Utvärdering av livstilsgruppens arbete på Handens vårdcentral

Utvärdering av livstilsgruppens arbete på Handens vårdcentral Kontakt personer Khalid Hasouna Handens vårdcentral Vetenskaplig handledare Bo Christer Bertilson Legitimerad läkare, Med.dr. CeFAM Klinisk handledare Kadhim Mariadi Handens vårdcentral Distriksläkare 1

Innehållsförteckning Sammanfattning...3 Introduktion. 4 Material och metod..6 Resultat...8 Diskussion...10 Referenser.......12 2

Sammanfattning Bakgrund Livsstilen inverkar på incidensen av det metabola syndromet som innefattar hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt. På Handens vårdcentral finns sedan några år ett projekt kallat livsstilsgruppen för att hjälpa patienter med nämnda sjukdomar. Vi vet dock inte vilken inverkan livsstilsgruppens arbete egentligen har på hälsomått för hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt. Syfte Syftet med detta projekt är att utvärdera livsstilsgruppens arbete på Handens vårdcentral. Metod Livsstilsgruppens arbete innefattade träning och kostrådgivning under 3 månader, vilket följdes upp efter 9 månader respektive 15 månader med mätning av blodtryck, blodsocker/hba1c, vikt/body Mass Index och bukomfång. Resultat Sjuttioåtta patienter med hjärt- och kärlsjukdom, diabetes och övervikt remitterades till livsstilsgruppen. Vid varje uppföljningstillfälle hade patienternas genomsnittliga blodtryck och blodsocker sjunkit något, vikt och midjemått minskat och aktivitetsnivån ökat något jämfört med tidigare mättillfälle. Konklusionen Livsstilsgruppens arbete med fokus på träning, kostrådgivning, och uppföljning har haft en positiv men ej signifikant inverkan på hälsomått för hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt. 3

Introduktion En stor del av arbetet för personalen inom primärvården är att handlägga patienter som drabbats av hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt (1). Primärvården har stora möjligheter att jobba preventivt med beteendeförändring då kontakten med patienterna sker över lång tid. På Handens vårdcentral har behovet av att utveckla metoder för patienter som drabbats av hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt växt fram i form av en livsstilsgrupp vars arbete består av antingen stavgång, vattengympa eller motionsgymnastik. Man har även utvecklat samarbetet med sjukgymnaster i primärvården eftersom sjukgymnast är den yrkeskategori som vanligen har mest kompetens då det gäller fysisk aktivitet, träningseffekt och anpassad träning (2). Fysisk inaktivitet ökar risken för hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt. Svenskar promenerar och motionerar flitigare än övriga européer samtidigt som fler är stillasittande på fritiden. Vid motion ökar normalt främst det systoliska blodtryckt och efter träning sjunker blodtrycket cirka 10-20 mmhg i både systole och diastole (3). Tidigare studier av livsstilsgruppers arbete med träning som stavgång, vattengympa, styrketräning eller motionsgymnastik för patienter med manifest hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt har visat att yngre personer och med kortare duration av sin sjukdom har signifikanta effekter på glykemisk kontroll (HbA1c) och insulinkänslighet medan förbättringen är något mindre hos äldre personer. Cirkelträning 2 gånger per vecka under 15 månader i en grupp med typ2 diabetiker visade signifikanta förbättringar av glykemisk kontroll (4). Haninge kommun är en skärgårdskommun som ligger ytterst på Södertörn i södra delen av Stockholms län. Centralort är Handen en del av tätorten Stockholm. I Haninge kommun bor sjuttiosjutusen människor och enbart i Handen bor drygt tiotusen människor. Medelåldern i Handen är 78 år. Haninge är en högskoleort. Vid centralorten Handen finns Kungliga tekniska högskolan och Södertörns högskola. Utbildningsnivån är dock betydligt lägre i Haninge än i länet, drygt 27 % av invånarna i åldern 25-64 år hade eftergymnasial utbildning år 2009 (46 % i länet). Utlandsfödd är nästan 20 % av nyfödda i Haninge kommun. Medelinkomsten i Haninge kommun är 272 300 kr/år bland kvinnor och 350 0000 kr/år bland män. 4

