BEHANDLING AV DROG- ALKOHOLBEROENDE Mats Fridell SKL & Lund University & Linné university 2011-11-16
GRUNDLÄGGANDE KARAKTERISTIKA 1. FOKUS PÅ KÄRNPROBLEMET MISSBRUK 2. HÖG GRAD AV STRUKTUR I PROGRAMMET 3. TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR EFFEKT - (EJ < 3 MÅN) 4. FOKUS BÅDE PÅ PSYKISK STÖRNING OCH MISSBRUK 2
VAD ÄR STRUKTUR En kvalitetsfaktor MANUALER: Noggrann beskrivning av vad behandlaren gör under varje fas i ett behandlingsförlopp. Operationell definition men det finns alltid behov av merkunskap kring varje patientgrupp. KRITIK: Projekt inom kriminalvård kort utbildn ENTUSIASM ENGAGEMANG: Ofta det som gör att nya behandlingar lyckas bättre inledningsvis än i det långa loppet. Att ex hålla ut är avgörande i missbruksbehandling. ORGANISATIONSFAKTORER: Ledarskap, kunskaper, tydlighet kring ramar, regler, normer, delegering, stöd, tillsyn, kontroll Förutsägbarhet 3
Skadereduktion (harm-reduction) inom narkotikaområdet Sprutbytesprogram Heptatiter (B & C), andra smittsamma sjukdomar och HIV-infektion
FARMAKOLOGISKA BEHANDLINGSMETODER VID DROGBEROENDE 5
Tabell 3. Rekommendationer för behandling av personer med narkotikaproblem Målgrupper och intervention/åtgärd Effekt Evidens för effekt Ekonomisk bedömning Klienter och patienter med missbruk eller beroende av cannabis. Behandlingen ska inriktas på: Omedelbar avhållsamhet med regelbundna Drogfrihet Evidensgrad 2 Minskade kostnader för övervakade urinprov samhället störningar i kognitiva funktioner. Förbättrad Socialstyrelsens bedömni kognitiv förmåga. Klienter och patienter med långvarigt missbruk och beroende av opiater. Läkemedlen metadon och subutex i kom- Minskad Evidensgrad 1 Särskild information finns i bination med psykosocial behandling narkanvänd SOSFS 2004:8 enligt föreskrifter SOSFS 2004:8. Minskad dödlighet Social funktion Klienter och patienter med missbruk och beroende av kokain Läkemedlet disulfiram (antabus). Minskad an- Evidensgrad 2 Ej bedömbar vändn av kokain Klienter och patienter med missbruk och beroende av amfetamin (Naltrexone) Ej rekommenderat i nuläget Klienter och patienter med missbruk och beroende av amfetamin hallucinogener 6
Metadon: nedtrappning och inställning gradvis upptrappning till 80-120 mg högre dos ger ingen tilläggseffekt men ökar risk för sidomissbruk. Avgiftning och underhållsbeh. Buprenorphine (Subutex), nedtrappning och inställning till 16 mg/dygn. Högre dos ger ej tilläggseffekter. Mindre risk för förgiftning än med metadon. Ej avgiftning men underhållsbehandling. SUBOXON: Innehåller både partiell agonist och antagonist (blockad).
PROBLEM METADON: Kan missbrukas. Sidomissbruk vanligt. SUBUTEX: Kan missbrukas om det injiceras. SUBUXON: fullständig blockad STRUKTUR v s DÖDLIGHET
Gruppen alkoholproblematiker så mycket större och olika sammansatt 9
Alkohol - Viktigt att beakta i behandling Förväntningar kring alkohol : (Marlatt 1964) - vällust, självsäkerhet, sex, avslappning, stå på sig Komplexa sbd med kultur aggressivitet, beteenden Biologiska effekter - hjärnas belöningscentra aktiveras, tolerans, kontrollförlust,sug, abstinens, system nedregleras Person och livssituation - arv (40-60%), uppväxt, nära relationer, nätverk, andra problem 10
PSYKOSOCIALA OCH PSYKOLOGISKA ANSATSER
Första linjens interventioner Kort rådgivning (brief interventions) 1) Patienter inom psykiatrin som har riskfylld alkoholkonsumtion 2) Klienter inom socialtjänsten som har riskfylld alkoholkonsumtion 3) Patienter inom hälso- och sjukvård som har riskfylld alkoholkonsumtion Evidensgrad 1 (1) till 3, samt beprövad erfarenhet
Skadereduktion Ser man problem där barnen far illa, partners o s v
PSYKOSOCIAL (Psykologisk) BEHANDLING Alkohol och droger
Psykosocial behandling av narkotikaproblem 18
Matchning vilken metod, omfattning till vilken patient I I? - Patienten, klienten bör ges möjlighet välja - Vetenskaplig stöd att matcha: behandlingsintensitet - missbrukets svårighet - svårare beroende: mer behandling större effekt - sluten vård bättre än öppen vård - mindre svårt beroende: lite behandling samma effekt som mer behandling 19
