Revisionsrapport Granskning av intäktsredovisning av patientavgifter Landstinget Gävleborg Pär Månsson Helena Carlson
Innehåll 1. Sammanfattning och revisionell bedömning... 1 2. Bakgrund och uppdrag... 2 2.1. Syfte och revisionsfråga... 2 2.2. Avgränsning... 2 2.3. Metod... 3 3. Besökta enheter... 4 3.1. Vårdsystem... 4 4. Granskningsresultat... 5 4.1. Fakturering av patientavgifter... 5 4.2. Regler och anvisningar... 6 4.2.1. Övergripande... 6 4.2.2. Lokala... 6 4.2.3. Fakturerings- och betalningsrutiner vid ekonomiservice... 6 4.2.4. Kommentar och bedömning... 7 4.3. Patientbesök... 8 4.3.1. Kommentar och bedömning... 10 4.4. Fakturering... 11 4.4.1. Kommentar och bedömning... 13 4.5. Betalning... 14 4.5.1. Kommentar och bedömning... 16 Landstinget Gävleborg
1. Sammanfattning och revisionell bedömning har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg genomfört en granskning av intäktsredovisning avseende patientavgifter. Utifrån genomförd granskning kan det konstateras att det finns vissa brister i den interna kontrollen, vilket gör att rutiner för att säkerställa en tillräcklig intern kontroll avseende intäktsredovisningen av patientavgifter fullt ut inte är ändamålsenliga. Bedömningen är därför att den interna kontrollen behöver stärkas ytterligare. Ovanstående sammanfattande bedömning av revisionsfrågan grundar sig på följande bedömningar av respektive revisionskriterie: Vi bedömer att de övergripande dokumenten i form av avgiftshandboken samt rutinerna inom ekonomiservice i allt väsentligt är ändamålsenliga. Vissa av rutinerna inom fakturering och kravhantering behöver dock uppdateras. Inom respektive verksamhet behöver dokumenterade rutiner utvecklas för att bättre kunna säkerställa den interna kontrollen. Vi bedömer att det utförs kontroller för att säkerställa att samtliga patienter faktureras, men att dessa behöver stärkas ytterligare för att kunna fastställa att samtliga besök faktureras och att detta görs till överenskomna villkor. Vi bedömer att det inte finns tillräckligt med fastställda kontroller i samband med överföring av faktureringsunderlagsfil från försystem till ekonomisystemet. Det finns rutiner med fastställda kontroller som ska genomföras i samband med fakturering. Samtliga kontroller genomförs dock inte och de som genomförs dokumenteras inte. Med bakgrund av detta är bedömningen att det inte sker tillräckligt med kontroller för att säkerställa en korrekt redovisning. Vi bedömer att översiktliga kontroller sker för att kontrollera att intäktsredovisningen bokförs med rätt belopp på rätt verksamhet, men för att stärka den interna kontrollen behöver dessa kontroller utvecklas. Vi bedömer att rutinen kring inbetalningar i huvudsak är ändamålsenlig för att säkerställa fullständig inbetalning. Vi bedömer att betalningspåminnelser och kravhanteringen i huvudsak hanteras i enlighet med fastställd rutin. Vi bedömer att reserveringar och avskrivningar av kundfordringar i huvudsak hanteras i enlighet med fastställd rutin. Landstinget Gävleborg 1 av 17
2. Bakgrund och uppdrag Landstinget har betydande intäkter i form av avgifter, ersättningar från andra landsting samt projektintäkter. Under 2011 erhöll landstinget intäkter (exklusive skatteintäkter) om 711 mnkr. Av dessa avsåg 113 mnkr patientavgifter. Den 1 januari 2010 avvecklades kontant- och betalkortshanteringen inom hela landstinget. Samtliga betalningar för bland annat besök görs from 2010 via faktura. Detta har bidragit till att fakturavolymen har ökat de senaste åren. Det är väsentligt att det finns ändamålsenliga rutiner och en tillräcklig intern kontroll för att säkerställa fullständighet och riktighet i intäktsredovisningen. har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg genomfört en granskning av intäktsredovisning avseende patientavgifter. 