Livsstilsgruppen vid Handens vårdcentral består av en läkare och en sjuksköterska samt en sjukgymnast. Livsstilsgruppens arbete består av träning och kostrådgivning. Träningen består av antingen stavgång, vattengympa (simning), styrketräning eller motionsgymnastik. Kostrådgivning kompletterad med till exempel fysisk aktivitet, dagbok och stegräknare syftar till att öka den fysiska aktivitetsnivån för att reducera vikt och förbättra andra hälsomått. Livsstilsgruppen försöker dessutom uppmuntra patienterna med mål, motivation och medvetenhet vid varje möte för att stötta dem i att vilja lära sig hur man lever hälsosamt. Syfte Att utvärdera livsstilsgruppens arbete på Handens vårdcentral. Vilken inverkan har denna metod på olika hälsomått? Frågeställning Vilken inverkan har livsstilsgruppens arbete på patienter som remitterats till livsstilsgruppen på Handens vårdcentral 3, 9 respektive 15 månader efter träningsstart på följande hälsomått? 1. Blodtryck (mmhg) 2. Blodsocker (mol/l)/hba1c (%) 3. Vikt i kilo (kg)/bmi 4. Bukomfång i centimeter 5. Aktivitetsnivå i timmar motion/dygn 5

Material och metod Projektet är en kvalitetsuppföljning av livsstilsgruppens arbete på Handens vårdcentral. Jag granskade journaler på patienter som inkluderats i livsstilsgruppen den 1 september 2009. Jag läste patientjournaler och extraherade följande hälsomått till en excelfil; blodtryck, blodsocker/hbaic, vikt i kg, bukomfång i cm samt aktivitetsnivå i timmar motion/dygn. Genom att jämföra dessa hälsomått över tid fick jag en uppskattning av livstilsgruppens inverkan. Inklusionskriterier Patienter som ingick i livsstilsgruppen skulle vara remitterad av legitimerad sjukvårdspersonal under någon av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom, diabetes eller övervikt. Övriga inklusionskriterier var att patienten skulle vara 18 år fyllda och kunde delta i rehab-träning på dagtid. Exklusionskriterier Patienter med demens, allvarliga psykiska sjukdomar, svåra rörelsehinder, som inte kunde tala svenska, som flyttade från kommunen eller uteblev mer än 3 gånger från livsstilsgruppens möten. Metod för livsstilsgruppens arbete Mätning av hälsomått gjordes vid introduktion i gruppen i september 2009 och vid uppföljning fram till december 2010. Blodtrycket mättes i liggande position efter 10 minuters vila, till närmsta 2 mmhg. Blodglukos (mmol/l) och HbA1c (%) analyserades på alla patienter. Vikten mättes till närmaste 0,1 kg. Vid mätningen användes en elektronisk stötvåg (modell Seca). Body mass index (BMI) beräknades (kg/m²). Midjemått mättes med hjälp av måttband till närmaste 0,5 cm. Mätningen utfördes horisontellt mitt emellan nedre revbensbågen och höftbenskammen med patienten stående med hängande armar. Alla deltagare fick instruktion om att föra aktivitetsdagbok innehållande typ av motion eller träningsaktivitet, duration och frekvens samt antal motionstillfällen per vecka, den totala tiden i minuter för motion per vecka och genomsnittlig tid i minuter per träningstillfälle. Deltagarna erbjöds uppföljningsträff vid 3 månader, vid 9 månader och 15 månader. Målsättningen med träffarna var att öka deltagarnas kunskaper om samband mellan livsstil och hälsa och att motivera och stötta deltagarna i förändringsprocessen. Vid träffarna gavs information och råd om kost, motion, livsstil och hälsa. Deltagarna fick diskutera och utbyta erfarenheter och sätta upp egna individuella mål till förändring. Träffarna syftade också till att ge deltagarna ökad 6

insikt om det egna beteendet, att bli varse hinder och fällor på vägen mot förändring och att hitta strategier att hantera dessa. Flödesschema för projektet visas i figur 1. Figur 1. Flödesschema för projektet Vid start n =78 Undersökning efter 3månader n=57 Undersökning efter 9 månader n=42 Undersökning efter 15 månader n=35 Bortfall =21 7 avbokat, 8 uteblev 6 annan vårdgivare Bortfall =15 1 flytta, 3 återbud 4 uteblev, 7 avbokat Bortfall =7 1 flytta, 2 annan sjukdom 2 svår smärta, 2 uteblev Träningsaktiviteterna bestod av antingen stavgång/rask promenad, vattengymnastik med styrketräning eller vattengymnastik med måttlig intensitet med lättare belastning och många repetitioner. Träningsaktiviteterna leddes av sjuksköterska och sjukgymnast. Deltagarna fick också individuell rådgivning om ökad fysisk aktivitet anpassad till deras förutsättningar och intressen. Livsstilsgruppens träffar planerades in i anslutning till motionsaktivitet, under träningsperioden och dessutom fick deltagarna muntlig information angående kostrådgivning. Statistisk metod Data mättes i ordinalskala och signifikanstest av egenrapporterad aktivitetsnivå gjordes med T- test. Etiska överväganden Eftersom jag går in i kollegors journalsystem innebär det ett etiskt intrång både gällande vårdgivare och patient. Godkännande har givits av verksamhetschefen. Insamlade data förvaras avidentifierat, dels i pappersprotokoll i en pärm inlåst på vårdcentralen och dels på ett USB-minne tillgängligt för studieansvarig. Sekretesslagstiftning beaktas. Data presenteras anonymt utan namn och personnummer. Nyttan med projektet är att om livstilsgruppens arbete visar sig ha positiv inverkan på hälsomått kan den rekommenderas till andra vårdcentraler. 7

