Vitaminer, mineraler och nutrition Vad ska vi rekommendera obesitasopererade som blir gravida? Anna Laurenius, leg die/st, med dr Avd för Gastrokirurgisk forskning och utbildning, Sahlgrenska akademin Enheten för Klinisk Nutri=on, Sek=onen för Gastroenterologi och Hepatologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Vad händer normalt med nutritionsstatus under en graviditet? Många vanliga labprover får lägre normalområden under graviditet: vilket bl a beror på ökad plasmavolym och utspädningseffekt B-Hb sjunker med ca 15 g/l S-Järn och S-Ferritin sjunker S-Folat sjunker med 50% Vitamin B12 sjunker med 20% S-Kalcium och S-Magnesium sjunker med 10% S-Zink sjunker med 30% S-Albumin sjunker med 6-7 g/l
Större risker för näringsbrister ju större ingrepp
Varför behövs kosttillskott efter obesitaskirurgi? - Fetman i sig - Reducerat energiintag och därmed näringsintag - Matens kvalitet - Förändrad digestion och absorption; - Reducerad syrasekretion - Reducerad sekretion av intrinsic factor - Bypass av duodenum och första delen av tunntarmen där en stor del av upptaget normalt sker.dessutom dålig följsamhet!
Var i tarmen sker upptaget? Fe Folat Ca B12 Oxalat Kolhydrat Protein Fett Gallsalter Na
Ämne Behövs för Bristsymtom Vit A Vit D Vit B1 Vit B12 Folat Embryonal utveckling, immunförsvaret, tillväxt, synen. Reglerar kalciumhalten i blodet. Nödvändigt för benmineralisering. Kolhydratmetabolism. Nerv- och muskelfunktion. Metabolism av metylgrupper, benmärgen och nervsystemet Reglerar protein- och nukleinsyrasyntes. Kalcium Metabolism och signalöverföring i och mellan celler. Uppbyggnad av skelett. Järn Zink Ingår i hemoglobin och därmed nödvändig för syretransport. Ingår i enzymer. Nödvändigt för protein, fett och kolhydratmetabolism. Normal tillväxt. Nattblindhet, xeroftalmi Osteomalaci, kramper Kräkningar, abnorma ögonrörelser, förändringar av mentalt tillstånd, neuropati i ben och armar, instabil gång Megaloblastisk anemi Neurologiska skador Megaloblastisk anemi Missbildningar Osteoporos, kramper Anemi Tillväxthämning Försämrad sårläkning
Brister före och efter gastric bypass, innan graviditet och under graviditet Folat Järn Vit B1 Vit B12 Vit D Gadgil MD, Chang H-Y, Richards TM. J of Women s health 2014
Vad säger guidelines om kosttillskott vid graviditet efter obesitasoperationer?
4 guidelines tar upp graviditet efter obesitasoperationer 1. Lehman Center Weight Loss Surgery Expert Panel. Best Practice Updates for Multidiciplinary Care in Weight Loss Surgery. Obesity 2009; 17:871-879 2. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Surg Obes Relat Dis 2008 3. ACOG practice bulletin no. 105: bariatric surgery and pregnancy. Obstet Gynecol. 2009 Jun;113(6):1405-13 4. www.bomss.org.uk/bomss-nutritional-guidance/
Rekommendationer Lehman ASMBS/ TOS/ASMBS ACOG BOMSS Vit A, RE < 5000 IE < 5000 IE Ej retinol Vit D, IE 800 400-800 800 Vit B1, mg 1,5 1,5 1,5 1,5 Vit B12, µg 350 Folat, µg 400 400 400 500* injektioner Kalcium, mg 1200-1500 1200-2000 800-1200 Järn, mg 40-65 100 Zink, mg 8-15 Övrigt Checka tiamin på patienter som kräks En prenatal vitamintablett i tillägg till den vanliga *Inte längre än till v.12
Vad får man i sig via maten? Vit A, RE 829 1. Kvinnor i Sverige Vit D, IE 256 264 Vit B1, mg 1.1 Vit B12, µg 500 540 Folat, µg 253 277 2. Icke-op gravida Kalcium, mg 820 913 764 Järn, mg 9.5 12.9 10 Zink, mg 9.5 3. Gravida gastric bypass-op 1. SLV. Riksmaten vuxna 2010-11 2. Lundqvist A, Johansson I, Wennberg AL. BMC Pregnancy and Childbirth 2014;14:373 3. Guelinckx I, Devlieger, Donceel P et al. Obes Surg 2012;22:1456-1464
vilket ger ett totalt intag på Totalt intag (mat + kosttillskott*) Vit A, RE 1500 <5000 Vit D, IE 1400 800 Vit B1, mg 2,6 1,5 Vit B12, µg 1500 350 Folat, µg 650 400-500 Rekommenderat intag obesitasoperationer Kalcium, mg 1800 800-2000 Järn, mg 120 40-100 Zink, mg 16 8-15 *ACO Vitamin & Mineral Kvinna 1x2
Följ den vanliga rekommendationen efter obesitasoperationer: Multivitamin- och mineraltalblett 1x1 innehållande 400 µg Folsyra Vit B12 1000 µg 1x1 Kalcium 500 mg 2-4 x1 Vit D 400-800 IE Järn 50-100 mg Behövs något ytterligare? Nej förmodligen inte, men man måste ta prover och monitorera!