2.1. Syfte och revisionsfråga Syftet med granskningen är att bedöma om landstingsstyrelsen har ändamålsenliga rutiner för att säkerställa en tillräcklig intern kontroll avseende intäktsredovisningen. Granskningen ska besvara följande revisionsfråga och revisionskriterier: Har landstingsstyrelsen ändamålsenliga rutiner för att säkerställa en tillräcklig intern kontroll avseende intäktsredovisningen av patientavgifter? Revisionskriterier Vilka principer (regler och anvisningar) finns för fakturering och intäktsredovisning, följs dessa och är de ändamålsenliga? Utförs ändamålsenliga kontroller för att säkerställa att fakturering baseras på överenskomna villkor, sker till rätt kund och till rätt pris? Utförs ändamålsenliga kontroller i samband med fakturering samt vid överföringar av faktureringsfiler mellan försystem och ekonomisystem för att säkerställa en korrekt redovisning? Utförs ändamålsenliga kontroller för att kontrollera att intäkterna bokförs i redovisningen med rätt belopp och på rätt verksamhet? Utförs ändamålsenliga kontroller för att säkerställa fullständig inbetalning? Hanteras betalningspåminnelser och kravhantering enligt beslutad rutin? Hanteras reserveringar och avskrivningar enligt beslutad rutin? 2.2. Avgränsning Granskningen avgränsas till verksamheter som bedrivs i egen regi och avser endast externa intäkter avseende patientavgifter till enskilda patienter. Granskningen omfattar inte erhållna projektmedel, statsbidrag eller försäljning av tjänster. När det gäller urval av redovisningstransaktioner avgränsas dessa till perioden januari till september år 2012. Landstinget Gävleborg 2 av 17
2.3. Metod Granskningen har skett genom intervjuer med ansvariga för två hälsocentaler och tre mottagningar samt för ekonomiservice och centralkassan. Intervju har även skett med systemförvaltare för ekonomi- och försystem. Vidare har genomgång gjorts av ett urval försystem som ligger till grund för fakturering samt stickprov och registeranalys av redovisningen. Gällande rutiner och regler har granskats. Landstinget Gävleborg 3 av 17
3. Besökta enheter I samband med granskningen har följande verksamheter besökts: Sätra Din Hälsocentral Edsbyn Din Hälsocentral Ortopedmottagningen Gävle sjukhus Onkologisk mottagning Gävle sjukhus Gynmottagning Hudiksvalls sjukhus 3.1. Vårdsystem Vid de besökta enheterna används följande system som stöd för registrering och debitering av vårdkontakter. Journal III PMO (Profdoc Medical Office) ELVIS (Elektroniskt vårdinformationssystem) Journal III och PMO är journalhanteringssystem som används inom primärvården av länets hälsocentraler. Beslut har tagits att PMO ska införas inom hela primärvården och därigenom ersätta Journal III. Anledningen till detta är att PMO bedöms vara ett mer modernt och användarvänligt system samt att PMO är mer anpassat för att bättre ge möjlighet att kunna följa patientdatalagen. Projektet är tillsvidare stoppat med anledning av att vissa tekniska frågor måste lösas. ELVIS används av mottagningarna på sjukhusen. Informationen i systemet är underlag för produktionsplanering och uppföljning samt underlag för patient- och huvudmannafakturering. PMO och ELVIS har varsin databas. Journal III har en databas per verksamhet, vilket inför utfasningen var drygt 30 stycken. De uppgifter som registreras i vårdsystemen används bland annat till underlag för uppföljning av vården samt att skapa underlag för fakturering av patientavgifter. Landstinget Gävleborg 4 av 17
4. Granskningsresultat Förutsättningarna för hälsocentralerna och mottagningarna på sjukhusen skiljer sig i dagsläget åt en del. Hälsocentralerna har reception där patienten tas emot och blir registrerad. På sjukhusen har det fram till september 2012 funnits så kallade servicereceptioner som hjälpt mottagningarna med registrering. Under hösten år 2012 har dessa avskaffats. Det pågår för närvarande ett arbete med att införa pekskärmar på mottagningarna där patienten ska kunna registrera sig på egen hand. Det pågår samtidigt planering för införande av månadsfakturering från nuvarande veckofakturering. I den förändrade faktureringsrutinen finns praktiska detaljer som inte är lösta, bland annat har inte ekonomisystemet kunnat anpassas på avsett vis. Vid intervjuer har det framkommit att det är oklart när månadsfakturering kan starta. 