Trauma - extrem stress - migration Vår förståelse för psykisk hälsa och ohälsa i ett interkulturellt perspektiv Marie Balint fil dr, leg psykolog/leg psykoterapeut marie.balint@gmail.com
Dagens tema Vår syn på trauma och några diagnostiska begreppsfrågor Trauma, extrem stress och migration Familjer och ensamkommande förståelse och bemötande samt behov av vård och omsorg
Vad styr vårt tänkande? Traumatiserade eller är resursstarka som kämpar för en bättre framtid för sig själva och för sina familjer (ensamkommande)? Hur kan vi bäst hjälpa de att hitta och bygga på sina inneboende krafter?
DSM-IV DSM-V avs. PTSD (1) (vuxna och barn 6 år och äldre) PTSD sorteras inte längre bland Ångeststörningar utan separat under Trauma- och stressrelaterade syndrom A. kriteriet modifierats (komprimerat): själv utsatt för eller bevittnat händelse(r) som innebar faktisk död eller livsfara, allvarlig skada, sexuellt våld eller fått veta om dessa ang. familjemedlem, nära vän; på exponering för motbjudande händelser i yrket (polis, ambulanspersonal) dock ej genom massmedia Borttaget: Personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck
DSM-IV DSM-V avs. PTSD (2) B. Påträngande (intrusiva) symtom: i allt väsentligt oförändrade (återkommande minnen, mardrömmar, återupplevande symtom, obehag vid signaler, fysiologiska reaktioner vid dessa) C. Undvikande av plågsamma minnen och signaler som väcker minnena genom associationer av något slag D. Kognitiva och affektiva kriterier har flyttats till eget block (7 kriterier), till ex. glömma en del av händelse(r), negativa förväntningar, förvrängda förklaringar till orsakerna, ihållande negativa känslotillstånd E. Reaktivitetskriterier (lättskrämd, irritabel etc) har utökats med självdestruktivt beteende
Ytterligare ändringar gällande barn PTSD kriterier för barn - 6 år och yngre Anknytningsstörning med social hämning till följd av extremt otillräcklig omvårdnad (avgränsning till autism) Anknytningsstörning med social distanslöshet av samma orsak (avgränsning till ADHD) *********** Developmental Trauma Disorder
Två tendenser ang. traumabegreppet Utvidgning av begreppet: anknytningstrauma developmntal trauma Uppstramning av begreppet: extrem stress är inte lika med trauma
Avgränsning av traumabegreppet Extrem stressfulla händelser i sig betyder inte nödvändigtvis traumatiska händelser och kan inte kallas för trauma De är potentiellt traumatiserande De måste integreras i personligheten Detta förutsätter en integrativ kapacitet annars blir de ointegrerade och bildar Ointegrerat mentala sår = trauma - dissocierat Ju yngre barn desto mindre integrativ kapacitet
Det gamla goda traumabegreppet: varken fly eller fäkta Yttre händelse utanför den egna kontrollen eller påverkansmöjligheten Leder till upplevelsen av kaos, maktlöshet, obegriplighet, känslan av egen sårbarhet och kognitivt sammanbrott Alla situationer som man inte kan lämna (fly ifrån) eller påverka (bekämpa) Betydelsen för barn betydelsen för vuxna
Betydelsen i barndomen Personlighetsorganisation/störning grundläggs 1. Exempelvis: Havandeskapsförgiftning eller förlossningskomplikationer är traumatiska händelser i fostrets miljö som kan innebära skadlig påverkan på hjärnans fysiologiska processer. Stress/sårbarhet - arv/miljö - biologi/psykologi
Påminnelse om definitioner: Personlighetsorganisation/störning Varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som kommer till uttryck i kognitionen (sättet att uppfatta och tolka sig själv, andra och händelser) affekter (stabilitet/labilitet och rimlighet/orimlighet i känslomässiga gensvar) mellanmänskligt samspel impulskontroll Störning: varaktiga avvikelser i dessa områden i varierande situationer
Trauma angriper alla dessa dimensioner i personlighetsorganisationen ju tidigare (traumas tidpunkt i utvecklingen) ju längre pågående (grad av exponering) ju mer frekventa (förekomsten av exponering) ju mer orsakade av människor (bl a vuxna i relation till barn) desto större negativ inverkan på personlighetsutvecklingen Trauma och personlighetsorganisation hänger ihop Ingen speciell hylla i personligheten för trauma
Migration trauma - kultur
Vad brottas flyktingar/migranter med? De vanligaste funderingarna Migrationsstress? Trauma? Kulturkrockar? Utvecklingsavvikelse? Språksvårigheter? Allt detta i olika kombinationer?
