SÖMN OCH SÖMNSTÖRNINGAR. Tiina Paunio Professor i psykiatri Psykiatriska kliniken Helsingfors universitet

Transkript

1 SÖMN OCH SÖMNSTÖRNINGAR Tiina Paunio Professor i psykiatri Psykiatriska kliniken Helsingfors universitet

2 SÖMN OCH SÖMNSTÖRNINGAR SÖMN KLINISK UNDERSÖKNING AV SÖMN INSOMNI HYPERSOMNI PARASOMNI

3 SÖMN

4 VAD ÄR SÖMN? Sömn är ett makrotillstånd i hjärnan då kontakten till omgivningen bryts av Typiska elektroniska förändringar på cortex Natten delas i sömncykler på minuter NREM sömn stadium III(-IV): djupsömn REM (rapid eye movement) sömn Individen drömmer under både REM och NREM

5 VARFÖR SOVER MÄNNISKAN? För att förhindra överbelastning fylla på energireserverna sköta organismens grundfysiologi tvätta bort metabola produkter och neurotoxiska slaggprodukter 10% av hjärnbarkens gener blir expresserade i en cirkadiansk rytm I hälften av dem, expressionen beror på om man är vaken eller om man sover (Cirelli et al. 2004)

6 SÖMNHOMEOSTASEN Fysiologisk kontroll av sömn Process S (sleep) homeostatisk, reglerar kraftigast djupsömn Ju längre man vakar, desto längre och djupare är kompensationsömnen (Borbely 1982) Aktiviteten under vakentillståndet påverkar följande natts sömn Process C (cirkadisk) inre klockan, reglerar bl.a. Kroppstemperaturens och kortisolutsöndringens dygnsrytm REM-sömnens och sömnfasens placering

7 INRE KLOCKAN I suprachiasmatic nucleus i hypotalamus Direkt kontakt från retina Solljus synkroniserar vår inre rytm för att anpassa oss till omgivningen

8 INRE KLOCKAN Epifysen utsöndrar natthormonet melatonin Ljuset gör att melatoninutsöndringen upphör Melatonin binder sig till receptorerna i SCN och minskar dess signal för vakenhet under den mörka tiden

9 SÖMNBEHOVET OCH STRUKTUREN VARIERAR MED ÅLDER

10 SÖMNREGLERING REM Aktiverande (befrämjar vakenhet) Dämpande (befrämjar sömn)

11 SÖMNREGLERING Aktiverande Dämpande Transmittorsubstans Locus av nervceller Bana Vakenhet NREM REM Orexin Lateral hypotalamus Aktiverande Arousal system, cortex och basal forebrain Serotonin Dorsal Raphe nucleus (DR) Hypotalamus, basal forebrain och cortex + (+) - Noradrenalin Locus coerulaeus (LC) = Histamin Asetylkolin GABA, Galanin Tuberomamillary nucleus (TMN) Laterodorsal/penduculoponti ne tegmental nucleus (LDT/PPT), Basal forebrain (BF) Ventrolateral preoptikal nukelus (VLPO) = Thalamus, basal forebrain Cortex TMN, DR, LC, LDT/PPT + (+) - + (+)

12 SÖMN OCH EMOTIONER Sömnen påverkar följande dags humör Humöret påverkar följande natts sömn SÖMN HUMÖR

13 Vad är drömmer? Drömmarna: subjektiva erfarenheter under sömnen Innehållet härstammar från hjärnans aktivitet Man ser drömmar under alla sömnstadier De är livligast under REM sömnen Alla människor ser flere drömmar varje natt Människor som är intresserade av sina drömmar kommer också bättre ihåg dem

14 Varför drömmer vi? Vi vet inte varför man drömmer Drömmarna kan vara logiska i sin struktur -> knappast bara sporadiskt brus Bearbetning av emotionella minnespår drömmarna skyddar den mentala hälsan REM-sömnens betydelse för bearbetningen av emotionerna

15 Varför drömmer vi? Hotsimulationsteorin ser drömmarna som en virtuell verklighet Hjärnan simulerar världen; man kan också lära sig nya saker Drömmarna har utvecklats under evolutionen: simulering för faror har hjälpt människan att kunna överleva i vaket tillstånd

