Centrum-Söder Växjö. Projektrapport. Arbetsterapeut Siv Carlsson Sjukgymnast Ulf Gustafsson

Centrum-Söder Växjö Projektrapport Arbetsterapeut Siv Carlsson Sjukgymnast Ulf Gustafsson Hemrehab, Rehabenheten, Omsorgsförvaltningen, Växjö kommun, telefon 0470-43789

2 Innehåll Sammanfattning.. 3 Bakgrund.. 4 Syfte och frågeställningar 4 Material och metod.. 5 Kriterier och patientgrupp..5 Bedömningsinstrument.. 6-7 Arbetsmodell..7-8 Resultat. 9 Bortfall... 9 Aktivitets- och funktionsförmåga, livskvalitet samt hemvårdsinsatser. 9-12 Vårdkedjan 13 Patientflöde och insatser... 13-14 Upplevelse av Hemrehab hos patienter, anhöriga och hemvårdspersonal.14-15 Samarbete och resultat av teamsamverkan 15 Diskussion och slutsatser. 16 Aktivitets- och funktionsförmåga, livskvalitet samt hemvårdsinsatser. 16-17 Vårdkedjan. 17-18 Patientflöde och insatser 18-19 Upplevelse av Hemrehab hos patienter, anhöriga och hemvårdspersonal. 19-20 Samarbete och resultat av teamsamverkan 20 Slutsatser.. 20 Vad hände sen?. 21 Litteratur.. 22 Bilagor ADL-taxonomi 1 GMF 2 TUG 3 SF-36 4

3 Sammanfattning Syfte: Ett hemrehabiliteringsprojektet inleddes årskiftet 2001-02 i samverkan mellan Omsorgsförvaltningen i Växjö kommun, Centrallasarettet i Växjö och Primärvården Kronoberg. Syftet var att under ett års tid bedriva hemrehabilitering i ett team, bestående av en arbetsterapeut och en sjukgymnast, i patientens hem och därefter utvärdera resultatet. Målgruppen var personer över 65 år som var utskrivna från slutenvården till eget boende. Metod: Totalt ingick 36 patienter (medelålder 81,5 år) i projektet 020101-021231. Hemrehabiliteringen påbörjades i patientens hem första veckan efter utskrivningen från slutenvården. I hemrehabiliteringen ingick bedömning av patientens aktivitets- och funktionsförmåga samt livskvalitet med bedömningsinstrumenten: ADL-taxonomin, Generell Motorisk Funktionsbedömning, Timed Up and Go och SF-36. Bedömningarna utfördes första veckan efter hemkomst, tre veckor efter påbörjad hemrehabilitering, vid avslut och tre månader efter avslut. En individuell rehabiliteringsplan upprättades för varje patient, och den låg sedan till grund för den träning och de åtgärder som utfördes. Resultat: Patientgruppen (n=36) förbättrades signifikant i ADL-förmåga, Generell Motorisk Funktion, balans, gång och funktionell förflyttningsförmåga, samt självupplevd livskvalitet. De i patientgruppen som initialt hade beviljats hemvårdstimmar hade efter tre veckors träning minskat sitt behov av hjälp från hemvården och hade därav färre timmar beviljade. Resultatet av projektet ledde till att verksamheten blev permanent från och med 030101 och utökades med ytterligare ett team. Verksamheten kommer fortsättningsvis att till viss del vara samfinansierad mellan de olika huvudmännen. Slutsats: Hemrehabiliteringen har inneburit att intensiv rehabilitering erbjudits i det egna boendet. Patienterna har ökat sin självständighet och minskat sitt hjälpberoende. Framgångsfaktorer har varit en nära teamsamverkan mellan arbetsterapeut och sjukgymnast, samarbete med hemvården samt med biståndshandläggare inför utskrivning och regelbunden uppföljning. Tidig utskrivning till eget boende och att ett tydligt patienteget rehabiliteringsmål upprättas är andra faktorer som troligen bidragit till det goda resultatet. Samverkan mellan öppen och slutenvård har upplevts fungera bra och Hemrehabiliteringen har inte behövt ta hänsyn till traditionella ansvarsgränser. För patienterna har detta i vissa fall inneburit en tidig hemgång från slutenvården och därmed en tidigarelagd återanpassning till den egna hemmiljön. 3

4 Bakgrund Andelen äldre (65+) och äldre-äldre (80+) har ökat, och kommer ytterligare några år att öka i Växjö kommun. För att möta det ökande vårdbehov som förväntas följa av detta påbörjades en översyn av samverkan mellan landstingets sjukvård och den kommunala sjukvården. Detta utmynnade i ett samfinansierat projekt, Äldreprojektet Centrum-Söder. Projektet var ett samverkansprojekt mellan Centrallasarettet Växjö, Primärvården Kronoberg och Omsorgsförvaltningen i Växjö kommun och genomfördes i två stadsdelar i Växjö från januari 2001 till december 2002. Kopplad till projektet fanns en styrgrupp som bestod av förvaltningscheferna för Omsorgsförvaltningen Växjö kommun, Centrallasarettet Växjö (CLV) och Primärvården Kronoberg.(1) I Äldreprojektet ingick att se över tillgänglighet och kontinuitet vid läkarbesök på vårdcentralerna i det aktuella området, att försöka få till gemensamma geografiska gränser för landstingets primärvård och kommunens hemvård, att utföra en mätning av omfattningen av de kommunala sjukvårdsinsatserna mm. Utöver detta ingick även att testa hemrehabilitering i Växjö. Sommaren 2001 rekryterades ett hemrehabteam, en sjukgymnast och en arbetsterapeut, och de påbörjade arbetet i november 2001. Uppdraget för hemrehabteamet var att under ett år bygga upp en hemrehabilitering i Växjö. Det geografiska området för hemrehabteamet omfattade initialt stadsdelarna Söder och Centrum i Växjö stad, och var samma som Äldreprojektet riktades mot.(1) Arbetssättet att i team rehabilitera patienter i det egna hemmet används både nationellt och internationellt. I Gislaveds kommun finns sedan några år ett hemrehabteam bestående av en arbetsterapeut och en sjukgymnast och deras arbete har visat på att det finns mycket att vinna med tidig rehabilitering i den enskildes hem (2). Ett av syftena med att utveckla och arbeta med hemrehabilitering är att kunna ersätta platser i slutenvården, underlätta överföringen mellan sluten- och öppenvården samt förhindra återinläggning.(3) På Malmö Allmänna Sjukhus (MAS) i Malmö stad finns det hemrehabteam som utgår dels från strokeavdelningen och dels från en ortopedavdelning. Teamen fortsätter rehabiliteringen av patienterna i deras hem efter utskrivningen (4). Även en del av de olika stadsdelarna i Malmö har egna hemrehabteam som arbetar med patienter som skrivits ut från kommunalt korttidsboende. Syfte och frågeställning Syftet var att starta upp och under ett års tid bedriva hemrehabilitering och därefter utvärdera resultatet. Syftet var även att få till en väl fungerande överföring mellan sluten- och öppenvården via hemrehabilitering. Frågeställningar: 1) Hur förändras patientens aktivitets- och funktionsförmåga samt livskvalitet under och efter hemrehabilitering? 2) Hur ser vårdkedjan ut mellan slutenvården och det egna boendet vid hemrehabiliteringsinsatser? 3) Hur stort patientflöde är det rimligt att hantera och samtidigt bedriva utvecklingsarbete och handledning av hemvårdspersonal och anhöriga. Hur mycket tid läggs på olika insatser? 4) Hur upplever patienter, anhöriga och hemvårdspersonal hemrehabilitering? 5) Hur samarbetar arbetsterapeut- och sjukgymnast i hemrehabiliteringen? Vem gör vad och när? Vad blir resultatet av teamsamverkan? 4

