Möte med barn vid misstanke om barnmisshandel

Möte med barn vid misstanke om barnmisshandel En litteraturstudie Författare: Jane C Mattsson och Martina Johansson Handledare: Lena Ritzman Kandidatuppsats Hösten 2014 Lunds universitet Medicinska fakulteten Nämnden för omvårdnadsutbildning Box 157, 221 00 LUND

Möte med barn vid misstanke om barnmisshandel En litteraturstudie Författare: Jane C Mattsson och Martina Johansson Handledare: Lena Ritzman Kandidatuppsats Hösten 2014 Abstrakt Då barnmisshandel är ett samhällsproblem är det av vikt att vården och dess personal har kunskaper och beredskap för att kunna hantera och bemöta utsatta barn och deras familjer. Studiens syfte var att belysa hur vårdpersonal upplever och agerar i möte med barn och föräldrar där misstanke om fysisk barnmisshandel finns. Studien genomfördes som en systematisk litteraturstudie som baserades på nio artiklar. I analysen av artiklarna framkom tre huvudkategorier och sex subkategorier. Studien visade att vårdpersonalens möte med barn där det föreligger misstanke om barnmisshandel har stark känslomässig påverkan och ställer särskilda krav på vårdpersonalen. Även om vårdpersonalen till viss del har kunskaper och beredskap så finns det också ett flertal brister och behov av ytterligare utbildning, bättre stödåtgärder för personal, tydligare rutiner för identifikation och rapportering samt bättre samordning mellan olika vård- och samhällsinstanser. Nyckelord (Barnmisshandel, vårdpersonal, röntgensjuksköterska, upplevelser, bemötande) Lunds universitet Medicinska fakulteten Nämnden för omvårdnadsutbildning Box 157, 221 00 LUND

Innehållsförteckning Innehållsförteckning...1 Introduktion...2 Problemområde...2 Bakgrund...3 Definitioner...3 Lagstiftning...3 Medicinsk utredning...4 Statistik...5 Tecken på fysisk misshandel...5 Perspektiv och utgångspunkter...6 Kommunikation...7 Korta mötet...8 Syfte...9 Metod...9 Urval...9 Datainsamling...9 Dataanalys...11 Forskningsetiska avvägningar...12 Resultat...12 Professionalitet...13 Utbildning och kunskap...13 Processer och rutiner...14 Ansvar...14 Faktainsamling...15 Rapportering...15 Upplevelser...17 Känslomässig påverkan...17 Rädsla och obehag...18 Diskussion...19 Diskussion av vald metod...19 Diskussion av framtaget resultat...20 Professionalitet...20 Ansvar...22 Upplevelser...23 Kommunikation...25 Slutsats och kliniska implikationer...25 Författarnas arbetsfördelning...26 Referenser...27 Bilaga 1...30 Artikelmatris...30 Bilaga H...35 Bilaga G...36

Introduktion Problemområde Året 1923 var det år som låg till grund för upprättande av förenta nationernas [FN] barnkonvention. Rädda Barnens grundare, Eglantyne Jebb var den första som skrev ner de fem principerna för barns rättigheter som därefter antogs av Nationernas Förbund året därpå. Året var 1989 när ett enhälligt uttalande om barns rättigheter utvecklades och antogs av FN:s generalförsamling och 1990 trädde barnkonventionen i kraft i ett lagligt bindande dokument. Dokumentet som skrevs handlar om barns överlevnad, skydd mot misshandel och varje barns rättighet till en individuell utveckling till ett socialt liv. För första gången var barns rättigheter uttryckligen formulerade i skrift (UNICEF, 1989). Enligt brottsförebyggande rådet, anmäldes år 2013 cirka 12 000 barn i Sverige för att ha varit utsatta för våld i hemmet (Brottsrummet [BRÅ], 2013). Barnmisshandel är en brottslig handling och även en medicinsk diagnos. Förutsättningar för att vårdpersonalen ska kunna ge en god omvårdnad är att ha tillräcklig adekvat kunskap inom sitt specialområde. Vårdpersonalen bör även ha kompetens inom kommunikation, beslutfattande och genomförande av åtgärder (Tveiten, 2000). I likhet med andra diagnoser är det vid misstanke om barnmisshandel betydelsefullt med en grundlig utredning för att kunna ge adekvat behandling (Flodmark, 2011). En yrkeskategori som möter dessa barn är röntgensjuksköterskan. Hon kan ställas inför situationer där det finns misstanke om att ett barn far illa fysiskt eller psykiskt. Röntgensjuksköterskan har en betydande roll i det korta mötet där personalen ska arbeta utifrån sin profession och med hjälp av handledning av den yrkesetiska koden för att möta familjen på bästa sättet. Den yrkesetiska koden säger Röntgensjuksköterskan ingriper för att skydda personer när vårdandet hotas av andra personers handlade (yrkesetiska koden för röntgensjuksköterska, 2008). Arlebrink (2013) betonar att det är svårt att alltid förhålla sig opartisk pga. sina egna känslor som kan uppkomma under arbetet. Detta kan då vara svårt att veta hur vårdpersonalen ska förhålla sig till barnet och deras familj och hur vårdpersonalen ska agera utifrån dessa situationer, eftersom känslorna kan vara svåra att frigöra sig i från. Få studier har påträffats gällande röntgensjuksköterskan i möte med barn vid misstanke om barnmisshandel vilket gör det intressant och av betydelse att studera. 2

Bakgrund Definitioner När vuxna utsätter ett barn för psykiskt eller fysiskt våld definieras detta som barnmisshandel. Att försätta ett barn i vanmakt eller orsaka en skada, sjukdom eller smärta på ett barn räknas som en fysisk misshandel. Den psykiska barnmisshandeln kan yttra sig i olika former av kränkningar eller hot om våld. Det är vanligt att dessa två ovan nämnda våldsformer kombineras i begreppet barnmisshandel (Räddabarnen, u.å.). Lagstiftning Sverige var det första landet i världen som införde en lag om ett förbud mot barnaga. Föräldrars rätt att aga sina barn avskaffades år 1966 i lagen föräldrabalken (Modig 2009). Enligt kapitel 6, 1 i föräldrabalken (1949:381) är det skrivet att Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling. Då lagen inte var tydlig nog och inte medförde straffbarhet var Sveriges riksdag tvungen att införa en lag i brottsbalken enligt kap 3 och 5 som förbjöd all barnaga, vilket gjordes år 1979. År 2009 hade 24 länder i världen infört en förbudslag mot att aga i hemmet (Modig, 2009). Flera framsteg för barn har gjorts på de senaste fem åren, bl.a. har 42 länder i världen infört en lagstiftning om totalt förbud mot aga. År 2013 infördes att barn utan papper får rätt till vård i Sverige och 2014 föreslogs det att barnkonventionen ska bli lag. Förslaget om att införa barnkonventionen till lag grundar sig som hjälp för att barns möjligheter ska vara samma var de än bor i kommunen och alla beslut ska grunda i samma lagstiftning då det kan skilja sig i olika fall. Norge har redan infört barnkonventionen som lag och resultatet har varit positivt. Enligt UNICEF (u.å.) har tre stater ännu inte skrivit under FN:s barnkonvention. Dessa är USA, Somalia och Sydsudan. År 2014 hade sammanlagt 194 länder skrivit under konventionen. Sveriges riksdag tar beslut den 30 juni 2015 om barnkonventionen blir lagstiftning (Räddabarnen, u.å.). 3

