Hypotyreos och subklinisk hypotyreos på Salems vårdcentral Förekomst, diagnostik och behandling Kristin Egardt, ST-läkare, Salems vårdcentral kristinegardt@hotmail.com Klinisk handledare: Anna Nordensson, spec. i allmänmedicin, Salems vårdcentral Vetenskaplig handledare: Sonja Modin Spec. Allmänmedicin, Med.dr., Centrum för allmänmedicin, CeFAM. 1
Sammanfattning Bakgrund: Hypotyreos uppkommer vid brist på tyreoideahormon och definieras som förhöjd TSH och sänkt T4 (ibland sänkt T3). Vid subklinisk hypotyreos ses förhöjt TSH, men normala T3/T4. Man har oftast inga eller subtila symptom. Behandling med levaxin är alltid indicerad vid hypotyreos, men det är omdiskuterat om och när behandling bör ges vid subklinisk hypotyreos. Syfte/frågeställningar: Att undersöka förekomst av samt beslutsunderlag för diagnos och behandling av patienter med nydiagnostiserad hypotyreos, inklusive subklinisk hypotyreos, på Salems VC. Hur stor andel hade subklinisk hypotyreos? Hur såg köns-, åldersfördelningen respektive läkemedelsbehandlingen ut i båda grupper? Fanns det någon signifikant skillnad avseende behandling? Metod: Studien var en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Samtliga patienter, 18 år och äldre, som nydiagnostiserats med hypotyreos inkluderades. Patienter söktes fram med hjälp av MedRave och data som extraherades från journalen var ålder, kön, värde på TSH, T3, T4, förekomst av TPO-ak och om läkemedelsbehandling (definierat som tyroxin) hade erhållits. Resultat: Under 2011-2014 blev 41 patienter nydiagnostiserade med hypotyreos. I tre fall var beslutsunderlaget ofullständigt och i ett fall sattes diagnos och behandling gavs, trots normala prover. Majoriteten av patienterna (86 %) hade subklinisk hypotyreos, resterande (14%) hade hypotyreos. Köns-och åldersfördelningen var liknande i båda grupper. Behandling gavs till samtliga med hypotyreos, och till 88 % av de med subklinisk hypotyreos. Det fanns ingen signifikant skillnad avseende behandling. Slutsats: Majoriteten av de som nydiagnostiserats med hypotyreos hade en subklinisk hypotyreos. Majoriteten av patienter i båda grupperna fick behandling. Det fanns ingen signifikant skillnad gällande behandling mellan grupperna. MeSH-termer: Hypotyreos. Behandlingsresultat. Patientjournaler. 2
Innehållsförteckning Bakgrund sid 4 Syfte sid 6 Frågeställning sid 6 Material och metod sid 7 Etiska överväganden sid 11 Resultat sid 12 Diskussion sid 13 Slutsats sid 15 Referenser sid 16 Bilaga 1, information om studien på vårdcentral sid 17 3
Bakgrund Hypotyreos uppkommer vid brist på tyreoideahormon och kan vara primär eller sekundär (central) (1). Primär hypotyreos är vanligast och utgör ca 95-99 % av alla fall och uppstår vid sjukdom eller behandling som förstör sköldkörtelvävnaden eller påverkar tyreoideahormonsyntesen (1,2). I Sverige är autoimmun tyreoidit den vanligaste orsaken till hypotyreos, medan jodbrist är den vanligaste orsaken globalt. Utöver autoimmun tyreoidit är behandling av tyreotoxikos (kirurgi, strålning) en vanlig orsak till hypotyreos. Systemsjukdomar, vissa läkemedel (såsom litium och amiodaron) och jodexponering kan också temporärt ge upphov till hypotyreos (1). Vid hypotyreos ses förhöjt TSH och sänkt ft4 (vid uttalade symptom även sänkt ft3) (3,4,5). Benämningen subklinisk hypotyreos definieras som förhöjt TSH (oftast lätt förhöjt, vanligen under 10 mie/l), men där ft3 och ft4 ligger inom referensområdet (5). Man har oftast inga eller endast subtila symptom. Hos äldre är subklinisk hypotyreos mindre symptomgivande (3,5,6). Etiologin till subklinisk hypotyreos är samma som vid primär hypotyreos (6,7). I internationell litteratur graderar man även subklinisk hypotyreos utifrån TSH-värdet, där värden under 10 mie/l betecknas som en mild form (ses i minst 75 % av fallen) och en svår form, där TSH är över 10 (6). Subklinisk hypotyreos betraktas som en tidig och mild variant av sviktande tyreoideafunktion (6), men särskiljs i detta arbete (liksom i litteraturen i övrigt) från hypotyreos. Med diagnos hypotyreos avses i denna text däremot såväl hypotyreos som subklinisk hypotyreos, eftersom sistnämnda tillstånd inte har en egen kod i ICD-10. Prevalensen av