/ Viviann Nordin

Transkript

1 Sömnsvårigheter hos barn och vuxna med autism Forum Funktionshinder Viviann Nordin med.dr, överläkare Vi planerar att prata om vad sömn är sömnproblem Indelning av sömnstörningar bakgrund / orsak autism och sömn Vad gäller för barn för vuxna? Speciella former av sömnproblem? behandling av sömnproblem Sömn och vakenhet två styrsystem sömntryck hur länge man varit vaken dygnsrytm En överordnad klocka i hjärnan (hypotalamus) Som reagerar på ljus/mörker - styr insöndring av melatonin från tallkottkörteln / epifysen Melatoninnivån stiger på kvällen Sedan somnar man oftast inom 2-3 timmar Hög nivå till ca kl 04 men obs att det finns också andra klockor i kroppen Hypofys Cellkärna i hypotalamus Tallkottkörtel Sömnstadier (EEG-mönster) Stadium 1 lätt sömn Stadium 2 lätt sömn, men något långsammare EEG vågor Stadium 3 början av djupsömn. Långsamma deltavågor börjar komma Vaken REM I II III IV Sömnstadier Stadium 4 långsamma deltavågor timmar Rapid-eye movements, REM drömsömn 1

2 SÖMN en aktiv process fastän ämnesomsättningen sjunker återuppbyggnad av kroppens organ produktion av bl.a. tillväxthormon under djup sömn synkroniseras aktiviteten i hjärnbarken under REM-sömn bryts detta cellerna i hjärnan är aktiva, producerar t.ex. drömmar ögonrörelser finns ( Rapid Eye Movements ) men övriga rörelseapparaten är frånkopplad Sömnproblem vid autism? % av alla barn har sömnproblem någon period vid autism är förekomsten 40-80% enligt Cohen et al, 2014 obs att siffrorna varierar mellan studier subjektiv bedömning av vad som är sömnstörning Sömn och beteende hos barn med autism Sikora och medarbetare, 2012 studie av 1193 barn i ålder 4-10 år, 14 centra föräldrar deltog med skattning av sömn intervju om adaptiv förmåga skattning av beteendeproblem En studie från Avon, Englad; barn födda följda med frågeformulär till föräldrar; 73 barn av drygt hade diagnos autism vid 11 års ålder; Humphrys 2014 gruppen som hade sömnproblem hade också signifikant mer beteendeproblem sämre adaptiv förmåga / större svårigheter klara aktiviteterna i vardagen Sömnproblem också hos vuxna Baker och medarbetare, 2015 studie av 36 vuxna personer med autism + 36 i väl matchad jämförelsegrupp signifikant skillnad gruppen med autism hade tydliga sömnsvårigheter, ex-vis längre tid till insomnande kände sig inte lika utvilade på morgonen Barn och vuxna med autism har ofta sömnsvårigheter som kan vara svåra med stor variation från person till person men ingen bild som är specifik för autism! 2

3 Indelning av sömnproblem 1. problem att somna och att fortsätta sova - insomni vanligaste formen av sömnstörning tar lång tid att somna alla vaknar till på natten det blir en sömnstörning om man sedan inte kan somna om Indelning av sömnproblem, forts. 1. problem att somna och att fortsätta sova - insomni 2. oönskade upplevelser / beteenden under sömn eller vid uppvaknande - parasomnier 3. störningar i dygnsrytmen 4. svårigheter att hålla sig vaken Parasomnier - beteendeavvikelser eller motoriska fenomen i anslutning till sömn sömngång ofta tidigt på natten under djupsömn, inget minne nattskräck små barn, ofta tidigt på natten, vaknar med panik, svårkontaktade, inget minne mardrömmar ofta sent på natten (då REM-perioder finns framför allt) man är direkt klar och kontaktbar då man vaknat till, ofta minne efteråt rytmiska rörelser under sömn Rytmiska rörelser under sömn upprepade rörelser under insomning och ytlig sömn huvuddunkningar repetitiva rörelser med ffr.a. benen ( periodic limb movements during sleep ) vanligt till ca 2 års ålder, fortsätter ibland längre skilj från stereotypa rörelser vid autism skilj från epilepsi vanligare vid utvecklingsproblem skilj från ryckningar vid insomnande alldeles ofarligt skilj från restless legs Dygnsrytmstörningar försenad sömnfas-störning vanligast Uppe sent, sover länge Funktionen påverkad Inte bara kvällsmänniska Jfr när man kommer hem från USA Kan vara tillfälligt men också ett bestående mönster för tidig sömnfas sällsynt hos barn och unga vuxna glidande dygnsrytm ex hos blinda variabel dygnsrytm vid hjärnskada 3