Enligt 2f i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (SFS, 1982:763) står det så här Hälso- och sjukvården ska på socialnämndens initiativ, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. I Sverige har sjukvårdspersonal skyldighet att, enligt socialtjänstlagen (SFS, 2001:453) kapitel 14, 1, göra en anmälan när verksamheten får kännedom om eller har en misstanke om att barn far illa (Sveriges riksdag, 2001). Medicinsk utredning Vid misstänkt barnmisshandel är det av betydelse att hälso- och sjukvårdspersonal skapar ett lugnt klimat runt barnet och anhöriga. Vårdspersonalen måste vara noggrann med att dokumentera alla skador, både skriftligt och i bild (Floodmark, 2008). Föreskrifter (SFS, 2008:355) om hur hantering av journal ska utföras av vårdpersonal finns i patientdatalagen (Sveriges riksdag, 2008). Syftet att utföra en noga patientjournal är att säkerställa att patienten ges en god och säker vård, samt att olika vårdpersonal ska kunna överta vårdansvaret om patienten. Om det finns behov ska dokumentationen kunna följas upp i kontroller eller rättsliga sammahang (Socialstyrelsen, 2008 ). All hälso- och sjukvårdspersonal har en anmälningsplikt till socialtjänsten och till polisen vid minsta misstanke om att ett barn far illa. Flera personer kan stå för den skriftliga anmälan. Den som inte gör en anmälan begår ett tjänstefel enligt brottsbalken, kapitel 20, 1 och kan bli straffskyldig (Sveriges riksdag, 1962). Socialtjänsten informerar föräldrarna om vad som föranlett anmälan och informationen bör vara konkret och neutral utan anklagelser (Floodmark, 2008). Om ett barn bedöms vara i akut fara eller behov av akutvård finns det inte tid att avvakta ett beslut från länsrätten, då kan socialtjänsten fatta ett beslut om ett omedelbart omhändertagande enligt 6 Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) (Sveriges riksdag, 1990). För utredning och bedömning av barnets skador kan vid behov vårdpersonal inom sitt specialområde sammankallas för att bekräfta misstankar och utesluta andra diagnoser (Flodmark, 2008). 4

Statistik Enligt BRÅ (2013) i Sverige finns det ett stort mörkertal av hur många barn som blir misshandlade varje år, då våld mot barn oftast inte polisanmäls. År 2013 anmäldes cirka 3 200 misshandelsbrott mot barn i åldern 0-6 år och cirka 8 770 i åldern 7-14 år. Enligt statistiken begås misshandelsbrotten oftast av en närstående i familjen och Gillberg och Hellgren (2000) beskriver att det finns många faktorer som påverkar hur barn behandlas i sina respektive familjer. Några av dessa faktorer kan vara skillnader i samhällskultur eller kulturmönster. Tecken på fysisk misshandel Blåmärke är ett vanligt tecken när barn skadar sig vid lek, men också ett tecken som kan förekomma vid misshandel. Ibland anger föräldrarna att barnet har en särskild benägenhet att råka ut för olyckor och har därför, lätt för att få blåmärken och frakturer. Barn som har blivit misshandlade kan ha mer än en fraktur samtidigt och om barnet lider av skelettskörhet måste alltid detta utredas. Vad vårdpersonal tittar efter är var på kroppen blåmärkena finns och om de verkar vara av olika ålder, samt deras utformning som kan antyda att de orsakats av fingrar eller trubbiga föremål (Hagelin, Magnusson, & Sundelin, 2007). Andra tecken som kan ge anledning till misstanke om barnmisshandel kan vara frakturer av olika ålder, slitskador i tillväxtzonerna, dislokationer, blödningar under benhinnan, skador på inre organ, revbensfrakturer på ryggsidan och skallskador (Jonsell, 2012). En särskild typ av misshandel som inte uppvisar några synliga tecken på kroppen är skallskadan Shaken baby syndrome. Barnet hålls i ett fast grepp över bröstkorgen och skakas kraftigt fram och tillbaka. Hjärnan blir då utsatt för avslitningar av små blodkärl eller slitningar i hjärnan som ger syrebrist och leder till ödem (Aspelin & Pettersson, 2008, kap 17). I en studie (Tun, Choudhary, Methratta, & Boal, 2013) visar det sig att skallfrakturer förekommer hos upp till en tredjedel av alla misshandlade barn och är den svåraste skadan att datera när den inträffat. Avsiktligt våld mot huvudet är en av de allvarligaste orsakerna till hjärnskador med hög dödlighet hos spädbarn. Dödligheten är mellan 15 23 procent. Två tredjedelar drabbas av måttliga till allvarliga permanenta neurologiska skador. Offren tillhör oftast gruppen spädbarn upp till ett år och drabbar 20,6 barn av 1000 enligt det amerikanska hälsovårdsdepartmentet (Children s Bureau, 2010). 5

