Astma & KOL ASTMA & KOL Astma Behandling enligt Astmatrappan: Från steg 1: Bronkdilaterare, salbutamol Airomir Autohaler/ snabbverkande Ventoline Diskus terbutalin Bricanyl Turbuhaler med spacer salbutamol Airomir inhalationsspray Från steg 2: Inhalationssteroider budesonid Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Diskus Från steg 3: Bronkdilaterare, formoterol Oxis Turbuhaler långverkande salmeterol Serevent Diskus Inhalationssteroider budesonid + med bronkdilaterare formoterol Symbicort Turbuhaler flutikason + salmeterol Seretide Diskus Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); FEV 1 /VC<0,7(0,65*) Stadium 1-2 med symtom (FEV 1 50% av förväntat normalvärde) Bronkdilaterare, ipratropium vb Atrovent inhalationskortverkande pulver (kapslar) salbutamol vb Airomir Autohaler/ Ventoline Diskus terbutalin vb Bricanyl Turbuhaler Bronkdilaterare, tiotropium Spiriva långverkande formoterol Oxis Turbohaler salmeterol Serevent Diskus Stadium 3-4 med symtom (FEV 1 <50% av förväntat normalvärde) Bronkdilaterare, kortverkande och långverkande Se ovan Inhalationssteroider budesonid Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Diskus Kombinationspreparat Vid exacerbations- budesonid + Symbicort Turbuhaler benägenhet formoterol Symbicort forte Turbuhaler flutikason + salmeterol Seretide Diskus forte *) Patienter äldre än 65 år, se Bakgrundsmaterialet. 12
Obstruktiv lungsjukdom Obstruktiva lungsjukdomar kan praktiskt sett indelas i två sjukdomstillstånd astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det gemensamma grunddraget är en varierande grad av hinder (obstruktion) för luftflödet i andningsvägarna. Astma förekommer i alla åldersgrupper och aktuella svenska prevalenssiffror anges till 10% hos vuxna, hos barn ännu högre. Den dominerande patogenesen vid astma är inflammation dominerad av eosinofila leukocyter. Vid KOL utgörs sjukdomsprocessen till varierande delar av bronkiolit och emfysem. KOL är mycket starkt relaterad till tobaksrökning och är lika vanlig i den vuxna befolkningen som astma. Modern läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom baseras i dag på inhalationsterapi. Med denna behandlingsform når man målorganet direkt och får därigenom bättre effekt med lägre doser. Dessutom kan bieffekter som ses vid peroral tillförsel undvikas. För inhalation finns olika tekniska lösningar och för att behandlingen skall vara optimal krävs noggranna och upprepade instruktioner till patienterna om inhalationsteknik. I första hand rekommenderas pulverinhalatorer. I de fall där pulverinhalator ej fungerar bör inandningsstyrd inhalationsspray med freonfri drivgas alternativt inhalationsspray med spacer användas. Läkemedelsbehandling vid astma Vid astma är farmakoterapin väl etablerad och införandet av nya terapiprinciper (inhalationssteroider) har, trots ökning av läkemedelskostnaden, lett till hälsoekonomiska vinster. Detta genom minskad sjuklighet vilket bland annat medfört ett dokumenterat minskat behov av slutenvård. Målsättning vid astmabehandling: Minimala eller inga symtom. Ingen begränsning av dagliga aktiviteter. Normal eller nästan normal lungfunktion. Inga eller minimala störande biverkningar. För att uppnå dessa mål krävs en optimering av behandlingen, vilket förutsätter en fortlöpande monitorering av astmasjukdomen. Farmakoterapin ska kontinuerligt omvärderas för att undvika såväl underbehandling med bristande sjukdomskontroll och sämre prognos, som överbehandling med ökade kostnader och risk för biverkningar. 13