4.1. Fakturering av patientavgifter Fakturering av patientavgifter kan beskrivas i följande övergripande moment: Patientbesök Fakturering Betalning För att ett fakturaunderlag ska kunna skapas, måste patienten både kassaregistreras och besöksregistreras. Om inte båda momenten är slutförda går det inte sända iväg något fakturaunderlag för det enskilda besöket. Kassaregistrering innebär att patienten registreras med det belopp som ska erläggas i patientavgift. Besöksregistrering sker hos den personal (läkare/sjuksköterska mm) som utför vård/behandling. På hälsocentralerna kassa- och besökregistreras alla patienter. Mottagningarna på sjukhusen hanterar registreringarna lite olika. Av de besökta mottagningarna kassaregistreras och besöksregistreras patienten direkt på mottagningen i respektive försystem, förutom hos ortopeden. Hos ortopeden besöksregistreras patienten på mottagningen, medan kassaregistrering sker med stöd av centralkassan. Frikort När en enskild patient har gjort besök motsvarande patientavgifter uppgående till 1 100 kronor inom en tolvmånadersperiod, blir resterande besök under aktuell tolvmånadersperiod avgiftsfria. Patienten kan själv avgöra från vilken tidpunkt frikortet ska gälla genom att välja bort de äldsta besöken. Landstinget Gävleborg 5 av 17
Ansvaret för hantering av frikort ligger på centralkassan. En fil med frikortsuppgifter sänds till en extern distributör för utskrift. Frikorten inklusive följebrev distribueras av en den externa distributören och sänds hem per post till patienten. 4.2. Regler och anvisningar Regler och anvisningar delas in i övergripande som gäller inom hela landstinget samt lokala som är framtagna lokalt och gäller för den enskilda verksamheten. 4.2.1. Övergripande Avgiftshandboken beskriver vilka typer av avgifter som gäller för sjukvårdstjänster inom Landstinget Gävleborg. I den framgår även ansvar och roller avseende beslut och tillämpning. Avgifternas storlek fastställs av fullmäktige. Anvisningar kopplade till vårdsystem, som beskriver handhavande i respektive system, gäller för samtliga berörda verksamheter. 4.2.2. Lokala Dokumenterade lokala regler och anvisningarna på de besökta enheterna, utöver rutiner för handhavande kopplade till systemen, finns endast i ringa omfattning. Sätra Din Hälsocentral har under år 2012 bytt vårdsystem från Journal III till PMO. I samband med intervjuer har det framkommit att lokala rutiner är under utveckling. 4.2.3. Fakturerings- och betalningsrutiner vid ekonomiservice Ekonomiservice har tagit fram ett flödesschema som beskriver processer och delprocesser kopplat till kundfaktureringen. Till respektive delprocess ska det finnas en rutinbeskrivning kopplad. I beskrivningen finns även ansvarig person för respektive process, som tillika är ansvarig för att uppdatera rutinen vid eventuella förändringar. Rutiner för fakturering beskrivs genom fastställda rutiner för registrera kunder, registrera order och fakturering. Kundrutinen tydliggör att kunduppgifter till övervägande del registreras i verksamhetssystemen (försystemen). Det framgår även att försystemens kunduppgifterna skriver över ekonomisystemets kunduppgifter, med vissa undantag. Rutinen för registrering av order omfattar beskrivning av inläsningsrutin för orderfiler samt att fakturor skapas utifrån försäljningsordrar samt definition av Landstinget Gävleborg 6 av 17
