Projektplan Rekommendationer för behandling av akut otitis media hos barn mellan 1-10 år -en jämförande studie mellan åren 2002 och 2010 Författare Ann Cecilia Wallin Götborg ST läkare Lindome vårdcentral Handledare Fredrik Spak Docent Socialmedicinska institutionen Göteborgs universitet 1
BAKGRUND AOM hos barn är en av de sjukdomar i höginkomstländer som orsakar mest antibiotikaanvändning. I Sverige är incidensen av AOM i storleksordning 200 000 fall/år (1). AOM är den vanligaste orsaken till att barn förskrivs antibiotika och okomplicerade fall av AOM handläggs till stor del inom primärvården. Överförskrivning av antibiotika är problematiskt ur flera aspekter. Metaanalyser från bla Cochrane Institutet har påvisat att spontanläkningsfrekvensen vid AOM är hög (2). AOM är näst efter förkylning den vanligaste infektionen hos barn (3). För att bromsa pandemin av bakterieresistens mot antibiotika har allt fler hälsovårdsmyndigheter i höginkomst länder rekommenderat återhållsam antibiotikabehandling. Idag förekommer resistens mot alla kända antibiotika och resistensutvecklingen ökar (1). 80-90 % av all antibiotika förskrivs i öppenvården, där primärvården står för ca 60 % (1). Det finns ett klart samband mellan förbrukning av antibiotika och andel resistenta bakterier. Mycket tyder på att en minskad antibiotikaförbrukning, framförallt hos barn, skulle kunna motverka resistensutvecklingen (4) 2010 presenterades en systematisk sammanfattning av 28 nationella riktlinjer avseende antibiotikabehandling vid AOM (5). Det framkom då att få länder rekommenderade så stor antibiotikaförskrivning som man ser i svensk sjukvård. I Storbritannien har studier visat att 2500-5000 AOM-fall måste behandlas med antibiotika för att förebygga ett fall av mastoidit, som är en allvarlig komplikation (6). Medicinska forskningsrådets konsensuskonferens rekommenderade redan år 2000 exspektans vid enstaka episoder av akut media otit (AOM) utan perforation hos ett i övrigt friskt och opåverkat barn över 2 års ålder (7). En studie har också påvisat att behandling av AOM hos barn 1-10 år, trots rekommendationerna, vanligen skedde med antibiotika på en vårdcentral och en jourcentral i Västsverige (8). Våren 2010 kom Strama och Läkemedelsverket ut med en ny behandlingsrekommendation (6). Antibiotika Barn 1-12 år Säker AOM utan komplikationer* Säker AOM med komplikationer* Barn <1 år AOM Barn < 2 år Bilateral AOM > 12 år, vuxna AOM Alla åldrar Osäker AOM utan* Perforation * Komplicerande faktorer: -Svår värk trots adekvat analgetikabehandling. -Infektionskänlighet på grund av annan samtidig sjukdom/ syndrom eller behandling -Missbildning i ansiktsskelett eller inneröra. -Tillstånd efter skall-eller ansiktsfraktur. -Cochleaimplantat. -Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte platsrör). -Känd sensorineural hörselnedsättning. 2
Förstahandsval av antibiotika är med fem dagars behandling. Studier har visat att primärvårdsläkare har individuella och mycket konstanta förskrivningsmönster av antibiotika (9, 10). Vidare visar studier att implementering av nya kliniska riktlinjer inte enbart beror på läkaren. Kulturen på arbetsplatsen, ledarskap, utvärderingar och feedback på förändringsarbetet, är faktorer som alla har visat sig vara lika viktiga för att efterfölja behandlingsrekommendationer (11) Sedan Apoteket avreglerades 2009, sköter Västra Götaland regionen kvalitetsgrankning av läkemedelshanteringen i regionen. En Läkemedelskommitté har tillsatts, som utarbetar läkemedelsrekommendationer, terapiråd, medicinska riktlinjer, utvecklar uppföljningsinstrument och erbjuder verksamheterna producentoberoende information och utbildning. Årliga webbenkäter för läkemedelsförskrivning i verksamheterna ligger till grund för årliga sammanställningar för