Nyheter i resistensbestämning 2014-2015. Jenny Åhman EUCAST Development Laboratory

Nyheter i resistensbestämning 2014-2015 Jenny Åhman EUCAST Development Laboratory

Brytpunktstabell v. 4.0 Enterobacteriaceae Pefloxacin och Salmonella spp. Pseudomonas spp. (zonbrytpunkter) Staphylococcus spp. S. saprophyticus och ampicillin (zonbrytpunkt) Cefoxitin-screen för S. pseudintermedius Enterococcus spp. Ciprofloxacin, levofloxacin och norfloxacin (screen) för okomplicerad UVI

Ciprofloxacinresistens hos Salmonella spp. Ny screeningbrytpunkt för pefloxacin 5 µg Enterobacteriaceae Fluoroquinolones MIC breakpoint (mg/l) Disk content (µg) Zone diameter breakpoint (mm) S R > S R < Ciprofloxacin, Salmonella spp. 0.06 0.06 Note A Note A Pefloxacin (screen), Salmonella spp. NA NA 5 24 24 A. Susceptibility of Salmonella spp. to ciprofloxacin can be inferred from the pefloxacin disk diffusion susceptibility test result.

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 No of readings 140 120 100 80 60 40 Pefloxacin 5 µg vs. FQ resistance mechanism Salmonella spp., 126 isolates (1044 readings) 3 laboratorier Lappar från 3 leverantörer MH från 4 leverantörer 6 avläsare FQ resistance mechanism aac6 QRDR qnr None 20 0 Inhibition zone diameter (mm)

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 No of readings 140 120 100 80 60 40 20 Pefloxacin 5 µg vs. Ciprofloxacin MIC Salmonella spp., 126 isolates (1044 readings) 3 laboratorier Lappar från 3 leverantörer MH från 4 leverantörer 6 avläsare MIC (mg/l) 1 0.5 0.25 0.125 0.06 0.03 0.016 0.008 0 Inhibition zone diameter (mm)

No of isolates No of isolates Rutindistributioner för Salmonella spp. vs ciprofloxacin 5 µg och pefloxacin 5 µg. 51 konsekutiva isolat testades för ciprofloxacin och pefloxacin parallellt under 2013. 12 10 8 6 4 2 0 Ciprofloxacin 5 µg Gammal NordicASTbrytpunkt 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Inhibition zone diameter (mm) 12 10 8 Ny screeningbrytpunkt Pefloxacin 5 µg 6 4 2 0 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Inhibition zone diameter (mm)

Pseudomonas spp. Kliniska isolat från SENTRY (JMI, USA): - 107 Pseudomonas aeruginosa - 192 Pseudomonas non-aeruginosa Zon/MIC-korrelat EUCAST: Lappdiffusion JMI: MIC med buljongspädning Artidentifiering med MALDI-TOF

MALDI-TOF resultat för 192 Pseudomonas non-aeruginosa Putida-gruppen: (n=113) P. putida, P. oryzihabitans, P. monteilii, P. mosselii, P. plecoglossicida, P. fulva. Stutzeri-gruppen: (n=35) P. stutzeri, P. luteola, P. balearica Flourescens-gruppen: (n=20) P. flourescens, P. synxantha, P. libanensis, P. azotoformans, P. extremorientalis, P. rhodesiae, P. antarctica. Aeruginosa-gruppen: (n=6) P. mendocina, P. oleovorans. Övriga: (n=18) P. chlororaphis, P. koreensis, P. graminis, P. asplenii

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 No of isolates 40 Ceftazidime 10 µg vs. MIC Pseudomonas aeruginosa, 107 clinical isolates 35 30 25 20 15 10 5 MIC (mg/l) 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0 Inhibition zone diameter (mm) Brytpunkter ECOFF MIC S 8, R>8 mg/l WT 8 mg/l Zondiameter S 16, R<16 mm

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 No of isolates 25 Ceftazidime 10 µg vs. MIC Pseudomonas non-aeruginosa, 188 clinical isolates 20 15 10 5 MIC (mg/l) 32 16 8 4 2 1 0 Inhibition zone diameter (mm) Brytpunkter ECOFF MIC S 8, R>8 mg/l WT 8 mg/l Zondiameter S 16, R<16 mm