Tun et al., (2013) belyser i sin studie att det var av största vikt för röntgensjuksköterskor att kunna uppmärksamma skador som är typiska för barnmisshandel, så att kroppskadorna kan utredas. Att kunna ställa korrekt diagnos är av yttersta vikt då misstag kan leda till att barnet dör eller att familjen felaktigt anklagas för misshandel. Diagnosen måste också vara korrekt och väldokumenterad då den kan komma att ifrågasätts i domstolen (Tun et al., 2013). Perspektiv och utgångspunkter Enligt Kirkevold (2000) bygger Kari Martinsens omvårdnadsteori att sjuksköterskan ska se människan i sin sociala gemenskap tillsammans med andra och inte som en enskild person i en gemenskap. Martinsen anger att de grundläggande elementen i mänskliga relationer är hur omvårdnaden är uppbyggd kring begreppet omsorg. För att kunna uppnå omsorg på bästa sätt, bör den byggas på förståelse och någon form av gemenskap. Detta i sin tur bör bygga på likvärdiga normer, regler och behov. Omsorg innebär en relation mellan två personer som bygger på ömsesidighet, samhörighet och lojalitet. Omsorg innefattar både sättet hur sjuksköterskan möter patienten och handlar utifrån detta. Omsorg är knutet till principen att ansvara för de svaga och lära sig hur hon kan använda sina sinnen för att bilda sig en uppfattning om patienten. Brist på kunskap och erfarenheter hos sjuksköterskan kan vara avgörande för patienten (Kirkevold, 2000). Vid barnmisshandel uppträder specifika tecken på kroppen, här kan paralleller dras till hur viktigt mötet mellan röntgensjuksköterskan och barnet är, samt hur betydelsefull roll röntgensjuksköterskan har vid misstanke om barnmisshandel. Röntgenpersonalen befinner sig i en central position, för att hjälpa dessa barn från fortsatt misshandel. Därför är det av betydelse att undersöka röntgensjuksköterskors upplevelser och agerande av misstänkt barnmisshandel (Tun et al., 2013). Forskning visar på att röntgensköterskors kunskap om skydd av barn i allmänhet är låg och att röntgensjuksköterskan inte vet omfattningen av sitt ansvar i frågan (Eaton, Hogg, Hogg, & Sudbery, 1999). Hon känner inte heller till vilka åtgärder som ska vidtas vid misstanke om barnmisshandel. Vårdspersonalens ansvar är att ha kunskap så att hon känner igen tecknen på barnmisshandel och känner till lokala riktlinjer för att rapportera vidare till rätt myndighet. Enligt Eaton et al. (1999) har röntgensköterskan ur traditionellt perspektiv ett självklart ansvar 6

för patientens säkerhet och välbefinnande under själva förberedelserna och undersökningen. I samma studie av Eaton et al. (1999) beskrivs att ett modernt perspektiv innefattar en större helhet för ansvaret och därmed också hela den sociala situationen som patienten befinner sig i. Speciellt gäller detta ansvar mot barn, eftersom de är mest sårbara och har svårast att föra sin egen talan (Eaton et al., 1999). Kommunikation En forskningsstudie belyser att brister i språket har kommit att bli en stor utmaning för hälsooch sjukvårdspersonal då flera av patienterna inte talar landets huvudspråk. Detta komplicerar kommunikationen mellan röntgensjuksköterskan och barnet och gör det svårare att få en säker och bra vård. I flera fall kan detta lösas med hjälp av en tolk, men i enstaka fall får familjen själva tolka åt sina barn. Detta bör undvikas på grund av risk för partiskhet och brist på säkert språk i den medicinska kunskapen (Fatahi, Mattsson, Lundgren & Hellström, 2009). En annan forskningsstudie av (Björkman, Golsäter, Simeonson & Enskär, 2013) visar att det är viktigt att fokusera på att öka kunskapen hos röntgensjuksköterskan för att uppnå en barncentrerad metod för att kommunicera på bästa sätt med barnet vid röntgenundersökningen. Detta skapas genom en bra interaktion och tillit mellan röntgensjuksköterskan och barnet. Sjukvårdsmiljön och undersökningen upplevs ofta skrämmande för små barn och i Sverige arbetar röntgensjuksköterskan självständigt med ansvar för undersökningen, vilket gör att den verbala kommunikationen till barnet är viktigt för att få ett bra resultat. En studie av Björkman et al. (2013) visar att för att uppnå en bra kommunikation är det av betydelse att röntgensjuksköterskan är flexibel och lyhörd för barnets individuella kunskapsnivåer. I studien framkom att kommunikationen mellan röntgensjuksköterskan och barnet bestod i hög grad av att röntgensjuksköterskan gav instruktioner eller ställde frågor. Barnen svarade men interagerade inte aktivt i samtalet. Med ökande ålder på barnet, minskade även den verbala kommunikationen mellan röntgensjuksköterskan och barnet då behovet av lugnande instruktioner minskade. 7

Korta mötet Röntgensjuksköterskan möter många människor i sin profession och därmed vilar ett stort ansvar för patientsäkerhet och den goda omvårdnaden både för barn och vuxna på henne. För att underlätta vårdarbetet för röntgensjuksköterskorna har en yrkesetisk kod tagits fram. Den yrkesetiska koden för röntgensjuksköterskor (Svensk Förening för Röntgensjuksköterskor [SFR], 2008) fungerar som en vägledning vid etiska dilemman och beslut som kan ställas inför vid olika situationer i det dagliga arbetet. Under undersökningen ska röntgensjuksköterskan ansvara för att minimera stråldoser, ge information och stödja vårdtagaren. Om vårdandet hotas av andra personers handlande, ska röntgensjuksköterskan ingripa för att skydda vårdtagaren (SFR, 2008). I Kompetensbeskrivning för legitimerade röntgensjuksköterskor (SFR, 2012) finns det fyra etiska grundprinciperna som röntgensjuksköterskan bör arbeta utifrån är rättviseprincipen, principen att göra gott, principen att inte skada och principen om respekt för självbestämmande I SFR (2012) redogörs för vad det mötet med patienter bör utgå från, för att underlätta för röntgensjuksköterskan i sin profession. Principerna utgår från en humanistisk värdegrund som respekterar patientens autonomi, integritet och värdighet. För att det korta mötet ska vara av god kvalité och underlätta arbetet har sex kärnkompetenser utvecklats. Röntgensjuksköterskan ska ha kunskap om hur hon arbetar utifrån att samverka i team, säker vård, informatik, personcentrerad vård, evidensbaserad vård, förbättringsarbete och kvalitetsutveckling. Detta innebär att röntgensjuksköterskan bör ha kunskap för att verka för en god relation till patienterna och anhöriga, alltid stötta patienten att genomföra undersökningen, tillgodose en trygghetskänsla och skydda patientens integritet under själva undersökningen (SFR, 2012). I (Andersson, Fridlund, Elgán & Ax elsson, 2008) studier beskrivs systematiskt röntgensjuksköterskans yrkeskompetensområden i relation till god vård och omhändertagande. Röntgensjuksköterskan ställs alltmer inför svåra och komplexa etiska frågor och situationer i arbetet. Det är då av stor vikt att ha en god dialog med vårdpersonal från andra vårdområden, för att skapa perspektiv på det egna området. Detta skulle kunna ge ökad kunskap för röntgensjuksköterskan kring barnmisshandel och därmed bidra till ett bättre möte (Andersson et al., 2008). 8

