En 22-årig kvinna kommer in till akuten med frekventa blodiga diarréer och påverkat allmäntillstånd. Hon har varit sjuk i några veckor, kanske 1½ månad och successivt blivit sämre. Du gör en rektoskopi på akuten och finner en ilsken inflammation utan övre begränsning. Du lägger in patienten på gastroenterologen med frågeställning ulcerös colit. 1.1 Vilka differentialdiagnoser bör du tänka på? (1p) 1.2 Din tidiga hypotes är att detta är en ulcerös colit. Vilka prover vill du ta? (1p) Sidan 1 av 9
En 22-årig kvinna kommer in till akuten med frekventa blodiga diarréer och påverkat allmäntillstånd. Hon har varit sjuk i några veckor, kanske 1½ månad och successivt blivit sämre. Du gör en rektoskopi på akuten och finner en ilsken inflammation utan övre begränsning. Du lägger in patienten på gastroenterologen med frågeställning ulcerös colit. Den viktigaste differentialdiagnosen är en infektiös process. Du måste fråga om patienten har varit utomlands. Hon är så pass ung så det kan inte vara mycket annat än en ulcerös colit. Kan möjligen vara en Crohn-colit. Proverna som ska tas är Hb, LPK, TPK, CRP, albumin, elektrolyter och kreatinin. Blododlingar om patienten har feber och du planerar att sätta in antibiotika. 2.1 Följande resultat får du från kem lab: Hb 95, LPK 14,2, TPK 558, CRP 132, albumin 30, kreatinin 76, Na + 143 samt K + 3,1. Kan du med ledning av dessa prover och den kliniska bilden med frekventa blodiga diarréer, påverkat allmäntillstånd, takykardi och subfebrilitet uppskatta sjudomens svårighetsgrad? Förklara hur du tänker? (2p) Sidan 2 av 9
En 22-årig kvinna kommer in till akuten med frekventa blodiga diarréer och påverkat allmäntillstånd. Hon har varit sjuk i några veckor, kanske 1½ månad och successivt blivit sämre. Du gör en rektoskopi på akuten och finner en ilsken inflammation utan övre begränsning. Du lägger in patienten på gastroenterologen med frågeställning ulcerös colit. Det finns ingen anledning misstänka en infektiös process. Den rektoskopiska bilden ser inte ut som en Crohn-colit. Följande svar får du från kem lab: Hb 95, LPK 14,2, TPK 558, CRP 132, albumin 30, kreatinin 76, Na + 143 samt K + 3,1. Provresultat och status pekar entydigt mot ett skov av ulcerös colit vilket definieras av >6 blodiga diarréer per dygn och samtidig påverkan på allmäntillstånd och labbild med anemi och CRP-stegring. 3.1 Vid svåra attacker av akut colit måste man tänka på risken för komplikationer. Vilka medicinska risker finns och hur skall du undersöka patienten för att hitta dessa? (2p) Sidan 3 av 9
En 22-årig kvinna kommer in till akuten med blodiga diarréer och påverkat allmäntillstånd. Hon har varit sjuk i inflammation utan övre begränsning. Du lägger in patienten på gastroenterologen med frågeställning ulcerös colit. Det finns ingen anledning misstänka en infektiös process. Den rektoskopiska bilden ser inte ut som en Crohn-colit. Följande svar får du från kem lab: Hb 95, LPK 14,2, TPK 558, CRP 132, albumin 30, kreatinin 76, Na + 143 samt K + 3,1. Provresultat och status pekar entydigt mot ett skov av ulcerös colit vilket definieras av >6 blodiga diarréer per dygn och samtidig påverkan på allmäntillstånd och labbild med anemi och CRP-stegring. Det viktigaste att finna för att minska riskerna för komplikation är en toxisk colondilatation. Detta utesluts med en CT buköversikt eller röntgenundersökning buköversikt. Det finns också en stor risk för utveckling av sepsis utgången ifrån colon. 4.1 Patienten här visas inte ha någon toxisk colondilatation men är lätt derangerad elektrolytmässigt och har ett lågt Hb. På buköversikten ser man att hela colon är påverkad. Beskriv principerna för hur denna patient, som har en svår total kolit, skall behandlas medicinskt det akuta skedet? (2p) Sidan 4 av 9