hypotyreos är 2-4% hos kvinnor, och är fyra gånger högre än hos män (1). Prevalensen av subklinisk hypotyreos är ca 8 % hos kvinnor (men ökar hos kvinnor över 60 år till 15-18 %) och ca 3 % hos män (2,8). Hos patienter med subklinisk hypotyreos utvecklar 2-5 % årligen hypotyreos (2,6,8,9). Det är högre risk att utveckla hypotyreos vid hög ålder, kvinnligt kön, förekomst av TPO ak och TSH-nivåer över 10 (2,6,8,9). Hypotyreos kan utvecklas långsamt under flera års tid, men också inom några veckor. Kroppens alla cellsystem och flera olika organ påverkas, vilket ger en varierad symptombild (1). Klassiska symptom på hypotyreos är bland annat trötthet, depressionssymptom, kognitiv påverkan, viktuppgång, frusenhet, torr hud, obstipation, ansiktssvullnad och håravfall (1,5). Man har även sett en kardiovaskulär påverkan, med bland annat bradykardi, minskad hjärtkontraktilitet och slagvolym, försämrad diastolisk funktion, ökad systemisk kärlresistens och förhöjda lipider (10). Obehandlad, svår och långdragen hypotyreos kan i sällsynta fall leda till myxödemkoma, som är ett livshotande tillstånd (1). Även subklinisk hypotyreos har i vissa studier associerats med en kardiovaskulär risk, bland annat har man sett försämrad systolisk och diastolisk vänsterkammarfunktion, endotelpåverkan som leder till ökad perifer kärlresistens och en arteriell stelhet, som i sin tur kan orsaka hypertension och arterioskleros (3, 6, 7, 10). Den kliniska signifikansen av dessa fynd är dock okänd (6). Man har även sett andra kardiovaskulära riskfaktorer, bland annat förhöjda kolesterolvärden, ökad insulinresistens, isolerad diastolisk dysfunktion, förhöjt systolisk och diastoliskt blodtryck (6,10). En del studier pekar även på att subklinisk hypotyreos är associerad med en ökad risk för kranskärlssjukdom hos de med högre TSH nivåer över 10 (10). Man har även sett en ökad incidens av hjärtsvikt hos patienter över 65 resp 70 år, när TSH varit över 10 (6). 4
De symptom som förekommer vid hypotyreos är vanliga sökorsaker på vårdcentral och föranleder inte sällan provtagning och utredning. Vid utredning av misstänkt hypotyreos rekommenderas provtagning med TSH och ft4 enligt VISS, som är ett internetbaserat beslutstöd för allmänläkare (5). Vid laboratoriemässig bild som vid subklinisk hypotyreos rekommenderar man i första hand att ta om proverna efter 4-8 veckor och då även komplettera med TPO ak. Detta eftersom en liknande bild, med tillfälligt förhöjt TSH och normala ft3/ft4 kan förekomma vid andra tillstånd, till exempel under konvalescensfas efter allmän sjukdom (1,6). Den läkemedelsbehandling som är aktuell vid hypotyreos och subklinisk hypotyreos är tyroxin. Alla patienter med hypotyreos, oavsett symptom eller inte, bör erhålla behandling (1,2,4,5,6,7). Om och när behandling vid subklinisk hypotyreos skall ske är däremot omdiskuterat (2,3,6,11). En av anledningarna är den hälsoekonomiska aspekten eftersom subklinisk hypotyreos är ett vanligt tillstånd (11). Enligt VISS kan man överväga att behandla vid subklinisk hypotyreos om TSH är fortsatt förhöjt vid förnyad kontroll, vid symptom, förhöjda TPO-ak eller om diffus struma föreligger. Alternativet till behandling är att följa proverna årligen. Undantagsfall är kvinnor med graviditetsönskan eller infertilitetsproblematik, som alltid skall behandlas i ovanstående fall (5). Enligt internationell litteratur råder det konsensus kring behandling av de med subklinisk hypotyreos med höga TSH värden över 10, bl.a. med tanke på risken att utveckla hypotyreos och eftersom det kan finnas en ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet (2,6). Däremot är det fortfarande en kontroversiell fråga om behandling skall ske vid TSH värden under 10 (undantagsfall gravida eller de med graviditetsönskan, som alltid skall behandlas)(2,6). Det finns i nuläget inte tillräckligt med evidens för att rutinmässigt rekommendera behandling för den här gruppen, men man bör överväga det och det är i slutändan den individuella kliniska bedömningen som får avgöra (2,6,7). Man rekommenderar här att överväga behandling hos framför allt yngre och medelålders personer under 65 år, eftersom det i denna grupp kan finnas en ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet (6, 10). Förutom att ta hänsyn till eventuell struma, symptom och positiva TPO-ak, bör man väga in den kardiovaskulära risken (6). Hos personer över 65 verkar nyttan med behandling vara mindre (6), och hos personer över 86 år med TSH under 10 rekommenderas inte behandling, då det finns evidens att tillståndet inte har negativa effekter utan har istället associerats med förlängs livslängd (2,6). Risken med översubstitution av tyroxin är ökad risk för förmaksflimmer (hos personer över 60 års ålder) och kognitiv påverkan. Hos postmenopausala kvinnor finns det en eventuell ökad risk för osteoporos (5,8). Hypotyreos är en vanlig diagnos på vårdcentral och många diagnostiseras och handläggs inom primärvården. Vi vet idag inte hur många som får diagnosen hypotyreos på Salems VC. Det är också okänt hur stor andel av den gruppen som har en subklinisk hypotyreos, eftersom diagnossystemet inte gör en sådan skillnad. Eftersom det inte finns någon rutinmässig rekommendation kring eventuell behandling av de med subklinisk hypotyreos kan det ibland upplevas svårt att avgöra huruvida behandling skall sättas in eller inte. Det är därför av intresse att undersöka hur många som får diagnosen hypotyreos på Salems VC under en given tidsperiod och hur många av dessa som definitionsmässigt har en hypotyreos respektive en subklinisk hypotyreos, och hur många som får behandling i respektive grupp. Detta är bakgrunden till den aktuella studien. Förhoppningen är att denna kartläggning kan tjäna som underlag för diskussion i läkargruppen om hur vi på bästa sätt skall utreda och handlägga patienter med hypotyreos och subklinisk hypotyreos. 5
Syfte Syftet med studien är att undersöka förekomst, samt beslutsunderlag för diagnos och behandling av patienter med nydiagnostiserad hypotyreos, inklusive subklinisk hypotyreos, på Salems VC. Frågeställningar 1. Hur många patienter vid Salems vårdcentral blev nydiagnostiserade med hypotyreos under perioden 2011-01-01 och 2014-12-31? 2. När det gäller dessa patienter: a. Vilka prover togs som underlag till diagnos? TSH, T4, T3, TPO-ak? b. Hur stor andel av dem hade tillståndet subklinisk hypotyreos? 3. Hur såg köns- och åldersfördelningen, respektive läkemedelsbehandlingen ut i grupperna subklinisk hypotyreos respektive hypotyreos? 4. Finns det en skillnad när det gäller andelen som fått läkemedelsbehandling i grupperna subklinisk hypotyreos respektive hypotyreos? 5. I gruppen subklinisk hypotyreos: hur stor andel av de som fick respektive inte fick behandling hade förekomst av TPO ak respektive TSH värde under 10? 6
Material och metod Studien var en retrospektiv, kvantitativ journalstudie. Salems vårdcentral ligger sydväst om Stockholm. Salem har ca 16 000 invånare och antal listade patienter på vårdcentralen är ca 13 000 patienter. Upptagningsområdet har en blandat befolkning, med patienter från olika socioekonomiska förhållanden och med olika etnisk bakgrund. Medelåldern är bland de lägsta i landet på 36,4 år. Patienter som var 18 år och äldre, och som på Salems vårdcentral blivit nydiagnostiserade med Hypotyreos under tiden 2011-01-01 till 2014-12-31 inkluderades i studien. Tidsintervallet valdes för att få ett tillräckligt antal patienter för att kunna göra en jämförelse mellan grupperna subklinisk hypotyreos och hypotyreos, men som samtidigt var anpassat efter tidsramen för projektet. Tidsintervallet valdes även med hänsyn till att man 2009/2010 bytte journalsystem och pga. detta var svårt att få fram beslutsunderlag till diagnos. Diagnos som ställts på annan vårdcentral eller klinik inkluderades inte, eftersom man då inte kunde analysera beslutsunderlaget. Med hjälp av MedRave 4, som tar fram uppgifter från datajournaler i Take Care, gjordes en sökning på patienter 18 år eller äldre och som blivit nydiagnostiserade med Hypotyreos med eller utan struma (E03, E03K), Hypotyreos ospecificerad (E039), Annan specificerad hypotyreos (E038) och Autoimmun tyreoidit (E063) under perioden 2011-01-01-2014-12-31. Av de patienter som söktes fram med hjälp av MedRave var det 115 som inte uppfyllde inklusionskriterierna. Efter genomläsning av samtliga journaler hade 33 patienter enligt journaltext haft diagnos sedan flera år och kontrollerats för detta på Salems vårdcentral sedan länge, men där diagnos i Take Care sattes först senare. En förklaring till det var att man 2009/2010 bytte journalsystem. Vid sökning av MedRave uppfattades de patienter som nydiagnostiserade (eftersom de fick diagnos för första gången i Take Care under sökperioden) och det var först efter genomläsning av journalerna som det kunde urskiljas. 