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 No of isolates 25 Ceftazidime 10 µg vs. species 192 clinical isolates, Pseudomonas non-aeruginosa 20 15 10 Species Other Aeruginosa group Fluorescens group Stutzeri group Putida group 5 0 Inhibition zone diameter (mm) Brytpunkter ECOFF MIC S 8, R>8 mg/l WT 8 mg/l Zondiameter S 16, R<16 mm

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 No of isolates 30 Ciprofloxacin 5 µg vs. MIC Pseudomonas aeruginosa, 106 clinical isolates 25 20 15 10 5 MIC (mg/l) 8 4 2 1 0.5 0.25 0.12 0.06 0 Inhibition zone diameter (mm) Brytpunkter ECOFF MIC S 0.5, R>1 mg/l WT 0.5 mg/l Zondiameter S 25, R<22 mm

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 No of isolates 18 Ciprofloxacin 5 µg vs. MIC Pseudomonas non-aeruginosa, 173 clinical isolates 16 14 12 10 8 6 4 2 MIC (mg/l) 8 4 2 1 0.5 0.25 0.12 0.06 0.03 0 Inhibition zone diameter (mm) Brytpunkter ECOFF MIC S 0.5, R>1 mg/l WT 0.5 mg/l Zondiameter S 25, R<22 mm

Pseudomonas spp. Zonbrytpunkter som tidigare baserats på data för P. aeruginosa är validerade även för andra arter av Pseudomonas. Mindre justeringar av zonbrytpunkter i EUCAST Brytpunktstabell v 4.0 Piperacillin och piperacillin-tazobaktam Ticarcillin och ticarcillin-klavulansyra Cefepim Doripenem

Brytpunktstabell v. 4.0 Staphylococcus spp. Cephalosporins Cefoxitin (screen) S. aureus, S. lugdunensis and S. saprophyticus MIC breakpoint (mg/l) Zone diameter breakpoint (mm) Disk content (µg) S R > S R < Note 3 Note 3 30 22 A 22 A Notes Numbers for comments on MIC breakpoints Letters for comments on disk diffusion 3. S. aureus and S. lugdunensis with cefoxitin MIC values >4 mg/l are methicillin resistant, mostly due to the presence of the meca gene. Disk diffusion reliably predicts methicillin resistance. A. Susceptibility inferred from cefoxitin. Cefoxitin (screen) Coagulase negative staphylococci other than S. lugdunensis and S. saprophyticus Note 4 Note 4 30 25 A 25 A lugdunensis the cefoxitin MIC is a poorer predictor of 4. For coagulase-negative staphylococi other than S. methicillin resistance than the disk diffusion test. Cefoxitin (screen) S. pseudintermedius Note 4 Note 4 30 35 A 35 A

S. pseudintermedius Koagulas-positiv Vanlig hos djur, ffa hund och katt 243 isolat: - Statens Veterinärmedicinska anstalt (SVA) - Veterinærinstituttet (Norge) Artbestämning med MALDI-TOF Lappdiffusion med cefoxitin 30 µg meca enligt PCR

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 No of isolates 50 Cefoxitin 30 µg vs. meca status S. pseudintermedius, 243 clinical isolates tested in duplicate 45 40 35 30 25 20 meca status Positive Negative 15 10 5 0 Inhibition zone diameter (mm) Breakpoints Zone diameter (screen) S 35, R<35 mm

Brytpunktstabell v. 4.0 Corynebacterium spp. (zon- och MIC-brytpunkter) Bensylpenicillin, ciprofloxacin, moxifloxacin, gentamicin, vankomycin, klindamycin, tetracyklin, linezolid och rifampicin Inducerbar klindamycinresistens hos stafylokocker och streptokocker

Corynebacterium spp. 258 kliniska isolat av Corynebacterium spp. Santander, Spanien SENTRY, JMI, USA Växjö, Sverige Lappdiffusion och buljongspädning (BMD) Artidentifiering med MALDI-TOF

MALDI-TOF resultat för 258 Corynebakterier C. striatum (n=78) C. amycolatum (n=63) C. jeikeium (n=35) C. pseudodiphtheriticum (n=20) C. urealyticum (n=18) C. afermentans (n=9) C. aurimucosum (n=8) Övriga: (n=27) - C. propinquum, C. singulare, C. coyleae, C. imitans, C. glucuronolyticum, C. minutissimum, C. xerosis, C. freneyi, C. mucifaciens, C. riegelii, C. simulans, C. ulcerans.