colit. Ingen anledning misstänka en infektiös process. Den rektoskopiska bilden ser inte ut som en Crohn-colit. Följande svar får du från kem lab: Hb 95, LPK 14,2, TPK 558, CRP 132, albumin 30, kreatinin 76, Na + 143 samt K + 3,1. Provresultat och status pekar entydigt mot ett skov av ulcerös colit vilket definieras av >6 blodiga diarréer per dygn och samtidig påverkan på allmäntillstånd och labbild med anemi och CRP-stegring. En CT buköversikt utesluter toxisk colondilatation. Blododlingar om patienten har feber och man planerar att sätta in antibiotika. Om patientens allmäntillstånd är svårt påverkat kan det behövas en central infart och parenteral nutrition (TPN). I regel räcker det med en perifer venkateter (PVK) och intravenös vätska med elektrolyter och näringsdropp som täcker delar av energibehovet om inte patienten får i sig tillräckligt per os. Det viktigaste är att påbörja högdos steroidbehandling. Till en svårt påverkad patient används Betapred 4-8 mg IV 2 ggr dagligen tillsammans med 5-ASA PO för att dämpa inflammationen. 5-ASA-behandlingen brukar inledas efter några dagar upp till en vecka eftersom diarréfrekvensen kan öka tillfälligt vid nyinsättning. 5.1 De flesta patienter brukar snabbt förbättras på ovanstående behandlingen inom två-fyra dagar med minskad diarréfrekvens, minskad blödning och förbättrat allmäntillstånd. Patienten kan oftast skrivas ut efter 7-10 dagar med nedtrappande steroiddosering. Den här patienten blir inte bättre. Hon blir i stället sämre. Kirurg informeras om patientens tillstånd. Efter fyra dagar finns det skäl att pröva nya läkemedel. Finns det någon ytterligare läkemedelsbehandling att ta till? (1p) Sidan 5 av 9
colit. Ingen anledning misstänka en infektiös process. Ser inte ut som en Crohn-colit. Följande svar får du från kem lab: Hb 95, LPK 14,2, TPK 558, CRP 132, albumin 30, kreatinin 76, Na + 143 samt K + 3,1. Provresultat och status pekar entydigt mot ett skov av ulcerös colit vilket definieras av >6 blodiga diarréer per dygn och samtidig påverkan på allmäntillstånd och labbild med anemi och CRP-stegring. En CT buköversikt utesluter en toxisk colondilatation. Blododlingar om patienten har feber och man planerar att sätta in antibiotika. Pga dåligt allmäntillstånd ges parenteral nutrition via en PVK och IV vätska samt TPN då patienten bedöms inte få i sig tillräcklig näring per os. Högdos steroidbehandling med Betapred 4-8 mg IV samt 5-ASA-behandling PO påbörjas efter några dagar. Den här patienten blir inte bättre. Hon blir i stället sämre och efter fyra dagar finns det skäl att pröva nya läkemedel. Du beslutar dig för att ge anti-tumörnekrosfaktor (TNF)-behandling som rescue - behandling i form av infliximab (Remicade ) där bl a en svensk/dansk studie har visat en minskning av colektomifrekvensen i svåra fall av ulcerös colit från ca 70% till ca 30%. Patienten är uppvuxen i Sverige och har normalt resultat av lungröntgen, varför risken för en aktivering av TBC bedöms som obefintlig. Detta är annars är en fruktad biverkan av anti- TNF-behandling. Hepatitkontroll är negativ. Hon har också haft vattkoppor som barn. 6.1 Efter ytterligare fyra dagar har patienten trots behandling med infliximab endast blivit obetydligt förbättrad. Hon har fortfarande frekventa (>6) blodiga diarréer per dag. Hon förlorar blod, sjunker i Hb och behöver blodtransfusioner. CRP är fortfarande förhöjt. Hon är subfebril och har diffus buksmärta. Blododlingar tas och man planerar att sätta in antibiotika. Gastroenterologerna tar förnyad kontakt med kirurgkollegor där man beslutar att ta över patienten och operera henne akut. Hur brukar dessa patienter opereras i denna akuta situation? (1p) Sidan 6 av 9
