Hans Smedje hsmed2014 1

Transkript

1 Hans Smedje hsmed2014 1

2 Övergripande disposition Om sömn och barns hälsa, särskilt den psykiska Grundläggande om sömn Indelning av sömnstörningar Handläggning och behandling hsmed2014 2

3 Barns Hälsa 2013, Socialstyrelsen Barns och ungas kroppsliga hälsa och sociala förhållanden i Sverige är goda, även jämfört med andra välfärdsländer. Inte lika bra när det gäller de lite äldre barnens psykiska hälsa. Ledsenhet, sömnsvårigheter, huvudvärk etc är vanligt. Betydande sociala skillnader för risken att drabbas av ohälsa

4 Om förekomst av sömnproblem bland unga Allmänna befolkningen SCB, ULF åriga barn: 30 % svårt att somna > 1 ggr/v 25 % sover dåligt > 1 ggr/v 65 % trötta i skolan > 1 ggr/v Osäkra siffror om förekomst av dygnsrytmstörningar Särskilt hög andel Unga med ångest, depression Unga med funktionshinder Unga med vissa sjukdomstillstånd Ex 1 narkolepsi: ca i Sverige (ca 1/10 av Pandemrix), Ex 2 sömnapné, ca 1 % av alla barn i allmänna befolkningen

5 Om sömnproblem och psykisk funktion(1) Sömnproblem: försämrar kognitiva funktioner (minne, uppmärksamhet) försvårar inlärning försämrar emotionell reglering (mer impulsiv, negativ) ökar risk för utagerande, depression, olyckor kan misstas för psykiskt problem hsmed2014 5

6 Effekter av att sova bättre Adenotonsillektomi förbättrade beteende och livskvalitet hos barn med obstruktiv sömnapné (Marcus et al 2013) Skolstart 8.00 istället för ((!) minskade dagsömnighet och förbättrade skolresultat för tonåringar (Li et al 2013) Experimentell studie med tonåringar visade att tillfredsställt sömnbehov förbättrar långtidsminne (Trudeau et al 2012) Experimentell studie med unga vuxna bekräftar att man blir vackrare av att sova tillräckligt (Axelsson et al 2010)

7 Om sömnens reglering, och effekter Interna rytmer styr (basalt) sömnen bland annat med hjälp av bl. a. melatonin, kortisol.. För sömn krävs föregående vakenhet, med bl a ackumulering av adenosin Sömn sänker blodtryck, temp, ökar insöndring av GH, trimmar neuronala system immunsystem.. Externa tidgivare, Zeitgebers ljus och mörker måltider, fysisk aktivitet, sociokulturella vanor hsmed2014 7

8 Utvikning om adenosin.. Adenosin, välkänd biprodukt av energiomsättningen, och neuromodulator; bygger bland annat upp sömnbehov/sömntryck, och lugnar hjärnan Koffein motverkar effekten av adenosin Fysisk aktivitet höjer adenosinhalten, och ger minskad oro hos barn med autism och förbättrar viss typ av epilepsi. (även feber ökar adenosinhalten.) The relationship between the neuromodulator adenosine and behavioral symptoms of autism. S.A. Masino et al. Neuroscience Letters hsmed2014 8

9 Suprachiasmatiska kärnan (NSC) reglerar dygnsrytm. Vår dygnsrytm vill följa ljus-mörker hsmed2014 9

10 Ljus är alltså en extern tidgivare, en Zeitgeber Och familjens rutiner och ramar är en annan hsmed

11 Sömnproblem vid ADHD % av barn med ADHD har sömnproblem, och de har låg tolerans för sömnbrist Vanligast: Sen insomning och orolig sömn, vägran gå till sängs, morgon- och dagsömnighet Men även: Restless legs, periodiska benrörelser, parasomnier, sömnrelaterad andningsstörning Orsaker kan vara medicinbiverkan, och samsjuklighet, främst ODD, depression, ångest, tics Ökad belastning på föräldrarna hsmed

12 Barn med ADHD är särskilt känsliga för sömnrestriktion Experimentell studie: 11 barn med ADHD jämfördes med 32 kontroller, aktigrafiskt verifierad (40, 7 minuter) sömnrestriktion under sex dagar båda grupper presterade sämre på Conners Continuous Performance Test (vigilance, sustained attention) barnen med ADHD försämrades signifikant mera än kontroller Gruber et al SLEEP hsmed