Behandlingstrappan för vuxna modifierad efter Läkemedelsverket 2007 5 Orala steroider och/eller omalizumab som tillägg 4 Inhalationssteroider i medelhög hög dos + tilläggsunderhållsbehandling 2 3 Inhalationssteroider i låg medelhög dos + tilläggsunderhållsbehandling Inhalationssteroider i låg dos + snabbverkande bronkdilaterare vb Tilläggsunderhållsbehandling: I första hand långverkande bronkdilaterare, möjligen antileukotrien 1 Snabbverkande bronkdilaterare vb Dygnsdoser inhalationssteroider (vuxna) enligt Läkemedelsverket Låg dos Medelhög dos Hög dos Budesonid (Turbuhaler, Easyhaler) 200-400 µg >400-800 µg >800-1600 µg Flutikasonpropionat (Diskus) 100-250µg >250-500 µg >500-1000 µg Inhalerade bronkdilaterare tillslagstider och effektduration Verkningsmekanism Substans Tillslagstid Effektduration Beta-2-stimulerare terbutalin 1-5 min 4-6 tim salbutamol 1-5 min 4-6 tim formoterol 1-5 min ca 12 tim salmeterol 10-20 min ca 12 tim Antikolinergika ipratropium ca 15min ca 6 tim tiotropium ca 30 min ca 24 tim Behandlingsrekommendationer för barn Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2007 för barn och ungdomar har i år kompletterats med råd och riktlinjer från Barnläkarföreningens allergisektion. Uppdateringen är motiverad med nya internationella behandlingsriktlinjer. Nytt är ändrad åldersindelning och montelukast (Singulair) som behandlingsalternativ till lågdosinhalationssteroider vid lindrig astma på flera steg än tidigare. 14
Underhållsbehandling astma barn 0-5 år Steg 4. Inhalationssteroid > 400 µg/dag + antileukotrien och långverkande beta-2-stimulerare (till barn 4 år) + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Steg 3. Steg 2. Besvär mellan de infektionsutlösta episoderna, infektionsutlösta besvär >1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling). Steg 1b. Återkommande infektionsutlöst astma (atopi ökar indikationen för behandling). Inhalationssteroid 400 µg/dag + antileukotrien eller långverkande beta-2-stimulerare (till barn 4 år) + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid 400 µg/dag eller, vid lindrig astma, antileukotrien 4 mg/dag + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Periodisk behandling med inhalationssteroid 200 µg x 4-2 i cirka 10 dagar eller antileukotrien 4 mg/dag i cirka 10 dagar + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Steg 1a. Kortvariga, lindriga besvär enbart vid luftvägsinfektioner. Beta-2-stimulerare vid behov, helst i inhalation. Underhållsbehandling astma barn från 6 år Steg 4. Steg 3. Symtom trots inhalationssteroid. Inhalationssteroid > 400 µg/dag + långverkande beta-2-stimulerare + antileukotrien + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Inhalationssteroid 400 µg/dag + långverkande beta-2-stimulerare och/eller antileukotrien + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst astma, behov av ß2-agonist > 2ggr/vecka Steg 1. Enbart sporadiska lindriga besvär. Inhalationssteroid 400 µg/dag fördelat på 1-2 doser. Antileukotrienär ett alternativ till inhalationssteroid i lågdos + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Beta-2-stimulerare vid behov, helst i inhalation. 15
Steg 1 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Dessa preparat är nödvändiga som vid behovsmedicinering för att erhålla snabb bronkdilaterande effekt. Rekommenderade substanser är salbutamol och terbutalin då litteraturen ej visar några avgörande skillnader mellan dessa två preparat vad avser effekt/bieffekt. På listan rekommenderas salbutamol (Ventoline Diskus) och terbutalin (Bricanyl Turbuhaler). Salbutamol finns på listan även som Airomir Autohaler, som är en välfungerande inandningsaktiverad spray och betydligt billigare än Ventoline Diskus och Bricanyl Turbuhaler. Salbutamol i pulverform finns även i Buventol Easyhaler, som är ett prisvärt alternativ. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferenser. För patienter som behöver inhalationsspray för användning med spacer rekommenderas Airomir. Ventoline Evohaler rekommenderas ej då den kräver speciellt mellanstycke för att passa till den idag vanligaste spacern. OBS! Regelbunden underhållsbehandling med snabbverkande bronkdilaterare flera gånger dagligen rekommenderas inte. För barn 0-5 år med återkommande infektionsutlöst astma (steg 1b) rekommenderas numera lågdos inhalationssteroid eller montelukast (Singulair). Steg 2 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Inhalationssteroider Tidig insättning av inhalationssteroid vid astma är av största vikt för att normalisera inflammationen och minska den bronkiella hyperreaktiviteten. Den minskning av morbiditeten i astma som setts under de senaste decennierna torde