http://www.dagensmedicin.se/seminarier/kurs -ratta-lakemedel-nov-2014/ Fredag 08.30-09.00 Statinbehandling av sköra äldre patienter Anders Hernborg, specialist allmänmedicin och internmedicin, Region Halland.
Pat i olika ådrar, män + kvinnor i hela Sverige som under året fått minst ett recept m statin per 1000 inv. i respektive ålder 350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 Pat 65-74år/1000 inv Pat>79år/1000 inv 100,0 50,0,0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Min syn på statiner allmänt Bör oftast erbjudas vid känd kärlsjukdom (sekundärprevention) i alla åldrar om hygglig livskvalitet. Ischemisk hjärtsjd, TIA/stroke, perifer artärsjukdom. Oftast aggressiv behandling vid familjär hyperkolesterolemi (1/500) i kombination med prematur kärlsjukdom i släkten. Oftast vid typ 2 diabetes och vid typ 1 diabetes när man nått vuxen ålder. Vid typ 1 saknas evidens. Mera sällan indicerat vid primärprevention om inte mycket hög beräknad absolut hjärt-kärlrisk. Inflammatoriska sjukdomar som r.a. Vid njurinsufficiens. Statiner som primärprevention kommer sannolikt öka? Högdos potent statin endast marginellt bättre effekt men mer biverkningar. Hellre måldos än målvärde. Ingående komponent i sekundärpreventivt eller primärpreventivt Polypill??
Metaanalys statiner, primärprevention äldre Total mortalitet: < 65 år 0.89 (0.74 to 1.04) n.s. (= icke signifikant) > 65 år 0.95 (0.80 to 1.12) n.s. Allvarlig hjärthändelse: < 65 år 0.62 (0.42 to 0.87) >65 år 0.86 (0.67 to 1.09) n.s. Påtaglig cerebrovaskulär händelse: < 65 år 0.62 (0.42 to 0.89) > 65 år 0.79 (0.53 to 1.18) n.s. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: Meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 2009;338:b2376
Läkemedelskommittén 5
Subgruppsanalys av JUPITERstudien, primärpreventiv 5 695 personer > 70 år med CRP> 2 mg/l och LDL<3.37 mmol/l utan känd hjärtkärlsjukdom Randomiserades till 20 mg rosuvastatin (Crestor) eller placebo OR för hjärtkärlhändelse 0,61 (0,46-0,82) OR för total dödlighet 0,80 (0,62-1,04) n.s. Ann Intern Med. 2010 Apr 20;152(8):488-96, W174.
IDEAL-studien, hög- mot normaldos 8.888 patienter som haft hjärtinfarkt (många svenska pat. i studien) alltså sekundärpreventiv 80 mg atorvastatin jämfört med 20-40 mg simvastatin Ingen signifikant skillnad i effekt på major coronary events hos patienter över 65 år Am J Cardiol. 2009 Mar 1;103(5):577-82.
Sekundärprevention, metaanalys 19 000 patienter 65-82 år med koronarsjukdom, statin mot placebo Total dödlighet RR 0.78 (0.65-0.89) NNT i 5 år = 28 (95% CI 15 to 56) Dödlighet i hjärtinfarkt RR 0.70 (0.53-0.83) Stroke RR 0.75 (0.56-0.94) Relativ riskminskning, RRR = - 22% Absolut riskminskning, ARR= -3,15% > NNT 32 (5 år) J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 1;51(1):37-45.
STATIN worse HPS (Heart Protection Study) 20 000 pat SIMVASTATIN: VASCULAR EVENT by AGE & SEX Baseline STATIN PLACEBO Risk ratio and 95% CI feature (10269) (10267) STATIN better STATIN worse Age group (years) < 65 838 1093 65-69 516 677 70-74 550 628 ³75 138 208 Sex Male 1676 2148 Female 366 458 Hetc 2 3 = 4.4 Hetc 2 1 = 0.4 ALL PATIENTS 2042 2606 (19.9%) (25.4%) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Sivastatin 40 mg mot placebo 24%SE 2.6 reduction (2P<0.00001)
Signifikant fler cancrar i statingruppen
Metaanalys Lancet 2005, 14 olika statinstudier polade (90 000 pat), subgruppsanalys bl a ang ålder rörande major vascular events.
Effekter av statiner 225 922 nya användare av statiner i England o Wales: 70.7% simvastatin 22.3% atorvastatin 3.6% pravastatin 1.9% rosuvastatin 1.4% fluvastatin Unintended effects of statins in men and women in England and Wales: population based cohort study using the QResearch database BMJ 2010;340:c2197
Önskad effekt av statiner NNT i 5år för att undvika: EN kardiovaskulär händelse: Män 33 (24-57) Kvinnor 37 (27-64) Unintended effects of statins in men and women in England and Wales: population based cohort study using the QResearch database BMJ 2010;340:c2197 Läkemedelskommittén 14
Oönskade effekter av statiner NNH (numbers needed to harm) under 5 års behandling: Myopati : män 91 (74-112) kvinnor 259 (186-375) Katarakt: män 52 (44-63) kvinnor 33 (28-38) Unintended effects of statins in men and women in England and Wales: population based cohort study using the QResearch database BMJ 2010;340:c2197 Läkemedelskommittén 15
Hur definierar vi skör? Frailty was defined as a clinical syndrome in which three or more of the following criteria were present: unintentional weight loss (10 lbs in past year) self-reported exhaustion weakness (grip strength) slow walking speed low physical activity. The overall prevalence of frailty in this community-dwelling population was 6.9%; it increased with age and was greater in women than men. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. Fried LP, Tangen CM, Walston J et alcardiovascular Health Study Collaborative Research Group. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):M146-56. Center on Aging and Health, The John Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland 21205, USA.
Sammanfattning dokumenterad effekt Statiner till äldre? Inte utvärderat hos äldre-äldre i någon större omfattning Evidens för positiv effekt saknas >65 år om manifest hjärt-kärlsjukdom saknas Ska sättas ut vid muskelvärk och förhöjt CK
Vad säga Socialstyrelsen? (om utsättning)
När avsluta statinbehandling? Finns inga riktlinjer eller någon medicinsk kunskap som kan vägleda om när i en process, då livet mera tydligt går mot sitt slut, som statiner bör utsättas. Detta har mer med patientens, läkarens och samhällets värderingar att göra, om ett etiskt förhållningssätt. En klok och erfaren kollega sa en gång att om en patient bedöms ha minst 2-3 år kvar att leva och med en hygglig livskvalitet låt statinen vara kvar annars överväg utsättande.
23
24