regionen. Nio år har gått sedan förra studien gjordes. På den aktuella vårdcentralen har nya riktlinjer distribueras, men i övrigt har inga aktiva åtgärder vidtagits för att följa upp behandlingsrekommendationerna för okomplicerad AOM hos barn. Effekterna av utbildningsansatser för att förändra läkemedelsförskrivning är väl dokumenterade (12). Man har visat att goda resultat uppnås vid genomgång av konkreta patientfall tillsammans med expert, interaktiva smågruppsdiskussioner, påminnelser och feedback på förskrivningsstatistik (12). SYFTE/ FRÅGESTÄLLNING Syfte är att se om aktuella riktlinjer för behandling av AOM hos barn mellan 1-10 år efterföljs vid en vårdcentral och jourcentral under en sju månadsperiod och att jämföra detta med vad som gjordes för nio år sedan. Hypotesen är att barn 1-10 år med AOM, i alltför hög utsräckning i förhållande till gällande riktlinjer får antiobiotika. Ytterligare en hypotes är att AT, ST läkare följer riktlinjerna i större utsträckning än sina äldre kollegor, då de har fått med sig nyare riktlinjer i sin utbildning Frågeställningar Tillämpas expektans enligt rekommendationer? Förskrivs antibiotika enligt rekommendationer? Tillämpar läkare med < sju år i yrket (fr.a. AT och ST-läkare) behandlingsrekommendationerna bättre än läkare med sju år i yrket (specialister)?. METOD-KVANTITATIV STUDIE En retrospektiv, deskriptiv och analytisk registerstudie är den mest tillförlitliga metoden för att följa en behandlingspraxis. Då variablerna är kvalitativa används icke parametriska test (13) Journalprogrammet Medidoc används såväl på vårdcentralen som på jourcentralen. Den Webbaserade sökmotorn Rave 3 används för att hämta data ur Medidoc. sökperioden i den jämförande studien 2002 (8) var 1 januari 2002-31 augusti 2002, och därför kommer 3
motsvarande sökperiod i den aktuella studien att vara januari 2011-31 augusti 2011. Journalerna för inkluderade patienter kommer att genomläsas av undertecknad. De utfallsmått som kommer att studeras är; - Andel patienter där expektans tillämpas på vårdcentral och jourcentral - Andel patienter som behandlas med på vårdcentral och. jourcentral - Andel patienter som behandlas med under fem dagar på vårdcentral och jourcentral - Andel läkare med < sju år resp sju år i yrket som tillämpar expektans - Andel läkare med < sju år resp sju år i yrket som förskriver - Andel läkare med < sju år resp sju år i yrket som behandlar med i fem dagar Vi har valt att endast titta på förskrivning av, för att vi ska undvika alltför många subgruppsanalyser och därmed undergräva den statistika signifikansen i det studiematerial som står till förfogande. Inklusionskriterier -ICD-10 diagnos H66.0, H66.4, H66.9 i åldersgruppen 1-10 år. Exklusionskriterier Diagnostiska kriterier för AOM: Snabbt insättande symtom, till exempel öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/aptit/sömn,vidare buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna och/eller perforerad/changrigerad trumhinna. När symtombeskrivning i journaltext bättre överensstämmer med andra diagnoser, kommer dessa patientfall att sorteras bort. Powerberäkning och stickprovsberäkning redovisas Studiepopulationens storlek skattas med hjälp av powerberäkning beräknat på föregående studie 2002. Studien visade att när antibiotika valdes, användes i 56 % på vårdcentral och 70 % på jourcentral. Med en power av 80 % (alfa 0.05 och beta 0.2) behövdes ett studiematerial på totalt 146. I samma studie var den vanligaste behandlingstiden sju dagar, med en frekvens på 55 % på vårdcentralen och 33 % på jourcentralen. Med en power av 80 % (alfa 0.05 och beta 0.2) behövdes ett studiematerial på totalt 62. Antal barn på vårdcentral respektive jourcentral under studietiden förväntas ligga runt 300 respektive 130 stycken. DATABEARBETNING OCH ANALYS Statistiken beräknas på oordnade, kvalitativa variabler som beskrivs utifrån en nominalskala. Variablerna beskrivs i procent. Utifrån materialet är antal variabler rimliga. Den statistiska metoden är adekvat eftersom vi använder kvalitativa variabler, och man brukar ange fördelning som procent (13). Då kvalitativa variabler mäts enligt nominalskala används Chisquare (13). Signifikansnivån bestäms till p < 0.05 4