5 Material och metod Kriterier och patientgrupp Projektet pågick under tiden 020101-021231och i projektet ingick totalt 36 patienter (tabell 1). Det ursprungliga området utökades i mars månad med stadsdelen Teleborg och i det totala området bodde 14300 innevånare och av dessa var 2300 personer 65 år eller äldre. Inklusionskriterier för de patienter som ingick i hemrehabprojektet: Person som Är 65 år eller äldre. Bor i ordinärt boende på Söder eller i Centrum eller på Teleborg i Växjö Är utskrivningsklar från Centrallasarettet (CLV) eller Rehabkliniken i Växjö. Har ett fortsatt rehabiliteringsbehov. Är motiverad att fortsätta rehabiliteringen i eget boende. Kan ta emot och förstå instruktioner. Vars eventuella make/maka förstår innebörden av och är positiv till hemrehabilitering Tabell 1. Beskrivning av deltagarna i hemrehabprojektet (n=36) Ålder (år) Ensamboende 23 Medel 81,5 Spridning 66-94 Hemtjänst 24 Kön Anmälda från Kvinnor 22 CLV Medicinkliniken 18 Män 14 CLV Ortopedkliniken 5 CLV Infektionskliniken 1 Stadsdel CLV Onkolog kliniken 1 Centrum 17 CLV Kirurg kliniken 1 Söder 11 Rehabkliniken 3 Teleborg 8 Korttidsboende 3 Eget boende 4 I projektet ingick patienter med olika diagnoser. De diagnoser som anges i figur 1 är den aktuella diagnos som angavs på anmälningsblanketten till hemrehabilitering. Flera patienter var multisjuka och hade sedan tidigare även andra diagnoser. Fyra patienter togs med trots att de redan befann sig i eget boende när hemrehabilitering aktualiserades. Tre av dem hade varit inlagda i slutenvården men inte anmälts för hemrehabilitering. En person hade varit på akutmottagningen men ej blivit inlagd. De tre patienter som kom från kommunalt korttidsboende hade först där bedömts som lämpliga för hemrehabilitering. antal 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Stroke Neuro Hjärt/lung Fraktur/amp Cancer Figur 1. Fördelning av diagnoser (n=36) 5

6 Bedömningsinstrument I hemrehabiliteringen ingick bedömning av patientens aktivitets- och funktionsförmåga samt livskvalitet. En strukturerad och väl testad bedömningsarsenal (5) användes för kontinuerlig uppföljning av resultaten, ADL-taxonomin, Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF), Timed Up and Go (TUG) och SF-36. ADL-taxonomin är ett instrument som används för att beskriva en persons aktivitetsförmåga (bilaga 1). Taxonomin omfattar tre begreppsnivåer där aktivitetsområdet utgörs av ADL som består av ett antal aktiviteter. Varje aktivitet är definierad med hjälp av ett antal urskiljbara delaktiviteter. Aktiviteten omfattar en grupp dagliga delaktiviteter som tillsammans har ett bestämt syfte t.ex äta och dricka. Taxonomin omfattar 12 sådana aktiviteter som kan anses vara generella för de flesta och utgör en bas för det dagliga livet. Andra för individen aktuella aktiviteter kan tillföras. De aktiviteter som ingår har ingen inbördes rangordning. I enlighet med principer om att kategorier inte ska överlappa varandra i för hög grad varierar delaktiviteterna till antalet. ADL Taxonomin omfattar följande aktiviteter; Äta och dricka (3 delaktiviteter), Förflyttning (6 delaktiviteter), Toalettbesök (4 delaktiviteter), På och avklädning (5 delaktiviteter), Personlig hygien (3 delaktiviteter), Övrig kroppsvård (5 delaktiviteter), Kommunikation( 5 delaktiviteter), Resor (5 delaktiviteter), Matlagning (3 delaktiviteter), Inköp av dagligvaror (3 delaktiviteter), Städning (2 delaktiviteter) och Tvätt (3 delaktiviteter). Eventuella tillförda aktiviteter kan indelas efter samma principer. Instrumentet är testat för innehålsvaliditet. Reliabilitet har prövats i enskilda studier men forskning och mera systematisk prövning pågår. Den version som använts i projektet är version III av ADL-taxonomin från november 2001.(6) Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF) är ett instrument för generell utvärdering av motoriska funktioner och förmågor inom geriatrisk rehabilitering (bilaga 2:1-2:2). Tidigare benämndes GMF för Generell Bedömningsmall för Motorik (GBM). Bedömningen omfattar 21 olika motoriska funktioner/förmågor varav tio arm-hand-funktioner. Lägesändringar och förflyttningar bedöms utifrån tre aspekter: observerat hjälpberoende, självrapporterad smärta och självrapporterad otrygghet. Arm- handfunktioner bedöms ur två aspekter observerat hjälpberoende och självrapporterad smärta. Poängsättningen är sådan att 0 poäng anger att patienten inte är beroende av hjälp, samt är smärtfri och trygg. Ju mer hjälpberoende, smärta och otrygghet ju högre poäng. Poängsumman för hjälpberoende är max 34 poäng, för smärta 21 poäng och för otrygghet 11 poäng. Den totala summan uppgår maximalt till 66 poäng. GMF har god inter- och intrabedömarreliabilitet (7). Instrumentet korrelerar gällande observerat hjälpberoende med Katz ADL-index (rs = 0,74) (8). GMF anses kunna användas i sjukgymnastisk journalföring, vid kommunikation med annan sjukvårdspersonal, vid utvärdering av behandlingsresultat och vid uppföljning efter avslutad behandling (7). Timed Up and Go (TUG) används för att bedöma äldre personers balans, gång och funktionell förflyttningsförmåga (bilaga 3). Med benämningen äldre avses personer med en ålder på 65 år eller mer. En del studier visar på att TUG även kan användas för att bedöma fallrisk (9, 10). TUG mäter hur lång tid det tar för en person att resa sig upp från en stol, gå tre meter, vända, gå tillbaka, och sätta sig ner igen. Resultatet uttrycks i sekunder. Försökspersonen skall använda vanliga skor samt vid behov sitt vanliga gånghjälpmedel. Bedömaren instruerar och visar rörelsesekvensen: resa sig upp, gå tre meter, passera linjen på golvet, vända runt, gå tillbaka och sätta sig ned på stolen igen. Patienten uppmanas att utföra detta i sin egen normala takt, att gå som vanligt. Inget fysiskt stöd är tillåtet för att TUG skall vara godkänt. Utförandet av TUG är både snabbt och enkelt, och hela testet tar ca 5-10 minuter. Det som behövs är en stol med armstöd, en uppmätt sträcka på 3 meter som markerats på golvet samt ett tidtagarur (11). TUG är testat gällande inter- och intrabedömarreliabilitet samt innehålls-, begrepps-, samtidig- och prognostisk validitet (9, 10, 11). 6

