PENICILLINVARNING I JOURNALEN PÅ

Projekt VESTA PENICILLINVARNING I JOURNALEN PÅ SEGELTORPS VÅRDCENTRAL Adi Greenfield, ST-läkare, Segeltorps Vårdcentral November 2011 Handledare: Eva Grossman MD Axelsbergs VC Klinisk handledare: Mohammad Fakri MD Segeltorps VC

Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund... 5 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Metod... 7 Etiska överväganden. 11 Resultat... 12 Diskussion... 16 Referenser... 20 2

Sammanfattning Bakgrund Allergi mot penicillin är vanligt, och rapporteras idag hos ca 10 % av befolkningen. Många som tror att de har penicillinallergi skulle kunna ta penicillin utan problem, antingen för att de aldrig var riktigt allergiska eller för att deras allergi försvinner över tiden. Ur patientsäkerhetsperspektiv kan en uteslutning av en misstänkt penicillinallergi leda till bättre vård, kostnadseffektivisering samt ger den ansvarige läkaren bättre behandlingsmöjligheter. Syfte/frågeställningar Syftet med studien var att granska hur man på Segeltorps Vårdcentral hanterar frågan om en misstänkt allergi mot penicillin vid förskrivning av antibiotika vid infektionssjukdomar som behandlas med penicillin i första hand. Hur stor andel av de patienter som förskrivits annat antibiotikum än penicillin har varning mot penicillin eller uppgift om allergi inskrivet i journalen? Hur stor andel av patienterna som har varningstriangel mot penicillin eller uppgift om allergi i journalen har blivit remitterade till allergolog för utredning? Vilken typ av reaktion på penicillinet fick patienten? Metod Patienter som sökt på vårdcentralen för infektion enligt ovan och som fått bredspektrumantibiotika togs fram genom sökning med Rave 3 i Prof Doc III. På listan som genererades gjordes en journalstudie för att undersöka hur stor del av dessa som hade misstänkt penicillinallergi, hur stor andel som blivit remitterade till utredning samt vilken typ av reaktion patienten har haft på penicillinallergin. Resultat Under perioden 090817-110817 hittades 60 patienter med misstänkt penicillinallergi i journalen. Av dessa hade fem stycken fått en adekvat utredning av sin penicillinallergi. Av dessa 60 patienter hade fyra patienter fått en allvarlig allergisk reaktion, 30 patienter fått en icke allvarlig reaktion samt 26 stycken patientjournaler saknade uppgifter om reaktion. Slutsats Större delen av patienter med misstänkt penicillinallergi har inte blivit utredda och därför är det svårt att säga om de verkligen har en allergi. Vårdcentralen bör utveckla ett vårdprogram 3

för att öka patientsäkerheten så att man i framtiden lättare kan hantera patienter med penicillinallergi. 4

Bakgrund Penicillin är ett av världens mest använda antibiotika. Det kommer från en familj av antibiotika som kallas betalaktamer och dit hör även till exempel kloxacillin, dikloxacillin, ampicillin, amoxicillin med flera. Vid allergi bör man undvika alla sorter i gruppen eftersom det finns korsreaktioner. Ur patientsäkerhetsperspektiv kan en uteslutning av en misstänkt penicillinallergi leda till bättre vård, minskad risk för resistensutveckling, kostnadseffektivisering samt ger den ansvarige läkaren bättre behandlingsmöjlighet. Allergiska reaktioner Allergiska reaktioner kan vara av olika allvarlighetsgrad. Allvarligast är typ 1 reaktioner, IgEberoende anafylaxi, som ger en direkt systemisk reaktion inom en timme med erythem, klåda, urticaria, angiödem, bronchospasm, hypotension samt hjärtarytmi. Incidensen av anafylaxiska reaktioner vid penicilllinbehandling är 0,004 % till 0,015 %, och drabbar främst vuxna mellan 20-50 år. Mindre allvarliga reaktioner, typ 2, 3 och 4 kan komma senare efter ca 72 tim, och de är icke IgE beroende [1]. Reaktionerna är ospecifika med utslag med eller utan lindrig klåda, lindriga gastrointestinala symptom utan urtikaria[2]. Allergi mot penicillin är vanligt, och rapporteras idag hos ca 10 % av befolkningen. Forskning och undersökningar visar att många av de som tror att de är allergiska mot penicillin inte är det. I själva verket är det bara 1-3 % av de som uppger allergi mot penicillin som har en allvarlig IgE-förmedlad allergi[3]. Många som tror att de har penicillinallergi skulle kunna ta penicillin utan problem, antingen för att de aldrig var riktigt allergiska eller för att deras allergi försvinner över tiden[4]. Professor Laurie L. Briceland, PharmD, noterade att efter en allergisk IgE förmedlad reaktion kan patientens penicillinkänslighet minska med tiden ungefär 10 % per år upp till 30 % efter 10 år [5]. Varför ställs felaktiga diagnoser Det finns olika orsaker varför felaktiga diagnoser på penicillinallergi ställs. Innan 1970-talet var medicinerna ofta förorenade med makromolekyler som ökade den allergiska reaktionsfrekvensen hos patienterna. Med förbättring av teknologi kunde läkemedelsbolagen producera renare produkter som minskade allergifrekvensen. Ett annat exempel är att viruseller bakterieinfektioner kan ge hudutslag som misstolkas bero på penicillinbehandlingen. 5