25 patienter inkluderades inte på grund av att diagnos och utredning hade skett på annan klinik tidigare och 39 stycken hade utretts och diagnostiserats på en annan vårdcentral och var omlistade/nyinflyttade (samtliga uppfattades även här som nydiagnostiserade av MedRave). Åtta stycken hade oklara diagnoser eller var feldiagnostiserade (till exempel kongenital hypotyreos, subakut tyreoidit eller i enstaka fall feldiktat). Hos 10 patienter hittades inga journalanteckningar eller laboratorieprover avseende utredning av eventuell tyreoideasjukdom (det som noterades i de fallen var att de var omlistade till en annan vårdcentral, men det är oklart varför de kom fram vid sökning via MedRave). Slutligen gav det en studiepopulation på 41 patienter (se figur 1). Genomgång av journalerna gjordes för att extrahera data för analys. Patienter avidentifierades och omkodades. Tabell 1 beskriver den matris över data som extraherades ur journalen och som sedan bearbetades i Excel för vidare analys. De data som extraherades från journalen var ålder vid diagnos, kön, värdet på TSH, T4 och T3, förekomst av TPO-ak vid diagnos, om patient fått läkemedelsbehandling (definierat som tyroxin behandling) eller inte. 7
Tabell 1. Matris för insamling av journaldata för vidare bearbetning i en studie av hur hypotyreos nydiagnostiseras och behandlas på Salems vårdcentral Patient Kön Ålder TSH T4 T3 TPO-ak Läkeme delsbeh. kod 1=man, 2=kvinn a År Värde vid diagnos, Värde saknas = 0 Värde vid diagnos, Värde saknas = 0 Värde vid diagnos, Värde saknas = 0 Negativt =1, Positivt =2, Värde saknas =0 Tyroxin beh. vid diagnos 0=ej beh, 1= beh En beskrivning av vilka prover som togs som beslutsunderlag för diagnos i hela gruppen togs fram. Utifrån analys av laboratorieprover gjordes dessutom en indelning i två grupper. En med subklinisk hypotyreos (förhöjt TSH och T3/T4 inom referensintervallet) och en med hypotyreos (förhöjt TSH och sänkta T4 och/eller T3). Här gjordes också en analys av hur stor andel av hela gruppen som hade tillståndet subklinisk hypotyreos. Det blev här ett bortfall på fyra patienter. Hos tre patienter hade man inte tagit tillräckligt med prover för att kunna göra en indelning och en patient hade helt normala prover och kunde heller inte delas in i någon grupp och fick exkluderas från den delen av analysen (se figur 1). En beskrivning gjordes även av respektive grupp avseende könsfördelning, åldersfördelning och andel med respektive utan läkemedelsbehandling. Jämförelse gjordes även mellan de med subklinisk hypotyreos och hypotyreos avseende hur stor andel i respektive grupp som fått läkemedelsbehandling. Vidare studerades även patienterna med subklinisk hypotyreos, med respektive utan läkemedelsbehandling, avseende hur många som hade förekomst av TPO-ak, respektive TSH värde under 10 (se figur 2). Analys av data Datasammanställningen gjordes i Excel. Statistiska analyser genomfördes med hjälp av Excel och statistikprogrammet PAST. Ålder delades in i tre olika grupper. (Grupp 1 (18-64 år), Grupp 2 (65-79 år), Grupp 3 (80 år och äldre). Det visade sig dock att inga patienter var 80 år eller äldre. Eftersom åldersfördelningen var sned och inte omfattade några individer i den äldsta gruppen beräknades istället median ålder samt högsta och lägsta ålder. Kön och läkemedelsbehandling presenteras som variabler på nominalnivå (se ovan). Laboratoriedata anges nominellt taget/ej taget för att beskriva beslutsunderlaget för diagnos samt för att identifiera individer med TSH-värde under 10. Laboratoriedata används också för att identifiera grupperna subklinisk hypotyreos och hypotyreos. Deskriptiva data presenteras som antal och procent. Jämförelse gjordes mellan gruppen subklinisk hypotyreos och hypotyreos avseende andelen med respektive utan behandling. Eftersom dessa variabler mäts i nominalskala användes Fischers test som signifikanstest, eftersom det kom att röra sig om låga värden. 8