7 SF-36 är ett självskattningsformulär som belyser upplevelse av fysisk och psykisk funktion i dagsläget, för fyra veckor sedan och ett år tillbaka (bilaga 4:1-4:5). Instrumentet består av 36 frågor fördelade på åtta variabler och är en förkortad version av ett testbatteri bestående av 149 frågor om hälsoupplevelse. De åtta olika variablerna av hälsorelaterad livskvalitet inom fysisk och psykisk hälsa är: 1. PF, physical functioning = fysisk funktion 2. RP, role -physical = fysisk rollfunktion 3. BP, body pain = kroppslig smärta 4. GH, general health = allmänt hälsotillstånd Variablerna 1-4 sammanfattas i PCS, physical component summary = fysisk hälsa 5. VT, vitality = vitalitet 6. SF, social functioning = social funktion 7. RE, role -emotional = emotionell rollfunktion 8. MH, menatal health = mental hälsa Variablerna 5-8 sammanfattas i MCS, mental component summary = mental hälsa. Värdena för grundvariablerna varierar mellan 0-100, där 0 är sämst livskvalitet och 100 bästa möjliga. PCS och MCS sträcker sig mellan 0-74 respektive 6-79 där det låga värdet är sämst livskvalitet och det höga bästa möjliga livskvalitet (12). Validiteten och reliabiliteten för SF-36 har bedömts som god och i en studie påpekas att SF-36 även kan användas även för patienter utanför klinik (13) Det finns en svensk översättning av Sullivan, Karlsson och Warc där testet beskrivs som The Swedish SF-36 Health Survey (14) och det finns även en kortform av SF-36 som kallas SF-12 (15). Arbetsmodell Efter att patienten anmälts för hemrehabilitering togs den första kontakten med patienten redan på slutenvårdsavdelningen. Teamet informerade då patienten om hemrehabprojektet och patienten gav sitt skriftliga medgivande att delta och till att informationsöverföring fick ske. Under de första dagarna efter utskrivning gjorde teamet ett första hembesök. För att få en uppfattning om aktuell aktivitets- och funktionsförmåga bedömdes patienterna med instrumenten: ADL-taxonomin, GMF och TUG, se tabell 2. Bedömningen gav information om patientens status och hans/hennes behov av rehabilitering. Här upprättades även en rehabiliteringsplan på vilken patienten angav sina individuella mål med hemrehabiliteringen. Utifrån detta initierades aktuell träning eller andra insatser från Hemrehabteamet. Tre veckor efter den inledande bedömningen utfördes en ny bedömning med ADL-taxonomin, GMF, TUG samt även hälsoenkäten, SF-36 och resultaten jämföres och utvärderades. Rehabiliteringsplanen och de uppsatta målen sågs över. Om målen var nådda avslutades hemrehabperioden, alternativt reviderades målen och insatserna fortgick ytterligare en tid. Vid avslut av hemrehabilitering utfördes en avslutande bedömning med ADL-taxonomin, GMF, TUG samt SF- 36. Vid avslut bokades också en tid med patienten för uppföljning tre månader efter avslutad hemrehabilitering och vid denna uppföljning användes på nytt ADL-taxonomin, GMF, TUG samt SF- 36 för att utvärdera om funktion och förmåga förändrats. Tabell 2. Bedömningstillfällen och bedömningsinstrument Första veckan Tre veckor efter påbörjad efter utskrivning hemrehabilitering Bedömnings instrument ADL-taxonomin GMF TUG ADL-taxonomin GMF TUG SF-36 Avslut av hemrehabilitering ADL-taxonomin GMF TUG SF-36 Tre månader efter avslut ADL-taxonomin GMF TUG SF-36 7

8 Vardagssysslor och vardagssituationer användes i träningen, dels för att det är det som patienten behöver träna, dels för att anhöriga och hemvårdspersonal på ett naturligt sätt skulle bli delaktiga i rehabiliteringen. Träningsperiodens längd varierade beroende på det enskilda behovet, se tabell 8. Information till, och samarbete med, berörd personal i landsting och kommun var en viktig del i teamets arbete både för att ge kännedom om projektet och för att säkerställa informationsutbytet runt patienten. Deltagande i vårdplaneringar på Centrallasarettet i Växjö (CLV), Rehabiliteringskliniken i Växjö och i ordinärt boende var en naturlig del i hemrehabiliteringen. Analys metod Insamlad data analyserades i SPSS (the Statistical Package for the Social Sciences). Beräkningar har gjorts med icke-pararmetrisk statistik. Statistiken är deskriptiv, parade t-test och Wilcoxon s paired rank sumtest har utförts. 8

9 Resultat De uppgifter som presenteras i resultatredovisningen är inhämtade under tiden 020101-021231. Bortfall Under projekttiden avled två av de inskrivna patienterna, två patienter blev under en period inlagda i slutenvården, en patient avbröt på eget initiativ och en patient flyttade till vårdbostad. Bortfall vid ingångsbedömning beror på att patienter inledningsvis inte kunnat utföra något eller några av de valda bedömningsinstrumenten. Bortfallet vid uppföljning beror på tillfälliga sjukdomar vid tid för bedömningen. Fem patienter var fortfarande pågående när projektets avslutades. Aktivitets- och funktionsförmåga, livskvalitet samt hemvårdsinsatser Frågeställning 1: Hur förändras patientens aktivitets- och funktionsförmåga samt livskvalitet under och efter hemrehabilitering? Resultatet presenteras utifrån de valda bedömningsinstrumenten. Med Baseline avses den bedömning av patienten som utfördes när hemrehabiliteringen inleddes. Statistisk signifikans p<0,05. ADL taxonomin. ADL-taxonomin delades i projektet upp i två delar: Personlig ADL (P-ADL) graderas från 0-31 där ett högt värde innebär högre grad av självständighet. P-ADL omfattar 31 delaktiviteter gällande: matsituation, förflyttningar, toalettbesök, avoch påklädning, personlig hygien, övrig kroppsvård samt kommunikation. Instrumentell ADL (I-ADL) graderas från 0-16 där ett högt värde innebär högre grad av självständighet. I-ADL omfattar 16 delaktiviteter gällande tvätt av kläder, städning, inköp, matlagning och resor. Medelvärden är beräknade på de antal delaktiviteter där patienten är helt självständig. De delaktiviteter som inte är aktuella att utföra har bedömts som kan ej (= 0). Patientgruppen som deltog i projektet förbättrades gällande ADL-förmågan mest under de tre första veckorna. Förbättringen fortsatte fram till avslut för att därefter ytterligare förbättras till bedömning tre månader efter avslut, se tabell 3. Störst är förändringen av I-ADL. Tabell 3. Medelvärde för antal delaktiviteter där patienten är självständig enligt ADL-taxonomin. P-ADL max 31 och I-ADL max 16 Baseline Efter 3 veckors träning n medel SD medel SD diff p1 P-ADL 29 20,38 6,72 24,62 6,36 4,24 0 I-ADL 29 2,48 2,2 5,45 4,34 2,97 0 Baseline Vid avslut av rehabilitering n medel SD medel SD diff p2 P-ADL 27 20,85 6,57 26,11 5,71 5,26 0 I-ADL 27 2,78 2,17 6,85 4,02 4,07 0 Baseline Tre månader efter avslut n medel SD medel SD diff p3 P-ADL 20 20,8 7,25 26,75 6,22 5,95 0 I-ADL 20 2,7 2,25 9,15 4,63 6,45 0 p1 = baseline jämförd med bedömning efter tre veckor p2 = baseline jämförd med bedömning vid avslut p3 = baseline jämförd med bedömning tre månader efter avslut 9