Ytterligare en orsak till feldiagnostisering av penicillinallergi kan vara att patienter uppger fel sjukdomshistoria vid läkarbesök. De kan tidigare ha fått ospecifika icke-allergiska symptom som till exempel illamående och diarréer vid tillfällen då det åt antibiotika och trott att detta är en reaktion på antibiotika. Därför är det viktigt att en detaljerad anamnes görs vid misstänkt antibiotikaallergi[2]. Utredning Enligt Janusinfo ska man aldrig ställa en slutgiltig diagnos på antibiotikaöverkänslighet utan att patienten har fått genomgå en adekvat utredning i ett infektionsfritt skede. Varning för penicillin får endast utfärdas när utredning visat att det rör sig om en IgE-medierad allergi eller efter anafylaxi eller annan svår reaktion. Utslag utan andra symtom är inte uttryck för IgE-förmedlad allergi och behöver inte utredas [2]. Det finns dock olika åsikter om vilka patienter som ska skickas till utredning för misstänkt penicillinallergi. Några läkare exkluderar patienter med tidigare anafylaxisk reaktion eftersom chansen att få en anafylaxisk reaktion från hudtest är liten. Dock spelar en patients sjukdomshistoria en begränsad roll när det gäller att förutse utfallet av ett penicillinhudtest[6]. Solensky et al[7] visar att 33 % av patienterna med en historia med penicillinallergi och som fått ett positivt utfall på hudtestet tidigare hade haft svaga reaktioner på penicillin, det vill säga definierad som icke troligtvis IgE-beroende. Slutsatsen i deras studie visar att patienter med en sjukdomshistoria för tidigare svaga reaktioner mot penicillin dock ska genomgå penicillinhudtest annars kommer många patienter med penicillinallergi (de med IgE reaktion på hudtestet) att missas. På de flesta allergimottagningar för vuxna i Sverige tar man först ett blodprov som kan påvisa känslighet för vissa av penicillinets beståndsdelar och antibiotika av cefalosporintyp. Visar testet negativt görs ett hudtest. Om även det provet är negativt måste dessutom patienten genomgå en provokation genom att inta en dos antibiotikum per os[8]. Läkare träffar regelbundet patienter som har en varningstriangel mot penicillinallergi i journalsystemet eller så blir de informerade av patienten själv under besöket. Många patienter har inte blivit utredda enligt riktlinjerna angående sin penicillinallergi, det vill säga att de inte har blivit skickade till en allergolog. Trots detta väljer läkaren ofta bort penicillin för att undvika allvarliga reaktioner och förskriver en alternativ behandling med 6