registrerade uppgifter för ordrar. Rutinen kring fakturering beskriver övergripande ansvar och periodicitet för fakturering. Rutiner för hantering av inbetalningar beskriver hur den praktiska hanteringen sker vid inläsning av filer och manuella inbetalningar från kunder. Rutin för anstånd/betalningsplan redogör för ansvar och befogenheter kring beviljande av anstånd och upprättande av betalningsplaner. Denna rutin ska, som framkommit vid intervjuerna, ses över och omarbetas. Rutiner finns även för hantering av påminnelser samt inkasso. I rutinen värdering och nedskrivning av kundfordringar anges hur värdering och nedskrivning ska hanteras. Vidare anges hur konstaterade och återvunna kundförluster ska redovisas. I samband med intervjuer har det framkommit att alla dokumenterade rutiner inte är helt uppdaterade och anpassade till praktisk tillämpning. Det pågår för närvarande ett förändringsarbete genom övergången till månadsfakturering. 4.2.4. Kommentar och bedömning Avgiftshandboken är vägledande för den dagliga verksamheten. Uppfattningen är att den är ett levande dokument som uppdateras löpande och är genom detta ett stöd för verksamheterna. I samband med intervjuer har framkommit att man i verksamheterna ser avgiftshandboken som ett bra stöd i det dagliga arbetet. Ekonomiservice har genomfört en kartläggning och dokumentation av kundfaktureringsprocessen. Denna har resulterat i en överskådlig beskrivning av processen där man även kopplat rutiner till de olika delmomenten. Vi ser positivt på det arbete som genomförts, vilket utgör ett bra stöd för hantering och den interna kontrollen. I samband med granskningen har det dock framkommit att vissa av rutinerna behöver ses över. Det är av vikt att ett löpande arbete genomförs för att tillse att rutinerna är aktuella. Respektive verksamhet (hälsocentraler och mottagningar) har rutiner kopplade till handhavande i respektive system. Under granskningen har det dock inte erhållits några dokumenterade lokala rutiner kopplade till den löpande hanteringen kring till exempel avstämningar och säkerställande av att samtliga händelser registreras korrekt. I samband med att det nya systemet PMO har införts har det ännu inte tagits fram några dokumenterade lokala rutiner avseende detta. Ett arbete med att fastställa rutiner för att säkerställa den interna kontrollen i den löpande hanteringen samt kopplade till det nya systemet behöver startas upp. Det pågående förändringsarbetet med övergång till månadsfakturering kan ställa ytterligare krav på revidering av gällande rutiner. Landstinget Gävleborg 7 av 17
Vilka principer (regler och anvisningar) finns för fakturering och intäktsredovisning, följs dessa och är de ändamålsenliga? Vi bedömer att de övergripande dokumenten i form av avgiftshandboken samt rutinerna inom ekonomiservice i allt väsentligt är ändamålsenliga. Vissa av rutinerna inom ekonomiservice behöver dock uppdateras. Inom respektive verksamhet behöver dokumenterade rutiner utvecklas för att bättre kunna säkerställa den interna kontrollen. Bedömningen är att de övergripande rutinerna och rutinerna inom ekonomiservice i huvudsak följs. 4.3. Patientbesök Ett patientbesök kan beskrivas i följande övergripande moment: Upplägg av patient Kassaregistrering Besöksregistrering Kontroll Hälsocentral I Hälsoval Gävleborg får alla invånare fritt välja hälsocentral. Modellen bygger på att man genom att fylla i en valblankett blir registrerad på vald hälsocentral. När patienten kommer på besök ska det enligt rutinen ske en kassaregistrering i receptionen, men det förekommer även att patienten går direkt till mottagningen och där endast blir besöksregistrerad. Det förekommer även fall där patienten inte blir registrerad i samband med besöket, utan att detta görs i efterhand genom att man går in och ser vilka som skulle ha varit på besök en enskild dag och stämmer av med berörd personal. Sätra Din hälsocentral, genom receptionen, stämmer varje kväll av att samtliga patienter har blivit både kassaregistrerade samt besöksregistrerade. Vid oklarheter kan det förekomma att det finns öppna ärenden som utreds i efterhand. Det går i systemet, genom en totalbild, att se dagens planerade besök. Edsbyn Din hälsocentral har delegerat ansvaret på respektive personal som ger vård/behandling att tillse att dennes samtliga patienter har blivit både kassaregistrerad och besöksregistrerad. Kontroller genomförs, men det finns ingen daglig rutin att man till exempel i receptionen kontrollerar att samtliga patienter har blivit registrerade. Vid intervjuerna har det framkommit att det i systemet inte är möjligt att se en totalöversikt över kassa- och besöksregistrerade utan det krävs att man gör kontroller utifrån varje personal som ger vård/behandling. Landstinget Gävleborg 8 av 17