16 SÖMN Ett mångformigt fysiologiskt fenomen Anpassar sig till omgivningen Under noga kontroll Hos alla djur alla djur sover

17 KLINISK UNDERSÖKNING AV SÖMN

18 ANAMNES Typ av problem Insomningsproblem För tidigt morgonuppvaknande Upprepat uppvaknande etc. Dygnsrytm: kvälls eller morgon typ Skiftesarbete, fysiska omständigheter i sovrummet, medicinering, psykostimulantia (kaffe), alkohol, restless legs, smärtor, mardrömmar, dagtida vigilans, tupplurar, tvångsmässigt insomnande under dagtiden

19 KOFFEIN Den mest allmänt använda drogen i vårt samhälle Finns i kaffe, te, koladrycker, energidrycker Halveringstid 3-7 timmar Förlänger sömnlatensen Ökar antalet uppvaknanden Minskar mängden deltasömn och den totala sömntiden Diuretisk effekt

20 ALKOHOL Påverkar sömnens arkitektur Initialt undertrycks REM-sömnen och djupsömnen ökar Efter 3-4 timmars sömn ökar tendensen till uppvaknande - orolig sömn och ångestpräglade drömmar Under abstinens är sömnen gravt störd

21 STATUS Somatisk status: Svalg, haka, andningsorganen, obesitet, osv. Psykiatrisk status: Depression, ångest, psykotiska eller hysteriska symptom Sömndagbok Sömntid och kvalitet Användning av kaffe, alkohol Motion Undersökningar: PSG, SCSB (static charge sensitive bed) MSLT (multiple sleep latency test)

22 POLYSOMNOGRAFI (PSG) Kontinuerlig registrering av EEG, EOG (elektro oculogram), EMG (elektromyogram) under natten

23 INSOMNI

24 AKUT SÖMNBRIST Akut sömndeprivation på 1-2 timmar per natt leder till problem med Uppmärksamheten Kognitionen Modet Sömnbrist gör oss mera känsliga för emotionella stimuli och stress (Lautenbacher 2006, Van Dongen 2003, Vandekerckhove)

25 INSOMNI Brist på sömn Svårighet att somna, fortsätta att sova, eller sova utan att bli utvilad Normal sömn Besvär och nedsättning av den sociala funktionsförmågan Tillfällig sömnlöshet: hos 1/3 av populationen Kronisk sömnlöshet: hos 10% Insomni (upprepad uppvaknande under natten)

26 INSOMNI Debuterar ofta i samband med en akut kris och blir bestående Börjar ibland redan i barndomen Har en ärftlig komponent

27 INSOMNI Ett tillstånd med otillfredsställande sömnkvalitet eller kvantitet 1 månad; 3 gånger i veckan Primär F51.0: icke-organisk sömnlöshet Sekundär Psykisk störning Somatisk skjukdom Drogproblem DSM5.0: En skillnad mellan primär och sekundär insomni görs inte mera

28 TIDSBASERADE KRITERIER FÖR INSOMNI 1. Förlängt insomnande >30 min; för personer >60 år >60 min 2.Avbruten sömn vakenhet under natten >45 min eller >3 uppvaknanden 3. För tidigt uppvaknande >90 min tidigare 4. Total sömntid < 6 timmar eller < 80% av tidigare sömn + Förekomst av dagtidssymtom (kroppslig trötthet, energiförlust, sömnighet, irritabilitet, nedstämdhet samt minnes- och koncentrationssvårigheter)

29 Patienter med insomni: Aktiverade hjärntrakter överaktiva under sömn Normala kontrollindivider: Aktiverade hjärntrakter aktiva i vaket tillstånd

