Säkrare process för patienter med högriskläkemedel
Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar, etik Förbättringskunskap System Variation Psykologi, gruppdynamik Lärande Förbättring av diagnos och behandling + Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården Utvecklad efter Batalden, Stotz, USA
Världen är full av variation! Naturliga orsaker till variation variation Urskiljbara orsaker till variation
Utslagslängd, medelvärde Spelare A: 170,3 meter Spelare B: 180,3 meter
300 Golfspelare A; slaglängd i meter 250 Individual Value 200 150 UCL=205,7 _ X=184,7 LCL=163,6 100 50 1 2 3 4 5 6 7 Observation 8 9 10 11 12 Golfspelare B; slaglängd i meter 300 UCL=280,4 250 Individual Value 200 150 _ X=170,2 100 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Observation 10 11 12 13 14 LCL=59,9
Golfspelare A med ryggskott; slaglängd i meter 300 250 Individual Value 200 150 1 1 UCL=205,7 _ X=178,1 LCL=150,5 100 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Observation 10 11 12 13 14
NBA The Hawks Medellängden i laget var 192,7 cm
The Hawks - längd Normal 4 Mean 192,7 StDev 11,02 N 15 3 Frequency 2 1 0 170 180 190 C3 200 210
7000 INR värde -2005 SkaS 6000 5000 Antal prover 4000 3000 2000 1000 0 1 2 3 4 5 6
1,5 σ = 540 000 fel/miljon Så här bra är processen Fel Fel Våra toleransgränser
2 σ = 310000 fel/miljon Så här bra är processen Fel Våra toleransgränser Fel
3 σ = 66 000 fel/miljon Så här bra är processen Fel Våra toleransgränser Fel
4 σ = 6000 fel/miljon Så här bra är processen Fel Våra toleransgränser Fel
5 σ = 233 fel/miljon Så här bra är processen Fel Våra toleransgränser Fel
6 σ = 3,4 fel/miljon Så här bra är processen Våra toleransgränser
6 σ = 3,4 fel/miljon Ett bra medelvärde skadar inte heller, men det skiftar ca ±1,5 σ i alla processer över tid Våra toleransgränser
Ett exempel Medel: 30 min Medel: 90 min Medel: 30 min Preop Operation Postop Stdav: 45 min Stdav: 5 min Stdav: 10 min
Hur minskar man variationen? Först identifiera och eliminera urskiljbara orsaker till variation annars är processen inte förutsägbar Därefter minska den naturliga variationen i processen Därefter övervaka processen så att inte ny variation dyker upp
Att förbättra en process Dåligt medelvärde Stor variation Target Defects Minska variation LSL USL Dåligt medelvärde Liten variation Target Defects Centrera Process Target LSL USL LSL USL
1200 (onödiga?) dödsfall pga AVK-behandling i Sverige mellan 1991 och 2001 (Läkemedelsbiverkningsregistret) Det finns korrelation mellan variation i INR och dödlighet/sjuklighet på grund av waran-behandlingen
7000 INR värde -2005 SkaS 6000 5000 Antal prover 4000 3000 2000 1000 0 1 2 3 4 5 6
Variation och variationskällor Rutiner Patient Kommunikation x 1 x 2 x 3 Process y = Varför så stor spridning i INR??? x 4 x 5 x 6 Medicinering Personal Lab - provtagning
Probable causes of variation in INR 4% 2% 5% 6% 30% 7% 7% At start up Drugs added/withdrawn Ordination routines Dr doesn't know of ordination Concurrent disease Information to patient Patient compliance Interruption routines Lab variation Other 11% 17% 11%
Analyze Labb. INR Högt 3,8 3,6 3,4 3,2 3 2,8 2,6 INR 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 SK GÖ TH VA KB KS1 KS2 TÖ GU GV TI HJ FK LK HE BI MS ÅG NO VC
Resultat av analys Patienter med klaffproteser varierade mer i INR Det var större variation i INR-värden efter helgerna Det användes 22 (!) olika startrutiner Vi hade inga enhetliga rutiner för att ordinera Waran Det fanns en stor variation mellan lab Onödig utsättning av Waran vid tandläkarbesök ökade variationen Patienterna var dåligt informerade om betydelsen av kost, motion, bantning, naturläkemedel och paracetamol
Lösningsförslag Förbättrad information till patient vid start av Waran-behandling Förbättrad information mellan avdelning AVK - mottagning Undvik onödiga utsättningar av Waran, t ex vid tandläkarbesök Standardisera startrutiner Behandla klaffpatienter som alla andra
One-Way ANOM One-Way for StDevLogINR ANOM for StDev1 by Treatmentcause by GRUPP - ej nystart Alpha = 0,05 0,1100 1,0 0,1075 0,8 Mean 0,1050 0,6 0,1025 0,4 0,1000 0,545 0,489 0,10168 0,432 0,10009 0,2 0,0975 0,09850 0,0950 BENTROMBOS BKLAFF FÖRMAKSFLIMMER FF LUNG KLAFFPROTES MKLAFF Treatmentcause GRUPP ÖTROMB LUNGEMBOLI ÖVRIGA
Control - Styrdiagram Proportion of IRN within therapeutic range - SIL 2005-2006 Autumn 2005 May 2006 0,75 UCL=0,76 0,70 0,65 _ P=0,66 Proportion Wk072005 Wk022005 Wk472005 Wk422005 Wk372005 Wk322005 Wk272005 Wk222005 Wk172005 Wk122005 0,60 Wk052006 Wk522005 Wk102006 Wk462006 Wk412006 Wk362006 Wk312006 Wk262006 Wk202006 Wk152006 0,55 Tests performed with unequal sample sizes Week LCL=0,56
100,0% Waran: Jämförelse av Andel rätt (SiL - 2006-2007-2008) Jämförelseperiod: Jan 1 Maj 31 90,0% 80,0% 79,0% 70,0% 70,2% Andel rätt 60,0% 50,0% 61,3% 58,1% 59,3% 56,3% 55,9% 53,5% Alla Exkl. Nystart 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Avd. 4-2006 Avd. 4-2007 Avd. 4-2008 Avd. 5-2008 Avdelning/år
Harmonisera lab!
CTQ measure Hur kan man göra istället? Processfunkti on Kontroll i process