till stor del kunna tillskrivas denna behandlingsprincip. Det är viktigt att påpeka att man alltid skall eftersträva lägsta möjliga underhållsdos. Risken för eventuella bieffekter minskar givetvis också. Budesonid och flutikason har mycket liten risk för systemeffekter i rekommenderade doser på steg 2 och 3. På listan finns mot denna bakgrund budesonid (Pulmicort Turbuhaler) och flutikason (Flutide Diskus). Mometason (Asmanex) är inte med på listan p g a avsaknad av komplett inhalationsprogram och är dessutom ej rabattberättigat. Då prisskillnaden är stor mellan olika styrkor av inhalationssteroider finns här i vissa lägen en betydande besparingspotential både för patient och samhälle. Till barn med lindrig astma finns nu montelukast (Singulair) som ett alternativ till lågdosinhalationssteroid. 16
Steg 3 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Inhalationssteroider Se ovan. Långverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Vid bristande symtomkontroll ges tillägg av långverkande bronkdilaterare. Dokumentationen är dock begränsad vad gäller behandling av barn under tolv år. I Sverige finns två substanser för inhalation; salmeterol (Serevent) och formoterol (t ex Oxis). Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbare tillslag och dosresponsegenskaper som gör att preparatet kan användas även som vid behovsmedicinering, dock till ett betydligt högre pris per dos än kortverkande. Antileukotriener Montelukast (Singulair) representerar en annan terapiprincip vid astma och verkar genom att hämma leukotrienmedierad bronkkonstriktion. Viss antiinflammatorisk effekt har påvisats och det är potentiellt steroidsparande. Det finns ingen känd faktor som förutsäger terapisvar, varför behandlingen bör utvärderas förslagsvis efter fyra veckor. Effekt har visats vid lindrig till medelsvår astma inklusive NSAIDintolerans. Medlet anses inte vara ett alternativ till inhalationssteroider. Vid behandling av vuxna är montelukast (Singulair) andrahandsalternativ på steg 3 efter långverkande bronkdilaterare. Om symtomkontroll ej uppnås med kombinationen låg/medelhög steroiddos tillsammans med långverkande bronkdilaterare kan tillägg av montelukast vara ett alternativ till att öka inhalationssteroiden till högdos. Vid behandling av barn över 5 år föreslås nu tilläggsbehandling med montelukast (Singulair) som andrahandsalternativ till eller i kombination med långverkande bronkdilaterare, i praktiken som tillägg till budesonid/formoterol (Symbicort) eller flutikason/salmeterol (Seretide). För barn 0-5 år är behandlingseffekten vid infektionsutlöst icke allergisk astma bristfälligt dokumenterat, både vad gäller inhalationssteroider och antileukotriener. Barnläkarföreningens allergisektion föreslår tillägg av montelukast (Singulair) eller långverkande bronkdilaterare. Kombinationspreparat (inhalationssteroid plus långverkande bronkdilaterare) Kombinationspreparat skall endast förskrivas till patienter som bedöms vara i behov av båda komponenterna för symtomkontroll. Kombinationen steroid och bronkdilaterare kan öka compliance vad avser steroidbehandlingen. Flutikason/salmeterol (Seretide) och budesonid/formoterol (Symbicort) finns i olika styrkor både vad avser steroid och långverkande beta-2-stimulerare. Båda rekommenderas då de innehåller väldokumenterade substanser i välfungerande inhalationssystem (Diskus respektive Turbuhaler). Variabel grunddosering av kombinationspreparat är möjlig med Symbicort (ej för Seretide) liksom med ren inhalationssteroid. Med detta menas att dygnsdosen höjs 17
