Interstitiella lungsjukdomar Pernilla Darlington Specialist i lungmedicin, SÖS Inflammatoriska tillstånd i alveoler och/eller interstitium Sarkoidos Idiopatiska interstitiella Pneumonier Lungfibros Allergisk alveolit (organsika partiklar och Kemikalier) Läkemedel Systemsjukdom Pneumokonioser (oorganiskt damm t ex asbest) Alla patienter med lungsjukdom har inte symtom ifrån lungorna 1
Patientfall 31-årig kvinna Tid väs frisk Aldrig rökt, arbetar som resurslärare Inga husdjur Insjuknat med bilateral fotledsartrit i juli Lungröntgen Sarkoidos Drabbar lungorna/thorakala lymfkörtlarna i ca 90% av fallen. Karakteriseras av icke nekrotiserande granulom. 20/100 000 insjuknar årligen i Sverige. Drabbar ofta unga vuxna (20-50 år). Differentialdiagnoser är bl a annat tuberkulos och lymfom. Granulom, där pilen visar en jättecell, typiskt för sarkoidos 2
Akut och icke akut sarkoidos Indelas i akut (Löfgrens syndrom) och icke akut sarkoidos (ca 2/3 av patienterna). Extrapulmonella manifestationer (ses främst hos de med icke akut sarkoidos) kan yttra sig som uveiter, hudförändringar, förstorade perifera lymfkörtlar, svullnad av spottkörtlar, rubbningar i hjärtats retledningssystem och hypercalcemi. Sarkoidos - Löfgrens syndrom Plötsligt insjuknande, feber, bilateral fotledsartrit och /eller knölros Bilaterala hiluslymfom med eller utan samtidiga bilaterala lunginfiltrat Vanligare på våren än under andra årstider Löfgrens syndrom = och / eller + Sarkodios indelas i röntgenologiskt stadium 0-4 1 2 3 4 3
Sarkoidos Indikation för behandling (steroider) är svårare extrapulmonella manifestationer och progredierande lungfunktionsnedsättning Drygt hälften får kronisk sjukdom > 2 år Patienter med Löfgrens syndrom har i regel god spontanläkning, särskilt de som är humant leukocyt antigen (HLA)-DRB1*03-positiva Utredning interstitiella lungsjukdomar Anamnes och status Lungröntgen/DT-thorax Spirometri Blodprover vid behov (utöver blodstatus, elstatus, leverstatus CRP): S-ACE, diff, allergenspecifika antikroppar, SR, autoantikroppar (ex ANCA) Överväg bronkoskopi Bronkoskopi Vätska sprutas in för att sedan sugas tillbaka a = BAL (bronkoalveolärt lavage) Bronkoskopi Lymfocyter Cellfördelning i BAL vid sarkoidos 4
Bronkoskopi Odlingar: Allmän, svamp, tuberkulos samt ev pneumocystis jiroveci och virus utifrån klinik Märkta antikroppar Slemhinnebiopsier: Granulom? Bronkoalveolärt lavage (BAL): - Cytospin för att se fördelning av celler såsom t ex andelen lymfocyter - Flödescytometri - CD4/CD8-kvot Cytospin Sarkoidos Idiopatisk pulmonell fibros Allergisk alveolit Cellkonc % Makrofager %Lymfocyter %Neutrofiler %Eosinofiler %Mastceller Patientfall 37-årig man Tid väs frisk Feströker, kontorsarbete Inga husdjur Behandlats med Doxyferm p g a feber och hosta P g a kvarstående andningsbesvär skickades remiss för lungröntgen 5
DT-thorax Bronkoskopi med BAL Makrofager 41% Lymfocyter 55,4% Neutrofiler 3,2% Eosinofiler 0,4% Lymfocyter CD4/CD8-kvot 9,5 (ref <3,5) Finnålspunktion av mediastinala körtlar via esofagus PAD visar granulom innehållande jätteceller utan central nekros talande för sarkoidos ACE 128 (<70) Pilar visar jätteceller och pilspetsar visar kronisk inflammatorisk vävnad 6
IPF med honeycombing= bikakemönster Idiopatiska interstitiella Pneumonier COP IPF =Idiopathic Pulmonary Fibrosis =IFA =Idiopatisk Fibrotiserande Alveolit Histologisk bild: UIP =Usual Interstitial Pneumonia (3-6/100 000, 40-70 år) Dålig prognos COP =Cryptogenic Organizing Pneumonia Histologisk bild: OP= Organizing Pneumonia LIP=Lymphoid Interstitial Pneumonia Histologisk bild: LIP Sällan idiopatisk LIP Idiopatiska interstitiella Pneumonier NSIP=Non-Specific Interstital Pneumonia Histologisk bild: NSIP Förhållandevis god prognos RBILD=Respiratory Bronchiolitis-Interstitial Lung Disease Histologisk bild:rbild Starkt associerad med rökning DIP=Desquamative D Interstitial titi Pneumonia Histologisk bild:dip Starkt associerad med rökning AIP=Acute Interstitial Pneumonia Histologisk bild: DAD=Diffus Alveolar Damage Sämst prognos NSIP I mikroskopet kan de idiopatiska interstitiella pneumonierna visa samma mönster som vid de reumatiska sjukdomarna Idiopatisk endast om ej annan orsak UIP och NSIP-mönster kan även ses vid t ex reumatoid artrit, systemisk skleros (SSc) och polymyosit/dermatomyosit (PM/DM) polyartrit OP-bild kan även ses vid t ex PM/DM och SSc sklerodaktyli LIP-bild kan även ses vid Sjögrens syndrom Gottrons papler Raynauds fenomen 7
