HTA-enheten CAMTÖ 2015-06-02 Kosttillägg för undernärda äldre SBU-rapport nr 2014-228 http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/kosttillagg_fulltext.pdf. Vi kommenterar även nyligen utkomna SOSFS 2014:10; Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring; http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-10-12 Sammanfattande slutsatser enligt SBU Inom hela vård- och omsorgssektorn är undernäring vanligt bland äldre personer. Eftersom den åldrande befolkningen ökar är det troligt att även denna problematik kan komma att öka under de kommande årtiondena. Att ge den äldre personen kosttillägg innehållande energi och protein som ett komplement till den vardagliga kosten är ett vanligt sätt att förebygga och behandla undernäring. Kosttillägg kallas i vardagligt tal för näringsdryck och är oftast ett komplement till vanlig mat. Det ska inte förväxlas med kosttillskott som främst består av vitaminer och mineraler. Äldre personer har i denna rapport definierats vara 70 år eller äldre. I SBU-rapporten har forskning sammanställts om vilka effekter kosttillägg har för de personer som är undernärda eller som tillhör dem med ökad risk för undernäring. Det saknas tillförlitliga vetenskapliga resultat om nyttan och riskerna med kosttillägg för äldre personer som är undernärda eller de som tillhör en riskgrupp. Ett fåtal studier har rapporterat en liten ökning av handgreppsstyrka respektive kroppsvikt. Dessa resultat kräver bekräftelse i nya studier med bättre vetenskaplig metodik. Eventuella ogynnsamma effekter på hälsan behöver beskrivas systematiskt i nya studier. Praxis varierar i hur kosttillägg används respektive subventioneras på olika håll i landet som det dock inte finns någon aktuell och säker kartläggning av. Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma hälsoekonomiska effekter. Flera viktiga orsaker till det bristfälliga underlaget påvisas: a) Ingen enhetlig definition vad som menas med undernäring finns. b) Utfallsmåtten i existerande studier varierar starkt liksom tidpunkterna för utvärdering. c) Få studier med tillräcklig kvalitet för att utesluta systematiska fel finns. d) Användning och följsamhet till behandling med kosttillägg är bristfälligt studerad.
e) Skillnader i vilken statistisk metod som används vid analys och åldersgränsen 70 år förklarar att osäkerheten i effekt blir större i SBU:s analys än i andra metaanalyser. SOSFS 2014:10 Föreskrifterna innefattar Hälso- och sjukvården samt Socialtjänst och verksamhet enligt LSS. I den 3 definieras undernäring som ett tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning eller funktion eller av en persons sjukdomsförlopp. Hälso- och sjukvården ska, enligt 5, fastställa rutiner för när en patients näringstillstånd ska utredas och hur en utredning av näringstillståndet ska göras. Vidare, enligt 6, ska vårdgivaren fastställa rutiner för hur undernäring ska förebyggas och hur undernäring ska behandlas. I Allmänna råd anges rutiner för utredning av näringstillstånd och hur undernäring ska förebyggas och behandlas samt när vårdgivaren ska remittera patienten vidare. Föreskriften kontraterar inte mot SBU:s slutsatser och träder i kraft 2015. Kontaktpersoner CAMTÖ: Ann-Britt Zakrisson, distriktssköterska, Region Örebro Län ann-britt.zakrisson@regionorebrolan.se Göran Liljegren, Öl, kirurgkliniken, Region Örebro Län goran.liljegren@regionorebrolan.se Ämnesansvariga Dietisterna USÖ genom dietist Malin Olofsson, Kir klin USÖ, Region Örebro Län malin.olofsson@regionorebrolan.se Maria Gunnarsson, Lindesbergs Utvecklingsenhet (ansvarig Senior Alert, Region Örebro Län) maria.gunnarsson@regionorebrolan.se