Sjukhus I samband med att kontanthanteringen avskaffades från januari 2010 bytte också patientkassorna namn till servicereceptioner. Tanken var att patienten skulle inleda sitt besök med att kassaregistreras i servicereceptionen och sedan gå vidare till mottagningen och besöksregistreras. Det konstaterades dock att det fanns stora skillnader kring vilka rutiner som gällde för anmälan och registrering av patienter. I vissa fall skedde detta vid servicereceptionen och i vissa fall direkt vid mottagningen. Under hösten 2011 beslutade divisionscheferna att anmälan/registrering skulle ske direkt på respektive mottagning och att servicereceptionerna skulle läggas ner. I september 2012 förändrades organisationen av servicereceptionerna. Servicereceptionerna avvecklades på de lokala mottagningarna och ansvaret lades istället över på mottagningarna, för att hantera besöks- och kassaregistrering. I den förändrade organisationen ska mottagningarna själva ansvara för att säkerställa att registrering och intäktsredovisning blir korrekt. I en övergångsperiod finns det tre personer från de tidigare servicereceptionerna, som sitter centralt, och som kassaregistrerar underlag för fakturering. Mottagningarna som önskar hjälp får nu köpa tjänsten. Det är dock inte alla mottagningar som köper tjänster, utan vissa hanterar registreringen lokalt. Avsikten med den förändrade organisationen är att patienten i framtiden på egen hand via terminal ska registrera sig vid ankomst till mottagningen. Rutinen där patienten registrerar sig själv via terminal har per december 2012 inte börjat fungera fullt ut. I övergångsperioden är rutinen hos de olika mottagningarna inte enhetlig. För de mottagningar som har köpt tjänsten kassaregistrering sker denna med underlag från: Fax eller internpost som sänds till central registrering Elektroniskt uttag av besökslistor, som sedan ligger till grund för registrering Kassaregistrering utifrån elektroniskt besöksregistrerade patienter Antaganden om att de som har varit inbokade även har varit på besök På mottagningarna görs uppföljningen enligt olika rutiner. Av de besökta enheterna genomförs avstämningar på onkologi- och gynmottagning genom att kontrollera att alla bokade patientbesök är besöks- och kassaregistrerade. Bokade besök som inte har fullständig registrering följs upp. Ortopedmottagningen, som sänder iväg underlag för registrering, har en daglig uppföljning i samband med att dagens besökslista skrivs ut, som underlag för kassaregistrering. Säkerställa rätt patientavgifter I avgiftshandboken finns fastställda avgifter för sjukvårdstjänster. Denna ligger till grund för de taxor som läggs in i vårdsystemen. Avgiftshandboken ligger elektroniskt på landstingets intranät och uppdateras regelbundet. Landstinget Gävleborg 9 av 17
I vårdsystemen läggs avgifter på respektive avgiftstyp in av systemförvaltarna. Det sker i samarbete med ansvarig för avgiftshandboken. Ansvarig för avgiftshandboken ombesörjer att information om förändrade avgifter ges till verksamheterna. Verksamheterna har sedan ansvar att signalera till systemförvaltningen inom respektive vårdsystem om fel avgifter är inlagda. Vid besök kan patientbesöket bli avgiftsfritt i de fall man erhållit frikort. I samband med besöket ska detta verifieras genom uppvisande av frikort. I de fall frikortet inte registreras i samband med besöket, men gäller, ska det genom de kontroller som sker i samband med fakturering medföra att ingen faktura skapas. Om frikortet visas i samband med kassaregistreringen används avgiftstyp frikort och nollrader skapas i faktureringsfilen. Nollrader går inte vidare in i ekonomisystemet, Agresso. Rutinen håller på att ses