Syfte Studiens syfte var att belysa hur vårdpersonal upplever och agerar i möte med barn och föräldrar där misstanke om fysisk barnmisshandel finns. Metod Studien genomfördes som en systematisk litteraturstudie. En litteraturstudie innebär att en mängd litteratur inom det relevanta området genomgås, analyseras och sammanställs. Tillgängliga vetenskapliga artiklar såväl kvantitativa och kvalitativa som svarar mot syftet har granskats och inkluderats i studien (Friberg, 2012). Urval Artiklarna har sökts i databaserna PubMed (Public Medline) som innehåller vetenskapliga artiklar inom medicin, hälsovetenskap och omvårdnad, men det täckte inte allt inom omvårdnad. Därför användes också CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied) som innehåller hälsovetenskap, omvårdnad och biomedicin, med eventuella begränsningar. Inkluderade artiklar som användes i studien har funnits tillgängliga i fulltext i PubMed samt att de var skrivna på engelska. För att hålla en god aktuell forskningsutveckling och relevant lagstiftning användes artiklarna som har publicerats under de senaste 10 åren förutom en från 2003. Artikeln från år 2003 valdes att behållas p.g.a. sitt höga värde för studiens betydelse, då forskning inom det valda ämnet var begränsad. Exklusionskriterier var att artiklarna inte ska vara review-artiklar. Sökord och MeSH termer som var relevanta för syfte och ämnesområde och användes var: Child abuse, Child protection, radiographer, attitude, x-ray, ethics, experience, nurse, approach, assessment, meeting, allied health, bemötande. Datainsamling Första steget innefattade sökning av artiklar i valda databaser (Tabell 1) och som resulterade i 25 artiklar. Dessa lästes igenom i sin helhet av båda författarna. I andra steget valdes 14 artiklar ut som passade till studiens syfte och frågeställningar. I det tredje steget gjordes ett noggrannare urval där de artiklar som bäst svarade mot studiens syfte valdes. Strävan var att få så stor täckning som möjligt. Mer specifikt kom artiklarna att väljas ut baserade på 9

granskningsmallen för kvalitativa och kvantitativa studier som finns beskriven i Friberg (2012). Frågor som beaktades var bl. a: Finns det tydliga och avgränsade problemformuleringar och syften? Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna? Finns det en återkoppling till det praktiska arbetet som röntgensjuksköterska? Är metoden väl beskriven och hänger den ihop med syfte och utgångspunkter? Har data, undersökningspersoner och situationer analyserats på ett bra sätt? Argumenterar författarna på ett bra sätt och hur har resultatet tolkats? (Friberg, 2012). Tabell 1. Sökschema Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 PubMed #1 Child abuse 37618 0 0 0 #2 Nurse 297241 0 0 0 #3 Child protection 15349 0 0 0 #4 Experience 458367 0 0 0 #5 Parent 248331 0 0 0 #6 #1 and #2 and #3 48 3 1 1 #7 #1 and #2 and #4 47 2 2 2 #8 #1 and #2 and #5 112 5 3 2 10

Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 CINAHL #1 Radiographer 213 0 0 0 #2 Child abuse 14529 0 0 0 #3 Nurse 84138 0 0 0 #4 Experience 81230 0 0 0 #5 Communication 65345 0 0 0 #6 Pediatrics 14049 0 0 0 #7 #1 and #2 5 3 2 2 #8 #1 and #3 86 4 2 0 #9 #2 and #4 33 3 1 0 #10 #2 and #3 and #5 21 1 1 1 #11 #2 and #6 198 4 2 1 Dataanalys Analysen av de vetenskapliga artiklarna som valts ut har skett genom en litteraturstudieöversikt där en bred analys av artiklarna har gjorts. Nio artiklar valdes ut som var passande för syftet. Dessa lästes av båda författarna ett flertal gånger för att få en helhetssyn av artiklarna. Artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (Bilaga G) och kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (Bilaga H) enligt (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2012). Syfte, metod och resultatet plockades ut och gicks igenom tillsammans så att väsentligt innehåll togs ut och dokumenterades. Resultatet diskuterades för att minimera tolkningsmisstag. Likheter och olikheter diskuterades, studerades och sammanställdes i kategorier med anknytning till vårdpersonalens upplevelser och agerande. En sammanställning av de utvalda artiklarna gjordes och lades in i en matris (Bilaga 1). Dataanalysen av de vetenskapliga artiklarna resulterade i tre huvudkategorier och sex subkategorier som relaterar till studiens syfte. 11

Forskningsetiska avvägningar En etisk avvägning bör alltid göras för att lyfta fram eventuella etiska dilemman som kan uppkomma under skrivprocessen. Denna etiska avvägning kom att innebära att valda artiklars etiska diskussioner granskades utifrån den yrkesetiska kod som gäller för röntgensjuksköterskor och vårdpersonal i Sverige (Nordic College of Caring Science, 2003). De etiska frågeställningar som var aktuella inom det specifika området (barnmisshandel) var framförallt integritet och avväganden om vad som var det korrekta handlandet i varje enskild situation. Det blev nödvändigt att göra avvägningar om olika lagstiftningar och syn på barnmisshandel beroende på i vilket land som artikeln var skriven då det kan skilja sig mellan olika länder. Det finns en koppling till de nordiska riktlinjerna för omvårdnad där det anges att sjuksköterskan har särskilda förpliktelser gentemot sårbara grupper i vårt samhälle där just barn (Nordic College of Caring Science, 2003). För att uppsatsen ska uppnå god etisk kvalitet har endast artiklar som är etiskt godkända inkluderats. Grundläggande etiska principer ska finnas för att skydda deltagarna som ingår i studien, all information ska vara konfidentiell och skyddad av sekretess. Det ska inte vara möjligt för utomstående att ta del av vem som deltagit i studien och material ska endast användas i forskningssyfte (Polit & Beck, 2006). De fyra forskningsetiska principerna bygger på Helsingforsdeklarationen, som är ett internationellt styrdokument om de mänskliga rättigheterna. Dessa är Autonomiprincipen, Nyttoprincipen, Inte skada-principen och Rättviseprincipen. Autonomiprincipen innebär att studiedeltagarna alltid har rätten att själva bestämma om de vill delta i en studie och kan avbryta pågående studie utan konsekvenser. Nyttoprincipen innebär att studien ska vara motiverad och risker ska noga övervägas. Inte skada-principen handlar om att inte utsätta någon individ för skada. Rättviseprincipen verkar för att alla deltagare ska behandlas rättvist och deras medverkan ska ske på lika villkor (Kristensson, 2014). Resultat Resultatet analyserar vårdpersonalens upplevelser och agerande i mötet med barn och föräldrar i där misstanke om misshandel finns. Resultatet är baserat på sammanlagt nio 12