Resultat Sjuttioåtta patienter genomgick undersökning vid start, 57 patienter efter 3 månader, 42 efter 9 månader och 35 efter 15 månader. Förändringar i hälsomåtten systolisk/diastoliskt blodtryck, blodsocker, HbA1c, vikt och midjemåttet vid start och efter 3, 9 respektive 15 månader redovisas i tabell 1. Samtliga hälsomått förbättrades under uppföljningsperioden. Efter 15 månader hade genomsnittligt systoliskt blodtryck minskat med 5 mmhg, diastoliskt med 4 mmhg, blodsocker med 0, 2mmol/l, HbA1C med 0,8 %, vikt med 7,3 kg och midjemått med 6,6 cm. Tabell 1. Förändringar i hälsomått hos patienter i livsstilsgruppen på Handens vårdcentral (medelvärde och standardavvikelser) vid olika tidpunkter. Hälsomått vid starten n=78 3 månader n= 57 9 månader n=42 15 månader n=35 Blodtryck systoliskt (mm Hg) 146 (±16) 145 (±17) 143 (±17) 141 (±15) Blodtryck diastoliskt (mm Hg) 88 (±8) 85 (±9) 85 (±7) 84 (±7) Blodsocker (mmol/l) 5,3 (±1) 5,2 (±1) 5,2 (±0) 5,1 (±1) HbA1c (%) 6,5 (±1) 6,4 (±1) 5,9 (±1) 5,7 (±1) Vikt (kg) 87,0 (±16) 85,4 (±16) 80,4 (±17) 79.7 (±17) BMI (kg/m²) 29,6 (±5) 29,1 (±5) 28,5 (±5) 28,2 (±5) Midjemått (cm) 103,7 (±13) 101,7 (±13) 97,4 (±14) 97,1 (±15) Av de 78 patienter som inkluderades från start deltog 35 patienter i uppföljning efter 15 månader och 43 patienter saknades (bortfall). En bortfallsanalys med jämförelse av dessa två gruppers initiala hälsomått presenteras i tabell 2. Inga signifikanta skillnader förelåg. Tabell 2. Jämförelse i initiala hälsomått mellan uppföljningsgrupp och bortfallsgrupp i livsstilsgruppen på Handens vårdcentral (medelvärde och standardavvikelser). Hälsomått Uppföljningsgrupp n=35 Bortfallsgrupp n= 43 Blodtryck systoliskt (mmhg) 143 (±15) 147 (±17) Blodtryck diastoliskt (mmhg) 87 (±1) 89 (±1) Blodsocker (mmol/l) 5,2 (±3) 6,9 (±2) HbA1c (%) 6,3 (±1) 6,9 (±6) Vikt (kg) 86,7 (±17) 90,5 (±20) BMI (kg/m²) 29,5 (±4) 30,4 (±5) Midjemått (cm) 102,1 (±15) 104,3 (±16) 8

Egenrapporterad aktivitetsnivå i livsstilsgruppen visas i diagram 1. Antalet patienter som ökade sin aktivitetsnivå ökade successivt under uppföljningstiden fram till 15 månader. Diagram 1. Egenrapporterad aktivitetsnivå i livsstilsgruppen på Handens vårdcentral vid olika tidpunkter Antal patienter I gruppen patienter som vid start var inaktiva noteras vid 3 månaders uppföljning en signifikant skillnad i det att färre patienter är inaktiva. 9

