Institutionen för Medicin, Solna och Institutionen för Medicin, Huddinge Enheten för Infektionssjukdomar Tenta nr Resttentamensskrivning i Infektionssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge 24 augusti 2007 Skrivningstid 09.00-12.00 Kontrollera att skrivningen innehåller 10 sidor med 26 frågor. Läs noga fråga och frågeställning! Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Om t ex 3 alternativ efterfrågas och du anger 4 så räknas enbart de 3 första Skrivningen ger maximalt 66 poäng gränsen för godkänt går vid 44 poäng. LYCKA TILL! Poäng:.
1. En 45-årig man, nyligen hemkommen från flygresa till Mallorca, inlägges med feber 39 C sedan 4 dagar. Lungröntgen visar lokaliserat infiltrat i höger underlob. Behandling inledes med infusion Bensylpc 3g x 3 iv. Efter tre dygns behandling har patientens tillstånd snarast försämrats. Han klagar över smärtor till höger i thorax, har blodtingerade sputa, tempen ligger kring 40 C, och patienten har också vid ett tillfälle hallucinerat. Han har också 3-4 lösa avföringar per dag. Ny lungröntgen visar ett nytillkommet infiltrat i lingula, och på höger sida finns nu också en del pleuravätska. Lab: SR 80, LPK 16 (1oly), Bil 29, Alk fosf 6,5, ASAT 2,2, ALAT 3,4, Na 128, K 4,1. Av patientens hustru får du veta, att ytterligare en person som bott på samma hotell i Palma, inlagts på infektionskliniken i Eskilstuna pga lunginflammation. a) Vilken etiologi misstänker du? 2 b) Ändrar detta terapin, och vilket preparat byter du i så fall till? 2 p 2. 24-årig man, tidigare väsentligen frisk, söker med drygt en veckas anamnes på besvärande torrhosta, feber 38-39 C, huvudvärk. Behandlad med PcV sedan tre dagar utan effekt. Labmässigt: SR 40, CRP 87, LPK 6,0. I status opåverkat AT, pulm utan säkra biljud. Lungrtg visar diskreta perihilära infiltrat. a) Vilket smittämne är mest sannolikt? b) Hur fastställer du etiologin? Ge två alternativ. c) Nämn 2 alternativa behandlingar: 3. En medelålders kock som vistas mycket i Nynäshamnsområdet insjuknar 16/8 med feber och kroppsvärk. Symtomen avklingar helt 19/8. Den 23/8 får patienten huvudvärk, feber 39,7 C, tilltagande förvirring, kräkningar och intensiv ljud- och ljuskänslighet och söker samma dag. Då du undersöker honom är han somnolent, desorienterad och svarar långsamt på tilltal. F ö finner man inget fokalt i status. Du utför LP som visar lpk 80 varav 73 monocytära celler, laktat 1,2, albumin 510,. F ö är CRP <10 och B-LPK 10.5. CT hjärna u.a. a) Vad bör du misstänka att kocken lider av? Diagnos/etiologi? b) Vilket prov tar du för att fastställa smittämnet?
4. En 75-årig man inkommer till akuten med ett dygns anamnes på frossa och temp 39-40 o C med känd prostatahyperplasi. I status blek, cyanotisk perifert, kallsvettig. Pulsen palperas svagt. BT 80/60, inga petechier eller infektionstecken i huden. CRP 287, vita 20,6 (18,2 poly), kreatinin 230. Lungrtg ua. a) Vilken diagnos är mest sannolik? 3 b) Diagnostiska åtgärder? c) Antibiotikabehandling (prep, adm.sätt)? d) Övriga åtgärder? 4 p 5. En 18-årig tidigare frisk kvinna insjuknar under dagen med trötthet, frysningar samt tilltagande huvudvärk. Vid inkomsten är hon blek men cerebralt klar med spridda petechier över bålen samt temp 41 C. Du noterar ett blodtryck på 80/50. Lab mässigt finner du LPK 9,0x10 9 /1 och en akut LP visar 3000 leukocyter varav 90% polynukleära. TPK 50. a) Preliminär diagnos: b) Hur verifierar du diagnosen: c) Vilken antibiotikabehandling insätter du initialt (prep, adm.sätt, dos) d) Övriga åtgärder: 4 p
4 6. Psedumonasinfektioner förekommer ibland i sjukhusmiljö och kan vara svåra att behandla. Nämn tre olika antibiotikatyper med effekt mot pseudomonas.......... 7. Vilken typ av underliggande immundefekt skall i första hand misstänkas hos en patient med recidiverande pneumonier och sinuiter? 8. En 58-årig, tidigare väsentligen frisk, kvinna har varit förkyld några dagar när hon den 10/10 på eftermiddagen under några timmar försämras påtagligt med frossa, hög feber, måttlig hosta, andningskorrelerade smärtor i höger thoraxflank samt andnöd. När hon inkommer vid 22-tiden 10/10 är hon trött och tagen. Andningsfrekvens 35/min. O2-saturation 89% trots 4 l syrgas på grimma. Mentalt klar. BT 100/50. Hårda rassel auskulteras över höger lungfält upp till scapula och lateralt. CRP 414, Lpk 24,8 med 23,1 neutrofila. a) Vilket etiologiskt agens är mest sannolikt? 1 p b) Föreslå antibiotikabehandling? 2 p 9. En 54-årig dam med trötthet och feber kring 38,5 o C i minst en vecka, troligen längre, har ett strävt syst blåsljud över I2 sin som inte är känt sedan tidigare.inget speciellt i status för övrigt. Vikt 68 kg. CRP är 88, LPK 8,4, kreatinin 69. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? b) Hur verifierar du diagnosen? c) Vad väljer du primärt att behandla med? d) Vilket smittämne är mest sannolikt? 4 p