30 MEKANISMER FÖR INSOMNI Återhämtning Stress Arbetsstress Död av anhörig Skiljsmässa Sjukdom Psykiskt trauma osv. Omedelbara konsekvenser för sömnen REM sömnen ökar Djupsömnen minskar Kroniska sömnbesvär Djupsömnen minskar Avbruten sömn Imsomningsbesvär För tidigt uppvaknande Kardiovaskulära sjukdomar Respiratoriska sjukdomar Obesitet Diabetes typ II Försämrade aktivitet&inlärning Psykiatriska sjukdomar (depression) Paunio & Porkka-Heiskanen, Duodecim 2007

31 INSOMNI OCH PSYKIATRISKA SJUKDOMAR (1) Ångestsyndrom Ökad aktivering av de delar av hjärnan som befrämjar aktivitet Lång sömnlatens Nattliga panikattacker Depression Symtom relaterade till sömn hos >90% patienter med depression Sömnlöshet eller hypersomni Trötthet Nedsatt funktionsförmåga

32 INSOMNI OCH PSYKIATRISKA SJUKDOMAR (2) Bipolar skjudom Störningar i sömn-vakenhetsrytmen är en av de vanligaste prodromalsymptom vid mani eller hypomani PTSD Mardrömmarna

33 BEHANDLING AV INSOMNI Tillfällig sömnlöshet hör till livet! Bra patient-läkarrelation leva med patienten under den svåra livsperioden som lett till sömnproblem Sömnhygien Regelbunden dygnsrytm Undvikande av psykostimulantia kvälls och nattetid Inget bantande på kvällen Lämpligt med lindrig motion (ej hård anaerob motion just innan sänggåendet)

34 BEHANDLING AV INSOMNI Kognitiv terapi för insomni Personens tillvägagångssätt: hur ens tankar påverkar sömnlöshet, hur sömnlöshet påverkar tankar Stimuluskontroll Man går till sängs endast när man är sömnig Sängen används endast för sömn (och sex) Om man inte somnar inom 20 min stiger man upp Man stiger upp samma tid varje morgon Övriga icke-farmakologisk behandlingar: Avspänningsövningar, meditation, osv.

35 FARMAKOLOGISK BEHANDLING AV INSOMNI Man strävar till kortvarig medicinering sömnmedicin förlänger sömnen men har betydliga biverkningar Hos äldre personer bör nyttan vara större än nackdelarna Behandling av bakomliggande sjukdom

36 FARMAKOLOGISK BEHANDLING AV INSOMNI Atypiska bensodiazepiner Z-medel: zopiclon, zolpidem, zaleplon GABA-agonister binder sig till omega1 (zolpidem, zaleplon) eller omega1 o. 2 (zopiclon) Sömnarkitekturen, REM och S3-4 sömn bevaras bättre Även traditionella bensodiazepiner används T.ex temazepan, oxazepam binder sig till alla tre subreceptorerna (omega1,2,3) Ökar S2, men S3-4 och REM minskas och sömnarkitekturen fragmenteras Större risk för addiktion och missbruk

37 FARMAKOLOGISK BEHANDLING AV INSOMNI Sedativa antidepressiva, sedativa antihistaminer kan ev. användas Blockad av H1-receptorerna i CNS förorsakar trötthet och förlänger sömnen - Den tröttande effekten hos flera antidepressiva och antipsykotika beror på detta - Kan upplevas som hangover effekt Ev. melatonin 0,5-6 mg

38 FARMAKOLOGISK BEHANDLING AV INSOMNI S3-S4 REM Doxepin +/- +/- SSRI +/- Mirtazapin +/- +/- Bensodiazepiner Z-medel +/- Ketiapin, olanzapin Melatonin och agomelatin +/- +/- +/- +/ -

39 HYPERSOMNI

40 HYPERSOMNI Uttalad sömnighet dagtid, sömnattacker eller förlängd övergång till full vakenhet vid uppvaknandet Diagnos: onormal sömnighet 1 månad, sömnbehovet orsakar besvär och försämrad funktionsförmåga Symtomen kan inte förklaras av dålig nattsömn Primär (Narkolepsi) Sekundär vid somatisk sjukdom, psykisk störning eller drogproblem Sömnapne, missbruk

