Etiska dilemman och etisk kompetens i rollen som chef Luleå 18 februari 2013 Erica Falkenström Fil dr i pedagogik, etikforskare, författare och konsult
Några innehållspunkter Chefers erfarenheter av etiska dilemman Forskningsresultat Några teoretiska perspektiv Hur chefer kan påverka handlingsförutsättningarna för etisk kompetens i vården Frågor och gemensam reflektion
Professionell i rollen som chef Drivkraft Syfte Person ROLL Sammanhang System Handling som tjänar systemets syfte Resurser (Sandahl, Falkenström, von Knorring 2010)
Etisk kompetens Individuell och kollektiv etisk handlingsförmåga i relation till ett uppdrag / en uppgift. Kan läras och utvecklas. Kan hämmas och undergrävas. Handlingsförutsättningar för etisk kompetens kan skapas och påverkas. (Ellström 2006, Falkenström 2012 m.fl.)
Vad motiverade studien? Verksamhetschefen har det operativa ansvaret. Nav. Ökade krav på prioriteringar. Patientsäkerhet. Aml. Nästan ingen etikforskning om verksamhetschefer. Verksamhetschefens viktigaste uppgift: Skapa handlingsförutsättningar för egna och medarbetares arbetsuppgifter. Relativt ensam med stort ansvar. Hur ser den etiska kompetensen ut?
Syftet Syftet med avhandlingen: att skapa kunskap om etisk kompetens och om vilka handlingsförutsättningar som behövs för att utöva sådan kompetens. Fokus ligger på verksamhetschefens identifiering och hantering av intressekonflikter i hälso och sjukvården.
Intressekonflikter som identifierades Systemkonflikter Prioriteringskonflikter: Värde och Behov Lojalitetskonflikter Maktkonflikter
Hur hanterades intressekonflikterna? Tre huvudkategorier: Utövar ledarskap och organiserar (egna beslut, skapar förståelse) Analyserar och prioriterar (magkänsla, reflektion, emotioner) Undviker aktiv hantering (ekonomi avgör, affekter styr) Systematisk etisk analys tillämpades inte av någon verksamhetschef. oftast är det ju som en sörja veta då hur man ska angripa olika saker... (HS IP 9:1)
Hantering av Systemkonflikt Undviker aktiv hantering: Låter ekonomin styra När det blir skarpt läge... tittar man på vårdöverenskommelsen, på vad det är precis man ska göra. I vårdöverenskommelsen står det ju också att vi ska ge jämlik vård och vård i rätt tid och god vård och allt vad det heter, så det finns ju med där också. Men det vi får pengar för det är ju prestationer och rehabiliteringsplaner Och då blir det klart att det kommer före. Det är en risk HS IP 3:2 jag bara sa: Vi kan inte. Vi har ingen IVA plats. Vi kan inte ta hand om patienten. Då sitter man ju i den ekonomiska situationen. HS IP 4:2
Hantering av systemkonflikt Analyserar och prioriterar: Vägleds av rationella emotioner då måste jag först ta reda på hur det ser ut i ekonomisystemen, gått med i den centrala DRG gruppen för att höra, hur kan det liksom vara så här stolligt? dåinsåg jag att, när jag hörde massa totala tokigheter om hur man kör ekonomisystemen att det här är helt oacceptabelt för mig som verksamhetschef som går minus så himla mycket, så ska ju inte någon annan sabotera min verksamhet. Så då går jag direkt till divisionschefen och säger såhär får det bara inte vara. (HS IP 10:1). Exemplifiering av hur verksamhetschefen använder rationella emotioner för att skapa jämvikt mellan målrationalitet och värderationalitet.
Hantering av Lojalitets /rollkonflikt bakjouren ville inte ta det beslutet själv, utan hon ringde till mig under helgen och då blir jag ju liksom både något slags kollegialt stöd för det medicinska tänket, men också exekutivt stöd i att, ja men vi har inte de här resurserna, vi säger nej. Och vi hade båda som läkare samma syn på att, synd det här borde vi kunnat göra något mer av. (HS IP 4:2) Kommentar: Informanten rör sig lätt mellan olika roller. Vad händer med personen i rollen och vad får den lätta anpassningen för konsekvenser för moraliskt ansvarstagande?
Emotioner Emotioner är värdeomdömen som rör sakförhållanden (Nussbaum 1997, 2001) Emotionerna kan vara rationella eller irrationella En rationell emotion fordrar att man granskar sina känslor
Lojalitetskonflikt: Emotioner och samspel Jag skäms, något hade jag kunnat säga. Jag kände ju att det var fel. Rationell Emotion Känslor avgjorde: Rädslan att inte duga, att inte motsvara förväntningar. Irrationell Emotion Chefen gissade om andras förväntan på åtgärd. Irrationell Emotion Tradition av att inte reflektera över och kommunicera emotioner, inte lyssna till känslor vid beslut, försvårar eller hindrar hantering av intressekonflikter.
Maktkonflikt i ledningsgruppen Undviker aktiv hantering: Undviker att tala om det som är svårt. jag tror man duckar för att det är läskigt, för att någon annan kan få mer att säga till om, mer eller mindre makt. Det är en fråga om omfördelning av makt. Vem ska bestämma här? HS IP 8:2 Inbördes maktkamp (egenintressen) skymde intressekonflikten och de etiska konsekvenserna (egenvärden). Hindrade ledningsgruppen från att ta ansvar för gemensam uppgift.
