling vid urinretention och åtgärder vid kontroll av urinproduktion. Dessutom indikationer för behandling med KAD, intermittent katetrisering och suprapubisk kateter. Vidare innehåller riktlinjerna instruktioner runt hygien, teknik och omvårdnad vid insättning av KAD, suprapubisk kateter och intermittent katetrisering. Riktlinjer kommer också att utvecklas för information till patient och vad som dokumenteras i journalen. En kunskapsöversikt med referenser är under utarbetning. För att identifiera och beskriva vilka insatser och resultat som är viktiga för berörd patientgrupp används Värdekompassen (Nelson, Mohr et al. 1996-1; Nelson, Mohr et al. 1996-2), se bilaga 1a, 1b. Vid implementeringen planeras utbildning, handledning, uppföljning och återkoppling. Dessutom kommer PDSA-hjulet (plan-do-study-act) och mättavlor att användas. På varje vårdenhet kommer 2 sjuksköterskor/ undersköterskor utbildas som sedan kommer att agera som coacher för övrig vårdpersonal. Interventionen och implementeringen i 2 pilotprocesser, (en ortoped och en medicin) planeras att följas upp i denna studie. Studien Syfte Att undersöka vilka effekter ett nytt arbetssätt får för berörda patientgrupper och att beskriva processen med vilket det nya arbetssättet införs. Studien har följande hypoteser Då de evidensbaserade riktlinjerna införts systematiskt och vidmakthålls kommer - fler patienter med risk för urinretention att kontrolleras med bladder-scan - färre patienter att drabbas av uttänjd urinblåsa med en urinmängd över 400 ml - antalet patienter som behandlas med antibiotika mot UVI minskar - färre patienter kommer att behandlas med KAD - antalet patienter som behandlas med intermittent katetreisering och suprapubisk kateter kommer att öka - färre patienter kommer att skrivas ut från sjukhuset med KAD - fler patienter får information om indikation och planerad behandlingstid vid urinretention och behandling med urinkateter - andelen journaler där indikation och planerad behandlingstid vid behandling med urinkateter återfinns kommer att öka Urval och metod Studien genomförs för att beskriva effekten av ett förbättringsarbete och är upplagd enligt tidserie-design (Hulley and Cummings 1988; Polit and P. 1999) som är av kvasiexperimentell natur. I det första steget granskas journaler för att kunna utgöra en referensgrupp, baslinjemätning av nuläget. Journalgranskningen görs enligt en granskningsmall (bilaga 2). Data med avseende på kön, ålder, vårdtid, sökorsak, sjukdomar, risk för urinretention, övervakning med bladder-scan. Behandling med KAD, intermittent katetrisering och suprapubisk kateter inhämtas från patientens journaler. Urvalet för baslinjemätningen består av 150 patienter vårdade på en medicinavdelning och 100 från en ortopedavdelning över 18 år under hösten 2007, med det gemensamma att de
bedömdes ha risk för urinretention, hade utvecklat urinretention och/eller som behandlats med någon form av urinkateter ingår. Patienterna kommer inte att tillfrågas. När det nya sättet införts görs resultatuppföljningar enligt en tidsserie-design som presenteras för medarbetarna på mättavlor. För att följa effekten av ett förändrat arbetssätt används resultatmått enligt nedan på mättavlorna. I tidsseriedesignen kommer det att framgå när olika åtgärder införs. Nedanstående data förs med hjälp av pinnstatistik av den medarbetare som utfört uppgiften eller av den sjuksköterska som skriver in patienten. 1 antal patienter som behandlas med KAD vid inskrivning och antal medföljande dokumentation om indikation till KAD samt planerad behandlingstid. 2 på enheterna; antal utförda behandlingar med KAD och i journalen dokumenterad ordination, indikation och information till pateint. 3 antal bladder-scan och antal uppmätta urinmängder > 400 ml 4 antal bladder-scan som skulle ha utförts enligt riktlinjer För att kunna följa genomförda förändringar inom förbättringsarbetet jämfört med baslinjemätningen, se granskningsmall 2, samt för att validera mätningarna av resultatmått (pinnstatistiken) kommer sökande att granska cirka 20 journaler i månaden på varje enhet. Intyg från tillfrågade verksamhetschefer på de 2 aktuella klinikerna bifogas (se bilaga 3a och 3b). Insamlad data kommer att bearbetas i statistikprogrammet SPSS. Statistikern Filosofi Dr Mats Nilsson anställd på Futurum/ Qulturum är medarbetare i studien. Forskningsetiska övervägande Syftet med förändringsarbetet är att berörda patienter ska erhålla bästa möjliga vård enligt evidens. Risker för berörda patienter kan till och med minska eftersom projektets syfte är att införa evidensbaserade åtgärder som kan innebära färre vårdskador som exempelvis VUVI och uttänjning av urinblåsan. Studien syftar inte till att kritisera, men möjligen kan delar av personalen uppleva obehag och stress över att deras arbete blir studerat. Det är också möjligt att delar av personalen upplever det positivt att få feedback på sitt arbetssätt. Om felaktig vård/ behandling upptäcks under studiens gång informeras medicinskt ansvarig som då kan agera enligt gällande lagar och regler. Förväntad betydelse och nytta Genomförd intervention förväntas få betydelse för berörd patientgrupp och personal. Nytta för patienter en utsatt patientgrupp får mer uppmärksamhet än vid ordinarie vård viket ökar möjligheten att få bästa möjliga vård. Nytta för personalen riktlinjer för ett vårdproblem sätts i fokus vilket innebär att personalen erhåller kunskap inom området och får möjlighet att få feedback.