10 Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF) GMF används för generell utvärdering av motoriska funktioner och förmågor. Lägesändringar och förflyttningar bedöms utifrån tre aspekter; observerat hjälpberoende, självrapporterad smärta och självrapporterad otrygghet. Maxpoäng är 66 poäng. Optimal funktion ger 0 poäng. Patientgruppen förbättrades signifikant gällande otrygghet samt gällande total motorisk funktion (tabell 4). Patientgruppen förbättrades även avseende minskat hjälpberoende och minskad smärta men förändringarna är inte signifikanta. Störst är skillnaden mellan baseline och bedömning gjord tre månader efter avslut. Förbättringen sker till största del under de tre första veckorna. Tabell 4. Förändring av generell motorisk funktion under och efter hemrehabilitering. Optimal funktion ger 0 poäng Baseline Efter tre veckors träning n medel SD medel SD diff p1 Hjälpberoende 29 2,45 2,77 1,83 2,42 0,62 0,056 Smärta 29 1,69 3,48 1,1 2,01 0,59 0,245 Otrygghet 29 2,86 2,67 1,83 2,05 1,03 0,02 Total poäng 29 7 6,75 4,76 5,42 2,24 0,022 Baseline Vid avslut av hemrehabilitering n medel SD medel SD diff p2 Hjälpberoende 25 2,16 2,94 1,2 2,22 0,96 0,14 Smärta 25 1,48 3,49 0,8 1,89 0,68 0,239 Otrygghet 25 2,6 2,65 1,08 1,66 0,94 0,003 Total poäng 25 6,24 6,78 3,08 5,05 3,16 0,002 Baseline Tre månader efter avslutad hemrehabilitering n medel SD medel SD diff p3 Hjälpberoende 19 2,16 3,37 1,32 2,36 0,84 0,81 Smärta 19 1,37 3,67 0,84 1,98 0,53 0,449 Otrygghet 18 2,56 2,83 0,67 2,14 1,89 0,024 Total poäng 18 6,17 7,34 2,94 5,15 3,23 0,021 p1 = baseline jämförd med bedömning efter tre veckor p2 = baseline jämförd med bedömning vid avslut p3 = baseline jämförd med bedömning tre månader efter avslut. Timed Up and Go (TUG) Balans, gång och funktionell förflyttningsförmåga bedömdes med "Timed Up and Go". TUG bedömer hur lång tid det tar för en person att resa sig upp från en stol, gå tre meter, vända, gå tillbaka, och sätta sig ner igen. Patientgruppens tidsåtgång för utförande av TUG minskade signifikant (tabell 5). Störst är skillnaden mellan baseline och bedömning tre månader efter avslut, med en förbättring på 9,17 sekunder från 25,02 till 15,85 sekunder 10

11 Tabell 5. Medelvärde för tidsåtgång vid genomförande av TUG vid de olika bedömningstillfällena. Baseline Efter tre veckors träning n medel SD medel SD diff p1 Tid (sek) 27 30,97 27,26 26,32 21,14 4,64 0,031 Baseline Vid avslut av hemrehabilitering n medel SD medel SD diff p2 Tid (sek) 21 26,47 16,67 19,99 15,85 6,48 0,008 Baseline Tre månader efter avslut n medel SD medel SD diff p3 Tid (sek) 16 25,02 17,79 15,85 2,63 9,17 0,003 p1 = baseline jämförd med bedömning efter tre veckor p2 = baseline jämförd med bedömning vid avslut p3 = baseline jämförd med bedömning tre månader efter avslut. SF-36 (livskvalitet) Upplevd hälsa bedömdes med självskattningsformuläret, SF-36. Patienterna bedömdes första gången tre veckor efter påbörjad hemrehabilitering, vid avslut och tre månader efter avslut. Patientgruppen förbättrades kontinuerligt gällande hälsoupplevelse för att tre månader efter avslutad hemrehabilitering uppleva sin hälsa som bättre jämfört med normalvärden för aktuell åldersgrupp, se figur 2. Patientgruppen tangerar vid avslut av hemrehabilitering kurvan för normalpopulationen 75 år, förutom gällande fysisk funktion och fysisk rollfunktion där de ligger under normalkurvan och gällande emotionell rollfunktion där de ligger något över normalkurvan. Vid tremånadersuppföljning ligger patientgruppen över normalkurvan gällande alla variablerna förutom rollfunktion som man tangerar och den fysiska funktionen där patientgruppen ligger strax under normalkurvan. poäng 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF = fysisk funktion. RP = rollfunktion, BP = kroppslig smärta, GH= allmänt hälsotillstånd, VT = vitalitet, SF = social funktion, RE = emotionell rollfunktion, MH = mental hälsa PF RP BP GH VT SF RE MH Tre veckor efter start Avslut Tre månader efter avslut Normalvärde kategori Figur 2. Upplevelse av hälsa, bedömd med SF-36, tre veckor efter påbörjad rehabilitering, vid avslut av hemrehabilitering och tre månader efter hemrehabiliteringens avslut. 11