Corynebacterium spp. Metod Media Inokulat Inkubering Lappdiffusion MH-F McFarland 0.5 16-20 h (40-48 h) 1 35±1 C 5% CO 2 Buljongspädning (BMD) MH-F-buljong 5 x 10 5 cfu/ml 16-20 h (40-48 h) 1 35±1 C Luft (förslutna paneler) 1 Isolat med otillräcklig växt (ingen växt eller ej konfluerande växt) efter 16-20 h inkuberas igen omedelbart och läses av efter totalt 40-48 h inkubering.

Brytpunktstabell v. 4.0 Corynebacterium spp. Bensylpenicillin, ciprofloxacin, moxifloxacin, gentamicin, vankomycin, klindamycin, tetracyklin, linezolid och rifampicin Inducerbar klindamycinresistens hos stafylokocker och streptokocker

Detektion av inducerbar klindamycinresistens hos stafylokocker Placera erytromycin- och klindamycinlapparna med 12-20 mm mellanrum (kant till kant) för att upptäcka eventuell antagonism (D-fenomen). Exempel på D-fenomen hos stafylokocker. 26

Detektion av inducerbar klindamycinresistens hos streptokocker Placera erytromycin- och klindamycinlapparna med 12-16 mm mellanrum (kant till kant) för att upptäcka eventuell antagonism (D-fenomen). Exempel på D-fenomen hos streptokocker. 27

Stenotrophomonas maltophilia och trimetoprim-sulfametoxazol Bortse från inväxt i zonen, som kan ses för Stenotrophomonas maltophilia och trimetoprimsulfametoxazol. Inväxten kan variera i utseende från tunn dimma till tydlig växt. 6 mm Om en yttre zon kan urskiljas, mät den yttre zonen. = Känslig om zonen 16 mm Tjock växt in till lappen = Resistent

Enterokocker och vankomycin Håll upp plattan mot ljuset och undersök zonen. Otydlig zonkant och kolonier i zonen indikerar vankomycinresistens. Om zonen är 12 mm och zonkanten är otydlig, utför konfirmatoriska tester. E. faecalis Ej VRE E. faecium VRE 29

Ny QC-tabell v. 4.0 Amoxicillin-klavulansyra och ampicillin-sulbaktam MIC är validerade för testning med fast koncentration av hämmare Ceftobiprol MIC E. coli ATCC 25922 och pefloxacin 5 µg E. faecalis ATCC 29212 och ciprofloxacin, levofloxacin och norfloxacin (zon och MIC) H. influenzae ATCC 49766, tentativa MIC-gränser

Utvärdering av lappar från olika leverantörer

Utvärdering av utvalda lappar från 9 leverantörer Leverantörer Abtek BD Bio-Rad Bioanalyse HiMedia Liofilchem Mast Oxoid SirScan Utförande Stora agarplattor (150 mm) Varje lapp testas med Samma inokulat Samma inkubering Samma avläsare 3 upprepningar per QC-stam och lapp

Testade antibiotika Bensylpenicillin 1 unit Amoxicillin-klavulansyra 20-10 µg Piperacillin-tazobaktam 30-6 µg Oxacillin 1 µg Mecillinam 10 µg Cefotaxim 5 µg Ceftazidim 10 µg Cefoxitin 30 µg Meropenem 10 µg Norfloxacin 10 µg Pefloxacin 5 µg Ciprofloxacin 5 µg Gentamicin 10 µg Tobramycin 10 µg Erytromycin 15 µg Tetracyklin 30 µg

P. aeruginosa ATCC 27853 Ceftazidim 10µg

Exempel: Ceftazidim 10 µg QC-stam A B C D E F G H I P. aeruginosa ATCC 27853 17 24 24 24 20 24 24 24 23 P. aeruginosa ATCC 27853 17 24 24 25 16 24 25 24 23 P. aeruginosa ATCC 27853 17 24 24 22 16 24 25 24 23 Medelvärde 17 24 24 24 17 24 25 24 23 Target 24 24 24 24 24 24 24 24 24 Range 21-27 21-27 21-27 21-27 21-27 21-27 21-27 21-27 21-27 QC-stam A B C D E F G H I E. coli ATCC 25922 22 25 26 24 23 26 27 26 25 E. coli ATCC 25922 22 26 26 25 23 26 26 26 25 E. coli ATCC 25922 22 26 26 24 21 26 26 26 26 Medelvärde 22 26 26 24 22 26 26 26 25 Target 26 26 26 26 26 26 26 26 26 Range 23-29 23-29 23-29 23-29 23-29 23-29 23-29 23-29 23-29 +/- 1 mm +/- 2 mm +/- 3 mm Out of range