över så att dessa i framtiden kommer att läsas in, för att ge en helhetsbild på kunden. Barn och ungdomar under 20 år har avgiftsfri slutenvård, läkarbesök med mera och ska i samband med kassaregistrering registreras med avgiftstyp under 20 år, för att nollrader ska skapas i faktureringsfilen. Identitetskontroll Identitetskontroll ska ske av den personal som ger vård/behandling enligt gällande patientsäkerhetslag. I den tidigare organisationen för mottagningarna genomfördes identitetskontroll enligt olika rutin vid mottagningarna. Vissa mottagningar har tidigare enbart utfört identitetskontroll vid servicereceptionerna, medan vissa mottagningar har utfört identitetskontroll vid både servicerecenption och vid behandling/besök. 4.3.1. Kommentar och bedömning Genom kravet på legitimering säkerställer man rätt identitet vid besöksregistrering. I samband med registrering ska även eventuella frikort uppvisas för att ett besök ska bli avgiftsfritt. I de fall patienten är berättigad till avgiftsfritt besök sker ytterligare kontroller i samband med fakturering. Med övergången till de nya principerna kring registrering på mottagningarna uppfylls gällande krav att identitetskontroll ska ske av den personal som ger vård/behandling. Kassaregistrering och besöksregistrering sker enligt olika rutiner där rutinen inte finns dokumenterad. Det har även framkommit att det finns brister i den löpande hanteringen kring registrering av besök, vilket man i efterhand försöker att hantera genom olika former av kontroller. Den interna kontrollen kring kassaregistrering samt besöksregistrering behöver stärkas genom att en rutin fastställs kring hanteringen. Även en rutin för daglig avstämning av registrerade besök behöver stärkas. Detta för att säkerställa att samtliga besök faktureras korrekt. Landstinget Gävleborg 10 av 17
Det finns idag en fastställd rutin för att säkerställa att registren i vårdsystemet är uppdaterade med gällande priser. I samband med granskningen har stickprov genomförts för att verifiera att avgifterna är inlagda korrekt. Samtliga kontrollerade avgifter var korrekta. Utförs ändamålsenliga kontroller för att säkerställa att fakturering baseras på överenskomna villkor, sker till rätt kund och till rätt pris? Vi bedömer att det utförs kontroller för att säkerställa att samtliga patienter faktureras, men att dessa behöver stärkas ytterligare för att kunna fastställa att samtliga besök faktureras och att detta görs till överenskomna villkor. 4.4. Fakturering Faktureringen kan beskrivas i följande övergripande moment: Överföring av faktureringsfil Utskick av fakturor Bokföring av intäkter Kontroll I vårdsystemen skapas dagligen en fil per enhet med de patienter som under dagen både har en kassaregistrering samt en besöksregistrering. Filerna läggs på en server och består dels av en kundfil, med personuppgifter, dels en orderfil, med uppgift om besöket. Filerna hämtas maskinellt och läses in i ekonomisystemet, Agresso. Kundfilen hanteras dagligen under förmiddagen. I samband med inläsning kan det uppstå ett antal fel i kundfilen som gör att hanteringen stannar upp och måste rättas innan den kan gå igenom. Det kan till exempel vara fel i postnummer eller avse utländska medborgare. Rättning sker i ekonomisystemet, Agresso, och inte direkt i vårdsystemet, utan detta måste göras i efterhand. Det finns ingen fastställd rutin för att återkoppla fel till vårdsystemet. På eftermiddagen läses orderfilerna in. I samband med detta görs kontroll av de som har frikort. I de fall en patient med frikort har en post med ett belopp i filen, hamnar den på en logglista och blir bortplockad manuellt. I vårdsystemen återfinns uppgift om kostnadsställe, artikelnummer och avgift. Dessa följer med i orderfilen. I Agresso kopplas artikelnumren till upplagd kodsträng inklusive kontoslag. I de fall artiklar eller kostnadsställen inte finns upplagda i Agresso uppstår fel. Detta medför att hanteringen stoppas upp och måste rättas. Rapportering om nya konton ska göras till systemansvarig för Agresso. Kundfil samt orderfil läses in dagligen i ekonomisystemet, men fakturering av patientavgifter sker endast en gång per vecka, enligt nuvarande rutin. Ett projekt pågår där man ska övergå till månadsfakturering. Vid övergång till den nya rutinen är målet även att alla poster som ingår i orderfilen ska samlas på kunden, för att få Landstinget Gävleborg 11 av 17