12 Hemvårdsinsatser Av de totalt 24 patienter som hade hemvård beviljad under hemrehabiliteringen har beräkningarna gjorts på totalt 23 patienter. En patient hade inte varit inskriven i hemrehabiliteringen i tre veckor vid projektets slut. Patientgruppen hade efter tre veckors träning signifikant minskat sitt behov av hemvård och hade därav färre timmar beviljade, tabell 6 och figur 3. Störst är förändringen mellan baseline och tre månader efter avslut, där omfattningen av beviljade timmar minskat med 40,5 procent. Tabell 6. Förändrig i antal hemvårdstimmar/vecka under och efter hemrehabilitering Baseline Efter 3 veckors träning Antal hemvårds timmar/vecka n medel SD medel SD diff p1 23 9,35 5,56 7,55 6,48 1,8 0,043 Baseline Vid avslut av hemrehabilitering Antal hemvårds timmar/vecka n medel SD medel SD diff p2 21 9,28 5,83 5,94 5,41 3,34 0,005 Baseline Tre månader efter avslutad hemrehabilitering Antal hemvårds timmar/vecka n medel SD medel SD diff p3 18 8,84 6,02 5,26 5,13 3,58 0,011 p1 = baseline jämförd med bedömning efter tre veckor p2 = baseline jämförd med bedömning vid avslut p3 = baseline jämförd med bedömning tre månader efter avslut Hemvårdstimmar antal timmar/vecka 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Baseline 3 veckor Baseline 1 Avslut Baseline efter 3 mån Bedömnings tillfällen Figur 3. Förändring i antal beviljade hemvårdstimmar under och efter hemrehabilitering 12

13 Vårdkedjan Frågeställning 2: Hur ser vårdkedjan ut mellan slutenvården och det egna boendet vid hemrehabiliteringsinsatser? Oftast kontaktade arbetsterapeut eller sjukgymnast på CLV hemrehabteamet via telefon när de hittade en lämplig patient och därefter faxade de en, för projektet framtagen anmälningsblankett. Teamet kontaktade sedan patienten och bestämde tid för ett slutenvårdsbesök. Om vårdplanering utfördes samordnades teamets besök med biståndshandläggarens. Samverkan har även förekommit med Växjö kommuns bedömarteam, bestående av arbetsterapeut och biståndshandläggare, i några fall där frågeställningen har varit om korttidsplats eller hemrehabilitering var det bästa alternativet för patienten. Om patienten beviljats hemtjänst kontaktade hemrehabteamet hemtjänstgruppen för diskussion om hur och när det skulle mötas upp i patientens hem. Var hemtjänstgruppen inte inkopplade bestämde teamet tid för ett första hembesök med patienten. Fanns behov av hjälpmedel mötte teamet alltid upp vid patientens hemkomst. Teamet meddelade, efter patientens medgivande, skriftligt distriktsläkare och kommunens distriktsarbetsterapeut, sjukgymnast, distriktssköterska, biståndshandläggare samt enhetschef att patienten ingick i hemrehabprojektet. En kopia av rehabiliteringsplanen skickades till aktuell distriktsläkare. När hemrehabiliteringen avslutades skickades en sammanfattning av rehabiliteringsperioden till den som anmält ärendet i slutenvården, patientansvarig läkare i slutenvården, distriktsläkare, kommunens distriktsarbetsterapeut, sjukgymnast och distriktssköterska. Biståndshandläggare och den aktuella enhetschefen för hemvårdsgruppen meddelades skriftligt att ärendet avslutats. Patientflöde och insatser Frågeställning 3: Hur stort patientflöde är det rimligt att hantera och samtidigt bedriva utvecklingsarbete och handledning av hemvårdspersonal och anhöriga? Hur mycket tid läggs på olika insatser? Patientflödet per månad redovisas i tabell 7. Inledningsvis anmäldes färre ärenden för hemrehabilitering än senare under året och då flödet upplevdes för lågt utökades under mars månad det geografiska området med ytterligare en stadsdel, Teleborg, och intagningsåldern sänktes till 65 år. Bedömningen är att det samtidigt är möjligt att ha igång 10-15 patienter/ månad, beroende på frekvensen av rehabiliteringsinsatser och insatsernas omfattning. Tabell 7. Pågående patienter/månad (medel=9,8 median=11) Januari 3 Juli 14 Februari 4 Augusti 12 Mars 7 September 10 April 11 Oktober 8 Maj 13 November 11 Juni 14 December 11 Totalt avslutades 31 patienter av 36 under tiden 020101-021231 I tabell 8 redovisas den tid patienterna var inskrivna i hemrehabilitering. Tiden som anges är den totala och innefattar även helger och andra helgdagar då hemrehabteamet ej var i tjänst. 13

14 Tabell 8. Totalt antal dagar inskrivna i hemrehabilitering efter antal och andel patienter (median = 68 dagar) Antal dagar Antal Andel (%) patienter 0-30 4 11 31-60 12 33 61-90 7 19 91-120 6 17 121-150 2 6 151-180 0 0 181-279 5 14 Totalt 36 100 I huvudsak bestod insatserna av bedömningar och individuell träning av patienterna. Även handledning till anhöriga och personal förekom. I åtgärdsstatistiken, figur 4, ingår enbart ren patienttid, inga administrativa åtgärder som telefonkontakter, journalföring, personalutbildning eller informationsöverföring. Med behandling avses TENS, ledmobilisering, mjukdelbehandling mm. Den tid som hemvårdspersonalen lagt på insatser, ordinerade eller delegerade av hemrehabteamet, har inte statistikförts. Utöver de insatser som redovisas i figur 4 har en av hemvårdsenheterna, Söder/Teleborg fått personalutbildning om stroke och friskförflyttning vid två tillfällen. Hjpmutprov Handledning pers. Handledning närst Träning Behandling Bedömning Vårdplanering Slutenv.besök 0 10 20 30 40 50 60 procent Figur 4. Fördelning av teamets insatser, i procent, av den totala tiden med patienterna. Upplevelse av hemrehab hos patienter, anhöriga och hemvårdspersonal Frågeställning 4: Hur upplever patienter, anhöriga och hemvårdspersonal hemrehabilitering? För att få en objektiv bedömning och svar på denna fråga tillfrågades FoU Kronoberg för hjälp med utvärderingen. Under hösten 2002 utförde Mairon Johansson, FoU Kronoberg, en intervjustudie med fem patienter, fem anhöriga och fem anställda i hemvården. Resultatet finns presenterade i rapporten "Utvärdering av hemrehabiliteringsprojektet Växjö -en intervjustudie med patienter, anhöriga och hemvårdspersonal"(16). 14