artiklar, fem med kvalitativ metod och fyra med kvantitativ metod. Ur dataanalysen framkom tre huvudkategorier och sex subkategorier som svarar mot studiens syfte: Kategori Professionalitet Ansvar Upplevelser Subkategori Utbildning och kunskap Processer och rutiner Faktainsamling Rapportering Känslomässig påverkan Rädsla och obehag Professionalitet Professionalitet belyser vårdpersonalens syn på sin egen yrkesroll och uppgift i mötet med barn och föräldrar där det föreligger misstanke om barnmisshandel. I detta innefattas synen på ens utbildning och kunskaper inom området samt på vilka brister de upplever i sin arbetsmiljö. Fem av de tio studierna (Lazenblatt & Freeman, 2005; Davis & Reeves, 2005; Tingberg et al., 2008; Feng & Levine, 2004; Rigney & Davis 2003) bildar subkategorierna Utbildning och kunskap och Processer och rutiner. Utbildning och kunskap Lazenblatt och Freeman (2005) genomfördes en bred kvantitativ undersökning av hur vårdpersonal (1000) inom kategorierna sjuksköterskor, läkare och tandläkare anställda inom primärvården i Irland såg på sin yrkesmässiga roll i anslutning till att hantera fysiska övergrepp mot barn. Studien var specifikt inriktad mot deras förmåga att identifiera övergrepp och att känna till korrekta procedurer för att rapportera. Det konstaterades att 72 procent av vårdpersonalen, i viss mån, kände till förloppet i processerna. 77 procent hade behövt ytterligare utbildning inom området eftersom de inte ansåg sig känna till alla mekanismer kring rapportering. Nästan samtliga (99 procent) ansåg att utbildning i identifiering och rapportering av fysiska övergrepp mot barn borde vara en obligatorisk del i utbildningen för all personal inom primärvården. Davis och Reeves (2005) belyser i sin studie från Storbritannien och Irland behovet av utbildning för röntgensköterskor i såväl bevishantering som i kontakt och utbyte med sociala myndigheter och andra inom barnmedicin. 13

Feng och Levine (2004) ansåg 75 procent att utbildningen inom barnövergrepp var otillräcklig. Enligt Rigney och Davis (2003) undersökning ansåg 50 procent av de deltagande röntgensjuksköterskorna att de hade kompetens när det gällde att kunna identifiera övergrepp. Av de tre yrkesgrupperna sjuksköterskor, läkare och tandläkare så var det tandläkare som överlag hade sämst kunskaper och dessa var också den grupp som hade minst kontakt med och erfarenhet av utsatta barn. I undersökningen nämnde sjuksköterskorna också att de ofta var de första utanför familjen att upptäcka att övergrepp pågick. 35 procent av sjuksköterskorna angav att i de fall de hade fattat misstanke om övergrepp så använde de ofta metoden att försöka få modern att berätta. Oftast var modern villig att tala om situationen i hemmet och ange ifall våld förekom (Lazenblatt & Freeman, 2005). Processer och rutiner I Tingberg et al. (2008) anger deltagarna att de ofta upplever att de saknar information, feedback och uppföljning från barnavårdsmyndigheterna och att deras avdelningar saknade goda rutiner för hur man ska förhålla sig till utsatta barn och deras föräldrar. Lazenblatt och Freeman (2005) menar att deltagarna i undersökningen saknade klara riktlinjer och protokoll som exakt definierade fysiska övergrepp samt tydliga vägar för vem rapporterng sker till. Även bristande stöd från sociala myndigheter nämndes som ett upplevt problem tillsammans med en upplevd brist på samordnade strategier och samarbete med alla berörda myndigheter utanför vården. Undersökningen påvisade även behovet av utbildning i att känna igen falska tecken på övergrepp då kunskap om att säkert kunna bedöma att en skada inte är orsakad av misshandel minskar den yrkesmässiga stressen för personalen (Lazenblatt & Freeman, 2005). Davis och Reeves (2005) ansåg att det fanns flera tydliga brister i rutinerna kring exakt vilka tecken man skulle leta efter samt även till vem man skulle vända sig till med frågor som kunde uppstå. Ansvar Ansvar belyser ansvar för att identifiera tecken på barnmisshandel och faktorer som styr vårdpersonalens val att rapportera om misstänkt barnmisshandel förekommer. Sex av de nio studierna (Fraser, Mathews, Walsh, Chen och Dunne, 2009; Davis & Rigney, 2003; Feng & 14

Levine, 2004; Flaherty, Sege, Griffith et al., 2008; Jones, Flaherty, Binns et al., 2008; Tingblad et al., 2008) bildar subkategorierna Faktainsamling och Rapportering. Faktainsamling I en irländsk studie utförd specifikt bland kategorin röntgensjuksköterskor i Storbritannien och Irland (Davis & Reeves, 2005) framkom att deltagarna ansåg att de själva var i frontlinjen vad gäller beviskedjan i mål rörande övergrepp mot barn och därmed hade en unik roll. Detta gällde inte enbart själva produktionen av bilder utan även att de ansåg sig ha en god position för att observera interaktionen mellan barnet och vårdnadshavaren då dessa oftast befann sig i samma rum under undersökningens gång. I Irland (i motsats till i Storbritannien) är det dessutom så att röntgenpersonalen har rollen av "designated officers" vilket innebär att vem som helst ur allmänheten kan vända sig direkt till röntgenpersonalen med en anmälan på ett liknande sätt som till en polis och att personalen då har skyldighet att rapportera denna vidare. De har även skyldighet att informera vårdnadshavaren om att en anmälan kommer att göras. I Davis och Reeves (2005) bekräftade deltagarna i såväl Storbritannien som Irland vikten av att ta rätt röntgenbilder, bilder av hög kvalitet samt att vid behov komplettera med tilläggsbilder av särskilt intressanta områden och att de med självklarhet såg detta som sin primära roll. Vad som ytterligare framkom från vissa deltagare även i denna studie var behovet av specifika protokoll och rutiner för just diagnostisering av misstänkta fysiska övergrepp mot barn. Rapportering I en australisk enkätstudie (Fraser et al., 2009) med 930 sjuksköterskor kunde det tydligt visas att det fanns ett statistiskt säkerställt samband mellan sannolikheten att rapportera och att ha en specifik utbildning inom området barnmisshandel. Det påvisades också att det fanns ett samband mellan typen av övergrepp och benägenheten att rapportera och att benägenheten var större för fysiska än för psykiska övergrepp och vanvård. Dessutom visades att personal som själva var föräldrar rapporterade övergrepp vidare i högre grad än personal som inte själva har barn. Betydelsen av kunskap om lagen och dess påverkan på benägenheten att rapportera belystes. Sammanlagt hade 42 procent av de 930 deltagarna någon gång själva rapporterat ett övergrepp (Fraser et al., 2009). 15