Referenser Batalden, B. and F. Davidoff (2007). ""What is "quality improvement" and how can it transform healthcare?" Qual Saf health care 16: 2-3. Borrie, M. J., K. Campell, et al. (2001). "Urinary retention in patients in geriatric rehabilitation unit: Prevalence, risk factors and validity of bladder-scan evaluation." Rehabilitation Nursing 26: 187-191. Brandberg, Å., S. Seeberg, et al. (1980). "Reducing the number of nosocomial Gram-negative strains by using absorbing pads as an alternative to indwelling catheters in long-term care - a preliminary study." J Hosp Inf 1: 245-50. Burman, L. G. (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner - ett kunskapsunderlag, Socialstyrelsen. Doherty, W. and A. Winder (2000). "Indwelling catheters: practical guidlines for catheter blockage." British Journal of Nursing 9(18): 2006-2014. Doherty, W., A. Winder, et al. (2000). ""Indwelling catheters: practical guidlines for catheter blockage."" British Journal of Nursing 9(18): 2006-2014. Fixsens, D. L., S. F. Naoom, et al. (2005). Implementation reserach: A synthesis of the literature., University of South Florida, Louise de la Parte Florida Mental Health Insatitute. Gastmeier, P. (2001). "Nosocomial urinary tract infections: many unresolved questions." Clin microbial Infect 7: 521-22. Gokula, R., J. Hickner, et al. (2004). "Inappropriate use of urinary catheters in elderly patients at a midwestern community teaching hospital." American Journal of Infection Control 32(4): 196-199. Greenhalg, T., G. Robert, et al. (2005). Diffusion of innovations in health service organisations. A systematic literature review. Oxford, BMJ books, Blackwell Publishing. Grol, R. and (2004). "What drives change? Barriers to and incentives for aschieving evidencebased practice." Medical JOurnal of Australia 180 (6 syppl): 57-60. Handboken, hälso.-och sjukvård http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06_content.asp?parentid=25. Hedelin, H. (2004). "Kvarkateter i blåsan ger ofta problem - komplikationer kan vara svåra att förhindra eller lindra." Läkartidningen 101: 1912-1915. Hulley, S. B. and S. R. Cummings (1988). Designing clinical research. Kong, K. H. and S. Young (2000). "Incidence and outcome of poststroke urinary retention: a prospective study." Phys Med Rehabil 81(11): 1464-1467.