15 I sammanfattningen skriver hon att alla de intervjuade har upplevt projektet som positivt då de menade att projektet lett till att patienterna fått en bättre fysisk, psykisk och social hälsa. Vidare skriver hon att patienterna beskrev projektet som värdefullt bland annat p g a att det upplevdes som enkelt och tryggt att få sin rehabilitering i hemmiljön. De anhöriga som intervjuats kände sig delaktiga i rehabiliteringen och hade fått råd och kunskap för att kunna stödja sina närstående. Hemvårdspersonalen menade att den tid som behövdes för att utföra träning inte alltid fanns men att de upplevde projektet som värdefullt då de fick information och praktisk handledning för att klara arbetet med patienternas träningsinsatser.(16) Samarbete och resultat av teamsamverkan Frågeställning 5: Hur samarbetar arbetsterapeut- och sjukgymnast i hemrehabiliteringen? Vem gör vad och när? Resultat av teamsamverkan? Teamet upplevde att samverkan fungerade mycket bra och var till patientens fördel då de fick en samordnad bedömning och rehabilitering utifrån de olika yrkeskategoriernas kompetens. Arbetsterapeut och sjukgymnast hade vid bedömningen av patienterna olika huvudansvar, ADLbedömningen utfördes av arbetsterapeut och bedömning av motorisk funktion, balans- och gångförmåga av sjukgymnast. Undantag från detta fanns och berodde på att en del patienter t ex. under semesterperioden bedömdes enbart av en person från teamet. Utifrån bedömningen gjorde teamet tillsammans med patienten upp en rehabiliteringsplan med patientegna rehabiliteringsmål. Rehabiliteringsmålet/en delades upp i olika delmål, där arbetsterapeut och sjukgymnast bestämde vem som hade uppföljningsansvar och för vad. Insatserna utfördes sedan av både arbetsterapeut och sjukgymnast, utefter patientens behov, för att nå målet. I vissa fall utförde arbetsterapeut och sjukgymnast olika insatser utifrån deras olika kompetenser och ibland delade de samma arbetsuppgifter beroende av på vilket sätt patientens mål effektivast kunde nås. Hemrehabteamet samarbetade även med hemvårdspersonalen i de fall patienten hade hemtjänst och med kommunens distriktssköterska samt patientens distriktsläkare i de fall deras insatser behövdes. I vissa patientfall krävdes det mer insatser från arbetsterapeuten i teamet och i andra mer insatser från sjukgymnasten, men statistiken visar att utslaget på samtliga patienter hade arbetsterapeut och sjukgymnast i det närmaste identiskt lika många träningstillfällen med patienterna, se tabell 9. Tabell 9. Fördelning av besök (n = 36). Antal besök/patient (medelvärde) Sjukgymnast 6,7 Arbetsterapeut 6,6 Gemensamt 3,4 Totalt 16,7 15

16 Diskussion och slutsatser Vår upplevelse av hemrehabiliteringsprojektet är övervägande positiv. Det har varit spännande och givande att prova ett för oss nytt arbetssätt och att under ett år få vara med och utveckla en hemrehabilitering i Växjö. Aktivitets- och funktionsförmåga, livskvalitet samt hemvårdsinsatser En positiv effekt av hemrehabiliteringen kunde påvisas gällande ökad självständighet i ADL, förbättrad motorisk funktion, balans, gång och funktionell förflyttningsförmåga samt upplevelse av hälsa. Då vi inte hade någon kontrollgrupp kan det dock inte avgöras om liknande resultat kunnat uppnås med annan form av rehabilitering. Patientgruppen som deltog i projektet förbättrades gällande ADL-förmågan mest under de tre första veckorna av hemrehabilitering. Förbättringen fortsatte sedan fram till avslut för att ytterligare förbättras till bedömning tre månader efter avslut. Förbättringen var störst gällande instrumentell ADL, vilket vi bedömer som en naturlig utveckling. När man är säker i att utföra sina personliga ADLaktiviteter börjar man efter hand att utföra allt fler instrumentella ADL-aktiviteter. Många av våra patienter hade svårighet att klara manikyr och pedikyr pg a tidigare sjukdomar och handikapp. De hade t ex fotvård sedan tidigare vilket i många fall bidrog till att denna delaktivitet bedömdes som ej självständig. ADL-taxonomin upplevdes som ett lätthanterligt ADL-instrument som i stort påvisade förändringar på ett bra sätt. Man kunde även notera patientens behov av hjälp och förändrat hjälpbehov över tid vid olika moment. Detta har dock inte redovisats i resultatet p g a att redovisningen skulle bli allt för omfattande. För de mest hjälpbehövande patienterna kan man tänka sig att ett mer detaljerat ADL-instrument skulle ge större utslag. Patientgruppens generella motoriska funktion förbättrades under hela träningsperioden. Det är intressant att se att det med GMF kunde påvisas att patienterna blev tryggare vid förflyttningar vilket även var vår subjektiva bild. Patienterna var generellt osäkra och otrygga efter hemkomst från slutenvården men blev ganska snart tryggare igen och till det tror vi att hemrehabiliteringen bidrog. Även patienternas funktionella förflyttningsförmåga och balans förbättrades under hela träningsperioden. Flera av patienterna behövde efter avslutad hemrehabilitering inte längre något gånghjälpmedel eller bytte ut rollator mot käpp och blev där av mer självständiga i gående. Skillnaderna i tidsåtgång blev som vi bedömer det ganska stora. Skillnaden mellan baseline och bedömning tre månader efter avslut var i medel 9,2 sekunder. För patienterna innebar detta en minskad fallrisk och ökad förmåga att klara sig hemma. Bedömningsinstrumentet TUG upplevdes av patienterna som ett enkelt test och även som ett moment att tävla mot sin tidigare uppnådda tid. Trots att testet var enkelt var det inte alltid så lätt att hitta en fri yta som var tre meter lång eller en lämplig stol. Vår upplevelse är ändå att TUG är ett lämpligt instrument för bedömning av äldre patienter i deras hemmiljö. Vi funderade mycket under projekttiden om det skulle bli någon förändring av livskvaliteten då flertalet av våra patienter upplevde instrumentet SF-36 som omfattande och även "jobbigt" att genomföra. När resultatet sammanställdes visade det sig trots det att en påvisbar förbättring nåtts. Noterbart är att patientgruppen i projektet vid avslutad hemrehabilitering i det närmaste tangerar kurvan för normalpopulationen 75 år, förutom gällande fysisk funktion och fysisk rollfunktion där man ligger under normalkurvan och något över normalkurvan när det gäller emotionell rollfunktion. Vid tremånadersuppföljning ligger patientgruppen över normalkurvan gällande alla parametrar utom rollfunktion som tangeras och den fysiska funktionen där patientgruppen ligger strax under normalkurvan. Patientgruppen upplever alltså trots en något sämre fysisk funktion en bättre livskva- 16