Trauma och migration De flesta har mycket svåra, extremt stressfulla upplevelser Ändock: Stopp tänk kör
Migrationsstressens tidsaxel Före migrationen Ankomst till Sverige Efter migrationen Tiden före migrationen: - i hemlandet - på vägen till Sverige Tiden efter migrationen: - tiden före och efter uppehållstillstånd i Sverige Påfrestningar: - extrem stress av delad och diffus karaktär - enskilda, konkreta extrema händelser Påfrestningar: - asylprocess, beroendeställning - PUT - syndrom och ett eventuell nytt TUT-syndrom : anpassningssvårigheter, hantering av sorg och förluster; förhålla sig till ovissheten
Extremt stressfulla händelser i sig betyder inte nödvändigtvis traumatiska händelser och kan inte kallas för trauma De är potentiellt traumatiserande De måste integreras i personligheten Detta förutsätter en integrativ kapacitet annars blir de ointegrerade och bildar mentala sår = trauma Ju yngre barn desto mindre integrativ kapacitet DOCK: Inget direkt automatist samband mellan händelserna och reaktionerna
Hur klarar man påfrestningarna? Stress sårbarhet modellen - olika grad av motståndskraft Betydelsen av positiva egenskaper - social förmåga - begåvning - balanserat temperament Samvariation med den tidiga anknytningen Dessa visar ingen samvariation med etniskkulturell bakgrund utan med andra sinsemellan komplexa genetiska och uppväxtfaktorer
Kulturens (o)betydelse för barnpsykiatrin Faran med ett utslätat kulturbegrepp: Generellt: det finns inga homogena kulturer inom någon nationalstats gränser (lagar, institutioner vs livsmönster, värderingar, religion och trossystem, seder, språk etc) Psykets universalitet: Psykisk hälsa och ohälsa följer allmänmäskliga mönster Vård och omsorg måste kunna hantera etniskt vitt skilda grupper; med respekt för olikheterna sortera ut det som är avgörande för hälsa och mående
Den neurovetenskapliga kompassen Hjärnan är en del av kroppen och fungerar enhetligt i människosläktet Stora individuella variationer dock ej som grupprepresentat unika individuella levnadsvillkor formar hjärnans neuronala nätverk
En annan kompass: utvecklingspsykologi och salutogenes* Normer varierar men anknytningsmönster påverkar på samma sätt Vad ger motståndskraft? Sammanhang (Antonovsky) och self-efficacy (Bandura) *hälsans uppkomst, hälsoperspeketiv
Self-efficacy Self-efficacy is the belief in one s capabilities to organize and execute the sources of action required to manage prospective situations. Bandura 1986 (Tron på sin egen förmåga att kunna organisera och utföra de handlingar som krävs för att kunna hantera framtida situationer)
Personlighetsstrukturer som vägvisare (en illustration) Utgångspunkt: samtliga språk har vissa termer som beskriver personliga karaktärsdrag (egenskaper) känsloreaktioner handlingar/agerande Robert Mc Crae och Paul T. Costa Personality Trait Strukture as a Human Universal American Psychologist 1997 maj
Metod Fem-Faktor-Modellen THE BIG FIVE som representerar de mest fundamentala dimensionerna i personlighetsorganisationen. På svenska: NEO PI-R
Exempel på adjektiv som personlighetsegenskap: N1. Ångest: ängslig, rädd, orolig, nervös, spänd etc N2. Irritationsbenägen: känner ofta ilska, bitterhet, frustrerad etc N3. Nedstämdhet: känner hopplöshet, skuld, pessimism, håglös etc N4.Självosäkerhet: oroliga i sociala sammanhang, underlägsenhet N5.Impuklsivitet: oförmåga att kontrollera drifter, begär, N6.Stresskänslighet: oförmåga att hantera stress, får panik i kritiska situationer etc.