13 Sömnproblem vid affektiva tillstånd Sömnproblem nästan alltid vid ångest Sambandet är starkt också vid depression Vid mani (och missbruk av centralstimulerande minskar sömnbehovet) hsmed

14 Vad är sömn Självreglerande, reversibelt tillstånd med förändrat sensorium och motorik, och total eller partiell medvetslöshet Några av de centra i hjärnan som reglerar sömn-vakenhet: När vi somnar ändras Thalamus aktivitet, inflöde av externa sinnesintryck blockeras Orexinproducerade neuron i hypothalamus har stark påverkan på (bland annat) sömn-vakenhet Suprachiasmatiska kärnan (SCN) kallas ofta biologiska klockan hsmed

15 Polysomnografi mäter och klassificerar sömn hsmed

16 sömn indelas i REM och non-rem Polysomnografi, eeg, emg, eog hypnogram hsmed

17 REM- sömn hsmed

18 Plötslig REM i vakenhet vid narkolepsi + kataplexi (detta inträffar vid brist på orexin) hsmed

19 Utebliven muskelparalys under REM REM BEHAVIOR DISORDER, DIAGNOS: POLYSOMNOGRAFI + VIDEO MÖJLIGEN ETT UNDERDIAGNOSTISERAT TILLSTÅND hsmed

20 Övergripande om sömnbehov och dygnsrytm 0 år timmar - mest hunger/mättnad styr 2 år timmar - minst en middagslur 4 år timmar - nattsömn, morgon + dagpigg vid 5 år har barnet sovit mer än varit vaket 10 år 9-10 timmar - inte så morgonpigg 15 år 8-9 timmar - inte alls morgonpigg hsmed

21 Indelning av sömnstörningar Sömnstörning eller sömnproblem. ICSD är ett klassifikationssystem för sömnstörningar Sex huvudgrupper av sömnstörningar 1. Insomnier (svårt somna, vakna nattetid, vakna för tidigt) 2. Dygnsrytmstörningar 3. Parasomnier (ex sömngång..) 4. Sömnrelaterade motoriska störningar (ex bruxism..) 5. Hypersomnier (onormal dagsömnighet..) 6. Sömnrelaterade andningsstörningar hsmed

22 Insomni (1) (svårt somna, vakna nattetid, vakna för tidigt) frekventa nattliga uppvaknanden var i några fall tidiga tecken på ADHD (Thunström 2000) Insomni är vanligt vid autismspektrumtillstånd (Tani 2002, Allik, Larsson, Smedje 2005) Vanligaste orsaken till insomni är stress, oro, ångest Handläggning vid insomni innefattar kartläggning av stressorer. KBT principer kan hjälpa många (stresshantering, stimuluskontroll, sömnrestriktion är viktiga komponenter) (sleep state misperception är värt att nämna..) hsmed

23 Dygnsrytmstörningar (2) Dygnsrytm stämmer inte med socialt vardagsliv, leder till insomningssvårighet och dagsömnighet när man tvingas anpassa sig till ex skoltider. Ofta mix av hereditär, social och psykiatrisk bakgrund Vanligast är senarelagd sömnfas, somnar sent, vaknar sent Extrem form, Delayed Sleep Phase Syndrome. Ofta stark ärftlighet Sömnfas och melatonintopp senareläggs cirka 2 timmar i tonåren Förr justerades biologiska klockan med hjälp av ljus mörker nu har vi tillgång till ljus 24/ hsmed

24 Vid dygnsrytmstörning har många hjälp av melatonin som tillägg till beteendeförändring och ljus på dagen vanligast 3-6mg cirka kl 22 man kan också försöka ställa om biologiska klockan genom att ge låg dos cirka kl 17 (MT2 receptor) hsmed

25 Parasomnier (3), kort repetion av sömnstadier, (REM behaviour disorder har redan nämnts) Vaken REM I II III IV timmar hsmed

26 Nattskräck är en Non-REM parasomni hsmed

27 Fortsättning på parasomnier (3) nattskräck och sömngång partiella uppvaknanden man sover/drömmer men motoriken är aktiv Sällan behov omfattande utredning I typiska fall inträffar anfallet i början av natten och det finns hereditet, Epilepsi är dock differentialdiagnos ÅTGÄRDER Se över säkerhet i hemmet, undvik sömnbrist, det ökar djupsömntryck Identifiera stress, ev psykisk problematik, andra hälsoproblem (ex.feber) Informera Farmakabehandling är ofta svår så också scheduled awakening hsmed