en bättre helhetsbild. Idag syns bland annat inte orderrader som har raderats pga kontroll frikortsregistret eller nolldebiterats av annan anledning. Efter det att fakturering skett, sänds fakturafil över till externt utskriftsföretag för utskrift och kuvertering. Kontroller Under år 2011 infördes kontrollrutiner som ska utföras i samband med faktureringen. Dessa består av: Systemadministratören för journalsystemet gör en kontroll att samtliga poster har överförts korrekt till landstingets faktureringssystem. Ekonomiservice kontrollerar fakturafilens storlek och kontaktar IToperatören om filen storlek avviker från det normala. Dataoperatören på IT-enheten säkerställer att filen har överförts till landstingets distributör. I samband med intervjuerna har det framkommit att ingen kontroll görs från försystemen avseende att samtliga poster (skickade poster och totalbelopp) har överförts korrekt. Däremot görs så kallad kassaavstämning för PMO, vilket innebär att respektive hälsocentral i samband med att den dagliga filen skickas stämmer av att kvitto har erhållits att filen gått iväg. Motsvarande rutin finns för Journal III men inte för ELVIS. Avseende fakturafilens storlek kontrolleras denna vid varje fakturering, men dokumenteras inte. Vid intervjuerna har framkommit att ekonomiservice planerar att införa dokumentation av kontrollen. Ett verktyg finns som larmar om det går snett i en filöverföring, däremot säkerställer inte verktyget att filer har blivit iordninggjorda. Landstinget har under senhösten år 2012 bytt distributör av fakturor. Nuvarande distributör bekräftar per e-post, genom en orderbekräftelse, att fil har mottagits. Orderbekräftelsen innehåller uppgifter om antal försändelser. I samband med inläsning av orderfil görs bland annat följande kontroller: Att inga barn och ungdomar under 20 år faktureras för besök som är avgiftsfria. I de fall avgift ska utgå till barn under 18 år, sorteras dessa ut och fakturan kompletteras med Målsman för. Genomgång görs av aktuella kreditfakturor. I de fall faktureringen inte gjorts av ursprungsfakturan kvittas kreditfakturan mot debetfakturan. Om ursprungsfakturan redan sänts iväg görs istället en makulering av denna. Vid skyddad identitet hanteras fakturan i särskild ordning. Efter det att fakturering skett så sker avstämning mellan kundreskontra och huvudbok. Denna avstämning sker även månadsvis i samband med den löpande avstämningen. På grund av den stora mängden transaktioner i kundreskontran har inte ekonomisystemet kunnat presentera en total sammanställning över samtliga Landstinget Gävleborg 12 av 17
utestående fakturor. Under hösten har man lyckats presentera en sammanställning över aktuella kundnummer. Arbetet med att få en komplett kundreskontra över samtliga fakturor pågår. Det finns ingen särskild rutin i samband med fakturering, för att kontrollera att patientavgifterna bokförs med korrekt belopp och rätt verksamhet. Ansvaret för att kontrollera att intäkterna är korrekta ligger på respektive verksamhetsansvarig. Det har i samband med intervjuerna framkommit att det finns ett signalsystem om det blir större avvikelser, men om det skulle vara mindre poster som inte hanterats korrekt finns risk att detta inte uppmärksammas. I de fall det görs någon ändring av fakturan eller kontakt med kunden har gjorts, görs det i ekonomisystemet, Agresso, en notering kring detta i kunduppgifterna. När en fil kommer in går det att identifiera avsändande enhet utifrån kostnadsställe. Det förekommer att kostnadsställe saknas, och då sker en utredning utifrån personnummer och avgiftstyp. Verifiering Som en del i granskningen har en registeranalys gjorts för att stämma av kassaregistrerade patienter från försystemen PMO och ELVIS med huvudboks- och kundreskontratransaktioner på patientnivå. En sjudagarsperiod med transaktioner har granskats och stämts av mellan försystem, huvudboks- och kundreskontratransaktioner. 