Sammanvägning av SBU och SoS Identifikation av undernäring ( 5, 1 o 2) Hur näringstillstånd ska utredas: BMI (kg/m2) och viktförändring över tid. MNA (Mini Nutritional Assessment). Mätning av fettfri kroppsmassa med: o Lågdosröntgen Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA). o Mätning av den elektriska ledningsförmågan genom kroppen med hjälp av Bioelektrisk Impedans Analys (BIA). Lårmuskelns area, hudtjocklek på överarmens baksida (triceps skinfold thickness, TSF) och överarmens omkrets (midarm circumference, MAC) När näringstillstånd ska utredas: Vid ofrivillig vikt-minskning bör det utredas vilka patofysiologiska mekanismer som är aktiva. Ofta beror viktminskningen på en kombination av minskat intag och ökad omsättning/minskat upptag av energi och/ eller näringsämnen. Det är nödvändigt att ha kännedom om hur kroppens sammansättning och den fysiska funktionen utvecklas över tid för att kunna bedöma en persons näringstillstånd. Behandling och förebyggande behandling ( 6 1 o 2): Funktionstillstånd och Kroppssammansättning utgör basen för bedömningen, medan andra komponenter som hunger, aptit och mättnad, intag av mat, förutsättningar för inköp, tillagning och ätande, energiomsättning, biokemi, metabolism och endokrin reglering utgör växelverkande mekanismer för hur ett visst näringstillstånd kan skapas och vidmakthållas. En sådan utredning behöver ofta göras av olika yrkesgrupper som samarbetar i ett multiprofessionellt team. Att förebygga och behandla undernäring kan ske genom att se över och förbättra det normala matintaget. Till exempel att förbättra den normala måltiden. Det kan omfatta rådgivning om val och tillagning av maträtter, matens konsistens, sittställning, munhygien och smärtlindring, när och hur ofta måltider förekommer och måltidsmiljö. Även hur man handlar bör beaktas, till exempel val av mat och inköp samt transporter. Uppföljning I kvalitetsregistret Senior Alert registreras flera parametrar viktiga för identifiering av undernäring och för uppföljning av insatser mot undernäring. Våren 2014 fanns cirka 370 000 individer registrerade och över 800 000 riksbedömningar hade gjorts. Risk för undernäring förelåg hos 59% och 76% av dessa hade fått en rekommendation om förebyggande åtgärd. De fem vanligaste åtgärderna var mellanmål, näringsdryck (kosttillägg), förkortad nattfasta till max 11 timmar, uppmuntran och påstötning och läkemedelsgenomgång.
Kartläggning ÖLL Praxis I Region Örebro Län förskrivs kosttillägg till vuxna individer till en kostnad av ca 2,2 miljoner kr/år, ca 180 000 kr/månad. Separat statistik för äldre saknas men den huvudsakliga förskrivningen sker till äldre personer. Uttag ur registret Senior Alert visar att ÖLL har under 2014: Riskbedömt 9932 patienter Av dessa patienter hade 4897 risk för undernäring 49 % Det har planerats och utförts 24266 åtgärder för dessa patienter De fem vanligaste åtgärderna har varit: o Mellanmål 4475 st o Minska nattfastan till max 11 timmar 3552 st o Protein- och energirik kost 3402 st o Näringsdryck 2888 st o Vägning 1 gång/vecka 2183 st Implementering All förskrivning av kosttillägg ska ske av slutenvårdens dietister eller av annan sjukvårdspersonal som genomgått utbildning för att få förskrivningsrätt. För att som sjuksköterska eller läkare få förskriva kosttillägg med tillbehör krävs en viss utbildning. Denna sker från 2015 via webben i Mediq. Dietister i kommunerna och Region Örebro Län samarbetar vid behov. Om individen bor i kommunalt boende och tillhör hemsjukvård ingår näringsdryck om så behövs. Om individen får vård från landstinget förskriver dietisterna i slutenvården kosttillägg. Forskning Ingen forskning om kosttillägg pågår i ÖLL eller på ÖU. Etiskt ställningstagande Om vi ska överleva måste vi få i oss energi och näringsämnen i tillräcklig mängd. Äldre som kommer i fråga för kosttillägg har ofta flera samverkande hälsoproblem och funktionsnedsättningar. Givetvis finns det en vilja hos sjukvårdspersonal att göra gott men samtidigt finns det en risk för otillbörlig övertalning om individen saknar egen beslutskompetens. Att tillgripa kosttillägg får inte bli en enkel utväg ur ett komplext problem. Kosttillägg mot livsleda är kanske inte moraliskt försvarbart. Det är den enskilde äldre personens, inte de närstående eller vårdens, värderingar som ska respekteras. Att vårdpersonal (både kommun och landsting) har så bristfällig kunskap på detta område med en växande del äldre är i sig ett moraliskt problem. Prioriteringsplattformen säger att ingen ska diskrimineras på grund av ålder men här föreligger en diskriminering en diskriminering som beror på brist i kunskap. Men avsaknaden av kunskap är också en rättvisefråga. Det som behövs är en satsning på metodologisk god behandlingsforskning med inriktning mot äldre.