17 litet än motsvarande normalbefolkning. Kan detta bero på att de haft lättare att anpassa sitt liv till den fysiska funktionsnedsättningen än vad normalbefolkningen kan? Vi upplevde att några patienter som fyllde i SF-36 sökte stöd i sina svar hos sin make/maka trots att vi påpekat att det var deras egen uppfattning som skulle noteras. Vi valde att inte använda SF-36 vid baseline utan istället första gången vid treveckorsbedömningen, då vi trodde att patienterna behövde en tid hemma för att få en uppfattning om sitt nuvarande hälsotillstånd. Kanske borde vi även vid den första bedömningen under den första veckan efter hemkomst utfört SF-36. Det hade varit intressant att se om det fanns någon skillnad och hur den i så fall såg ut. Under den senare delen av projektet valde vi införa ett nytt livskvalitets instrument, EuroQol, istället för SF-36. EuroQol är mindre omfattande och fungerade bättre för patientgruppen att utföra. Resultatet av detta instrument har ännu inte sammanställts. Antalet hemvårdstimmar patienterna behövde minskade under träningsperioden. Detta stämmer väl överens med att patienterna blev mer självständiga i ADL och därav mindre hjälpberoende. Det som inte syns i statistiken är att vissa hemvårdstimmar som initialt ägnades åt hjälp med den personliga skötseln, hygien och påklädning, byttes ut mot för patienten aktivare insatser promenader utomhus, eller deltagande vid inköp. Båda insatserna klassas av biståndshandläggarna som omvårdnad men har olika innebörd gällande patienternas egna aktivitet. Förändringen kanske skulle varit ännu större då vissa hemtjänstinsatser utfördes av hemrehabteamet där vi bedömde att patienten med intensiv träning skulle bli självständig. Som exempel kan nämnas att klara duschmomentet själv. När patienten sedan klarade detta moment själv, minskade inte antalet hemtjänsttimmar av denna orsak. Vårdkedjan Hemrehabilitering skulle bli en ny länk mellan slutenvård, primärvård och kommun. Vår tanke var att Hemrehab kunde utgöra ett förstaval för de patienter som blev utskrivningsklara från slutenvården men hade ett kvarstående rehabiliteringsbehov. Vi vet inte om det blev så men vi tror att det fanns fler lämpliga patienter som vi inte fick vetskap om. Patienterna vi kom i kontakt med kom huvudsakligen från avdelningar som kontinuerligt har tillgång till arbetsterapeut och sjukgymnast, vilket alla avdelningar på sjukhuset inte har. Det var en fördel att vi som personer kom från olika verksamheter, arbetsterapeuten i teamet arbetade före projektet på Central Lasarettet i Växjö (CLV) och sjukgymnasten i Omsorgsförvaltningen Växjö kommun. Vi hade därav etablerade kontaktät både inom sluten- och öppenvården. Informationsöverföringen angående de patienter vi fick upplever vi fungerade bra. Vi fick den information vi behövde från både öppen- och slutenvården. De signaler vi fick från t ex sjukgymnast, arbetsterapeut och distriktssköterska i kommunen samt sjukgymnast och arbetsterapeut från lasarettet var att de var nöjda med den information samt den journalsammanfattning av hemrehabperiden som vi skickade till dem i samband med att patienten avslutades. Vid flera tillfällen blev vi i kontaktade av ansvarig distriktsläkare efter att han/hon fått kännedom om att en patienten ingick i hemrehabiliteringsprojektet. Distriktsläkaren ville då ha en diskussion om den aktuella patienten. I några fall utfördes även gemensamma hembesök tillsammans med distriktsläkare. Vid den samordnade vårdplaneringen deltog Hemrehabteamet och ofta behövde patient och anhöriga övertygas om att det skulle fungera bra att återgå hem utan korttidsboende eller ytterligare en tid på CLV och att rehabiliteringsinsatserna med fördel kunde utföras i det egna hemmet. En fördel var att teamet som deltog i vårdplaneringen också mötte upp och ansvarade för den aktuella hemrehabi- 17

18 literingen. Patienten kunde redan från början få reda på vilka insatser som kunde erbjudas och även hur ofta hembesök kunde utföras. Vi tror att patienten blev tidigare aktiv i sin rehabilitering genom att metoden presenterades före utskrivningen från slutenvården. Efter att ha tagit ställning till deltagande tror vi att patienten redan då började förbereda sig inför utskrivningen och mentalt ställde in sig på att aktivt delta i rehabiliteringen. På den första vårdplaneringen med biståndshandläggare bokades ett uppföljningsdatum i patientens eget hem, ca tre veckor efter utskrivning. Vinsten med en uppföljning tillsammans med biståndshandläggare var att hemvårdsinsatserna kunde ändras utifrån patientens aktuella aktivitetsförmåga. Ofta ändrades omfattningen av hemvården till ett lägre antal timmar/vecka och till för patienten mer aktiva timmar. Om den gemensamma uppföljningen inte utförts hade patienten troligtvis haft hjälp från hemvården med mer än vad han/hon behövt. Patientflöde och insatser Efter inledande information samt försöksperiod inledde Hemrehabteamet arbetet på fältet under januari 2002. Då patientflödet initialt var lågt togs beslut att i mars månad ändra de kriterier som bestämts vid projektets start. Lägsta åldern för att få delta sänktes till 65 år och det geografiska området utökades med ytterligare en stadsdel, Teleborg. Då detta utförts ökade patienttillströmningen. Att patientflödet initialt var lågt kan, förutom att det geografiska området var begränsat, ha berott på att vi först glömdes bort på vissa enheter inom slutenvården. Tempot där är ofta högt och då används nog de redan inarbetade kanalerna med kommunen. Den här verksamhetsformen var även helt ny vilket kan ha påverkat. Trots en omfattande information är det svårt att nå alla. Med det arbetssätt vi valde visade det sig lämpligt att ha mellan 10-15 patienter igång samtidigt för att bibehålla kvalitet och även snabbt kunna möta upp efter utskrivning. Då hemrehabilitering ofta innebär dagliga hembesök hos patienterna kan inte patientantalet vara högre. Genomströmningen av patienter har med denna modell av rehabilitering varit god och av de 36 patienter som ingick i projektet var 31 avslutade vid projektets sammanställning. Patienterna vi träffade behövde hemrehabilitering i olika omfattning. Strokepatienterna var i de flesta fall inskrivna i hemrehabilitering under längre tid än ortopedpatienterna. Strokepatienterna behövde mer kontakt mellan teamet, de anhöriga och hemvårdspersonalen, först intensivt och sedan utglesande besök. Ortopedpatienterna behövde täta besök av teamet till en början men var inskrivna under kortare tid. Kontakter med hemvårdspersonal var få runt dessa patienter och insatserna från hemvården kunde t ex vara att gångträna med patienten utomhus. Större delen av vår tid hos patienterna bestod av individuell träning samt bedömning. Jämfört med egna erfarenheter från den kommunala rehabiliteringen fanns mer tid för oss att göra bedömningar och även att träna patienterna medan vi behövde lägga mindre tid på hjälpmedel. Även regelbundet, ibland dagligt, stöd och handledning till hemvårdspersonalen kunde prioriteras. Omfattningen av den tid som teamet ägnade åt handledning till anhöriga och hemvårdspersonal anser vi är missvisande i vår statistik och egentligen mer omfattande än vad som redovisas. Make/make var nästan alltid närvarande vid träningen. Även hemvårdspersonal deltog vid träning som utfördes av hemrehabteamet. Vi statistikförde detta enbart som träning då det var huvudsyftet för patienten, givetvis gav detta handledning till närstående och hemvårdspersonal i samma omfatt- 18