156 patienter >18 år med nysatt diagnos hypotyreos (E03, E03K, E038, E039) togs fram med MedRave 115 patienter inkluderades inte : diagnosen satt tidigare, diagnos på annan vc eller klinik Prover som togs som underlag för diagnos 41 patienter Fyra patienter exkluderades från gruppering i subklinisk hypotyreos/hypo tyreos pga ofullständigt beslutsunderlag 32 patienter med subklinisk hypotyreos: förhöjt TSH, T4/T3 inom referensområdet Fem patienter med hypotyreos: förhöjt TSH, T4 (och /eller T3 ) sänkt Antal/an del med beh/ej beh Åldersfördeln Könsfördeln. Åldersfördeln. Könsfördeln. Antal/an del med beh/ej beh Figur 1. Flödesschema för identifiering av nydiagnostiserade patienter med subklinisk hypotyreos och hypotyreos vid Salems vårdcentral, hur ålders-och könsfördelning ser ut i respektive grupp, samt andel som fått behandling i respektive grupp. 9
32 patienter med subklinisk hypotyreos Behandling Ej behandling Andel med Pos TPO-ak Andel med TSH under 10 Andel med Pos TPO-ak Andel med TSH under 10 Figur 2. Flödesschema för att i gruppen med nydiagnostiserad subklinisk hypotyreos vid Salems vårdcentral se hur stor andel av de med respektive utan läkemedelsbehandling som hade förekomst av TPO ak, respektive TSH värden under 10. 10
Etiska överväganden De etiska problem som identifierades i samband med studien är integritetsintrång för studiedeltagarna, eftersom deras journaler lästes av studieledaren som inte var behandlande läkare. Det är även ett integritetsintrång gentemot läkarkollegor på vårdcentralen, som skulle kunna uppfatta att deras handläggning av patienter ifrågasätts. Journaluppgifter om patienternas identitet omkodades till nummer för att säkra anonymitet för den enskilde studiedeltagaren. Det kodade materialet hanterades endast av studieledaren och förvarades inlåst på vårdcentralen. Efter det att studien godkänts kommer allt material att destrueras. Analys av material redovisas på gruppnivå och garanterar därför anonymitet för studiedeltagaren vid presentation av resultat. Enskilda läkare kommer inte heller att kunna identifieras vid presentationen. Patienterna har informerats om journalstudien genom ett anslag som har satts upp i receptionen (bilaga 1). Läkarkollegorna på vårdcentralen har informerats muntligt om studien på ett läkarmöte. Verksamhetschefen har givit sitt godkännade till journalstudien, och till att studieledaren har fått tillgång till de journaler som har ingått i studien. Nyttan bedöms i det här fallet ha vägt tyngre än de eventuella risker som det kunnat medföra, eftersom syftet med projektet har varit att förbättra diagnostik och handläggning av patienter med hypotyreos och subklinisk hypotyreos. 11
Resultat Antal nydiagnostiserade och prover som togs som underlag för diagnos Under perioden 2011-01-01 2014-12-31 blev 41 patienter 18 år eller äldre nydiagnostiserade med hypotyreos på Salems vårdcentral. TSH togs som underlag till diagnos hos samtliga 41 (100 %) patienter. Hos 38 (93 %) av fallen hade man även tagit T4. T3 togs hos 30 (73 %) av patienterna. TPO-ak togs hos 32 patienter (80 %). Andel med subklinisk hypotyreos Av 41 patienter blev det ett bortfall på totalt fyra stycken. I tre fall hade man inte tagit T4 och de kunde därför inte delas in i någon av grupperna. En patient hade TSH och T4 /T3 inom normala referensvärden och kunde därför heller inte delas in någon grupp. Av resterande 37 patienter hade 32 patienter (86 %) subklinisk hypotyreos. Köns- och åldersfördelning samt läkemedelsbehandling vid respektive diagnos I gruppen subklinisk hypotyreos var fyra (12 %) män och 28 (88 %) kvinnor. Samtliga fem (100 %) var kvinnor hos de med hypotyreos. Medianåldern hos de med subklinisk hypotyreos var 50 år (lägsta ålder var 19, högsta 79 år) jämfört med patienterna med hypotyreos där medianåldern låg på 52 (lägsta ålder var 35, högsta 70). I gruppen subklinisk hypotyreos fick 88 % behandling jämfört med de med hypotyreos där samtliga fick behandling, se tabell 2. Tabell 2. Visar antal patienter som fick respektive