4.4.1. Kommentar och bedömning Enligt gällande rutin ska det ske kontroller för att säkerställa att samtliga poster överförs och att redovisning blir korrekt. Dessa är att: Kontrollera att samtliga poster har överförts korrekt Faktureringsfilens storlek ligger inom rimliga intervall Fakturafiler överförs till distributör av fakturor Kontroller genomförs inte för att säkerställa att samtliga poster har blivit överförda korrekt. Däremot genomförs kontroll att faktureringsfilens storlek är inom rimligt intervall, men detta dokumenteras inte. Vid eventuella felaktigheter i orderfilen sker rättningarna direkt i ekonomisystemet. För att grunduppgifterna ska bli korrekta måste de dock ändras i försystemen. Det finns ingen fastställd rutin för hur detta ska ske. För att öka kvalitén i inrapporterade uppgifter behövs en rutin fastställas. Respektive verksamhetsansvarig har ansvaret för att intäkterna är korrekta. Det finns inte någon fastställd rutin hur detta ska kontrolleras. I samband med granskningen har information lämnats om att man kan upptäcka större avvikelser, men att risken finns att mindre avvikelser inte observeras. Idag bygger rutinen på Landstinget Gävleborg 13 av 17
den enskildes kunskap och erfarenhet. En gemensam rutin bör fastställas som kan ligga till grund för bedömningen kring att redovisningen är korrekt. I samband med granskningen har en analys gjorts för att verifiera att poster överförts korrekt. Det har i samband med analysen framkommit svårigheter att kunna ta fram listor från försystemen med fullständiga uppgifter för att kunna göra en verifiering mot huvudboks- och kundreskontratransaktioner på patientnivå. Verifieringen har visat att under 20 år och frikort debiteras med nollavgift. Vid inläsning till ekonomisystemet har stickprov visat att personer som debiterats med avgift, men har frikort har sorterats bort och inte debiterats. Stickprov som har tagits i samband med besök i verksamheterna, direkt mot försystemen, har alla visat sig innehålla korrekta uppgifter, såsom uppgift om avgift, besök samt angivande av orsak till utebliven debitering. Däremot har ett stickprov visat en debitering av en person i ett försystemen som inte har blivit fakturerad och heller inte går att härleda som frikortspatient vid det aktuella tillfället. Ett stickprov i ett av de andra försystemen har visat att en patient har nolldebiterats. Ingen anledning till nolldebiteringen finns dokumenterad i försystemet. Utförs ändamålsenliga kontroller i samband med fakturering samt vid överföringar av faktureringsfiler mellan försystem och ekonomisystem för att säkerställa en korrekt redovisning? Vi bedömer att det inte finns tillräckligt med fastställda kontroller i samband med överföring av faktureringsunderlagsfil från försystem till ekonomisystemet. Det finns rutiner med fastställda kontroller som ska genomföras i samband med fakturering. Samtliga kontroller genomförs dock inte och de som genomförs dokumenteras inte. Med bakgrund av detta är bedömningen att det inte sker tillräckligt med kontroller för att säkerställa en korrekt redovisning. Utförs ändamålsenliga kontroller för att kontrollera att intäkterna bokförs i redovisningen med rätt belopp och på rätt verksamhet? Vi bedömer att översiktliga kontroller sker för att kontrollera att intäkterna bokförs i redovisningen med rätt belopp på rätt verksamhet, men att dessa behöver utvecklas för att stärka den interna kontrollen. 4.5. Betalning Betalningsflödet kan beskrivas i följande övergripande moment: Betalning i tid Kontroll Ej betalning i tid Utskick av påminnelser Kravhantering Reservering Avskrivning Kontroll Landstinget Gävleborg 14 av 17