10. Hos vilken/vilka av följande patienter är fynd av koagulasnegativa stafylocker (KNS) i odling relevant? 5 a) Ledpunktat hos 74-årig man med artrittecken som fått knäprotes inopererad för två månader sedan? b) Förnyad feber hos pat på IVA med CVK och med växt i 3 av 4 blododlingsflaskor? c) Sårodling hos 70-årig kvinna med RA, venöst bensår och erysipelas? 11. En i övrigt frisk 75-årig kvinna söker dig pga svår värk och blåsor i pannan sedan två dagar. Du finner grupper av blåsor på rodnad bas över vänstra delen av pannan och även nere i mediala ögonvrån. a) Diagnos? b) Ger du behandling och i så fall vilken? c) Vilken ytterligare åtgärd vidtar du med hänsyn till lokalisationen av sjukdomen? 12. 23-årig intravenös narkotikamissbrukare inkommer till akutmottagningen med 39,6 C o. Han är septiskt påverkad med blodtryck 120/80, lungröntgen visar multipla bollar i båda lungorna. Blododling visar sedermera växt av grampositiva kocker. a) Vilken diagnos måste misstänkas i första hand? b) Vilken ytterligare utredning är av högsta prioritet? c) Vilket smittämne är mest sannolikt?
13. En 40-årig, tidigare helt frisk kvinna, söker akut på jourtid pga hög feber, miktionssveda och högersidig flanksmärta sedan 1 dygn. Du misstänker pyelonefrit och vill ge patienten optimal behandling, hur gör Du i följande situationer? 6 a) Du är jour på SÖS och vill lägga in patienten för att initiera parenteral behandling. Vilket antibiotikum väljer du i första hand? b) Du är distriktsläkarjour i en liten by utanför Nikkaloukta och har inga möjligheter att lägga in patienten. Vilket per oralt medel väljer Du? Ange preparatgrupp. c) Trots adekvat antibiotikaterapi (växt av E.coli i blod och urin) i situation A kvarstår Hög feber och flanksmärtor till höger efter 4 dygn. CRP har stigit från 270-350. Vad skall du misstänka för komplikation i detta fall? Vilken undersökning skall du i Första hand beställa för att ställa diagnos? 14. 54- årig kokerska med remiss från husläkare kommer för utredning av feber av och till, trötthet och ländryggsbesvär. Bifogad lablista visar SR 63, LPK 11,3 Hb 117 kreatinin 98. Urinodling neg. I status noterar Du smärta vid palp spinalutskott Th 12-L1 Lggl palp u.a. Cor, Pulm fys u.a. Buk palp mjuk och oöm, ingen dunkömhet motsvarande njurlogerna. a) Vad bör du misstänka? b) Hur verifierar du denna diagnos? c) Hur fångar du etiologin? 15. En 10-årig flicka söker för kattbett i vänster hand. Inget blodvite men märken efter kattens tänder som tycks ha gått på djupet. Rengöring. Sju timmar senare kommer patienten åter med svullen, rodnad, ömmande hand. Inget att rengöra. Du tänker förskriva T Heracillin 0,5x3xX.men efter visst funderande byter du strategi. Föreslå en bättre behandling. 1p
16. Du arbetar som husläkare på vårdcentralen i Enebyberg. På din mottagning söker en orolig moder med en 7-årig son. Man har i sonens avföring funnit en mask som modern har tagit med sig till vårdcentralen. Denna mask är 20 cm lång och ser ut som en daggmask. a) Vilken mask är det fråga om? 7 b) Behandling? 17. Patient med akut virushepatit och höga transaminaser (=ASAT och ALAT). Vilken enkel blodanalys säger mest om leverfunktionen? 2 p 1 p 18. 38-årig plattläggare med långdragna besvär av ansträngningsrelaterad värk och stelhet i hö armbåge. Behandlad med lokala cortisoninjektioner med viss förbättring. Tre dagar efter senaste injektionen insjuknat med feber 38,5 C, svullnad, rodnad och rörelseinskränkning av höger armbåge. a) Sannolik diagnos och etiologiskt agens? b) Förslag på diagnostiska åtgärder: c) Behandling (preparat och administrationssätt)? 19. 25-årig tidigare väsentligen frisk man, rökare, som invandrat från Libanon för 5 år sedan. Han började hosta för två månader sedan; tilltagande produktivt. Sökte vårdcentralen för 3 veckor sedan och fick Vibramycin utan effekt. Kommer nu till infektionsmaottagningen. Status: AT: Något mager. Hostar. 0 dyspné. Temp 38,1 gr. MoS: U.a. Hjärta: U.a. Lungor: Rassel medio- apikalt höger. Lungröntgen visar infiltrat i samma område. Epidemiologi: Ingen hostar i omgivningen. Lab: Hb 115 g/l. LPK 6,3 x 10 9 /l. SR 72. CRP 183. a) Vilken sjukdom bör du misstänka i första hand? b) Utredning. c) Ge förslag på behandling och total behandlingstid.