och sänks av patienten själv eller i samråd med läkare/astmasköterska med ledning av astmans aktuella svårighetsgrad. Patienter från 18 års ålder i behov av kontinuerlig behandling med Symbicort kan även, i utvalda fall, använda Symbicort som vid behovsbehandling, dvs ta extra doser Symbicort vid symtom. Denna behandlingsprincip kan vara av värde för exacerbationsbenägna patienter. Beklometason/formoterol (Innovair) är en ny kombinationsspray som genererar små partiklar med teoretiskt gynnsam deponering: mer perifert och mindre orofaryngealt. Läkemedlet är godkänt för vuxna med astma och finns i en styrka, 100/6 µg. Prissättningen är fördelaktig men p g a den snävare indikationen och doseringsmöjligheten avvaktar vi med att ta med den på rekommendationslistan. Steg 4 Inhalationssteroider i högdos, för övrigt se steg 3. Till barn och ungdomar i behov av steg 4 behandling föreslås nu tillägg av både långverkande bronkvidgare och montelukast, i praktiken Symbicort eller Seretide plus Singulair. Steg 5 Remiss till organspecialist. Övrig läkemedelsterapi Antikolinergika Ipratropium (Atrovent) är ett alternativ endast till de astmapatienter som får oacceptabla biverkningar av beta-2-stimulerare. Tiotropium (Spiriva) skall ej användas vid astma, då såväl indikation som vetenskaplig dokumentation saknas. Teofylliner Underhållsbehandling med teofylliner rekommenderas ej. Acetylcystein Skall ej användas. Anti-IgE Omalizumab (Xolair) finns tillgänglig som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma (steg 5) hos patienter över 6 år. För förskrivning krävs verifierad perenn allergi, nedsatt lungfunktion (FEV 1 < 80% av förväntat), frekventa symtom trots behandling med högdos inhalationssteroider samt dokumenterade svåra exacerbationer. Xolair doseras utifrån kroppsvikt och total-ige och ges som subkutana injektioner med två-fyra veckors intervall. Den snäva indikationen och höga kostnaden gör Xolair till ett utpräglat specialistpreparat. Natriumkromoglikat Natriumkromoglikat (Lomudal) rekommenderas ej. 18
Läkemedelsbehandling vid KOL Diagnosen KOL baseras på spirometri där kvoten FEV 1 (forcerad exspiratorisk volym under en sekund) och VC (vitalkapacitet) är < 0,7 efter bronkdilatation. Detta är identiskt med tidigare beteckningen FEV% < 70 men man vill övergå till kvot för att lättare förstå begreppet. Då lungans elasticitet avtar med ålder har man valt att sätta kvoten vid 0,65 om man är äldre än 65 år (den s k 0,65/65-regeln). Svårighetsgradering med stadieindelning och nomenklatur har varit föremål för många ändringar genom åren. I Läkemedelverkets rekommendationer från 2002 skedde en anpassning till i första hand GOLD-rekommendationerna med benämningarna preklinisk, lindrig, medelsvår och svår KOL. I de senaste rekommendationerna som publicerades i april 2009 har man i stället använt stadium 1-4 där man slår samman tidigare preklinsk och lindrig KOL till gemensamt stadium 1-2. Man delar sedan upp denna grupp i patienter med respektive utan symtom (se tabell). Stadieindelning av KOL och benämning av stadierna Gränser Ny benämning Tidigare svensk Benämning enligt i Sverige benämning GOLD FEV 1 > 80% av förväntat Stadium 1 Preklinisk KOL Mild COPD 50 % < FEV 1 < 80% av förväntat Stadium 2 Lindrig KOL Moderate COPD 30 % < FEV 1 < 50 % av förväntat Stadium 3 Medelsvår KOL Severe COPD FEV 1 <30% eller FEV 1 < 50% Stadium 4 Svår KOL Very severe COPD samt definierade negativa prognosfaktorer* * Svår hypoxi (PO 2 < 7,3 kpa), kronisk hyperkapni (PCO2 > 6,5 kpa), cirkulationspåverkan (perifera ödem, takykardi), lågt BMI (< 22), hypersekretion med ökad infektionsbenägenhet. Rökstopp är den enda åtgärd som påtagligt kan minska lungfunktionsförsämring och mortalitet vid KOL. Nyttan av läkemedelsbehandling vid KOL är väsentligt mindre än vid astma och terapiprinciperna är mindre väl fastlagda. Läkemedelskonsumtionen är omfattande trots den begränsade effekten. Icke-farmakologiska behandlingar såsom rökavvänjning och sjukgymnastik/rehabilitering har stort värde. Se vidare kapitel Tobaksberoende. Man kan inte nog betona vikten av terapiutvärdering vid behandling av KOL. Vid utvärderingen har man dock tyvärr sällan glädje av lungfunktionsmätning. Effekten uppskattas bäst genom riktade frågor rörande specifika symtomområden, t ex ökad infektionsbenägenhet. Man kan vid svår KOL använda andra parametrar som exacerbationer och inläggning på sjukhus. Behandlingsmålen vid KOL är att minska symtomen, förbättra livskvaliteteten, förebygga exacerbationer, förbättra den fysiska prestationsförmågan samt att bibehålla lungfunktionen. 19