Patientfall 50-årig kvinna Tid väs frisk Fd rökare Inga husdjur, arbetar som sjuksköterska Tilltagande andfåddhet och hosta sedan ett par månader. Fått Doxyferm utan effekt Perifer sat 54,3 %, CRP 26, temp 37,6 Inspiratoriska rassel främst hö sida DT-thorax Bronkoskopi med BAL Makrofager 35% Lymfocyter 1% Neutrofila 60% Eosinofila 4% Samtliga odlingar negativa 8
DT-thorax Hur gick det sedan? Fortsatt försämring P g a högt BMI (body mass index), ej lungtransplantation Avlider 2 ½ år efter första besöket på akutmott Blev ej möjligt att ta lungbiopsi. Snabbt progredierande sjukdomsförlopp talande för IPF/ev AIP IPF=idiopatisk pulmonell fibros AIP= akut interstitiell pneumoni Patientfall 50-årig man Tid väs frisk Feströker Inga husdjur, lärare Sökt p g a tilltagande besvär med andfåddhet vid ansträgning Spirometri visar: FEV1 2,62 L (73%), FVC 3,48 L (78%). FEV1/FVC=0,75 FEV1= forcerad expiratorisk volym under den första sekunden efter full inandning FVC= forcerad vitalkapacitet 9
DT-thorax Bronkoskopi med BAL Makrofager 83,4% Lymfocyter 4,2 % Neutrofiler 5,6 % Eosinofiler 6,8% Lungbiopsi: svårvärderat om UIP eller NSIP-mönster UIP= usual interstitial pneumonia NSIP= non-specific interstitial pneumonia Hur gick det sedan? 9 år senare har patienten väs oförändrade spirometrivärden med FEV1 2,69 (80%) och FVC 3,51 (83%) Bedöms att röntgenologiskt utseende samt sjukdomsförlopp (ej progress) i första hand talar för NSIP och ej för IPF NSIP= non-specific interstitial pneumonia IPF= idiopatisk pulmonell fibros 10
Allergisk alveolit Allergenspecifika antikroppar mot mögel och fjädrar kan ge vägledning Oftast låg CD4/CD8-kvot Viktigaste behandlingen är miljösanering Patientfall 38-årig kvinna Tid väs frisk Sökerpgatilltagande besvär med andfåddhet Får influensaliknande symtom efter att skött om duvor i uthus DT-thorax Ground glass= Beslöjning av lungparenkymet 11
Bronkoskopi med BAL Makrofager 25% Lymfocyter 53% Neutrofiler 19% Eosinfiler 3% CD4/CD8-kvot 1,3 Komplettering med blodprov Blodprov: IgG duvmix >200 Bedöms som allergisk alveolit Läkemedelsbiverkan Viktigt att sätta ut misstänkt läkemedel 2-5% av de interstitiella lungsjukdomarna Exempel på läkemedel: Nitrofurantoin, särskilt vid långtidsbehandling Methotrexate Amiodaron (Cordarone) www.pneumotox.com 12
Läkemedelsbiverkan Interstitiell inflammation som kan ge fibros Vanliga symtom: Torrhosta, tilltagande andfåddhet, feber och sjukdomskänsla Finns inget typiskt röntgenologiskt mönster utan kan t ex gå med liknande bild som vid övriga insterstitiella lungsjukdomar, orsaka blödning i lungparenkymet m.m. Patientfall 36-årig kvinna Reumatoid artrit Aldrig rökt, arbetar med film Står på Methotrexate och Enbrel 3 veckors hosta där Doxyferm ej hjälpt LPK 37,8, diff visar eosinofila på 21,5 DT-thorax 13
Bronkoskopi med BAL Makrofager 7% Lymfocyter 1% Neutrofiler 0% Eosinofiler 92% Bedöms som läkemedelsbiverkan Reumatiska systemsjukdomar Systemsjukdom t ex: Reumatoid artrit: 25/100 000, 1-5% har fibros synlig på lungröntgen, debut 45-65 årsåldern Wegners granulomatos: 10/miljon, 90% har lungengagemang, debut 40-50 årsåldern - pos ANCA Systemisk skleors/skleordermi: 4/miljon, 70% har lungengagemang, debut 40-50 årsåldern Churg Strauss: 1-3/miljon, alltid lungengagemang, debut 40-50 årsåldern astmaliknande symtom samt eosinofili 14
Patientfall 64-årig kvinna Hypotyreos Fd rökare, arbetar i fotoaffär Hosta och andfåddhet i 4 v där Doxyferm ej hjälpt Rassel bilat vid ausk lungor LPK 13,1 och diff visar eosinfila 0,6 Mediciner: Tradolan och Levaxin DT-thorax Fynd vid bronkoskopi Makrofager 58% Lymfocyter 14% Neutrofiler 18% Eosinofiler 10% CD4/CD8-kvot 1,6 Slemhinnebiopsi visar småkärlsvaskulit och bedöms därför som Churg Strauss 15
Infektion möjlig differentialdiagnos Patientfall 45-årig man Tid väs frisk Aldrig rökt Inga husdjur, bilskollärare Söker p g a tilltagande andfåddhet och viktnedgång CRP 14 DT-thorax 16
BAL med bronkoskopi Makrofager 36% Lymfocyter 41% Neutrofiler 12% Eosinofiler 11% CD4/CD8-kvot 0,03 Immunbristsjukdom HIV-positiv Odling vid bronkoskopi visar förekomst av pneumocystis jeroveci Bedömdes ha PCP (pneumocystis pneumonia) Tack så mycket! 17