I studien av Davis och Rigney (2003) utförd bland erfarna irländska röntgensjuksköterskor visade det sig att 80 procent rapporterade vidare vid misstänkt barnmisshandel och 20 procent var osäkra på om de skulle rapportera vidare. En taiwanesisk studie (Feng & Levine, 2004) visade att det fanns ett klart samband mellan det misstänkta övergreppets allvarlighet och sannolikheten för att det rapporterades. Samma studie undersökte också sambandet mellan sjuksköterskans specialisering och val att rapportera. Resultatet av studien visade att för allvarliga fall fanns det ingen signifikant skillnad mellan sjuksköterskor med specialisering på barn-, akut- eller psykiatrisk vård. Därefter utfördes ett uppföljande Scheffé-test (en metod inom statistiken för att justera signifikansnivåer för att ta hänsyn till multipla jämförelser). Det är för att ytterligare undersöka skillnader mellan grupperna. Resultatet från Scheffé-testet visade att sjuksköterskor med inriktning mot barn hade en mer positiv attityd till det yrkesmässiga ansvaret att rapportera än de övriga samt kände ett större socialt tryck att rapportera. Studien påvisade också att sjuksköterskor med inriktning mot psykiatri hade en mer negativ attityd mot genomförandet av fysiska undersökningar men högre benägenhet att rapportera de mindre allvarliga incidenterna i fallstudien än övriga grupper. I studien betondes inte några signifikanta kulturella skillnader. Vårdpersonalen var inte mer benägen att acceptera övergrepp för att de hade en annan syn på fysiska bestraffningar. Av samtliga deltagare (1400) hade 86 procent aldrig rapporterat ett fall och 21 procent hade någon gång underlåtit att rapportera ett misstänkt fall. De vanligaste anledningarna som angavs till att inte rapportera var osäkerhet på misstanken samt bristande tilltro till rättssystemet (Feng & Levine, 2004). I en amerikansk studie (Flaherty et al., 2008) utförd i första hand bland läkare i primärvården fann att den enskilda faktor som mest påverkade valet att rapportera eller inte var hur väl berättelsen om hur skadan uppkommit stämde med personalens yrkesmässiga bedömning. Skador som bedömdes som osannolika i förhållande till berättelsen rapporterades i högre grad. Av studiens samtliga fall med barn som sökte vård för fysiska skador (1683 st.) fanns det någon form av misstanke i cirka 10 procent av fallen. Av fallen där det fanns möjlig misstanke om övergrepp rapporterades 24 procent och i fallen där det bedömdes finnas sannolik misstanke rapporterades 73 procent. I en uppföljning till samma studie (Jones et al., 2008) angav de deltagande att tidigare relationer till familjen kunde ha både en positiv och en negativ inverkan på valet att rapportera. Om vårdpersonal kände till att det fanns en historia av problem eller sociala 16

problem inom familjen kunde det göra att läkaren kände sig säkrare på sin sak. Avsaknaden av kunskap om sådana faktorer kunde dock också göra att läkaren avstod från att rapportera fall som i andra situationer skulle ha rapporterats vidare. Dock framkom bekantskap med familjen på det hela taget inte som en viktig faktor i valet att rapportera. Vissa av deltagarna uppgav också att tecken på skador som framgick av radiologiska undersökningar hade direkt betydelse för valet att rapportera. Flera av deltagarna angav att de hade avstått från att rapportera i fall då de tvivlade på att rapporten skulle leda till något och att bristen på bevisning skulle innebära att myndigheterna lade ner fallet. Även tidpunkten vid vilken föräldrarna sökte vård var en faktor för vissa av deltagarna. Om föräldrarna sökte vård direkt efter skadetillfället så var detta en faktor som minskade misstanken och sannolikheten för att rapportera. I studien av Tingblad et al,.(2008) angav de deltagande sjuksköterskorna att avsaknaden av tydliga riktlinjer och protokoll var en anledning att de valde att inte rapportera misstankar. Upplevelser Upplevelser belyser hur vårdpersonalen själv påverkas av att arbeta med eller möta misstänkt våldsutsatta barn och hur detta i sin tur påverkar deras möjligheter att kunna upprätthålla professionalism i yrkesrollen. Tre av de tio studierna (Rowse, 2009; Davis & Rigney, 2003; Tingberg et al., 2008) lyfter den känslomässiga påverkan på personalen av att arbeta med utsatta barn. Subkategorierna som framkom var Känslomässig påverkan och Rädsla och obehag. Känslomässig påverkan I Rowse (2009) studie framgår det tydligt vilken påverkan fall med övergrepp mot barn kan ha på vårdpersonalen flera år framåt i tiden. Ord som de brittiska sjuksköterskorna som deltog i studien använde för att beskriva sina upplevelser var "hideous", "horrific", "horrible", "sad", "scary" och "traumatic". Flera sjuksköterskor i studien var relativt nyutexaminerade vid tidpunkten för sina fall och kände därav sig extra utsatta. Dels för att de ofta upplevde att de saknade ett kontaktnät med personer att vända sig till för stöd och frågor men även för att de p.g.a. bristande erfarenhet kände rädsla för att göra fel. Exempelvis genom att antingen rapportera en felaktig slutsats eller genom att låta bli att rapportera ett fall som borde rapporterats. 17

Flera i studien upplevde också en frustration över att inte längre kunna få veta vad som hänt med barnen då dessa skrivits ut och de eventuella målen hade blivit avslutade. Ett annat återkommande tema bland de deltagande var stressen de kände över att vittna i domstol och delta i polisförhör då allt de sa plötsligt kunde komma att ifrågasättas. Flera av sjuksköterskorna upplevde att de hade behövt stöd från en mer erfaren och kunnig person. Det som framförallt kompenserade dessa negativa känslor och minskade stressen var de gånger sjuksköterskorna såg att barn som tagits om hand fick det bättre. De fick därmed en bekräftelse på att de gjort nytta (Rowse, 2009). Enligt Tingberg et al., (2008) kan sjuksköterskor uppleva att de befinner sig i en konflikt med en blandad roll av olika professioner på samma gång. Dessa kan vara en kombination av polisarbete och omvårdnad. Rädsla och obehag I Davis och Rigney (2003) studie återkommer delvis samma tema vad gäller den känslomässiga påverkan på röntgensköterskor och annan sjukvårdspersonal. Personalen påverkas av den vanmakt de känner inför situationen, rädslan över att ta felaktiga beslut och ibland även av den vrede de känner mot förövaren på ett sätt som ofta gör det svårt för dem att förbli professionella i sin yrkesroll. 80 procent angav att kontakten med föräldrarna var bland det svåraste att hantera vid röntgen av våldsutsatta barn och att ett av problemen var att förhålla sig neutral och inte ha fördomar baserat på föräldrarnas sociala status. Enligt Tingberg et al., (2008) beskrev flera av sjuksköterskorna känslomässiga tillstånd som uppstod när det visade sig att föräldern var förövaren. Sjuksköterskorna beskrev känslor av hat till förövaren och att de hade svårigheter att känna medkänsla med den misstänkte, men samtidigt hade de inga svårigheter att känna empati med hela familjens situation och uppfylla sina skyldigheter mot barnet. Alla sjuksköterskor kände ett obehag inför att ha en kontakt med föräldern men detta påverkade inte vården barnet fick då det var helt centralt för dem att ha barnet i fokus. Faktorer som angavs möjliggöra att förhålla sig professionellt var utbildning, rådgivning och erfarenhet. Deltagarna angav också behov av psykologisk hjälp och stöd, ibland på en informell nivå i form av samtal med kollegor och ibland som mer renodlade möten med psykologer. Samtliga utryckte behov av mer formell rådgivning. 18