Måltal Medel vid obstruktiv luftvägssjukdom (astma och KOL) Läkemedelsrådet föreslår ökat fokus i uppföljningen på denna grupp innefattande kvalitetsuppföljning och utvärdering av insatt terapi. Måltal för medel vid obstruktiv luftvägssjukdom (ATC-kod: R03) är bibehållen kostnad. Underhållsbehandling vid KOL som baseras på aktuellt FEV 1 i förhållande till förväntat värde enligt Läkemedelsverkets rekommendation 2009 Stadium 1-2 utan Stadium 1-2 med Stadium 3 Stadium 4 symtom FEV 1 50% symtom FEV 1 50% 30 FEV 1 < 50% FEV 1 < 30% Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-stimulerare prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-stimulerare vid anamnes på upprepade exacerbationer. Oxygen vid kronisk andningssvikt. Kortverkande bronkdilaterare Här ingår såväl beta-2-stimulerare som antikolinergika. Många KOL-patienter har inslag av reversibel luftvägsobstruktion som svarar på behandling med bronkdilaterare. Vissa patienter upplever subjektiv effekt utan någon ökning av FEV 1, sannolikt p g a sänkt medelandningsläge. KOL-patienter bör ha tillgång till bronkdilaterare för akut bruk. Det är svårt att förutse vilket läkemedel som har bäst effekt hos den enskilda patienten, som därför bör få prova preparat ur båda grupperna. Kortverkande beta-2-stimulerare Aktuella substanser är salbutamol och terbutalin. Den vetenskapliga litteraturen visar inte någon skillnad mellan dessa två preparat vad avser effekt/bieffekt. På listan rekommenderas Ventoline Diskus (salbutamol) och Bricanyl Turbuhaler (terbutalin). Salbutamol finns på listan även som Airomir Autohaler, som är en inandningsaktiverad spray med en prisfördel jämfört med Ventoline Diskus och Bricanyl Turbuhaler. Då man använder spray med spacer rekommenderar vi Airomir inhalationsspray. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferenser. OBS! Regelbunden underhållsbehandling med kortverkande beta-2-stimulerare flera gånger (d v s x 3-4) dagligen skall inte användas! Nebuliseringsterapi skall initieras av specialist efter utprovning av behandlingseffekt och skall inte sättas in enbart p g a svårigheter med inhalationsteknik. 20
Kortverkande antikolinergika Den enda tillgängliga substansen är ipratropium, Atrovent, som har visat effekt på symtom och livskvalitet. Preparatet har en mer långsamt insättande effekt än beta- 2-stimulerare och är tämligen biverkningsfritt. I det individuella fallet kan dock inte effekten i förhållande till snabbverkande beta-2-stimulerare förutsägas. Om patienten står på långverkande antikolinergikum (Spiriva) skall man inte samtidigt använda kortverkande antikolinergikum (Atrovent), då någon additiv effekt inte är visad. Långverkande bronkdilaterare Långverkande antikolinergika Här finns endast ett tillgängligt preparat, tiotropium (Spiriva) och endast som pulver. Den aktiva substansen tiotropium, har en betydligt mer långvarig effekt än Atrovent, och ges endast en gång per dygn. Tiotropium har effekt på lungfunktion, symtom, livskvalitet, fysisk prestationsförmåga och förebygger exacerbationer. Tiotropium har i studier visat bättre effekt än ipratropium. I vissa studier har man funnit fördelar för tiotropium jämfört med salmeterol, men motsvarande studie mot formoterol är inte gjord. Man har däremot visat additiv effekt på lungfunktion av tiotropium och formoterol. Därför rekommenderar vi att man ger tiotropium som förstahandsmedel vid underhållsbehandling av KOL-patienter med symtom. Spiriva har långsamt insättande effekt och skall därför endast användas som underhållsbehandling och ej för anfallskupering. Det tillför inget effektmässigt att höja Spiriva-dosen och inte heller att kombinera Spiriva med Atrovent vid underhållsbehandling, varför dessa inte skall användas samtidigt. (Det har dock inte studerats om Atrovent kan ha någon tilläggseffekt vid akutbehandling. Tills vidare rekommenderar vi därför oförändrade rutiner på vårdcentraler och akutmottagningar.) Var noggrann med att utvärdera effekten. Man kan uppnå effekt genom preparatbyte mellan Atrovent och Spiriva. Långverkande beta-2-stimulerare I Sverige finns två substanser för inhalation; salmeterol (Serevent) och formoterol (Oxis samt Foradil). Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbare tillslag. Vid KOL har underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare en gynnsam effekt på symtom, lungfunktion, fysisk prestationsförmåga, livskvalitet och i vissa fall även effekt på exacerbationer. Det finns undersökningar som talar för att den kliniska effekten vid underhållsbehandling med bronkdilaterare är mest uttalad hos de KOL-patienter som har störst reversibilitet. Avsaknad av påvisad reversibilitet utesluter emellertid inte att behandlingen kan gagna patienten. Nyare data från TORCH-studien visar att det finns en något långsammare lungfunktionsförsämring vid behandling med långverkande beta-2-stimulerare (liksom för inhalationssteroider och kombinationspreparat). Viktigt är att följa upp och utvärdera den subjektiva behandlingseffekten. Vi rekommenderar långverkande beta-2- stimulerare som alternativ till tiotropium om man inte får effekt av det senare eller som tilläggsbehandling men det är viktigt att utvärdera effekten. 21
Teofylliner Preparatgruppen rekommenderas inte för underhållsbehandling vid KOL oavsett stadium p g a avsaknad av modern dokumentation. Preparatet har smal terapeutisk bredd, läkemedelsinteraktioner och är biverkningsbelastat. Acetylcystein Vid oral behandling har man ej kunnat påvisa någon slemlösande effekt. Den tidigare visade effekten på exacerbationer har ej kunnat verifieras i den s k BRONCUSstudien. Där kunde man inte heller påvisa någon effekt på lungfunktionen. Man fann en måttlig påverkan på exacerbationer i en grupp KOL-patienter som inte behandlades med inhalationssteroider. Terapigruppen rekommenderar inte detta läkemedel vid någon form av KOL (eller kronisk bronkit). Steroidbehandling Inhalationssteroider Inhalationssteroider har viss förebyggande effekt på exacerbationer men sämre än kombinationen inhalationssteroid/långverkande beta-2-stimulerare och rekommendationen är att man alltid ger kombinationen (dock inte nödvändigtvis som kombinationsinhalator). Aktiv uppföljning och terapiutvärdering bör ske efter 3-6 månaders behandling. Kombinationsinhalator (inhalationssteroid plus långverkande bronkdilaterare) Kombinationsinhalatorerna Seretide (flutikason + salmeterol) och Symbicort (budesonid + formoterol) utgör inte basbehandling vid KOL och saknar indikation vid stadium 1 och 2. Båda preparaten bör användas vid stadium 3 och 4 vid exacerbationsbenägenhet och utebliven symtomkontroll trots behandling med bronkdilaterare. Rekommenderade doser för dessa kombinationspreparat är för Seretide Diskus Forte 1 dos 2 gånger dagligen och för Symbicort Turbuhaler 2 doser x 2 eller Symbicort Forte Turbuhaler 1 dos x 2. Orala steroider Det finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med perorala steroider. De skall användas vid exacerbationer i korta kurer. Underhållsbehandling med orala steroider är aktuellt för ytterst få patienter och skall förskrivas via specialist Behandlingsrekommendationer Stadium 1-2 utan symtom ( 50% av förväntat FEV 1 ) Symtomfria patienter skall givetvis ej ordineras några läkemedel alls, däremot rökstopp om de fortfarande är rökare. Stadium 1-2 med symtom ( 50% av förväntat FEV 1 ) Vid behovsmedicinering i första hand kortverkande antikolinergikum (Atrovent) eller kortverkande beta-2-stimulerare (Ventoline, Bricanyl, Airomir). Vid regelbunden underhållsbehandling rekommenderas långverkande antikolinergikum (Spiriva). Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-stimulerare ges (Serevent, Oxis). 22
Stadium 3 (30% FEV 1 < 50% av förväntat) Patienterna behandlas som vid stadium 1 och 2 med symtom, men man kan även prova inhalationssteroider och, vid förekomst av täta exacerbationer, bör man prova med kombinationspreparat. Stadium 4 (< 30% av förväntat FEV 1 ) Patienterna behandlas som vid stadium 3, men inhalationssteroider och kombinationspreparat bör alltid provas. Ingen indikation för teofyllin. Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom Referenser Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/astmakol 23