Sammanfattning Undernäring är ett upplevt problem bland många äldre som av olika skäl kommer i kontakt med vården. Problemet är uppmärksammat sedan länge men det finns delvis bristfälliga underlag för omfattningen och hur man bäst kommer till rätta med det. I syfte att komma längre på området rapporterar personal till kvalitetsregistret Senior Alert undernäring och användningen av kosttillägg. Från registrets rapporter finns data om undernäring och kosttillägg tydande på att över hälften av de inrapporterade fallen är i riskzonen för undernäring och att 75% av dessa får tillägg i någon form. Tyvärr visar denna SBU-rapport att det vetenskapliga underlaget för att uttala sig om kosttillägg har avsedd effekt är så bristfälligt att det inte går att klart påvisa det. Det finns dock inga data som tyder på att kosttillägg skulle vara skadligt i något avseende. Bristen på bra forskning om kosttillägg till äldre lyfts i rapporten fram som ett stort problem som bör åtgärdas. I Region Örebro Län finns ett behov av att utarbeta rutiner och riktlinjer för hur undernäring av äldre ska hanteras. Rapportering Rapportering till Rådet för Medicinsk Kunskapsstyrning gjordes 20 mars 2015. Presentation av en SBU-rapport om kosttillägg för undernärda äldre och nya föreskrifter från Socialstyrelsen (SOSFS 2014:10) om förebyggande av och behandling vid undernäring. Undernäring är vanligt bland äldre. Kosttillägg är vanligt förekommande, ej förväxlas med kosttillskott. Bristande vetenskapligt underlag om nyttan och riskerna med kosttillägg för äldre som är undernärda eller tillhör en riskgrupp. Det har saknats en enhetlig definition av undernäring. I föreskrifterna har undernäring definierats som ett tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning eller funktion eller av en persons sjukdomsförlopp. CAMTÖ har gjort en sammanvägning av SBU-rapporten och Socialstyrelsens föreskrifter. Kartläggning av läget inom regionen (ÖLL) baseras på data ut Senior Alert. Vid riskbedömningar fanns 49 procents risk för undernäring. De vanligaste åtgärderna var mellanmål, att minska nattfastan, protein och energirik kost samt näringsdryck. Kostnaden för kosttillägg var ca 2,2 miljoner kr under 2014, 800 000 kr för november och december. Separat statistik för äldre saknas men den huvudsakliga förskrivningen sker till äldre personer. Dietisterna på sjukhus skriver ut kosttillägg. Presentationen bifogas anteckningarna. Frågan ställdes hur ser det ut hos oss jämfört med andra landsting/regioner och om det finns behov av tydliga riktlinjer till verksamheterna? Kommentarer: Arbete pågår på området. Nattfasta bör inte vara för lång. Enkla åtgärder kan förbättra mycket, krävs inte näringsdrycker i alla lägen. Täckningsgrad i Senior Alert!
Spridning Sammanfattningen publiceras på CAMTÖ:s hemsida.