Gunnar Åström distriktsläkare på Backens hälsocentral, Umeå Föreläsning den 19 jan 2010 Luftvägsinfektioner - övre - nedre Urinvägsinfektioner - nedre - övre 1
STRAMA i Läkartidningen nr 47 2009: Resistensläget från olika EU-länder ger en skrämmande bild av ekologin i vår närmiljö. Frågan vi måste ställa oss är: Hur länge till kan svensk sjukvård behålla sitt andrum? 2
Multiresistenta bakterier ESBL (extended spectrum betalactamase) - utbrott på neonatalavdelningar VRE (vancomycinresistenta enterokocker) utbrott på flera sjukhus MRSA meticillinresistenta gula stafylokocker ökning av samhällsförvärvad smitta Kinolinresistenta E Coli 3
Stramas förslag En halvering av antibiotikaförskrivningen i storstadsregionerna på fem år Högst 250 antibiotikarecept/1000 inv. och år inom 5 år Högförskrivarlänen Stockholm, Västa Götaland och Skåne skulle behöva minska sin förskrivning med 40-50%. Västerbotten ligger f n lägst med 338 rec/inv och år, skulle behöva minska med ca 25%. Exempelvis förskrivs antibiotika idag till ca 50% av alla patienter med hosta och akut bronkit trots att det saknas evidens att det hjälper 4
5
Strama: Vi glömmer lätt att det är vanligt med individuella biverkningar av antibiotika och att varje kur stör normalfloran och selekterar fram resistenta bakteriekloner. 6
Länsgemensam prioriteringspolicy för övre luftvägsinfektioner 7
Checklista röda flaggor Mycket snabbt uppseglande sjukdom med nedsatt allmäntillstånd och hög feber Uttalad allmänpåverkan Andnöd eller andningssmärta, snabb andning Ingen eller liten urinproduktion Svår huvudvärk Svårigheter att svälja saliv Barn < 3 mån med feber 8
Fråga innan du ger råd! Allmäntillståndet? Lokala symtom? Lyssna in patientens egen föreställning! Apotekets och landstingets Sköt om dig! Landstingets Linda finns under Vårdpraxis/ Länsgemensam prioriteringspolicy vid övre luftvägsinfektioner framtagits flera bilagor om egenvårdsråd 9
Feber - Kontrollera tempen! - Normal temp? Rektalt 36-37,8 grader På kvällen lite högre Barn har oftast lite högre temp än vuxna - Tumregel: det är oftast allmäntillståndet inte febern som avgör hur sjuk man är 10
Hosta vid förkylning Jobbigt Kroppens sätt att försvara sig Upphostningar kan vara gula eller grönaktiga Efter en förkylning känsliga luftrör, hosta 2-4 veckor Drick mycket, varm dryck, honungsvatten eller te lindrar 11
Förebyggande åtgärder Ökad utevistelse Hygienrutiner i småbarnsgrupper Handhygien inom vården Årlig influensavaccination för äldre och vissa sjuka Pneumokockvaccination för desamma Pneumokockvaccination av spädbarn Där influensa brutit ut på ett äldreboende överväg tidigt insatt behandling med s k neuraminidasbehandling 12
Aktuella vaccinationer och antiviral behandling Årliga influensavaccinationen Den nya influensan Tamiflu (ozeltavimir) alt. Relenza (zanamivir) Pneumokockvaccinering av riskgrupper Pneumokockvaccinering av spädbarn 13
När skäl till antibiotika? Akut tonsillit, typiska fall? Svar: Penicillin V, i 10 dygn om 3 av följande 4 uppfyllda kriterier: feber >38,5 samt svullna tonsiller ömma lymfkörtlar ingen hosta positivt streptokocktest Barn < 4 år vanligare med impetigo än tonsillit Akut mediaotit? Svar: Pc V, dubbel dos i 5 dygn om barn < 2 år och vuxna. Man kan avvakta utan Pc V hos många mellan 2-16 år! 14
När skäl till antibiotika? Bihålebesvär? Svar: Penicillin V i dubbel dos vid - klinisk bild av etmoidit eller frontalsiniut - allmänpåverkad patient - om minst 3 av följande 4 uppfyllda: Varig snuva > 10 dagar, uttalad värk, ensidighet, dubbelinsjuknande Luftrörskatarr, i typiska fall? Svar: Inte alls! Virus vanligast, chest cold. Uteslut lunginflammation. Håll kikhosta i åtanke hos yngre vuxna för spädbarnens skull. 15
Nedre luftvägsinfektioner, lunginflammationer Vanligast streptococcus pneumoniae = pneumokocker - Riskabla särskilt för de äldsta och de yngsta och i u- länder. Penicillin V eller bensylpenicillin. Hemophilus influenzae - Vanligast hos KOL-patienter. Amoxicillin. Legionella Chlamydia pneumonie (TWAR) - Erytromycin RS-virus - Vintertid, spädbarn. Syrgas, vätska, adrenalin, terbutalin, salbutamol. 16
Ett patientfall 28-årig kvinna med 3 dagars sveda vid vattenkastning, täta trängningar och smärta i nedre delen av buken efter att hon kissat. Ingen flanksmärta, ingen feber. Chlamydiatest för någon månad sedan negativt, ingen ny sexualpartner. Ej gravid. Status: Gott allmäntillstånd. Buken ömmar över urinblåsan. Laboratoriefynd: Rikligt vita blodkroppar i urinen, negativ nitrit. Blåsinkubation 30 min. - Behövs urinodling? - Diagnos? - Behandling? 17
Nedre urinvägsinfektioner Hos kvinnor: Ofarligt Läker spontant i 30% Antibiotika förkortar tiden med symtom Ökad frekvens hos kvinnor med högre sexuell aktivitet samt hos äldre med sköra slemhinnor Frikostighet med chlamydiaprovtagning Återhållsamhet med antibiotika och minska risken för resistensutveckling Välj pivmecillinam eller nitrofurantoin i första hand 3 5 dygns behandling 18
Specialfall av nedre urinvägsinfektioner Urinodla dessa Recidiverande (återkommande) utred, förebygg Gravida utred, behandla även asymtomatisk bakteruri, endast vissa antibiotika Asymtomatisk bakteriuri i övriga fall ingen åtgärd! Hos män svårbehandlade pga prostata Hos barn som hos vuxna kvinnor 19
Övre urinvägsinfektioner Hög feber, frossa, flanksmärta, illamående, kräkningar, CRP-stegring Hos de minsta och de äldre annan bild Kan vara allvarligt, beror på patientens utgångsskick Ciprofloxacin, alt. trimetoprimsulfa eller ceftibuten Parenteral antibiotikabehandling om dåliga patienter 20
Gunnar Åström Föreläsning den 22 jan 2008 Sammanfattning Luftvägsinfektioner - övre oftast självläkande, sällan antibiotika - nedre allmänpåverkade, måste undersökas Urinvägsinfektioner - nedre ofarliga, antibiotika och resistensrisken - övre falka efter, kan vara farliga 21