41 NARKOLEPSI Prevalens 0,1% Debut i de sena tonåren Ett överväldigande sömnbehov som leder till sömnatacker när som helst under dagen Sömnighet under ca. en halvtimme, ofta förenad med automatiskt beteende Kataplexi förekommer hos 90% Tonusförlust Andra symtom Paralys under REM sömnen Hypnagoga hallucinationer oftast tillsammans med sömnparalys

42 NARKOLEPSI En defekt REM-sömnreglering Direkt övergång från vakenhet till REM episod I patofysiologi brist på polypeptiden orexin (hypokretin) som reglerar vakenheten Läkemedelsbehandling Koffein mg dagligen Modafinil (förstärker adrenerg aktivitet) Antidepressiva farmaka t.ex. klomipramin (REM suppression) X

43 SÖMNAPNE Flere andningsuppehåll under sömnen Kraftig snarkning tillsammans med dagtrötthet Debuterar i medelåldern Prevalensen drygt 1% Vanligare hos män, kvinnor efter menopausen Övertrycksandning (CPAP) som behandling

44 STÖRD DYGNSRYTM Den vanliga dygnsrytmen är störd Tidigarelagd, försenad eller free-running Oregelbundna sömnvanor Skiftesarbete Jetlag Melatonin (jetlag, försenad dygnsrytm, free-running disorder) Ljusterapi (försenad dygnsrytm)

45 PARASOMNI

46 MARDRÖMMAR Ångestladdade drömmar som ger uttalade besvär eller försämrar funktionsförmågan Normalt hos barn Hos vuxna t.ex. Posttraumatisk stressyndrom Personlighetsstörning Mediciner F51.5 (nightmare disorder) Reciprok inhibition Patienten föreställer sig mardrömmen i fantasin och neutraliserar ångesten med avslappning Öva in ett lyckligt slut i vaket tillstånd

47 MARDRÖMMAR Mardrömmarnas funktion är inte klar Flere teorier, t.ex: Mardrömmarna bearbetar skrämmande minnen för att överleva hotfulla händelser Om mardrömmar blir kroniska, har man inte kunnat bearbeta de skrämmande minnena och skräckreaktionen blir kvar Enligt hotsimulationsteorin tänker man att mardrömmarna är extrema simulationer

48 SÖMN OCH PTSD PTSD (F43.1): Mardrömmarna Överaktivitet av amygdala Bristfällig förmåga till REM sömn som kompensation av emotionell belastning Stressregleringsstörning: hypokortisolism Vård: Psykoterapi (CBT; trauma-fokuserad CBT; EMDR Läkemedel: Prazosin (sympatolytisk läkemedel), risperidon (5HT, DA antagonism)

49 REM BEHAVIOR DISORDER G47.52 Delvis, eller helt utebliven REM-atoni Ovanlig Vanligare hos män än kvinnor Förekommer främst i samband med neurologiska sjukdomar (t.ex. Parkinson) SNRI, SSRI och MAO-inhibitorer kan utlösa/förvärra Clonazepam har ofta god effekt

50 SOMNAMBULISM Sömngång (F51.3) Förekommer upp till 5% hos barn Typiskt i början av natten (under djupsömn) I allmänhet kräver dessa ingen specifik behandling Vid behov kan bensodiazepiner användas (t.ex.clonazepam)

51 PARASOMNIER ÖVRIGA Nattskräck (pavor nocturnus) (F51.4) Episoder av ångest under NREM sömnen Skrik, motorisk oro, vegetativ hyperaktivitet Mera ångest och svårare uppvaknande än vid vanliga mardrömmar Bruxism (under alla sömnstadier) (F45.82) v.b. skydda tänderna Sömn konvulsioner (epileptiska) Remitteras till neurolog Behandlas med antikonvulsiva

52 SÖMN OCH SÖMNSTÖRNINGAR SÖMN KLINISK UNDERSÖKNING AV SÖMN INSOMNI HYPERSOMNI PARASOMNI

53 TILL SLUT Den tredjedel av vår tillvaro som vi tillbringar sovande har stor betydelse för vårt välbefinnande Framgångsrik behandling av insomni innebär en kraftig förhöjning av livskvaliteten

54