inte fick behandling i de båda grupperna subklinisk hypotyreos och hypotyreos vid en undersökning av patienter som blivit nydiagnostiserade med hypotyreos på Salems vårdcentral 2011-2014. N=37. Behandling Inte behandling Totalt Subklinisk hypotyreos 28 4 32 Hypotyreos 5 0 5 Totalt 33 4 37 Enligt uträkning med Fishers exakta test förelåg det ingen signifikant skillnad mellan andel som fått läkemedelsbehandling hos dem med subklinisk hypotyreos jämfört med hypotyreos (se tabell 2). Förekomst av TPO-ak och TSH värde hos de som fick resp inte fick behandling i gruppen subklinisk hypotyreos Av de 32 patienterna med subklinisk hypotyreos, fick 28 behandling (se tabell 2). Av dessa hade 71% positiva TPO-ak jämfört med 25% hos dem som inte fått behandling. När det gäller TSH låg det under 10 hos 89 % av dem som fått behandling, medan värdet låg under 10 hos samtliga patienter som inte fått behandling. 12
Diskussion Under 2011-2014 blev 41 patienter nydiagnostiserade med hypotyreos. Som underlag för diagnos togs TSH i samtliga fall, T4 i nästintill samtliga fall, T3 och TPO-ak togs hos majoriteten. En övervägande majoritet av patienterna hade subklinisk hypotyreos. Köns- och åldersfördelningen var liknande i båda grupperna och det förelåg ingen signifikant skillnad i andel som fick läkemedelsbehandling i de olika grupperna. Majoriteten av patienterna med subklinisk hypotyreos hade TSH värden under 10, förekomst av TPO-ak var också vanligt. Fyrtioen patienter nydiagnostiserades med hypotyreos under tidsperioden. I nästan samtliga fall hade man tagit TSH och T4, vilket man även rekommenderar enligt de riktlinjer som finns vid utredning av hypotyreos (4,5). Även T3 och TPO-ak hade tagits i hög utsträckning. Att man hade tagit TPO-ak i majoriteten av fallen är inte heller förvånande, eftersom det rekommenderas vid lätt stegrat TSH, som ett stöd för eventuell behandling (4,5,11) I tre fall hade man endast tagit TSH vid diagnostillfället, det vill säga underlaget för diagnos var egentligen ofullständigt. I ett fall sattes diagnos och patienten fick behandling trots helt normalt TSH-värde och T4, men där positiva TPO-ak noterades. Vad som föranledde diagnos och behandling i detta fall är oklart. Här kan det möjligen ha handlat om en patient med infertilitetsproblematik, då man enligt VISS i dessa fall kan överväga behandling vid normala TSH värden och positiva TPO-a k (4,5). Majoriteten av de som diagnostiserats med hypotyreos hade subklinisk hypotyreos. I en liknande VESTA studie som gjordes 2013 (12) fann man även där att majoriteten av de som fått diagnos hypotyreos hade en subklinisk hypotyreos. Av de som hade hypotyreos var samtliga kvinnor och i gruppen med subklinisk hypotyreos var 88 % kvinnor. Det överensstämmer väl med tidigare studier, där prevalensen av både hypotyreos och subklinisk hypotyreos är betydligt högre hos kvinnor (1,2,8). Medianåldern i grupperna var liknande. Vid subklinisk hypotyreos var den 50 år och vid hypotyreos 52 år. Ingen patient var över 79 år. Mot bakgrund av att tidigare studier (1,2,8) visat att prevalensen av subklinisk hypotyreos och hypotyreos ökar med åldern, hade man kunnat förvänta sig ett annat resultat med högre medianålder. En av förklaringarna till det kan vara att medelåldern bland patienterna i vårdcentralens upptagningsområde är låg. Samtliga åtta patienter med hypotyreos erhöll behandling. Det överensstämmer även med de aktuella behandlingsrekommendationer som finns, att samtliga med hypotyreos skall ha behandling (2,4,5,6), och var inte heller ett särskilt förvånande resultat. Hos de med subklinisk hypotyreos fick 88 % behandling. Det fanns ingen signifikant skillnad avseende andel som fick behandling i de båda grupperna, vilket antyder att vi behandlar dessa tillstånd lika. Det var svårt att hitta liknande studier om hur stor andel som får behandling av de med subklinisk hypotyreos. Däremot har det varit och är fortfarande omdiskuterat (framförallt enligt internationell litteratur) när det gäller den kliniska betydelsen av subklinisk hypotyreos, huruvida man bör behandla patienter med detta tillstånd eller inte, samt vilken effekt levaxin har i dessa fall (2,7,8). I flera artiklar och i annan litteratur råder det konsensus att behandla de med subklinisk hypotyreos där TSH är över 10, hos gravida och hos de som har graviditetsönskemål. Meningsskiljaktigheter råder dock kring att behandla subklinisk hypotyreos med TSH värden under 10 (2,5,6,7,8). Här finns inga fasta rekommendationer, utan det får avgöras från fall till fall, men att man kan överväga behandling, ff a hos de med symtom, struma och positiva TPO-ak (2,5,6). Vissa endokrinologer anser att behandling här är indicerad, en del att behandling sällan är nödvändigt, medan andra är emot rutinmässig 13