colit. Ingen anledning misstänka en infektiös process. Ser inte ut som en Crohn-colit. Följande svar får du från kem lab: Hb 95, LPK 14,2, TPK 558, CRP 132, albumin 30, kreatinin 76, Na + 143 samt K + 3,1. Provresultat och status pekar entydigt mot ett skov av ulcerös colit vilket definieras av >6 blodiga diarréer per dygn och samtidig påverkan på allmäntillstånd och labbild med anemi och CRP-stegring. En CT buköversikt utesluter en toxisk colondilatation. Blododlingar om patienten har feber och man planerar att sätta in antibiotika. Pga dåligt allmäntillstånd ges parenteral nutrition via en PVK och IV vätska samt TPN då patienten ej bedöms få i sig tillräcklig näring per os. Högdos steroidbehandling med Betapred 4-8 mg IV samt 5-ASA-behandling PO påbörjas efter några dagar. Remicade provas men patienten försämras ytterligare varför kirurgi blir nödvändig. Total colektomi genomförs med framläggning av en ileostomi och rektumamputation. 7.1 Efter 10 dagar är patienten i så gott skick att hon utskrivas från avdelningen till hemmet. Hon får en återbesökstid om en månad och till dess har vi fått svar på PAD. Beskriv vad du ser på detta PAD som patologen visar? (2p) Sidan 7 av 9
colit. Ingen anledning misstänka en infektiös process. Ser inte ut som en Crohn-colit. Följande svar får du från kem lab: Hb 95, LPK 14,2, TPK 558, CRP 132, albumin 30, kreatinin 76, Na + 143 samt K + 3,1. Provresultat och status pekar entydigt mot ett skov av ulcerös colit vilket definieras av >6 blodiga diarréer per dygn och samtidig påverkan på allmäntillstånd och labbild med anemi och CRP-stegring. En CT buköversikt utesluter en toxisk colondilatation. Blododlingar om patienten har feber och man planerar att sätta in antibiotika. Pga dåligt allmäntillstånd ges parenteral nutrition via en PVK och iv vätska samt TPN då patienten ej bedöms få i sig tillräcklig näring per os. Högdos steroidbehandling med Betapred 4-8 mg IV samt 5-ASA-behandling PO påbörjas efter några dagar. Remicade provas men patienten försämras ytterligare varför kirurgi blir nödvändig. Hela kolon tas bort och man lägger fram en ileostomi. Man stänger rektumtoppen vid promotorium och lägger in en kateter i rektum (via anus) för dränage. PAD visar: Mucös inflammation, tätt diffust inflammatoriskt cellinfiltrat. Cellinfiltratet består av lymfocyter, plasmaceller och eosinofiler. Kryptabscesser förekommer rikligt. 8.1 Vilken blir den slutgiltiga diagnosen? (1p) 8.2 Vilka kirurgiska behandlingsmöjligheter finns för att ge patienten kontinuitet av magtarmkanalen och tillfredställande avföringskontinens? (2p) Sidan 8 av 9
colit. Ingen anledning misstänka en infektiös process. Ser inte ut som en Crohn-colit. Följande svar får du från kem lab: Hb 95, LPK 14,2, TPK 558, CRP 132, albumin 30, kreatinin 76, Na + 143 samt K + 3,1. Provresultat och status pekar entydigt mot ett skov av ulcerös colit vilket definieras av >6 blodiga diarréer per dygn och samtidig påverkan på allmäntillstånd och labbild med anemi och CRP-stegring. En CT buköversikt utesluter en toxisk colondilatation. Blododlingar om patienten har feber och man planerar att sätta in antibiotika. Pga dåligt allmäntillstånd ges parenteral nutrition via en PVK och iv vätska samt TPN då patienten ej bedöms få i sig tillräcklig näring per os. Högdos steroidbehandling med Betapred 4-8 mg IV samt 5-ASA-behandling PO påbörjas efter några dagar. Remicade provas men patienten försämras ytterligare varför kirurgi blir nödvändig. Hela kolon tas bort och man lägger fram en ileostomi. Man stänger rektumtoppen vid promotorium och lägger in en kateter i rektum (via anus) för dränage. PAD från operationspreparatet visar: Mucös inflammation, tätt diffust inflammatoriskt cellinfiltrat. Cellinfiltratet består av lymfocyter, plasmaceller och eosinofiler. Kryptabscesser förekommer rikligt. Den slutgiltiga diagnosen sätts till total ulcerös colit. Vid ett senare tillfälle när tarmen har läkt kan de delade tarmsegmenten förbindas med en ileo-rektal anastomos (IRA). Ytterligare ett alternativ är rekonstruktiv kirurgi där patienten får en konstgjord ändtarm, s.k. pouch, som konstrueras av den sista delen av tunntarmen. Pouchen fogas samman med muskelskidan i rektum. Sidan 9 av 9