Diskussion Diskussion av vald metod En litteraturstudie innebär att göra en sammanfattning över kunskapsläget och att ta fram befintlig forskning inom området. En litteraturstudie valdes som mest effektiv med tanke på den begränsade tiden som fanns tillgänglig. Valet att använda internationella studier gjordes dels för att det är av intresse att jämföra olika länder och dels för att materialet på svenska var alltför begränsat. Studien syftar till att belysa hur vårdpersonal upplever och agerar i möte med barn och föräldrar där det föreligger misstanke om misshandel. Vald arbetsmetod till uppsatsen är en litteraturöversikt i vilken material inom det valda ämnet sorterats och sammanställts och redovisats i form av huvud- och subkategorier. Inledningsvis genomförde litteratursökningen från ett brett sökområde i databaserna Cinahl och Pubmed, för att därefter smalnas av så att litteraturen bättre svarade mot frågeställningen och syftet. De kombinerade sökorden överensstämde med studiens problembeskrivning men det var trots detta svårt att få relevanta träffar. Speciellt svårt visade det sig vara att hitta relevanta artiklar som behandlade kommunikation mellan vårdgivare och våldsutsatta barn vilket gjort att urvalet kring detta begränsats till enbart en artikel (Finn, 2010). För att kunna fokusera enbart på röntgensjuksköterskans upplevelser och agerande, skulle en mer lämplig metod vara en empirisk studie med intervjuer. Då hade en bredare studie kunnat göras med fokus specifikt på röntgensjuksköterskornas perspektiv vilket inte var möjligt att åstadkomma med en litteraturstudie då det inte fanns tillräckligt med aktuell forskning enbart inriktad på röntgensjuksköterskor i kontakt med fysisk barnmisshandel. Ett inklusionskriterium var att artiklarna inte skulle vara äldre än tio år för att få en god och aktuell forskningsutveckling. Ett undantag fick dock göras med en artikel från 2003 då informationen var väldigt begränsad som berörde röntgensjuksköterskors agerande, känslor i bemötande i samband med barnmisshandel. Ett annat inklusionskriterium var att artiklarna skulle vara enbart inriktade för röntgensjuksköterskor, vilket visade sig vara allt för 19

begränsande. Sökningen av artiklarna utökades till vårdpersonal och utbudet av artiklar ökade. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har använts och de artiklar som passerade det första steget i urvalsprocessen var kvalificerade för vidare granskning. Att använda såväl kvalitativa som kvantitativa artiklar i en litteraturöversikt ger dels djup inblick i ämnet men innebär också att en större mängd individer täcks. Detta bidrar till ett bättre helhetsperspektiv eftersom problemet studeras ur olika synvinklar. Granskning av artiklarna utfördes utifrån en specifik granskningsmall för kvantitativa respektive kvalitativa artiklar enligt Wilman, Stoltz och Bahtsevani (2012). Granskningsmallen bestod av ett antal frågor, som visade artiklarnas kvalité. Granskningen gjordes genom en gradering av poängsättning av artiklarna och i denna studie användes artiklar med grad I, II och III, vilket representerade hur bra kvalité artiklarna passade in på studien syfte. Artiklarna redogör för olika sorters vårdpersonal som varit involverade i undersökningar vid misstänkt barnmisshandel, så som röntgensjuksköterskor, sjuksköterskor och läkare. Styrkan i denna studie är att artiklarna har sitt ursprung från olika länder, som så som USA, Storbritannien, Irland, Sverige, Australien och Taiwan. Detta gör att vi fick ett brett resultat kring hur vårdpersonalens ansvarsområde ser ut, hur personalen agerar både emotionellt och beträffande handlingskraft. Svagheten i denna studie är att det fanns begränsad forskning just bland röntgensjuksköterskor. Språket på artiklarna var skrivna på engelska och det kan leda till feltolkning av dataresultat. Diskussion av framtaget resultat Professionalitet I princip alla som arbetar inom vården kan någon gång på något sätt komma i kontakt med barn som utsatts för fysisk barnmisshandel. Därför är det viktigt att korrekt, aktuell utbildning och kunskap inom området finns tillgänglig. Enligt Tveiten, (2000) bör vårdpersonalen ha kompetens inom kommunikation, beslutsfattande och genomförande av åtgärder. Dock varierar givetvis behovet och inriktningen på den nödvändiga kunskapen väldigt mycket beroende på den specifika yrkesrollen. 20