behandling i denna grupp (2,7). Det finns viss evidens för att behandling hos de med subklinisk hypotyreos kan ha effekt på lipider, med minskning av bl a totalkolesterol och LDL-kolesterol. Resultat från olika studier talar också för att de negativa kardiovaskulära effekterna man har sett kan förbättras eller gå i regress, bland annat har behandling förbättrat endotelfunktion, diastolisk och systolisk funktion (6,8). Man har även sett att patienter med subklinisk hypotyreos som behandlas med levaxin hade en signifikant minskad risk att utveckla hjärtsvikt (6). Vad skulle då tala för att behandla en patient med subklinisk hypotyreos? Vinster med att sätta in behandling skulle kunna vara att man dels förhindrar eventuell utveckling till hypotyreos, dels att det skulle kunna ha positiva effekter på lipider och på kardiovaskulär funktion. Eventuella risker med att sätta in behandling är om det blir en översubstitution med biverkningar som nervositet, hjärtklappning, förmaksflimmer och utveckling av angina (5,8). Utöver detta har man vid en överbehandling av levaxin sett en påverkan på bendensitet och risk att utveckla osteoporos hos postmenopausala kvinnor (5,8). Man har i en studie undersökt om levaxinbehandling hos kvinnor med känt förmaksflimmer var associerad med en högre mortalitet eller inte. Slutsatsen av studien var att levaxinbehandling var associerad med en lägre mortalitet. Förklaringen till detta skulle kunna vara de hjärt-kärlskyddande effekterna som levaxin har (13). Hos de med subklinisk hypotyreos som fått behandling var TSH värdet i nästan 9 fall av 10 under 10 och hos samtliga patienter som inte fått behandling under 10. Sammantaget var TSH värdet i hela gruppen subklinisk hypotyreos i nästintill samtliga fall under 10. Detta kan jämföras med vad tidigare litteratur påvisat där man sett att minst 75 % av alla med subklinisk hypotyreos har TSH under 10 (5,6). Det är intressant att denna studie visar att vi behandlar gruppen subklinisk hypotyreos på samma sätt som hypotyreos avseende läkemedelsbehandling, inte minst med tanke på att TSH värdet i övervägande fall var under 10, dvs just i den gruppen där det inte finns någon rutinmässig rekommendation eller rådande konsensus avseende behandling (se ovan). Av de som fick behandling hade nästan 3/4 positiva TPO-ak jämfört med de som inte fick behandling, där endast 1/4 hade positiva TPOak. Det skulle kunna tyda på att man har haft stöd av TPO-ak vid ställningstagande till eventuell behandling vid subklinisk hypotyreos, vilket man även rekommenderar enligt VISS och övrig litteratur (2,5,6,11). Styrkor och svagheter En styrka med studien är att alla patienter som fått ovanstående diagnoser under en viss tidsperiod har undersökts. Däremot var det ett problem att det var många patienter som söktes fram via MedRave som sedan inte kunde inkluderas på grund av att de fått diagnosen sedan tidigare, vilket ledde till att deltagarantalet blev lågt. En styrka är att de data som tagits fram är tillförlitliga eftersom det rört sig om kön, ålder, laboratoriedata och behandling. Det hade dock varit intressant av söka i journalen angående eventuella symptom, om patient var gravid eller om det rört sig om infertilitetsproblematik. Eftersom jag i metoden valde att söka på endast diagnos, och inte gjorde någon sökning på TSH-värde eller levaxin, kan patienter som har tillståndet subklinisk hypotyreos ha missats om det är så att vissa av dem inte får diagnos utan endast följs kontinuerligt. Det går inte heller att generalisera till primärvården i stort dels pga. att det är ett litet material dels eftersom studien är utförd på endast en vårdcentral. 14