bredspektrumantibiotika. Detta innebär en högre risk för komplikationer, högre risk för resistensutveckling, samt även ett sämre val för miljön. Ur patientsäkerhetsperspektiv kan en uteslutning av en misstänkt penicillinallergi leda till bättre vård, kostnadseffektivisering samt ger den ansvarige läkaren bättre behandlingsmöjlighet. Ekonomiskt perspektiv Sett ur ett ekonomiskt perspektiv finns det även en signifikant kostnadsskillnad mellan de patienter som har allergi och som får behandling med bredspektrum antibiotika och de patienter som är icke-allergiska och får penicillin. K. Sade et al har noterat att vid behandlingen av en allergisk patient var utskrivningskostnaden $150 USD mer än hos dem som var icke-allergiker[9]. Borch et al påvisar att i Danmark var kostnaden för medicin för en patient med allergi 278 medan kostnaden för medicin för en icke-allergiker uppgick till 119[10]. Syfte Att granska hur man på Segeltorps Vårdcentral hanterar frågan om en misstänkt allergi mot penicillin vid förskrivning av antibiotika vid vissa infektionssjukdomar. Frågeställningar - 1. Hur stor andel av de patienter som förskrivits annat antibiotikum än penicillin har varning mot penicillin eller uppgift om allergi inskrivet i journalen? - 2. Hur stor andel av patienterna som har varningstriangel mot penicillin eller uppgift om allergi i journalen har blivit remitterade till allergolog för utredning? - 3. Hur stor andel av patienterna fick allvarlig allergi, icke allvarlig allergi och hur många patientjournaler saknade uppgifter om reaktioner? Metod Studiepopulationen bestod alla patienter som besökt Segeltorps VC under 2 år (090817-110817) för diagnoser som i första hand behandlas med penicillin, men som i stället fick annan behandling. Målet var att ta fram minst 50 patientjournaler för granskning. Patienter 7

identifierades genom sökningar i Rave 3 som är ett rapportverktyg för journalsystemet Prof Doc Journal III. Först identifierades de patienter som sökt för följande diagnoser: A38 Scharlakansfeber A46 Erysipelas, A46 Rosfeber, A469 Rosfeber, A692 Borreliainfektion, A692 Borreliainfektion? A692 Misstänkt Borreliainfektion, H660 Akut mediaotit, H660 Akut varig mellanöreinflammation, H669P Mellanöreinflammation UNS, H669 P Otitis media UNS, J01 Akut sinuit J01 Bihålleinflammation, J01 Sinuit, J02 Akut faryngit, J02 Halsont, J03 Akut tonsillit, J03 Halsfluss, J03 Tonsillit, J039 Akut tonsillit, ospecifierad, J36 Halsfluss, L01 Impetigo, L01 Misstänkt Impetigo samt L01 Svinkoppor Vi valde diagnoser där den rekommenderade behandlingen är penicillin om inte allergi föreligger. Det genererade en lista på 1620 patienter. Ur den gruppen identifierades sedan de som fått följande antibiotika: J01AA02 Doxyferm, J01FA01 Ery-Max, J01MA02 Ciprofloxacin, J01DB05 Cefadroxil Detta gjordes genom att ovanstående förskrivningar angavs som sökkriterier i Rave 3 på den tidigare genererade listan. 1409 patienter hade fått behandling med penicillin och för de 211 patienter som fått annat antibiotikum gjordes en genomgång av journalen i Prof Doc III för att ta reda på om misstänkt allergi låg bakom beslutet. Genomgången visade att det fanns 60 patienter som hade varning eller notering i journalen om penicillinallergi och dessa kategoriserades enligt följande: - Hur stor andel av patienterna med varning eller notering i journalen hade blivit remitterade till allergolog för utredning? - Typ av allergisk reaktion enligt journalnotatet. Dessa klassificerades enligt följande: o 1 allvarlig (anafylaxi) (direkt systemisk reaktion inom en timme med erythem, klåda, urticaria, angiödem, bronchospasm, hypotension samt hjärtarytmi) o 2 icke allvarlig överkänslighetsreaktion, det vill säga allt annat än anafylaxi 8

o Uppgift saknas En lista med dessa patienter genererades och uppgifter som namn, personnummer samt kön togs fram. Denna information överfördes sedan manuellt av studieledaren till programmet Excel som användes för att behandla data och göra diagram. Vid genomgång av journalerna för datainsamlingen blev varje patientjournal kodad till en siffra. Den ursprungliga filen med samtliga data inklusive personnummer behölls på studieledarens dator på arbetsplatsen som är lösenordsskyddad. Denna datafil förstördes när studien avslutades. Excelfilen med insamlade data innehöll inga personuppgifter och resultaten som presenterats i undersökningen innehåller endast kodade uppgifter. 9