28 Mardröm är en parasomni under REM sömn Mardröm Ångestattack under REM- sömn, klart medvetande Vid uppvaknande, ofta under senare del av natten De flesta barn har mardrömmar men ibland, t ex vid PTSD eller separationsångest eller depression kan problemet vara stort hsmed

29 Sömnrelaterade motoriska störningar (4) Huvuddunkning, rytmiska rörelser, body rocking Restless legs och Periodiska benrörelser Bruxism (ofta hereditär komponent, konsultera tandläkare, förvärras ofta vid stress, kan ha samband med sömnrelaterad andningsstörning) hsmed

30 Sömnrelaterade motoriska störningar (4) Rhythmic Movement Disorder (Jactatio Capitis) hsmed

31 Rhythmic Movement Disorder; Jactatio Capitis stereotypa upprepade rörelser vid insomning, ytlig sömn vanligt till cirka 2 år, upphör vanligen före 5 år differentialdiagnoser autistisk stereotypi, tics, epilepsi överrepresentation hos barn med Tourettes, autism, adhd men kan vara persisterande isolerat fenomen viktigaste åtgärd är att polstra sängen hsmed

32 Sömnrelaterade motoriska störningar (4) Restless legs överrepresenterat vid ADHD Starkt behov röra benen, associerat med stickningar/obehag Obehag/krypning börjar/försämras i vila Obehag/krypning sämre eller enbart kväll/natt Obehag/krypning upphör om man rör sig - så länge rörelse pågår hsmed

33 Etiologi vid Restless legs och periodiska benrörelser Primär form Stark genetisk komponent >50% (40-90) Tidigare debut (<30 år), kronisk, progressiv Sekundär form Järnbrist S-Ferritin < 50 mgc/l - medför reducerade järndepåer i CSF/basala ganglier Järnbristen begränsar steg i dopaminsyntes hsmed

34 Diff. diagnoser vid Restless legs Växtvärk har liknande temporalt mönster, men lindras inte av rörelse Motoriska tics har en annan karaktär Träningsvärk Nattliga vadkramper som kan bero på elektrolytstörning eller Neuromuskulär sjukdom, eller vara tillfälliga fenomen Schlatter blir sämre vid rörelse Chondromalaci blir sämre vid knäflexion Artrit har inflammationstecken Akathisi på grund av medicinering, ex neuroleptika, Mirtazapin hsmed

35 Hypersomnier (5) Narkolepsi, Kleine Levins syndrom, menstruationsassocierad hypersomni Hypersomni efter trauma, ex commotio Hypersomni i samband med depression är vanligt Viktigt ídentifiera om hypersomni beror på annan sömnstörning, social faktor, medicinsk eller psykiatrisk är viktigt hsmed

36 hsmed

37 Obstruktiv sömnapné 1-3 % av barn i normalpopulation Högre förekomst bland barn med funktionshinder Tonsillektomi hjälper många, men inte alla Utredningsresurs och metod för diagnostik av sömnapné bland barn bristfällig i många sjukvårdsdistrikt hsmed

38 Generellt om åtgärder och behandling vid sömnprobem Sömnhygien Ljus (och fysisk aktivitet) på dagen stärker dygnsrytmen Sömn förutsätter tillräcklig föregående vakenhet Lugn och ro på kvällen Mörker (eventuellt nattlampa), lagom svalt sovrum bra för sömn Regelbunden tid (små inte för sent till sängs, tonår upp i tid) Sen insomning : Försök stiga upp i tid! Man kan stiga upp även om man är sömnig på morgonen men det oftast omöjligt att somna om man är pigg på kvällen. den som vaknat kl 14 på söndagen. har ofta svårt att somna nästa kväll hsmed

39 Melatoninförskrivning har ökat Mellan 2006 och 2011 ökade antalet barn och ungdomar upp till 19 år som fick sömnmedel från till personer enligt Socialstyrelsen. Den stora ökningen står användningen av melatoninläkemedel för. från Svenska Dagbladet hsmed

40 Melatonin till barn med ADHD Innan Melatonin: uteslut primär sömnstörning, stärk sömnhygien, bedöm CS effekt Studie indikerar att barn(6-12 år) med ADHD+ insomni har senarelagd melatonininsöndring. Ref: Van der Heijden et al 2005 Melatonin 3-6 mg en till tre timmar innan läggdags värdefullt och utan allvarliga biverkningar vid enligt review av Benz & Scales Ff påpekar dock att utförda studier är få & små, och har korta uppföljningar hsmed