Hur ofta ska provtagning ske vid graviditet efter gastric bypass? Hur ofta? Kommentarer Lehman Så tidigt som möjligt i graviditeten, därefter varje trimester AACE/TOS/ASMBS Man anger inget specifikt för graviditet, annars var 3-6 månad ACOG En bred evaluering i början av graviditeten, därefter monitorering Man påpekar vikten av provtagning även postpartum BOMSS Varje trimester Påpekar vikten av att kostintaget också är av betydelse
Provtagning Följande prover bör kontrolleras: - Proteinomsättning: S-Prealbumin (+CRP) - Järnstatus: B-Hb, S-Ferritin - Vitamin: S-B12, S-Folat (Homocystein är ett tecken på brist på vit B6, B9 och B12) - Kalciumomsättning: S-Calcium Jon, S-PTH, 25-OH-D-vitamin
Behöver band och sleeve också tillskott? Ja förmodligen, men litteraturen är bristfällig..
Tiaminbrist vid graviditets-illamående? Kroppens lager räcker bara 20 dagar. Patienter som äter lite, kräks och dessutom inte tar sina multivitamin- och mineraltabletter kan vara i riskzonen. Case-report: Saab RO, El Khoury M, Rosette A. SOARD 2013
Kinetik Undvika slow-release (och dragerade tabletter och kapslar som kräver magsyra för att lösas upp?) Tuggtabletter rekommenderas i de Amerikanska rekommendationerna Kalciumkarbonat vs. kalciumcitrat
Vad ge om inte perorala preparat räcker? Järn Venofer alt. Ferinject Vitamin B 12 injektioner Tiamin / vit B1 Neurobion alt. licenspreparaten Vit B1 Winthorp eller Vit B1 Ratiopharm som inte innehåller pyridoxin då detta är toxiskt I höga doser.
Protein S-Albuminnivåer är normalt låga vid graviditet Reabsorptionen av albumin minskar vid graviditet S-Albumin och S-Protein påverkas av inflammation, blodvärden kan bara tydas vid samtidig mätning av CRP Absorptionen minskar något, men inte mycket efter GBP Normalt proteinbehovet = 0,83 g/kg/d, gravida behöver dessutom ett extra proteinintag på 1, 9 och 28 g/d under första, andra respektive tredje trimestern (EFSA) eller 925 g proteinunder hela graviditeten (Hytten) Hytten FE. Clin Phys Obst 1980
Nettoabsorption, medelvärde och % hos 9 patienter före och efter long limb gastric bypass Preoperativt 5 månader efter gastric bypass 14 månader efter gastric bypass intag förlust netto intag förlust netto intag förlust netto Energi (kcal/d) 3754 250 3505 93% Fettf (g/d) 156 12 144 92% Protein (g/d) 103 19 84 82% Kolhydrat (g/d) 415 7 408 98% 1556 238 1318 85% 50 15 35 70% 64 14 50 78% 176 4 172 98% 2241 324 1917 86% 82 23 59 72% 78 16 62 80% 252 4 248 98% Nettoabsorption % = intag fecesförluster = absorption Odstrcil EA, et al. Am J Clin Nutr 2010
Nordisk Nutrition 2010;1: 11-13
Äta för två? Body Mass Index (m 2 /kg) Rekommenderad viktuppgång (kg) <18.5 12.5-18 470 18.5-24.9 11.5-16 410 >25-29.9 7-11.5 290 30 5-9 180 Motsvarande kcal/d Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy reexamining the guidelines. The National Academies Press: Washington, DC, 2009
Vad motsvarar 180 kcal? 1 liten smörgås + 1 frukt 1 liten smörgås + 1 glas lättmjölk 100 g keso + 1 frukt 1,5 dl lättfil el yoghurt + ½ dl müsli 1 stor smootie på yoghurt, kvarg, frukt el bär
Nutritionsstatus under graviditet, större betydelse än vad vi tror? David Bakers teori om intrauterin/fetal programmering Epidemiologiska studier har visat att intrauterin programmering är en tredje underliggande faktor för risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom, tillsammans med genetiska faktorer och livsstilsfaktorer. http://www.who.int/nutrition/publications/programming_chronicdisease.pdf
Allmänna råd om mat vid graviditet: - Matvanor vad är bra mat? - Hur mycket ska man äta? - Fisk halt av kvicksilver, dioxin eller PCB - Vitamin- och mineralkällor i maten - Alkohol - Lever (vit A) högt intag kan ge missbildningar - Kaffe och te högt intag kan medföra missfall - Högst 1 mg vit A från kosttillskott - Naturläkemedel som ginseng (påverkar östrogennivåer) - Listeria (t ex rå fisk, opastöriserad ost) - Toxoplasma (t ex rått kött, parmaskinka, salami)
Sammanfattning Blodvärden sjunker normalt under graviditet Vitaminer och mineraler från mat och de kosttillskott som ges till alla opererade bör vara tillräckligt Det finns få studier Checka följsamheten Provtagning varje trimester, monitorera!
Tack!