S. pneumoniae ATCC 49619 Bensylpenicillin 1 unit

Exempel: Bensylpenicillin 1 unit QC-stam A B C D E F G H S. pneumoniae ATCC 49619 20 16 21 24 17 19 18 23 S. pneumoniae ATCC 49619 19 16 21 25 18 19 18 25 S. pneumoniae ATCC 49619 20 17 21 24 19 20 19 26 Medelvärde 20 16 21 24 18 19 18 25 Target 19 19 19 19 19 19 19 19 Range 16-22 16-22 16-22 16-22 16-22 16-22 16-22 16-22 QC-stam A B C D E F G H S. aureus ATCC 29213 17 15 18 20 16 16 16 18 S. aureus ATCC 29213 15 13 15 17 14 15 14 18 S. aureus ATCC 29213 16 14 15 17 14 15 14 18 Medelvärde 16 14 16 18 15 15 15 18 Target 15 15 15 15 15 15 15 15 Range 12-18 12-18 12-18 12-18 12-18 12-18 12-18 12-18 +/- 1 mm +/- 2 mm +/- 3 mm Out of range

MIC-bestämning med buljongspädning

MIC-bestämning med buljongspädning Specialgjorda MIC-paneler (Sensititreplattor) Antibiotika i NordicASTs tabeller Intervall som täcker EUCASTs brytpunkter och större delen av vildtypspopulationen QC på target Användningsområden Rutinmässig MIC-bestämning på klinisk mikrobiologi Växjö/Karlskrona Beställningsbart för andra lab Zon/MIC-korrelationer (EUCAST)

Tillgängliga MIC-paneler Enterobacteriaceae (27 ab) Pseudomonas & Acinetobacter (13 ab) Stafylokocker & Enterokocker (32 ab) Streptokocker (24 ab) H. influenzae (13 ab)

Exempel Enterobacteriaceae: Antimicrobial agent Range Ampicillin 2-32 Amoxicillin 2-32 Amoxicillin-clavulanate (constant 2) 4-128 Piperacillin-tazobactam 1-64 Cefadroxil 4-32 Cefalexin 4-64 Cefepime 0.06-16 Cefotaxime 0.03-8 Ceftazidime 0.12-16 Ceftibuten 0.12-4 Ceftriaxone 0.03-4 Cefuroxime 1-16 Doripenem 0.03-8 Ertapenem 0.016-4 Imipenem 0.06-16 Meropenem 0.016-16 Ciprofloxacin 0.016-4 Levofloxacin 0.03-4 Amikacin 1-64 Gentamicin 0.25-16 Tobramycin 0.25-16 Tigecycline 0.125-8 Azithromycin 4-64 Fosfomycin p.o. 2-64 Nitrofurantoin 16-256 Trimethoprim 0.5-16 Trimethoprim-sulfamethoxazole 0.125-16

Piperacillin-tazobaktam Cefotaxim Ciprofloxacin Gentamicin

QC P. aeruginosa ATCC 27853 Test AMI AZT CAZ CIP DOR GEN IMI LEV MER PTZ TOB 1 2 4 1 0.5 0.5 1 2 1 0.25 2 0.25 In-house broth 2 2 4 2 0.25 0.25 1 1 0.5 0.25 2 0.5 In-house broth 3 2 8 2 0.5 0.25 1 2 1 0.5 4 0.25 In-house broth 4 2 4 4 0.5 0.5 1 2 1 0.5 4 0.5 Commercial broth 5 2 4 2 0.5 0.25 1 2 1 0.25 4 0.5 Commercial broth 6 2 8 2 0.5 0.5 1 2 1 0.5 4 0.5 Commercial broth Target 2 4 2 0.5 0.25 1 2 1-2 0.5 2-4 0.5 Range 1-4 2-8 1-4 0.25-1 0.12-0.5 0.5-2 1-4 0.5-4 0.25-1 1-8 0.25-1 On target Upper limit Lower limit Out of range

Övrigt pågående arbete Nya antibiotika: Lappstyrka, QC-kriterier & zonbrytpunkter Ceftobiprol Två cefalosporiner med β-laktamashämmare Fosfomycin zonbrytpunkter Organismer som saknar metod/brytpunkter: Aerokocker Kingella kingae Anaerober N. gonorrhoeae