4 Hypersomni (onormal dagsömnighet) vid/efter vissa infektioner, efter skallskador, vid depression m.m narkolepsi extrem dagtrötthet med sömnattacker kataplexi (plötslig förlust av muskeltonus, ex vid skratt) sömnparalys (oförmåga röra sig precis när man vaknar) hypnagoga hallucinationer (obehagliga upplevelser vid insomnande/uppvaknande) + störd nattsömn (det finns också andra ännu mera sällsynta syndrom) Bakgrund till sömnproblem fysiologiska / biologiska avvikelser fel på klockan avvikelser i klockgenerna avvikande nivå och dygnsrytm för melatonin synnedsättning samverkan med yttre faktorer särskilt ljus under kvällstid sekundärt till beteendeproblem, vanebetingat, svårt med rutiner yttre faktorer som stör klockan cirklar uppstår: sömnproblem ger mindre kontakt med omvärlden vilket gör att effekten av yttre tidgivare minskar vilket gör att rytmen förskjuts än mer Melatonin vid autism flera studier har visat lägre nivåer och mindre tydlig rytm än förväntat men osäkert hur väl detta stämmer ofta har det saknats kontrollgrupp resultaten kan påverkas av om vissa i gruppen haft samtidig depression, ångesttillstånd (som kan påverka melatonin-nivån liksom medicinering) försenat sömnfassyndrom Vad behövs för god sömn? trygg miljö ingen rädsla att somna störningar under sömnen kan signalera fara och göra att man vaknar störningar kan komma utifrån (som ljud, ljus...) eller från kroppen (som smärtor, andningsproblem, hosta...) Vad behövs för att få god sömn? forts. trötthet efter vakenhet och aktivitet under dagen som stämmer med signaler från den inre klockan trötthet samtidigt som produktionen av melatonin ( sömnighetshormon ) ökar balans mellan aktivitetsnivå/stressnivå och rutinerna för att varva ner sömnproblem kan uppkomma pga hög aktivitetsnivå och/eller svårigheter ordna lugn miljö och bra nattningsrutiner risk för onda cirklar och vanebeteenden Bakgrund till sömnproblem, forts. fysiologiska / biologiska avvikelser fel på klockan sekundärt till beteendeproblem, vanebetingat, svårt med rutiner yttre faktorer som stör klockan sekundärt till sjukdom / funktionsnedsättning andningsrelaterat epilepsi relaterat till smärtor, obehag ex mag-tarm-problem, reflux, motorik-störningar med stelhet osv 4

5 Andningsstörning under sömn svårigheter ha andningsvägarna öppna under sömn nästäppa, snarkningar - andningsuppehåll / apnéer riskfaktorer bl.a. stora tonsiller, stor adenoid övervikt missbildningar i ansikte svalg neuromuskulära sjukdomar, syndrom med svaghet i muskulaturen gastroesofagal reflux (maginnehåll upp i matstrupen) astma Andningsstörning under sömn /sömnapnéer kan ge symtom i vardagen påverkan på koncentrationsförmåga, impulskontroll m.m. nedsatta prestationer i skola och arbetsliv; sämre livskvalitet bör alltid efterforskas vid svårigheter enl. ovan 28% av barn som skulle op pga stora tonsiller hade ADHD-symtom (mot 7% i kontrollgrupp) ett år efter operationen var det bara 14% som hade ADHD-bild Owens 2009 Epilepsi och sömn epilepsi är vanligare i grupp med autism än bland andra i samma ålder ffr.a. vid samtidig intellektuell funktionsnedsättning anfall kan komma under sömn kan ge fragmenterad sömn, trötthet efteråt, störd dygnsrytm ger oro, påverkar familjen negativt epileptiform aktivitet EEG-avvikelse som är kopplad till ökad risk för epileptiska anfall Sällsynt finns speciell EEG-bild och samtidigt förlust av färdigheter inte alltid några tydliga ep-anfall Vanligare att man finner epileptiform aktivitet som bifynd - oftast krävs inte någon medicinering Bakgrund till insomningssvårigheter + uppvaknanden, forts. andningsstörning under sömn vissa ovanliga och svåra former av epilepsi viss medicinering vanligaste formen av behandling av ADHD (metylfenidat) kanske dosen är för hög, för låg eller fördelad vid fel tidpunkter under dagen? flera andra mediciner kan ge sömnproblem vid felaktig dosering hos personer som är extra känsliga ex. medicin mot astma,... Restless legs syndrome svårighet hålla benen stilla myrkryp kan påminna om växtvärk men där känner man ingen lättnad när man rör sig; massage kan vara till hjälp vid båda tillstånden hur vanligt hos barn? t.ex. vid ADHD? missar vi detta ibland? ofta ärftlighet ibland järnbrist jfr samma personer kan ha repetitiva rörelser med benen ( periodic limb movements during sleep ) 5