Flödestabell 1 för sökning Patienter som besökt vårdcentralen mellan 090817 och 110816 Rave 3 Sökning 1620 patientjournaler Diagnos: A38 Scharlakansfeber, A46 Erysipelas, A46 Rosfeber, A469 Rosfeber, A692 Borreliainfektion, A692 Borreliainfektion?, A692 Misstänkt Borreliainfektion, etc H660 Akut mediaotit, H660 Rave 3 Sökning 211 patientjournaler Alternativ antibiotika: J01AA02 Doxyferm, J01FA01 Ery-Max, J01MA02 Ciprofloxacin, J01DB05 Cefadroxil 1409 patienter som behandlats med penicillin. Journalgenomgång 60 patientjournaler De patienter som inte hade en misstänkt penicillinallergi enligt journalen 151 patientjournaler Varning/notering i journalen Utredning Typ av reaktion Allvarlig 4 patienter Icke allvarlig 30 patienter Ja Nej 5 patienter 55 patienter Ingen uppgift 26 patienter 10

Etiska överväganden Då studien innebar att enskilda patientjournaler från vårdcentralen granskades hade verksamhetschefen blivit informerad och gett tillstånd till projektförfarandet. Patienterna vars journaler utgjorde studieunderlag blev inte informerade om studien och förutom vårdchefen, klinisk handledare samt MAL, var dock inte övrig personal på vårdcentralen inte heller informerade. Studieresultatet ska dock presenteras under våren på ett personalmöte på vårdcentralen. Journalerna genomlästes endast i syfte för att undersöka frågeställningarna och journalerna som genomläses i studien kodades direkt till en siffra. Patienternas identitet kom på det sättet inte att framgå i de insamlade data och resultaten presenterades på gruppnivå. Kodlistan med personuppgifter samt det kodade materialet hanterades med sekretess och förvarades på studieledarens dator på arbetsplatsen som var skyddad med lösenord. Kodlistan med personuppgifter förstördes direkt efter att studien var genomförd. Excelfilen med insamlade data innehöll inga personuppgifter och resultaten som presenterats i undersökningen innehöll endast kodade uppgifter. Att läsa journaler utan patienters vetskap kan ses som ett integritetsintrång. Det har dock varit medicinskt relevant att granska journalerna eftersom det var ett förbättringsarbete och detta kommer att leda tillbättre kvalité och säkerhet i vården både för patienter med misstänkt penicillinallergi samt förskrivande personal på vårdcentralen. 11

Resultat Frågeställning 1 visade att patienter med annan förskriven antibiotikum än penicillin var 211 stycken. Av dessa hade 60 stycken patienter misstänkt penicillinallergi i journalen. Andelen patienter med misstänkt penicillinallergi i journalen var 60/211= 28 %. Frågeställning 2 visade att 5 av 60 patienter hade blivit utredda = 8,3 % Frågeställning 3 visade att av 60 patienter hade allvarlig reaktion 4/60 = 7 % ; icke allvarlig reaktion 30/60=50%; uppgift saknas 26/60=43% Tabell 1. Sammanställning av resultat för de 60 patienter med misstänkt penicillinallergi i journalen Journaler N (%) Varning N (%) Utredd N (%) Allvarlig N (%) Icke allvarlig N (%) Uppgift saknas N(%) Kvinnor 44 (73%) 31 (68%) 2 (40%) 3 (75%) 20 (67%) 21(81%) Män 16 (27%) 14 (31%) 3(60%) 1 (25%) 10 (33%) 5 (19%) Summa 60 45 5 4 30 26 Av dessa 60 patienter var det fem, två kvinnor och tre män, med varningstriangel mot penicillin eller uppgift om allergi i journalen som blivit remitterade till allergolog för utredning, se tabell 2. Tabell 2. Sammanställning antal utredda/icke utredda kvinnor och män Utredd Ja Nej Kvinnor 2 42 Män 3 16 Signifikanstest gjordes för att se om män utreds oftare än kvinnor. Chi2 test gav Fishers exakta p=0,16 det vill säga ingen signifikans. 12

Tittar man på åldersfördelningen visar resultatet att patienter i åldern 0-60 år hade flest varningar eller noteringar om misstänkt penicillinallergi. Åldersgruppen 60-80 år visade på en minst andel, se diagram 1. Diagram1. Åldersfördelning av patienter med varning eller notering om misstänkt penicillinallergi Män, 16 st medelålder 31,5 (6-73) SD =22,8 Kvinnor 44 st medelålder 36,8 (7-76) SD =17,85 13

Diagram 2. Plot barchart/boxplot åldersfördelning max min spridning för män för kvinnor. E= kvinnor H=män Vidare visade resultatet att av 60 patientjournaler hade fyra patienter fått en allvarlig allergisk reaktion, 30 patienter fått en icke allvarlig reaktion samt 26 stycken patientjournaler saknade uppgifter om reaktion. En av patienterna med allvarlig allergisk reaktion hade genomgått en utredning. 14