ETISKA ASPEKTER Det föreligger ringa risk för att kränka patienter eller kollegor. Urvalet av patienter erhålls genom journalsökning och genomgång av skrivna journaler rörande det aktuella besöket. Patienter och förskrivande läkare kodas i studiematerialet. Ingen kontakt tas med patienterna. Ingen påverkan av individerna äger rum. Studien är att betrakta som ett kvalitetssäkringsprojekt och någon prövning i etikprövningsnämnd behövs ej. Detta har bekräftats med en skriftlig förfrågan till etisk prövningsnämnd i Göteborg Läsning av patientjournaler har skriftligen godkänts av vårdcentralens och primärvårdsakutens verksamhetschefer. Kodade journaler och studiematerial kommer att bevaras i pappersform i vårdcentralens arkiv, enligt vårdcentralens rutiner för pappersjournalhantering. Den elektroniska databasen som skapas för statistiska beräkningar är avkodad, så att man ej kan koppla data till enskilda patienter eller läkare inom den egna verksamheten. TIDSPLAN Under hösten 2011 samt vintern 2012, kommer sammanlagt fem veckor anslås för att genomföra, sammanställa studien. Under våren 2012 kommer studien att presenteras på en sammankomst för Södra Bohusläns ST läkarna i Allmänmedicin. KOSTNADSKALKYL Utskrifter; 14 st artiklar 50 kr - De artiklar som står med i Projektplanen Resor tur& retur 500 kr - Mölndal - Socialmedicinska institutionen för handledarträff Lön; - Lön för Administrativ personal ca två timmar 1.450 kr - Lön ST-läkare under fem veckor 55.000 kr - Lön handledare under ca åtta timmar ( inkluderar LOP) 5.500 kr Summa: 62.500 kr TÄNKBAR NYTTA AV STUDIEN Studien kan synliggöra behovet att bättre förankra behandlingsrekommendationer i verksamheten, för att stimulera ett bestående förändringsarbete. Studiens resultat kan resultera i fortsatta projekt som kan förbättra behandlingsstrategier inom Primärvården. 5
ANMÄLAN TILL PUL Anmälan till Personuppgiftsombud Härmed anmäls Kodnyckel till ett projekt där data kommer att användas i en kvalitetstudie. Endast material från journaler kommer att användas. REFERENSLISTA (1) Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM). Information från Läkemedelsverket. 2010;5:13-24. www.lakemedelsverket.se (2) Leibovitz E. Acute otitis media in pediatric medicine: current issues in epidemiology, diagnosis and management. Paediatr Drugs 2003;5 Suppl 1:1-12 (3) Glasziou PP et al Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst rev 2004; (4) Mölstad S et al Antibiotic prescription rates vary markedly between 13 European countries Scand J Infect Dis 2002;34:366-71 (5) Axelsson I, Nasta F. Antibiotics for acute otitis media in children; a systematic review of clinical practice guidelines in 28 countries. Abstract ESPID, Nice 2010 (6) Thompson PL et al Effect of antibiotics for otitis media on mastoiditis in children; a retrospective cohort study using the United kingdom general practice research database. Pediatrics 2009;123:424-30 (7) Otitkonsensus Landstingsförbundet, MFR, Socialstyrelsen. av akut öroninflammation (konsensusutalande).2000, www.strama.se (8) Ander AL, Eggersten R. Akut otitis media behandlas inte enligt rekommendationer. Läkartidningen 2004;101:3142-3, 3146. (9) Cars H, Håkansson A To prescribe-or not to prescreib-antibiotics. District physicians habits vary greatly, and are difficult to change. Scand j prim Health Care 1995;13(1):3-7 (10) Hedin K, Andre M, Håkansson A, Mölstad S, Rodhe N, Petersson C A population-based study of different antibiotic prescribing in different areas. Br J Gen Pract 2006;56(530):680-5 (11) Forsner T, Hansson j, Brommels M, Wistedt AA, Forsell Y Implementing clinical guidelines in psychiatry: a qualitative study of perceived facilitators and barriers. BMC Psychiatry 2010;20:10:8 (12) Grol R, Grimshaw J From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients care. Lancet 2003;362:1225-30 (13) Altman DG. Describing data. In practical statistics for medical research. Altman DG. London: Chapman & Hall 1991 (14) Bland M Presenting data. In An introduction to medical statistics pp 75-94. Oxford university Press 1992, 6
Akut otitis media (AOM) Följs riktlinjerna? FoU arbete Ann Wallin ST läkare Lindome Vårdcentral Jämförande studie mellan åren 2002-2011 Vårdcentral i Mölndals kommun (VCT) Åby jourcentral/ (PVA) 7 månads period 1 januari-31 augusti Barn 1-10 år Diagnos H 66.0, H 66.4, H 66.9 Riktlinjer 2000 Studieresultat 2002 (%) vid enstaka episoder av AOM utan perforation hos ett i övrigt friskt och opåverkat barn över 2 års ålder. Jourcentral 2 70 Vårdcentral 1 56 17 36 5 dagar 30 30 Riktlinjer 2010 Aktiv expektans för barn 1-12 år AOM utan komplicerande faktorer Antibiotikabehandling för barn 1-12 år säker AOM med komplicerande faktorer < 2 år med bilateral AOM perforerad trumhinna < 1 år samt > 12 år i 5 dagar Komplicerande faktorer -Svår värk (trots adekvat analgetikabehandling) -Infektionskänlighet (annan samtidig sjukdom/ syndrom eller behandling) -Missbildning (ansiktsskelett eller inneröra) -Skall- eller ansiktsfraktur (status post) -Cochleaimplantat -Mellanöresjukdom -Tidigare öronoperation (avser inte platsrör) - Hörselnedsättning (sensorineural) 1
Följs riktlinjerna? Akut otitis media (AOM) Hur väl tillämpas aktiv expektans? Hur många får i 5 dagar? Spelar år i yrket någon roll? Skillnader mellan vårdcentral och jourcentral? Vårdcentral 74 totalt 35 till yngre läkare 2 AT 4 ST Allmänmedicin 39 till äldre läkare 6 Distriktsläkare 2 Hyrläkare (Allmänmedicin) 148 totalt 28 till yngre läkare 4 ST Allmänmedicin 1 Leg läkare 120 till äldre läkare 19 Distriktsläkare 5 Annan specialist på Vårdcentral på Vårdcentral Riktlinjer "yngre" Riktlinjer "äldre" 34% 3 34% Enligt riktlinjer Klinisk praxis 25% 66% 67% 66% 75% Praxis "yngre" 26% Praxis "äldre" 26% 74% 74% 36% Riktlinjer "yngre" 28% Riktlinjer "äldre" 25% Enligt riktlinjer Klinisk praxis 16% 64% 72% 75% 84% Praxis "yngre" 21% Praxis "äldre" 14% 79% 86% 2
Vårdcentral Sammanfattning Antibiotikabehandling Vårdcentral ca 40 % överbehandling med antibiotika (jämfört med riktlinjerna) ca 60 % överbehandling med antibiotika (jämfört med riktlinjerna) Enligt riktlinjer 7% 24% 66% Klinisk praxis 7% 25% 15% 5 yngre = äldre yngre < äldre Antibiotikabehandling Vårdcentral Antibiotikabehandling Riktlinjer "yngre" 11% 20% 66% 28% Riktlinjer "äldre" 66% 22% Enligt riktlinjer 15% Klinisk praxis 4% 16% 14% 49% 11% Praxis "yngre" 26% Praxis "äldre" 15% 26% 56% 75% 65% Pcv Antibiotikabehandling Riktlinjer "yngre" 4% 11% 21% 25% Praxis "yngre" 4% 21% 64% 50% Kåvepenin 1 20% Riktlinjer "äldre" 6% 5% Praxis "äldre" 14% 72% 67% Kåvepenin Kåvepenin Vårdcentral Överförskrivning av ca 30 % yngre = äldre Överförskrivning av ca 10 % yngre = äldre Sammanfattning Överförskrivning av ca 30 % - yngre ca 50 % - äldre Överförskrivning av ca 15 % - yngre ca 10 % - äldre 3
i 5 dagar (%) Jämförande resultat (%) Jour 2002 PVA 2010 VCT 2002 VCT 2010 VCT Riktlinjer Alla 94 Yngre Äldre 2 70 16 65 + 14-5 1 56 25 53 + 24-3 Praxis 97 94 17 15-2 36 15 21 PVA Riktlinjer 91 90 93 11 4-7 7 7 +/- 0 Praxis 69 86 67 i 5 dagar 30 69 + 39 31 97 + 66 Följs riktlinjerna? 20 % - Aktiv expektans 60 % - 80 % - i 5 dagar 4