FFM undersökts i språk områden som representerar olika språkfamiljer 1. tyska (germansk gren i ie) 2. portugisiska (latin gren i ie) 3. hebreiska (semitisk sf inkl bl a arabiska, assyriska, tigrinja) 4. kinesiska (sino-tibetan sf) 5. koreanska (altaiska sf) 6. japanska (omtvistad)
Hypoteser: Om de olika personlighetsdragen formas helt beroende av kulturer (religion, moraluppfattning etc), i så fall skulle man hitta mycket olika beskrivningar av personlighetsstrukturer i olika kulturer Om man däremot hittar liknande varianter på personlighetsstrukturer i olika kulturer då skulle man kunna säga att dessa är universella.
Resultat: Samma personlighetsfaktorer var identifierbar i samtliga undersökta språkgrupper Vi uppfattar och beskriver varandra i samma kategorier (begrepp) oavsett land vi kommer ifrån (rädd, blyg, aggressiv, trevlig, pålitlig etc) Grunden ligger i människans existensvillkor: leva i grupper, förmåga till abstrakt tänkande, medvetenheten om vår dödlighet samma hjärnfysiologi från savannen
Interkulturell universalism: Människans psykiska fungerade är allmänmänskligt Beteendet och uttrycksformer är kulturellt betingade Vi har samma kropp, samma hjärna, men som individer vi olika både kroppsligt och mentalt
Flyktingar/migranter: ingen kategori vi möter individer Olika bakgrund: social och materiell modern/traditionell skolgång uppväxtförhållanden Normal population med vanliga varianter: begåvning sårbar/ resursrik aktiv/ passiv utåtriktad/ inåtvänd optimist/ pessimist Psykiatriska särfall varierande funktionsnivå olika bakgrund/personlighet - olika behov inga ekvationer
Barnfamiljer i migration (föräldraperspektivet) Familjerna kan vara splittrade Möjlig nedsatt omsorgsförmåga hos föräldern Föräldern kan vara ständigt påverkad av eget trauma, egen sorg och sätter sitt eget lidande i centrum Föräldrarna kan få svårt att kontrollera sina aggressiva impulser eller annan egen problematik Familjedynamiken kan vara i förändring
Barnfamiljer i migration (barnperspektivet) Barn har svårt att föreställa sig vad migration kan innebära och inte alltid är förberedda Barnen bär många gånger sorgen över förlusterna inom sig själva Barnens liv påverkas av brist på kontinuitet, stabilitet, trygghet och förutsägbarhet i migrationens olika faser Barnen anpassar sig snabbare än de vuxna
Barnfamiljer i migration
Ensamkommande Det man ser omedelbart: symtomen Oro Ångest Förvirring Psykosomatiska reaktioner Sömnsvårigheter Koncentrationssvårigheter Nedstämdhet, ibland depression Suicidtankar, suicidhot Besvikelse över att verkligheten inte motsvarar förväntningarna Utagerande Saknaden av familjen oro för familjen Ensamhet, övergivenhet Alla dessa symtom i olika kombinationer och till olika grader
& De allra flesta behöver bara men mycket omsorg, praktiskt, socialt och emotionellt stöd, ordnad och trygg vardag, skolgång, inte psykiatri De flesta är inte beredda att tala om det förflutna om och om igen Etablera och upprätthålla kontakt: behov här och nu (Även de flesta svenska 17-åriga pojkar avskyr psykologsnack )
När ska man ta kontakt med BUP(psykiatri)? Mycket låg funktionsnivå och uppseendeveckande passivitet (går inte att få upp ur sängen, skolvägran, deltar inte i någon som helst aktivitet, avvisar alla och dylikt) Stark motivation, uttalat önskemål om samtal, men klargöra om förväntningarna är adekvata Fragmenterad/tveksam verklighetsförankring Självdestruktivitet (suicidalitet, självskadebeteende upprepat ) Ohanterligt utagerande Obegripligt överdriven (paranoid) rädsla Tvångsbeteende Sömnsvårigheter under vissa villkor och/eller återkommande mardrömmar
Inte direkt till BUP Motivation saknas helt, efterfrågar enbart medicin Symptomen är proportionella i några månaders perspektiv Begriplig oro, nedstämdhet som ej påverkar funktionsnivån i större utsträckning En somatisk utredning behövs