Kunin, C., S. Douthitt, et al. (1992). "The association between the the use of urinary catheters and morbidity and mortality among elderly patients in nursing homes." American Journal of Epidemiology 135: 291-301. Lamonerie, L., E. Marret, et al. (2004). "Prevalence of post-operative bladder distension and urinary retention detected by ultrasound meusurement." British Journal of Anesthesia 92: 544-546. Lewis, N. (1995). "Imnplementing a Bladder Ultrasound Program." Rehabilitation Nursing 20: 215-217. Lowthian, P. (1998). "The danger of long-term catheter drainage." British Journal of Nursing 7(7): 366-8. Mulroy, M. F., F. V. Salinas, et al. (2002). "Ambulatory Surgery Patients May be Disharged before Voiding after Short-acting Spinal and Epidural Anesthesia." Anesthesiology 97: 315-319. Nelson, E., J. Mohr, et al. (1996 1). "Improving Health Care Part 1: The clinical Value Compass." Journal on Quality Improvement 22: 243-258. Nelson, E., J. Mohr, et al. (1996 2). "Improvement Health Care Part 2: A clinical Improvement Worksheet and User,s manual." Journal of quality improvement 22: 531-548. Newman, D. K., F. T. Gaines, et al. (2005). "Innovation in Bladder Assessment - use of Technology in Extended Care." Journal of Gerontological Nursing. NNIS (2003). "National Nosocomial Infections Surveillance. System report, data summary from January 1992 through June 2003." American Journal of Infection Control 31: 481-198. Nordqvist, P., L. Ekelund, et al. (1984). "Catheter-free geriatric care. Routines and consequences for clinical infection, care and economy." J Hosp Inf 5: 298-304. Pavlin, D. J., E. G. Pavlin, et al. (1999). "Management of bladderfunction after outpatient surgery." Anesthesiology 91: 42-50. Pavlin, D. J., S. E. Rapp, et al. (1998). "Factors effecting discharge time in adult outpatient." Anesth Analg 87: 42-50. Pilloni, S., J. Krhut, et al. (2005). "Intermittent catheterisation in older people:a valuable alternative to an indwelling catheter." Age and agieng 34(1): 57-60. Plowman, R., N. Graves, et al. (1999). the socio-economic Burden of Hospital Acquired Infection. London. Polit, D. F. and H. B. P. (1999). Nursing Research- Princples and Methods. Pomfret, I. (2000). "Urinary catheters: selection, management and prevention of infection." British Journal of Community Nursing 5(1): 6-8.
Ringdal, M., B. Borg, et al. (2003). "A survey on incidence and factors that may influenc first postoperative urination." Urrologic Nursing 23: 341-346. Rosseland, L. A., A. Stubhaug, et al. (2002). "Detecting postoperative urinary retention with an ultrasound scanner." Acta Anaesthesiologica Scandinavica 46839: 279. Saint, S. (2000). "Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-related bacteruria." American Journal of infection control 28: 68-75. Saint, S. (2002). "Indwelling Urinary Catheters; A on-point Restraint." Annals of Internal Medicine 137: 125-127. Saint, S., S. Kaufman, et al. (2005). "A reminder reduces urinary catheterization in hospitalized patients." Joint commission Journal on Quality & Patient Safety 31(8): 455-62. Saint, S., B. Lipsky, et al. (2002). "Indwelling Urinary Catheters; A One-Point Restraint." Annals of Internal Medicine 137(2): 125-127. Skelly, J. M., G. H. Gyatt, et al. (1992). "Management of urianry retention after surgical repair of hip fracture." Can Med Assoc J 146: 1185-1189. Socialstyrelsen. (2004). Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete. Socialstyrelsen. Stamm, W. E. (1991). "Catheter-associated urinary tract infections: epidemiology, pathogenesis, and prevention." Am J Med 91 suppl 3b: 655-671. Struwe, J. and A. Sjögren (2002). "Var tionde inneliggande patient får antibiotika mot vårdrelaterad infektion." Läkartidningen 99: 3211-3. Tambyah, P. A. (2004). "Catheterassociated urianrary tract infections: diagnosis and prophylaxis." International Journal of Antimicrbial Agents 24(1): 844-888. Tammela, T., M. Konturi, et al. (1986). "Postoperative urinary retention." Scand J urol Nephrol 20: 257-260. Tammelin, A. (2005). "Urinkatetrar och antibiotikabehandling - följsamheten till riktlinjer kan bli bättre." Läkartidningen 102: 378-380. Wynd, C., M. Wallace, et al. (1996). "Factors influencing postoperative urinary retention folowing ortopedic surgical procedures." Ortopedics Nursing 15: 43-50. Yetton, P., R. Sharma, et al. (1999). "Sucessful is innovation:the cintingent contributions of innovation characteristics and imnplementation process." Journal of Information Technology 1: 53-68. Zimakoff, J., D. J. Stickler, et al. (1996). "Bladdermanagement and urinary tract infections in Dasnish hospital, nursing homes and home care: a national prevalence sttudy." Infekt Control Hosp Epidemiol 17: 215-21.