8 20. 31-årig man, tidigare kärnfrisk maratontävlare inkommer 24/9 på remiss från husläkare med frågeställning meningit? Frisk till för en dryg vecka sedan då först femåriga dottern, och sedan patienten, insjuknade med feber och allmän sjukdomskänsla. Helt återställd 21/9, men sedan igår morse tilltagande huvudvärk lokaliserad till nacken samt feber. Nu smärtpåverkad, ljud- och ljuskänslig, men kan röra sig normalt och svarar adekvat på frågor. Vid us antydd nackstelhet, i ö inget anmärkningsvärt. CRP hos husläkare < 10. Inga kända fästingbett. Du misstänker meningit; a) Mest sannolikt agens? 1 p 21. Varför doseras aminoglykosider en gång dagligen och cefuroxime (Zinacef) tre ggr dagligen vid sepsis? 2p 22. Du ska handlägga en patient med feber sedan 8 timmar. Patienten har nyligen cytostatikabehandlats för lungcancer och har vid inkomsten feber, 38,7 0, LPK 0,4 och CRP 42. Patienten är vaken, klar och cirkulatoriskt och respiratoriskt helt stabil. Inga fokala tecken till infektion föreligger. a) Vilka prover ska tas innan behandling? b) Vilken antibiotikabehandling ska sättas in? 2p
9 23. Du har som tjänstgörande distriksläkare ansvar för den lokala kriminalvårdsanstalten. Alla nyintagna provtages rutinmässigt med hepatitserologi. Anstaltens sjuksköterska ringer dig och berättar att hon har fått följande svar på en 29-årig intern: anti-hav IgG anti-hav IgM HbsAg anti-hbs anti-hbc anti HCV S-ALAT S-ASAT Neg Neg Neg Pos Pos Pos 1,75 μkat/l (normalvärde 0,2 0,8 μkat/l) 0,83 μkat/l (normalvärde 0,2 0,8 μkat/l) Övriga prover u a. a) Hur tolkar du dessa provsvar? b) Har patienten någon smittsam sjukdom,.? Behövs ytterligare konfirmerande virologiskt test? 2 p 24. 45-årig tidigare väsentligen frisk icke-rökande man som de 10 senaste åren arbetat som utlandskorrespondent i flertal världsdelar. Kommer på remiss till infektionsakuten pga andfåddhet och subfebrilitet. Patienten har märkt tilltagande försämring av konditionen senaste halvåret och sedan någon månad torrhosta. Av företagsläkaren fått Doxyferm-kur utan effekt. Sista veckan tilltagande andfåddhet vid ansträngning och temp ca 38 o C. Lungorna auskulteras u a, lungröntgen visar diskreta perihilära infiltrat, CRP 17. LPK 3,2, Hb 139, syrgasmättnad 90%. a) Viktiga anamnestiska uppgifter som saknas? b) Diagnosförslag? c) Utredning?
10 25. En 75-årig kvinna insättes på Heracillin pga ett infekterat sår på underbenet. Efter en veckas behandling debut av frekventa diarréer som vid några tillfällen varit lätt blodtillblandade. a) Trolig etiologi till diarrén? b) Diagnostisk provtagning? c) Lämplig behandling? 26. Vilken/vilka av följande bakterier har cefotaxim (Claforan) god effekt emot: a) Meningokocker b) B-laktamasbildande Hemophilus influenzae c) Listeria d) Pneumokocker 2 p