Språket som handlingsförutsättning för etik det är svårt att föra in en annan dimension när allihopa sitter och tittar på de här miljonerna och det presenteras sådana här Power Point, man tittar på den ena bilden efter den andra, olika scenarier och då är det bara siffror som står där. HS IP 3:2 Det här med intressekonflikter har jag tänkt på ibland jag har inte tänkt i de banorna förut, men när du frågade blev det ett begrepp. Och det dyker upp lite då och då, nästan varje vecka, någonting som är en intressekonflikt. HS IP 1:2
Brister i handlingsförutsättningar för etisk kompetens man är inte förberedd på att man ska hamna i det här och det kan vara väldigt, väldigt plågsamt. HS IP 3:2 Systemiska Politisk och ekonomisk styrning Vårdgivarens strategi för utveckling av etisk kompetens. Organisatoriska Uppdragets formulering och avgränsning. Inget om etik. Organisering för tillämpning och utveckling av etisk kompetens i arbetsprocesserna (t.ex. ledningsgrupper) Organisationskultur
Huvudresultat/Slutsatser Verksamhetscheferna lyckas inte skapa jämvikt mellan målrationalitet och värderationalitet. Managementlogik och professionsetik. Ekonomiska argument väger tyngst. Emotioner har fundamental roll i etisk kompetens. Ett mer utvecklat språk (inkl. viss teoretisk kunskap) för etik, liksom kommunikativa kvaliteter i relation till uppgiften. (Utbildning och praktiska verktyg). Explicita värdegrunder har begränsad och begränsande funktion.
Åtgärdsförslag Rekalibrera styrsystemen för jämvikt mellan målrationalitet och värderationalitet. Tydliggöra uppgiftens etiska dimensioner och ansvarsförhållanden, integrera etik i ordinarie arbetsprocesser (lärande i arbete). Allokera resurser för adekvat utbildning i praktisk etik. Politiker visar därmed att de ställer sig bakom etiskt kompetenta verksamhetschefer (kunskapsbildning). Systematisk och ändamålsenlig uppföljning också av värderationella aspekter. Viktigt med arenor för verksamhetschefer att utbyta erfarenheter som rör etiska dilemman.
Chefens moraliska ansvar Som människa, medborgare och som chef! För vem/vilka? För vad? (god och rättvis vård, pat säk, aml, ek, väl underbyggda prioriteringar mm) Hur? Proaktivt ansvar för rutiner, organisering och strukturer: För handlingsförutsättningar Att ta itu med konflikter
Hur kan jag, med de resurser jag har/kan få, agera i just den här situationen för att på ett bra sätt bidra till systemets syfte? Drivkraft Syfte Person ROLL Sammanhang System Handling som tjänar systemets syfte Resurser
Olika inriktningar för att vägleda etiska handlingar Normativ etik Dygdeetik Kommunikativ etik
Etiska principer Autonomiprincipen Icke skada principen Godhetsprincipen Rättviseprincipen (Beauchamp & Childress 2009)
Aristoteles (384 f. Kr. 322 f. Kr.) Dygden är benägenheten att välja den goda, eller den rätta handlingen. Dygden består av både tanke och känsla, känslan är inbegripen i förnuftet. Dygden utvecklas genom reflekterad erfarenhet och införlivas av goda vanor. Visar sig i särskilda situationer
Etik och praktisk klokhet Etik: Systematisk reflektion för att komma fram till vad som är rätt eller fel, gott eller ont. Klokhet: Den övergripande dygd som ska hjälpa oss att överväga i praktiska situationer, t.ex. vid en intressekonflikt när vi har olika val. (Silfverberg 1999)
Balanserad hållning Aristotelisk dygdeetik enligt Knauer, 2002 Snål Sparsam Generös Slösaktig Slentrian Rutiner Visioner Drömmar Förtryck Ångest Trygghet Frihet Kaos Ångest Likgiltighet Feghet Respekt Försiktighet Engagemang Mod Påflugenhet Dumdristighet Ensam Omnipotent Fri Höra till Självutplånad Utbränd
Kontraproduktivitetsteorin Den handling är fel som strävar efter att förverkliga kortsiktiga vinster (värden, mål, intressen) till priset av desto större långsiktiga förluster. Den handling är rätt som alltid strävar efter långsiktiga vinster (värden, mål, intressen) till priset av möjliga kortfristiga förluster, smärtor, lidanden. (Knauer 2002)
Kommunikativ etik Kontext Emotioner (Nussbaum) Genus Dialog, argument (Habermas, Benhabib m.fl.) Kommunikativa strategier som löser upp destruktiva försvar. Självreflektion
Frustrerade behov Mänskliga behov: Sedd, förstådd, behövd När behov frustreras reagerar människan känslomässigt: Stress, aggressivitet, likgiltighet, bristande engagemang, sorg, uppgivenhet, cynism, vrede, depression. Känslan av mening, sammanhang och inriktning riskerar att gå förlorad. Arbetsmiljön är en viktig förutsättning.
Möjlighet: Organisering Organisera för uppgiften att identifiera, precisera och hantera intressekonflikter på ett i arbetsprocesserna integrerat sätt. Centrala samspelsarenor!? Budgetprocesser Ledningsgruppsmöten Proaktiv organisering för handlingsförutsättningar, t.ex. skapa gott etiskt klimat
Etisk analys ett praktiskt verktyg Vad handlar saken om? (Problem setting) Vilka är intressenterna? Olika perspektiv. Vilka värden/intressen står på spel? Reflektion, handlingsalternativ Bedömning av konsekvenser Råder intressekonflikt? Avvägningar och prioriteringar (Problem solving) Beslut och argument (Fritt efter Bischofberger)