Implikationer Resultaten från denna studie visar på att en övervägande majoritet av deltagarna hade en subklinisk hypotyreos och att majoriteten av dessa erhåller behandling med levaxin. Eftersom det, enligt de aktuella riktlinjer som finns, inte finns något entydigt svar eller någon rutinmässig rekommendation kring behandling av patienter med subklinisk hypotyreos, är det upp till behandlande läkare att avgöra från situation till situation. Det är därför av intresse att lyfta frågan och diskutera i läkargruppen på Salems vårdcentral hur vi handlägger dessa patienter och vad det är som gör att man som behandlande läkare sätter in behandling eller inte. Frågor att ta upp i diskussion är i vilken utsträckning man väger in eventuella symptom, värdet på TSH och förekomst av TPO-ak. Framtida studier Det vore intressant med framtida studier, eftersom jag upplever att det finns en kunskapslucka framför allt avseende subklinisk hypotyreos. Det skulle då vara intressant att undersöka hur stor gruppen med patienter som har en subklinisk hypotyreos är, och vilka av dessa som får diagnos eller inte. Vilka får behandling och vilka får det inte? I eventuella framtida studier skulle det även vara intressant att undersöka vilka symptom som gör att patient söker läkare, och som föranleder provtagning för tyreoideasjukdom. Det vore också intressant att undersöka hur många tillfällen med stegrat TSH-värde som patient haft innan diagnos och eventuell behandling sätts in, samt att undersöka ålder på de med subklinisk hypotyreos som får behandling. Slutsats Majoriteten av de som nydiagnostiserats med hypotyreos hade subklinisk hypotyreos. Det förelåg inte någon signifikant skillnad avseende behandling hos dem med subklinisk hypotyreos och hos de som hade hypotyreos, vilket betyder att vi behandlar dessa grupper på liknande sätt. Hos de med subklinisk hypotyreos hade en övervägande majoritet ett TSH värdet under 10, en grupp där behandlingsrekommendationerna inte är entydiga och där det som behandlande läkare kan upplevas svårt att avgöra om behandling skall sättas in. Vilket gör det angeläget med en diskussion i läkargruppen angående hur vi på bästa sätt kan handlägga dessa patienter. 15
Referenser 1. Hallengren, B. Karlsson, A. Hypotyreos. I: Werner S (red) Endokrinologi, s 115-120. Stockholm: Liber AB (2007). 2. Khandelwal D. Tandon N. Overt and subclinical Hypothyroidism. Who to Treat and How. Department of Endocrinology and Metabolism, All India Institute of Medical Sciences, New Dehli, India. Drugs 2012:72 (1):17-33. 3. Hallengren, B. Läkemedelsboken. Tyreoideasjukdomar. (2014). Hämtad 2014-10-23 från www.lakemedelsboken.se/k3_end_tyreoideasjukd_2013fm10.html?search=&iso=false&imo= false&nplid=null&id=k3_25 4. Nyström, E. Hypotyreos, Internetmedicin. (2008). Hämtad 2014-10-23 från www.internetmedicin.se/page.aspx?id=702 5. Palmer, M et al. VISS, hypotyreos. (1999). Hämtad 2014-10-23 från www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/hypotyreos/ 6. Biondi B, Cooper D S. Subclinical thyroid disease. Lancet, (2012) 379:1142-54 7. Biondi, B. Cooper, D S. The Clincal Significance of Subclinical Thyroid Dysfunction. Endocrine Reviews, 29 (2008) (1): 76-131 8. Villar HCCE, Saconato H, Atallah AN Thyroid hormone replacement for sublinical hypothyroidism (Review). The Cochrane Library, (2007). Issue 3. 9. Todd, C H. Management of thyroid disorders in primary care: Challenges and controversies. (2009). 10. Hernando Vargas-Uricoechea. Effects of thyroid hormones on the heart (review). Clin Invest Arterioscl. 2014; 26(6):296-309 11. Nyström, E Behandla eller inte vid subklinisk hypotyreos. Klinisk bedömning får avgöra. Läkartidningen NR 12-13, (2008) vol 105 (883-884). 12. Cederholm, M. Hypotyreos och subklinisk hypotyreos. Förekomst, diagnostik och behandling hos nydiagnostiserade patienter på Kvartersakuten Matteus år 2010-2011. VESTA arbete. (2013). 13. Wändell, Per E. Total mortality among levothyroxine-treated women with atrial fibrillation in Swedish primary health care. 2011. 16
Bilaga 1. På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen Martin Forseth på telefonnummer: 08-12367201 (vxl) 17