19 ning. Handledning skedde även i personalrummen t ex vid ifyllande av arbetsplan och vid överrapportering till hemvårdspersonalen. En viktig uppgift i hemrehabiliteringen var att göra osäkra patienter säkrare och tryggare, och det tror vi sker bäst i hemmiljön. Flera av våra patienter var vid vårdplaneringen i slutenvården mycket osäkra över hur eller om det skulle fungera hemma efter utskrivningen. Att arbeta i ett hemrehabteam innebar att vi fick vara med och återskapa den ursprungliga säkerheten och genom det i förlängningen möjliggöra självständighet istället för beroende. I en del fall bidrog vi till att förhindra en onödig överföring till såväl korttidsplats som vårdbostad. I några fall förhindrades även onödiga läkarbesök. En av framgångsfaktorerna i projektet var att det geografiska området och därmed antalet hemvårdsgrupper begränsats. Jämförelse kan göras med ordinarie kommunal rehabiliteringsverksamhet där arbetsterapeut och sjukgymnast jobbar med stora områden och många kontaktytor och Hemrehabteamets begränsade område och därmed färre hemvårdsgrupper. Vi hade totalt fem olika hemvårdsgrupper fördelade på två enheter i vårt område. Vi anser att en förutsättning för att klara av att sprida ett rehabiliterande arbetssätt till hemvården är att antalet kontaktytor minimeras med andra ord att antal hemvårdsgrupper per Hemrehabteam inte är för många. Hade antalet varit större hade handledningstiden till varje hemvårdsgrupp minskat och det hade nog påverkat resultatet. Det tog lite tid att få med hemvårdspersonalen på arbetssättet. Hemvården var kvar i arbetet att ge patienterna stöd och hade ibland en tendens att ta över aktiviteter. Genom att Hemrehabteamet hade möjlighet att vara frekvent närvarande i det dagliga arbetet runt patienten skapades det en miljö där hemvårdspersonalen fick utbildning i att arbeta mer rehabiliterande. Det vi försökte förmedla var att de så mycket som möjligt skulle stå med händerna på ryggen och därmed låta patienterna försöka själva. Utbildning för hemvårdspersonal bör vara praktiskt inriktad och utföras med patienten i centrum för att nå framgång men kan även kombineras med utbildning för hela gruppen i teori och praktik. Genom att vi instruerade och utbildade hemvårdspersonalen i det direkta arbetet runt patienten tror vi att det rehabiliterande synsättet vi försökte förmedla även togs med till andra patienter som hemvården träffade, men som inte ingick i projektet. Anhörigas och hemvårdspersonalens motivation och intresse för rehabilitering anser vi är av stor betydelse för resultatet då det är de som dagligen och i ADL-situationerna finns runt patienten. Hemrehabteamet skulle kunna erbjuda en god rehabilitering i den egna hemmiljön och på bästa sätt tillvarata patientens resurser samt att göra patienten så självständig som möjligt i sina dagliga aktiviteter. Detta nåddes genom att utnyttja vardagssysslor och vardagssituationer i träningen. Att vi valde en uppföljning av alla ärenden tre månader efter avslutad hemrehabilitering var att den rutinen använts med framgång av hemrehabteamet i Gislaved. Vi upplevde rutinen som bra då det blev lättare att avsluta ärendena samt att de hjälpmedel som inte längre användes kunde återhämtas. Upplevelse av hemrehab hos patienter, anhöriga och hemvårdspersonal Intervjustudien som Mairon Johansson, FoU Kronoberg, utförde visade på till största del positiva resultat. Patienter, anhöriga och hemvårdspersonal var nöjda med det som Hemrehab inneburit. Vår egen upplevelse är även den att de flesta varit nöjda med den rehabilitering som erbjudits i patientens egna hem. 19

20 2 av de 36 patienter som vi fick till oss är vi frågande inför om de skulle ingått i hemrehabiliteringen, då det visade sig att motivation saknades även efter en tids vistelse hemma. Orsaken att vi tog med dessa patienterna var att ge dem en möjlighet till att komma hem och försöka klara eget boende med vårt och hemvårdens stöd. De klarade sig med som vi ser det för mycket hemvårdsinsatser men var kvarboende hemma även vid avslutad Hemrehab. Dessa patienter var svåra att träna då de helt enkelt ville ha hjälp med ADL som de egentligen klarade själva. Det här var också de enda patienter som inte påvisade någon nämnvärd förbättring under träningsperioden. Samarbete och resultat av teamsamverkan Arbetssättet som användes i Hemrehab med ett utvecklat teamsamarbete mellan arbetsterapeut och sjukgymnast upplevdes både effektivt och positivt. Genom samverkan och en gemensam bedömning kunde den yrkesspecifika kompetensen utnyttjas till fullo. Vi tror också att ett nära teamsamarbete bidrog till att tydliggöra de olika yrkesrollerna. Ett gemensamt synsätt och teamkänsla skapades genom att vi tillsammans valde arbetssätt och bedömningsinstrument, tillsammans informerade intressenter, förde gemensam journal och delade kontor mm. Med ett nära samarbete var det enkelt att förändra arbetssättet utifrån det behov som uppstod. För patienterna har arbetssättet inneburit att de fått en bred bedömning och sammanhållen rehabilitering. Att inte behöva bry sig om de osynliga gränser som idag finns mellan landsting och kommun upplevdes också positivt. Vi har helt varit insatta i den andres träning med patienten och kunnat svara på frågor angående patientens rehabilitering oberoende av varandra. Rehabmålet var en viktig komponent och det kan inte nog påpekas hur viktigt det är att sätta upp mål tillsammans med patienten och att sedan alla involverade försöker arbeta utefter detta. Genom detta skapas en god motivation för både patient och anhöriga. Det blir även lättare att avgöra när hemrehabiliteringen bör avslutas. Patienterna insåg ofta på ett naturligt sätt vad de behövde kunna för att klara sig hemma, men även vad de ville kunna klara av för att få en ökad livskvalitet. Att sätta mål som att klara tillreda sin egen mat, kunna svara i telefon, klippa gräset mm och att motivera patienten till att arbeta utefter detta var enkelt i det egna boendet. Vi tror att motivationen till aktiv rehabilitering ökade genom diskussion om måluppfyllelse och uppnådda resultat vid de regelbundna bedömningarna. Trots att vi upplevde att patienterna tränade enligt uppsatt målsättning visade det sig vid Mairon Johanssons utvärdering att alla patienter inte kände till sina rehabiliteringsmål. Detta trots att alla själva beskrivit sina mål och skrivit under sin egen rehabiliteringsplan. För att ändra det här har vi nu beslutat oss för att ge patienterna en egen kopia av rehabiliteringsplanen. Finns rehabiliteringsplanen hemma hos patienten bör kännedomen om målen öka hos patient, anhöriga och hemvårdspersonal. Slutsatser Följande betecknas i projektet som framgångsfaktorer: En nära teamsamverkan mellan arbetsterapeut och sjukgymnast Tidig utskrivning till eget boende Ett nära samarbete med biståndshandläggare inför utskrivning och i samband med uppföljning tre veckor efter utskrivning. Nära samarbete och handledning av hemvårdspersonal Ett tydligt patienteget rehabmål Begränsning av antalet kontaktytor. 20