Diagram 2. Översikt över andel av patienter som fått allvarlig, icke allvarlig reaktion samt andel där uppgift saknas i journalen 15

Diskussion Allmänt Studien visade att ca en tredjedel av de patienter som fått bredspektrumantibiotika hade varning eller uppgift om överkänslighet i journalen. Den förväntade incidensen av penicillinallergi är ca 10 % [3]. Att incidensen här är betydligt högre kan bero på trubbighet i sökmetoden. Det hade varit önskvärt att hitta alla patienter med varningstriangel mot penicillin i journalen, men det var inte möjligt med de sökverktyg som fanns tillgängligt. Därför begränsade vi urvalet till patienter som hade fått förskrivet andra antibiotika vid vissa infektionssjukdomar trots att det rekommenderade förstahandsvalet var penicillin och därefter sökt efter uppgift om penicillinallergi i deras journaler. Varning eller uppgift om penicillinallergi i journalen Enligt Janusinfo så får varning för penicillin endast utfärdas när man har visat att det rör sig om en IgE-medierad allergi eller efter anafylaxi eller annan svår reaktion[2]. Att vårdcentralen har en så hög andel penicillinallergiker kan enligt min mening vara att läkare är för generösa med att skriva in varning i journalen. En viktig del av läkarens roll under läkarebesöket är att penetrera patientens anamnes. Viktiga frågor som läkaren bör ställa är varför patienten har fått antibiotika, vilket antibiotikum som har getts, vilka symtom som har gett misstanke om biverkan, hur snabbt symtomen har framträtt och om utredning har skett tidigare. Sådana typer av frågor kan hjälpa läkaren att bättre hantera patienter som rutinmässigt söker på vårdcentralen. Många patienter med infektioner besöker vårdcentralen under öppen mottagning där besökstiden hos läkaren är kort och läkaren som tar emot är ofta överbelastad. Under diskussioner med läkare på vårdcentralen har det framkommit att de inte har tid att göra en adekvat anamnesisk utredning av patienten och tar därför det säkra före det osäkra och skriver ut bredspektrumantibiotika. 16

Utredning av penicillinallergi Orsaken till att så få har blivit utredda kan vara att läkaren inte erbjuder patienten utredning, vilket kan bero på att rutiner saknas. Det kan också finnas ett motstånd hos patienten som känner oro eller saknar motivation för utredning. Allergimottagningarna har begränsade resurser vilket gör att väntetider för en utredning kan uppgå till ett år. På grund av finanskrisen inom vården försöker många vårdcentraler att spara pengar och man tar därmed bort möjligheten för vårdcentralen att själva göra ett pricktest för penicillinallergi. Reaktioner vid penicillinallergi Endast fyra patienter i studien har visat en allvarlig IgE-förmedlad allergi. Detta stämmer överens med andra studier där endast ett fåtal som rapporterat en allergi har fått en allvarlig reaktion. Allergiska IgE-förmedlade reaktioner mot penicilliner och cefalosporiner är ovanliga och försvinner sannolikt till stor del med tiden Studien av Anne Holm och Holger Mosbech visar att många av de patienter som tidigare uppvisat penicillinallergi och som 15 år senare testades för IgE hade växt ifrån sin allergi[(8]. Detta visar att de fyra patienter i vår studie möjligtvis i framtiden om ny utredning görs, kanske kan genomgå en penicillinbehandling utan någon allvarlig reaktion. Att 93 % av patienterna i studien har haft en icke allvarlig reaktion eller att uppgift saknas om reaktion, talar för att många av dessa patienter i själva verket inte har en penicillinallergi. Patientjournaler saknade oftast adekvat dokumentation av den allergiska reaktionen vilket innebär att den läkare som behöver behandla patienten inte har tillräcklig information att välja vilken typ av antibiotikabehandling han eller hon ska ge. Styrkor och svagheter Styrkan med studien är att vi tittade på diagnoser under en begränsad period där första handsvalet borde vara behandling med penicillin. Därmed kunde vi samla tillräckligt många patienter för att få ett representativt resultat för studien. Med hjälp av sökverktyget Rave kunde vi filtrera patienter som fått bredspektrumantibiotika och därmed har insamlandet av data genomförts på ett sådant sätt att vi kan lita på att informationen är korrekt. 17

