Sömn/vakenhet fysiologi och patologi Anders Lundgren Neurologen Helsingborg Kropp i vila Vad karaktäriserar sömn? Ingen medveten upplevelse av omgivningen Höjd tröskel för reaktion på stimuli Inget minne av tiden i sömn Ändrade kroppsfunktioner jf med vakenhet Karaktäristiska förändringar i EEG Ändrade kroppsfunktioner jf vaken Puls, blodtryck Andning långsammare, po2 Temperatur, metabolism GH, pco2 1
Karaktäristiska EEG-förändringar under sömn Viktiga områden för sömnreglering Nc. Suprachiasmaticus dygnsrytm 2
Vad styr vår sömnbenägenhet? Tid i vakenhet/tid sen senaste sömnperiod Endogen dygnsrytm Finns hos alla levande organismer Hos människa överordnad styrning från Nc suprachiasmaticus. 30-tal clock-gener identifierade. Huvudoutput till hypothalamus, epifys (melatonin), hjärnstam. Grad av yttre/inre stimuli dygnsrytm Förenklad schematisk bild av de viktigaste komponenterna i dygnsrytmgenerering hos däggdjur. Röda linjer symboliserar input till klockan och gröna linjer symboliserar output. SCN=Suprakiasmatiska kärnan, RHT=Retinohypotalamiska banan, LGN=Laterala knäkroppskärnan, SPZ=Subparaventrikulära zonen, DMH=Dorsomediala hypotalamus, Mel=Melatonin. Ruckning av biologiska klockan med ljus resp melatonin PRC=phaseresponse curve 3
Dygnsvariation av några kroppsfunktioner Schematiskt samspel mellan endogen dygnsrytm (kurvan för uppiggande sigaler) och tid sen senaste sömnperiod (sömnskuld) under ett dygn med normal nattsömn Sömn/vakenhet patologi Symtomrelaterad indelning: Insomnier - svårt somna, frekventa uppvaknanden, tidigt uppvaknande Hypersomnier - översömnighet dagtid Parasomnier - onormala beteenden under sömn Dygnsrytmstörningar endogen och yttre dygnsrytm ej i överensstämmelse 4
Undersökningsmetoder av sömn/vakenhet Sömn/vakenhetsmönster Sömndagbok Aktigraf (rörelsedetektor) Sömnkvalitet Polysomnografi (EEG, EMG, andningsreg.) Grad av översömnighet MSLT (multiple sleep latency test) Skattningsskalor (tex Epworth sleepiness scale) Sömn/vakenhetsreglerande ämnen Melatonin, hypokretin CNS-hypersomnier Primära Narkolepsi Idiopatisk hypersomni Sekundära Encefalit, stroke, tumör Hypersomnier Sekundära till Nattsömnstörning Andningsrelaterade (OSAS, hypoventilation, centrala apneer) PLMS Insomni Somatisk/psykiatrisk sjukdom Tex thyroidea, hjärtsvikt / depression, missbruk, ADHD Narkolepsi Kardinalsymtom: hypersomni och kataplexi. Dessutom ofta: sömnparalys, hypnagoga hallucinationer och fragmenterad nattsömn. Etiologi: okänd, sannolikt immunologisk koppling till HLA-typ (+ aktuell disk. Svininfluensavaccin). Patofysiologi: Dysfunktion/avsaknad av hypokretinproducerande neuron i hypothalamus. 5
Narkolepsi (forts.) 18-30 år vanligaste insjuknande åldern, därefter kronisk, icke-progredierande. Utredning: Anamnes PSG+MSLT Ev. Hypokretin i liqvor Behandling Medikamentell Hypersomni: modafinil, centralstimulantia (amfetamin, metylfenidat) Kataplexi: klomipramin Fragmenterad nattsömn: gängse hypnotika, tex zopiklon/zolpidem Icke-medikamentell Planerade tupplurer, rätt yrkesval etc. Idiopatisk hypersomni Hypersomni utan andra symtom och utan någon annan bakomliggande orsak. Etiologi och patofysiologi okänd. Utredning: PSG+MSLT med kort insomningslatens som enda patol fynd Uteslutande av bakomliggande somatiska/psykiatriska orsaker. Behandling som för Narkolepsi. Dygnsrytmstörningar Senare/tidigarelagt sömnfas Dygnsrytm 24 timmar men ej i fas med yttre dygn. Normal dygnssömntid. Inlärt eller genetisk etiologi Behandling vid genetisk etiologi: ljusbehandling + melatonin Non 24-timmars dygnsrytm Rullande endogen dygnsrytm i förhållande till yttre. Svårbehandlat. 6
Parasomnier Somnambulism sömngångeri Hos 15-20% av barn, 1% av vuxna Etiologi okänd, sannolikt genetisk. Värre vid sömnbrist/stress Uppträder vid övergång från djupsömn till ytligare sömnstadier/vakenhet. Behandling: ingen eller clonazepam RBD (REM-sleep Behavioral Disorder) Upphävd REMsömns muskelatoni ger möjlighet till motoriskt utlevande av drömmar. Många-alla utvecklar MB Parkinson eller annan synnucleinopati Behandling: clonazepam Insomnier Hos ca 15% av befolkningen Drygt hälften insomningsproblem +/- störd nattsömn övriga endast störd nattsömn. Indelning: Primära Psykofysiologisk (vanligast) Missperception of sleep Idiopatisk Sekundära Till psykiatrisk /somatisk sjukdom Till sömnrelaterade störningar (OSAS, PLMS ) Droger/medicinering Dygnsrytmstörningar 7