Diskussion Projektet visar att livsstilsgruppens arbete på Handens vårdcentral haft positiv inverkan på hälsomått för hjärt- kärlsjukdom, diabetes och övervikt hos dem som fullföljt livsstilsgruppens arbete. Efter 15 månader noterades förbättringar av systoliskt och diastoliskt blodtryck, blodsocker, vikt, BMI och midjemått. Deltagarna ökade sin aktivitetsnivå. Våra resultat stämmer med andra resultat från andra studier. I en amerikansk randomiserad studie (5) deltog en grupp med hypertoni och övervikt. Den fysiska aktivitetsnivån mättes med hjälp av träningsdagböcker samt träningstid av aktivitetsnivån beräknades. Både det systoliska och diastoliska blodtrycket sjönk med 4 mmhg efter en 6 månader lång intervention med aerobics, promenader och jogging 3-4 gånger per vecka. Sammantaget visade resultaten att deltagarna ökade sin fysiska aktivitetsnivå både gällande mängd och intensitet. I en studie (6) undersöktes diabetespatienter med intensiv träning. Metoden bestod av både kostrådgivning och träning. Resultaten visade en signifikant sänkning av blodsockret vid intensiv träning samt signifikant minskning av HbA1c inom interventionsgruppen. I interventionsgruppen sjönk det systoliska blodtrycket med 5 mmhg och det diastoliska med 4 mmhg efter 12 månader. I en studie av inaktiva män och kvinnor (7) jämfördes effekterna av två olika interventioner som pågick under 6 månader. En grupp deltog i strukturerad träning 3-5 gånger per vecka medan den andra gruppen fick motivations- och beteendeinriktad rådgivning. Både grupperna erbjöds regelbunden uppföljning under 18 månader. Signifikanta förbättringar av blodtryck och fysisk aktivitetsnivå uppnåddes i båda grupperna. Vårt projekt och tidigare studier visar att förbättring av hälsomått uppnås genom en kombination av kostrådgivning, ökad fysisk aktivitet och regelbunden uppföljning under lång tid. Jag tror att om deltagarna i livsstilsgruppen tidigt slutar att träna är risken stor att patienterna återfaller i gamla beteenden och inte klarar av att upprätthålla nya vanor och uppnådda förbättringar. Vårt projekt och tidigare studier visar att deltagarna som ökade sin fysiska aktivitetsnivå hjälpte patienterna att gå ned i vikt även om förändringen inte hann bli signifikant. 10

Styrkor och svagheter Projektets styrka är att det speglar den kliniska verkligheten och har en lång uppföljningstid. Svagheterna är: 1. Avsaknad av kontrollgrupp 2. Ökande bortfall till de uppföljningsträffarna. Vår bortfallsanalys visar dock att de som fullföljde studien inte signifikant skiljde sig från de som föll bort under studien. Orsaken till bortfallet kan vara flera patienter åkt på semester, flyttat, avbokat, uteblivit, fått någon annan sjukdom och då inte upprätthållit sin fysiska aktivitet på samma sätt under denna period. Framtida forskning Uppföljningsperioden bör vara längre och ej sammanfalla med semestertid då många patienter under semestern förändrar sina levnadsvanor genom att äta tillfälligt annorlunda kost. I framtida studier bör man ha en kontrollgrupp för att kunna jämföra livsstilsgruppens arbete. Det skulle vara intressant att undersöka hälsoupplevelsen av livsstilsgruppens arbete. Konklusion Konklusionen är att livsstilsgruppens arbete med fokus på träning, kostrådgivning och uppföljning har en positiv men ej signifikant inverkan på hälsomått för hjärt-kärlsjukdom, diabetes och övervikt. 11

Referenser 1. Powell K, Thompson P, Caspersen C, Kendrick J. Physical Activity and the incidence of Church T, Kampert J, Gibbons L, Barlow C, Blair S. Usefulness of card respiratory fitness as a predictor of all-cause and cardiovascular disease mortality in men with systemic hypertension. Am J Cordial. 2001; 88:651-656. 2. Eriksson J. Exercise and the treatment of type 2 diabetes mellitus. Sports Med. 1999; 27(6):381-391. 3. Hu F. Sedentary lifestyle and risk of obesity and type 2 diabetes. Lipids. 2003; 38(2):103-108. 4. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva, 3-5 June 1997. WHO/NUT/NCD/98.1,1998. 5. Sesso H, Stampher M, Rosner B, Hennekens C, Gaziano M, Manson J, Glynn R. Systolic and diastolic blood pressure as predictors of cardiovascular disease risk in men. Hypertension. 2000; 36:801-807. 6. Boulè N, Haddad E, Keny G, Wells G, Sigal R, Effekts of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2001; 286:1218-1227. 7. Hu F, Sigal R, Rich-Edwards J, Colditz G, Solomon C, Willett W, Seizer F, Manson J. Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women. A prospective study. JAMA. 1999; 282:1433-1439. 12