Ex. på matchning: Minnesotabehandling - Minnesotabehandling i välstrukturerade behandlingsprogram - manualbeskrivning - Nämndemansgården (2001; 2002) 4 års följning: 44% helnyktra, 20% kontrollerat drickande vid enstaka tillfällen-completers Ca 55% beräknat på Intent-To-Treat - Provita (42%) - Strukturerade öppenvårdsprogram (Se Andreásson och Öjehagen i SBU (2001) - Ej enbart AA - Konwalski & Shadish 2000 20
Individanpassa behandling, insatser för andra problem utöver beroendet Samordnad planering vid - Psykisk sjukdom, - Personlighetsstörning - Somatisk sjukdom - Sociala problem 21
SOCIALSTYRELSEN: VILKA METODER GICK VI IGENOM 2005 fann vi ca 7.000 utvärderingar och av dessa var ngt över 200 RCT-studier av korttidstyp Beteendeterapi Community reinforcement Institutionsbehandling Motivational Interviewing Kognitiv beteendeterapier Contingensförstärkning Case management Counseling (rådgivning) Familjeterapi Dynamisk terapi Andra 22
SLUTSATSER 1. Amfetamin och kokain förefaller svara enbart på beteendeterapeutiska eller kognitivt beteendeterapeutiska interventioner, men frågan är om KBT eller dynamisk terapi alls har effekt. 2. Både KBT och dynamisk terapi har effekt på opiatanvändning och kvarstannande tillsammans med metadon, men det finns också effekter med antagonistbehandling (6 RCT) och utan samtidigt farmakologisk behandling (8 RCT). 3. Vid Cannabismissbruk finns belagt att familjeterapi har effekt liksom kognitivt orienterade modeller. 4. Ingen enskild psykosocial metod är överlägsen någon annan 5. Effekter på kriminellt beteende vid missbruk är låga 6. Saknas studier om effekter på missbruk av nya preparat 23
VIKTIGT ATT BEAKTA OLIKA METODER HAR EFFEKTER I OLIKA FASER AV BEHANDLINGSFÖRLOPPET A) En del KBT-metoder liksom andra terapimetoder har seneffekter B) Kontingensträning har effekt under behandling 24
Figur 27. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid opiatberoende/missbruk för studier där experimentinterventionen är ngn typ av KBT mätt vid tre olika effektberäkningspunkter (16 studier, n=830 patienter). K1=11, n=1.582, 25
Figur 28. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid opiatberoende/missbruk för studier där experimentinterventionen är ngn typ av Contingency Management mätt vid tre olika tidpunkter. K1=33, n=2.279, K2=5, n=509, K3=2, n=303). 26
EFFEKTER PÅ KRIMINELLT BETEENDE Av 51 RCT-studier med utfall i kriminellt beteende kunde 22 analyseras i meta-analys (n=2.601) 27
Medianeffektstorleken för de 22 studierna med utfall i kriminellt beteendet är bara d= 0,08 vilket motsvarar en mycket liten effekt. [ Diagram 3. Det viktade medelvärdet för tre tidsindelningar av de de 22 RCT-studierna: 0 = slutet av behandlingen, 1= 0-6 mån., 2 = 7 och fler månader ( Fridell & Hesse, BRÅ 2005) 28
JÄMFÖRELSE MED KRIMINALVÅRD England (2003) 600 miljoner pund/år för att minska återfallen med 5% Kriminalvården i Sverige Satsningen på Kognitiva Beteendeterapeutiska program Bästa programmen ca 10-12% effekt ger en besparing på ca 78.000 kr/individ 29
LOVANDE Behandling som är upplagt som obrutna kedjor från t ex. institutionsvård med fortsatt vård i öppna former (Holloway, Bennett & Farrington 2006; OR=2,5). (Fridell & Hesse 2006, d =.09). 30
SLUTSATSER Ingen enskild psykosocial behandlingsmetod är överlägsen någon annan jämförbarbehandlingsmodell (av de som prövats) 31
MIN STÖRSTA INVÄNDNING Att man mycket sällan har bedömt patienternas psykiska problem på ett adekvat sätt 32
OCH TROTS ALL KUNSKAP Svårt att som behandlare predicera vem eller vilka som det kommer att gå bra eller dåligt för. 33
OCH SIST MEN INTE MINST Behandlingsmetoden svarar för 8 till 12% av den förklarade variansen MEDAN patientfaktorer, missbruksmönster, & den terapeutiska alliansen betyder mer 34
SLUT