6 Vid tillfälliga sömnproblem det bästa att inte göra något alls ofta reglerar kroppen själv så det blir mer effektiv sömn följande nätterna kanske har det varit en överlevnadsstrategi att inte prioritera sömn??? risk att störa biologiska klockan vid sömn på dagen minskat sömntryck på kvällen om nödvändigt sova dagtid kan man kompensera med att lägga sig senare gå upp en stund hellre än att ligga vaken på natten undvika associationen sovrum och vakenhet Bedömning vid sömnproblem samtal / samlande av information vilken typ av sömnproblem? miljöfaktorer / onda cirklar? sömndagbok ibland polysomnografi på sömnlaboratorium ev. actigraf för registrering av aktivitetsnivå men varning för att fastna i att studera sin sömn behövs kompletterande medicinsk utredning? När aktuellt med medicinsk utredning? samtidigt andra hälsoproblem? som huvudvärk, dålig tillväxt, dålig ork,... behov av allmän hälsokontroll tecken på andningssvårigheter/andningsuppehåll bedömning av öron-näsa-halsspecialist hosta pga astma? och/eller reflux? (= när surt maginnehåll kommer upp i matstrupen, ev i svalget) misstanke på smärtor / obehag pga reflux (se ovan) vid stelhet, rörelseproblem restless legs? eller (oskyldig) växtverk? oklara attacker form av epilepsi?? Behandling av sömnstörning alltid ordentlig genomgång/analys av hur svårigheterna ter sig ofta behov av arbete på flera plan samarbete medicinering med melatonin kan vara till stor hjälp men aldrig som enda åtgärd Behandling av sömnstörning vid autism Cortesi och medarbetare, 2012 Cortesi och medarbetare, 2012 behandling under 12 v klart positiv effekt jämfört med placebo av både melatonin och råd / beteendeterapi men bästa effekten vid kombination! 6

7 Från europeisk konsensus-diskussion 2014 Bruni och medarb sammanfattning av 9 studier randomiserade, placebo-kontrollerade 183 deltagare i studierna, med utvecklingsavvikelser melatoninbehandling gav minskad insomningstid med i medeltal 34 min ökad total sömntid med i medeltal 50 min hos vissa barn och vuxna kan en initialt god effekt upphöra efter några veckor troligen pga långsam metabolism i levern ger förhöjd nivå av melatonin hela dygnet och förlust av dygnsrytm behov sätta ut en period och sedan pröva med lägre dosering Behandling med melatonin enligt bl.a. Bruni och medarbetare, 2015 för att underlätta insomnande: börja med 1-3 mg ca. (20-) 30 (-45) min före sänggående; risk att effekten uteblir om barnet stojar när sömnigheten kommer - man kan behöva prova ut tid som passar ett enskilt barn för att vrida klockan rätt vid förlängd sömnfas: börja med låg dos, ex 0,2-0,5 mg melatonin 3-4 (-6) tim före realistisk tid för insomnande dosökning i små steg varje vecka tills man ser effekt Melatonin på recept Melatonin APL, oral lösning, 1 mg/ml Melatonin AGB, tabletter à 0,5, 1, 2, 3, 4 och 5 mg båda har relativt snabbt insättande effekt som finns kvar några timmar båda är apotekstillverkade preparat (tidigare användes kapslar, som krävde licens från Läkemedelsverket) Circadin, depottablett 2 mg med fördröjd effekt egentligen inte godkänt att använda på barn inte något nedsatt pris, ibland värdefullt ändå Läkemedelsverket 2014 angående Melatonin: Det är välkänt att många av de läkemedel som ges till barn är ofullständigt dokumenterade vad gäller effekt, säkerhet och dosering för barn och de används ofta utanför godkänt användningsområde. Men även om läkemedel saknar godkänd indikation för barn, kan användningen vara i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet eftersom det kan finnas såväl stor klinisk erfarenhet som vetenskapligt stöd för användning. Sammanfattning av råd vid sömnstörning beskriva / analysera / utreda efter behov hitta ev hälsoproblem som kan behandlas planera insatser - samarbeta fysisk aktivitet sömnhygien osv. se Dag Strömbergs föreläsning medicinering med melatonin som ett led i behandling - kombination med rådgivning/beteendepåverkan ger bäst resultat ibland behov justera doser och tidpunkter, ha medicinpauser osv dvs inte ge upp för snabbt 7