Svagheten med studien är att vi endast har tittat på vissa diagnoser där penicillinbehandling varit förstahandsvalet vid behandling. Detta gör att vi inte har kunnat fånga upp alla patienter på vårdcentralen som har en misstänkt penicillinallergi. Vi har även bara kunnat fokusera på diagnoser i Prof Doc III vilket begränsade oss att se hur andra vårdenheter har hanterat patienten. Patientdatalagen ger inte heller möjlighet att få fullständig information om en patient eftersom lagen ska öka patientsäkerheten och inflytandet för patienterna. Lagen ställer krav på säkerhet, dokumentation och regler för sekretess och åtkomst. En annan fråga som vi kan ställa är hur pålitlig informationen i patientjournalerna är. I många fall saknas det uppgifter om reaktioner eller uppgifter om varför varning eller notering mot penicillinallergi har satts. Implikationer Studien kan användas som ett diskussionsunderlag på VC och som hjälp att utveckla ett vårdprogram för hantering av misstänkt penicillinallergi. Framtidsstudier En framtidsstudie i detta ämne kan vara att fortsätta projektet genom att kalla patienter som har misstänkt penicillinallergi och djupare penetrera deras anamnes för att bättre sortera vilken typ av reaktion de haft och när och till vilken antibiotika reaktionerna uppstått. Därefter i samarbete med olika allergimottagningar bedöma vilka patienter med misstänkt penicillinallergi som ska remitteras för utredning på allergimottagning enligt deras kapacitet och på så sätt kunna bekräfta eller utesluta allergi. Slutsats Resultatet visade att 55 st av Segeltorps Vårdcentrals patienter som har blivit kategoriserade som penicillinallergiker i själva verket aldrig blivit utredda för sin allergi av en allergolog. Ska man följa Janusinfos riktlinjer så är det endast på de patienter som har fått en IgEmedierad reaktion vid utredning som en varningstriangel i journalen får utfärdas. 18

Alla patienter kan dock inte skickas för utredning och därför är det viktigt att sortera ut de patienter som i samråd med allergimottagningarna bör utredas. Först och främst bör de fyra patienter som fått en allvarlig reaktion på penicillin skickas för utredning. Vidare borde de 55 patientjournaler där patienten har fått en icke-allvarlig reaktion eller där uppgift om reaktion saknas gås igenom och plocka ut de patienter som fått bredspektrumantibiotika upprepade gånger samt de som är infektionskänsliga för att ha en mindre patientgrupp som ska skickas vidare till allergimottagning för utredning. Detta behöver inte vara en akut åtgärd utan kan ske över tid. Vårdcentralen borde utveckla ett enkelt och effektivt vårdprogram för att öka patientsäkerheten så att man i framtiden lättare kan hantera patienter med penicillinallergi och inte överdiagnostisera dessa. 19

Referenser [1] Siskind Alan R, Cuddy Paul G, Foxworth John W, Is this patient allergic to penicillin? JAMA, May 16, 2001 Vol 285 [2] Gottberg Lars, Penicillinallergi och andra reaktioner på antibiotika. Janusinfo, [3] Priest David H. MD, An examination of Penicillin allergy Resident Grand Rounds, 2002, [4] Holm Anne, Moschbech Holger, Challenge Test Results in Patients With Suspected Penicillin Allergy, but No Specific IgE, Allergy Asthma Immunol Res 2011 April??? [5] Briceland Laurie L., PharmD, When Is Skin Testing for Penicillin Allergy Indicated?, 2009, Medscape Pharmacists > Ask the Experts > Pharmacotherapy [6] Park Miguel A., MD,. Li James T.C, MD, PhD, [7] Solensky Roland, Earl HS, Gruchalla RS, Penicillinallergy: Prevelance of vague history in skin test-positive patients. Ann Allergy Asthma Immunol, 2000;85: 2498-2505 [8] Dreborg Sten, Nästan alla penicillinallergikerkan friskförklaras, Medeca, [9] Sade K.Holtzer I, Levo Y and.kivity S, The economic burden of antibiotic treatment of penicillin-allergic patients in internal medicine wards of a general tertiary care hospital, Clin Exp Allergy 2003,. [10]Borsch Jacob E., Klaus E, Andersen C, Bindslev-Jensen, The prevalence of Suspected and Challenge- Verified Penicillin allergy in a University Hospital Population, Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 2006, 98, 357 362 20