Röntgen som teknik har sedan länge en given roll inom sjukvården då det gäller att upptäcka, kartlägga och dokumentera skador och kroppsliga förändringar som det ofta inte skulle vara möjligt att upptäcka eller belägga på något annat sätt. Detta gör att röntgen som teknik och därmed röntgensjuksköterskan själv kan komma att få en nyckelroll i framtagning av bevisning i fall som rör övergrepp mot barn och då i synnerhet fysiska övergrepp. Denna roll kan både handla om att fälla eller fria från misstankar och därför är dokumentation en betydelsefull del i processen (Flodmark, 2008). Exempel på en typ av skada som enbart kan upptäckas med hjälp av röntgenbilder och i magnetkamera är tidigare nämnda så kallade Shaken baby syndrom. Ett antal av alla misshandlade barn får skallfrakturer vilket har en hög dödlighet hos spädbarn (Tun et al., 2013). Sammantaget kan det sägas att behovet av forskning och studier kring hur vårdpersonal, beroende på yrkesroll, bäst agerar och förhåller i situationer där det finns misstanke om barnmisshandel är stort. Tun et al. (2013) belyste att röntgensjuksköterskan har en viktig roll i att kunna uppmärksamma skador som är typiska för barnmisshandel, så att kroppskadorna kan utredas. Eftersom misstag kan leda till ett förödande liv för det misshandlade barnet. I Lazenblatt & Freeman (2005) påvisades det att det fanns ett stort behov av och efterfrågan efter specifik utbildning inom området bland kategorierna läkare, sjuksköterskor och tandläkare. Det man efterfrågade var dels utbildning inom flera discipliner och utbildning inom barnmisshandelsrelaterad lagstiftning. Den stora majoriteten ansåg också att utbildning i identifiering och rapportering av misshandel av barn borde vara obligatoriskt för samtlig personal inom primärvården. I Davis och Reeves (2005) studie ansåg de deltagande röntgensjuksköterskorna att de hade obefintlig eller väldigt liten utbildning inom området. Vad vissa av deltagarna efterfrågade var träning inom praktiska områden som att känna igen tecken på misshandel, olika frakturtyper och typiska beteendemönster bland barnen. I denna studie framkom dock ingen specifik efterfrågan på utbildning inom lagstiftning eller dess innebörd för den egna yrkesrollen. I Davis och Rigney (2003) studie framkom att många röntgensjuksköterskor har en begränsad syn på sin roll i identifiering av barnmisshandel och inte anser att den består av mer än själva bildframtagningen. Ett förslag som framförs i studien är att då röntgensjuksköterskor inte möter barn dagligen i sin yrkesutövning så kan de vara obekanta med deras speciella behov vilket innebär att de borde erbjudas speciell träning i identifiering av barnmisshandel. 21

Ett vanligt tema i flera undersökningar är att personalen upplever att det finns stora brister i samarbete, kommunikation dels mellan olika avdelningar och mellan vården och externa ansvariga myndigheter. Även deras arbete och möjligheter att agera i misstänkta fall av barnmisshandel skulle varit bättre om det fanns mer samordning och en större helhetssyn. (Lazenblatt & Freeman, 2005; Davis & Reeves, 2005). I Tingberg et al., (2008) efterlyser deltagarna mer specifikt bättre information, feed-back och uppföljning från barnavårdsmyndigheternas sida. Ansvar Patientens välbefinnande är alltid det centrala för en vårdgivare och särskilt starkt yttrar sig detta då vårdtagaren är ett barn eller en annan speciellt utsatt individ. Omvårdnadsteoretikern Kari Martinsen anger att omsorg är knutet till principen att ansvara för de svaga och lära sig hur vårdpersonalen kan använda sina sinnen för att bilda sig en uppfattning om patienten. (Kirkevold, 2000). Att rapportera vidare misstankar om övergrepp mot barn kan ses som fullständigt självklart men ett flertal studier visar att det inte alltid sker och att valet att rapportera eller inte styrs av en stor mängd komplexa faktorer. Exempel på faktorer som kan tänkas spela in är: det aktuella landets lagstiftning gällande skyldighet att rapportera, vårdgivarens utbildning inom området, vårdgivarens erfarenhet, rädsla för vilka konsekvenser det kan få om man har fel, typen och graden av övergrepp, skyddet för personalen, inställningen på avdelningen och stödet från den övriga personalen och ledningen, relationen mellan vårdgivaren och barnet eller barnets föräldrar etc. Som ett specifikt exempel på en faktor som kan bidrar till att länder med totalförbud mot barnaga (bl.a. Sverige) kommer att vara mer benäget att rapportera tecken på misshandel. Ett genomgående tema i alla studier är att vårdpersonal någon gång avstått från att rapportera fall där de misstänkt övergrepp (i Feng & Levine, 2004 hade t.ex. 21 procent av 1400 sjuksköterskor någon gång avstått från att rapportera) och det är därför viktigt att ta reda på mer exakt varför då det ofta beror på en stor mängd komplext samverkande faktorer som vägs samman (Jones et al., 2008). Samtliga studier visar att det finns ett tydligt samband mellan typen och graden av övergrepp och sannolikheten att det rapporterades. Allvarligare övergrepp rapporterades i högre utsträckning än mindre allvarliga. Dels därför att de är lättare att upptäcka och dels därför att 22

allvarligheten i sig gör att personalen känner större skyldighet att rapportera. Fysiska och sexuella övergrepp rapporteras också i större utsträckningen än emotionella övergrepp och vanvård som i allmänhet är svårare att upptäcka och bevisa. Förutom skadornas typ och allvarlighet hade även överensstämmelsen med föräldrarnas berättelse om hur skadan uppstått och hur sannolik den föreföll en påverkan på benägenheten att rapportera. I Flaherty et al., (2008) studie angavs detta som den enskilda viktigaste faktorn. Ingen av de valda studierna kunde påvisa något samband mellan kulturella skillnader och benägenheten att rapportera misshandel. I Feng och Levine (2004) studie hade författarna förväntat sig att den större acceptansen för fysisk bestraffning i den Taiwanesiska kulturen skulle leda till lägre grad av rapportering av misshandel, men ingen sådant samband gick att påvisa och sjuksköterskorna hade en genomgående negativ attityd till fysiskt våld mot barn. Tilltro till övriga institutioner såsom polis, barnavårdsmyndigheter och rättväsende är också en faktor som många angav (Feng & Levine, 2004; Jones et al., 2008) och de fall där vårdpersonalen känner att rapporten eventuellt inte kommer att leda till något, eller till och med få negativa konsekvenser för barnet, så är risken stor att man i stället avstår från att rapportera. Sambandet mellan utbildning inom barnmisshandel och rapportering visades i flera av studierna bl.a. (Fraser et al., 2009). Generellt sett hade personal med specifik kunskap inom pediatrik större kunskap och större benägenhet att rapportera (Feng & Levine, 2004). Samma sak gällde personal som själva var föräldrar (Fraser et al., 2009). Kunskapen som föräldraskapet gör det sannolikt lättare för personal att känna igen tecknen på misshandel. En annan del i ansvaret att rapportera är det sätt på vilket den aktuella yrkesgruppen direkt deltar i framtagningen av bevis och dokumentation För yrkeskategorin röntgensjuksköterskor är denna uppgift särskilt framträdande då röntgen ofta är det enda sättet att dokumentera och påvisa vissa typer av skador. I Davis och Reeves (2005) studie framgick att röntgensjuksköterskorna var väl medvetna om sin roll i dokumentation och bevisning och vikten av detta i rapporteringen och att de såg sig själva ligga i frontlinjen. Upplevelser Att vara i kontakt med barn och föräldrar i situationer där det finns vetskap eller misstanke om misshandel innebär på ett flertal olika sätt en stress och belastning för all inblandad vårdpersonal (Rowse, 2009). Denna belastning kan yttra sig på olika sätt för olika individer 23