Trygg hemgång. Projektledare Åsa Henningsson

Transkript

1 Trygg hemgång Projektledare Åsa Henningsson

2 SAMMANFATTNING En del av våra äldre invånare i Sölvesborgs kommun känner sig idag inte trygga med att komma hem efter vistelse på sjukhus. Detta kan bero på att man till viss del inte känner sig trygg i det egna boendet och inte vet hur mycket hjälp man behöver eller kommer att få. Vi såg ett värde i att studera hur arbetsmodellen trygg hemgång kunde ändra på detta. Vi ville se om vi kunde skapa förutsättningar att komma hem efter sjukhusvistelse och att studera om denna hemkomst är trygg för vårdtagare och anhöriga samt se hur personal i kommunen påverkas av ett nytt arbetssätt. Under perioden jämfördes resultat hos de individer som kom hem med hjälp av trygg hemgång med likvärdig kontrollgrupp. Vi såg att de personer som fick beslut trygg hemgång vid vårdplanering upplevde en högre trygghet i samband med hemkomst jämfört med de som inte fått denna hjälp. Att alternativet trygg hemgång fanns att tillgå gjorde att 18 % färre vårdplaneringar på sjukhus genererade beslut att komma till korttidsvistelse innan hemkomst. När vi sedan tittade på hur mycket hemtjänst som beviljades i hemmet så fick de som vistats på korttidsboende 8 % mer tid beviljad än de som fått hjälp av trygg hemgång då de kom hem. Anhöriga har varit mycket nöjda med trygg hemgång, både genom mätning och vad man uttrycker i fri text. Vår kommunala personal upplever i stort mindre stress både vid vårdplanering och vid hemkomst. Man uttrycker sig generellt i positiva ordalag kring trygg hemgång och vad det genererar för övrig personal i kommunen. Våra siffror stödjer antagandet att trygg hemgång är kostnadseffektivt. Vi har minskat andelen vårdplaneringar som gett utfall korttidsboende med 18 %. Därutöver behöver de som kommer hem efter vistelse på korttidsboende 8 % mer hemtjänst än de som kommit hem med trygg hemgång. Skillnad finns både direkt från sjukhus men även efter en initial vistelse på korttidsboende. I stort upplevs trygg hemgång som ett framgångskoncept som gynnar både våra äldre med anhöriga men även kommunens övriga personal. Ordförtydligande: I rapporten benämns den som fått beslut om trygg hemgång som personen, individen eller den enskilde. Det förekommer även i citat och bilagor termen vårdtagare. HSL-personal används i bilagor och syftar till kommunens hälso- och sjukvårdspersonal.

3 INNEHÅLL BAKGRUND 1 SYFTE 1 FRÅGESTÄLLNINGAR 1 MATERIAL OCH METOD 2 Målgrupp 2 Metod och genomförande 2 Vad innebär trygg hemgång? 3 Flödesbeskrivning vid trygg hemgång 3 Statistik och faktainsamling 4 Finansiering 4 RESULTAT OCH DISKUSSION 5 Undersökningsgruppen 5 Jämförelse korttidsvistelse 9 Trygghet vid trygg hemgång 10 Hemtjänst 10 Särskilt boende 11 Personalens upplevelse 12 Ekonomiska effekter 18 REFLEKTIONER 19 BILAGOR 26 Förberedelse inför hemgång 26 Omvårdnadsrapport från sjukhus 27 Checklista i samband med hemkomst 28 Flödesschema 29 REFERENSER 33

4 BAKGRUND I enlighet med kvarboendeprincipen, som fastställdes på regeringens uppdrag redan 1957, är vi skyldiga att skapa möjlighet att bo kvar hemma så länge det är det bästa för individen. [1] En del av våra äldre invånare i Sölvesborgs kommun känner sig idag inte trygga med att komma hem efter vistelse på sjukhus. Detta kan bero på att man till viss del inte känner sig trygg i det egna boendet och inte vet hur mycket hjälp man behöver eller kommer att få. Det är inte heller lätt för biståndshandläggare att sia om framtida hjälpinsatser då förutsättningarna är så pass olika under pågående vård på sjukhus jämfört med i den egna kända hemmiljön. Även vid återgång till ordinärt boende efter korttidsvistelse kan några känna en viss osäkerhet och känsla av otrygghet. Därtill kommer de korta vårdförloppen på sjukhus som innebär kvarstående träningsbehov av vardagsaktiviteter för att åter uppnå sin tidigare funktionsnivå. [2] Att utföra denna träning som hemrehabilitering i sin egen kända hemmiljö har visats gynnsamt för äldre i behov av rehabilitering. [3] Vi har i Sölvesborgs kommun tagit del av Ronnebys utvärdering av sitt projekt Trygg hemgång och såg behovet av att göra något liknande här. [4] SYFTE Skapa förutsättningar att komma hem till eget boende efter sjukhusvistelse och att studera om denna hemkomst är trygg för den enskilde och anhöriga samt se hur personal påverkas av ett nytt arbetssätt. FRÅGESTÄLLNINGAR Kommer färre individer efter sjuhusvistelse, med i hemmet hanterbara besvär, till korttidsvistelse jämfört med en likvärdig kontrollgrupp? Kan stöd av trygg hemgångsgruppen få individen att känna sig trygg i att komma hem till sitt hem efter sjukhusvistelse? Konsumerar individer som gått hem med hjälp av trygg hemgångsgruppen färre hemtjänsttimmar än likvärdig kontrollgrupp? Är det fler som flyttar hem till ordinärt boende igen istället för till särskilt boende efter en tid på korttidsvistelse jämfört med en historisk kontrollgrupp? Hur upplever enhetschefer i hemtjänst, hemtjänstpersonal, kommunens hälso- och sjukvårdspersonal (HSL-personal) och biståndshandläggare vårdplaneringar och hemkomster? Kan stödet från trygg hemgångsgruppen ge anhöriga mer trygghet och stöd inför hemgång? Vilka ekonomiska effekter har trygg hemgång? 1

5 MATERIAL OCH METOD Målgrupp Alla invånare boende i Sölvesborgs kommun som är på sjukhus eller kommunens korttidsvårdsavdelning och är i behov av mer hjälp än tidigare i samband med hemkomst kan komma i beaktande för biståndsbeslut om insatsen trygg hemgång. Metod och genomförande Projektet påbörjades i Mars En projektledare utsågs och har fått hjälp från en enhetschef med personalansvar. Det har funnits en styrgrupp i omsorgsförvaltningen med förvaltningschef, verksamhetschefer, ekonom, projektledare och enhetschef. Därtill har det funnits en arbetsgrupp med yrkesrepresentation för enhetschef i hemtjänst, arbetsterapeut, sjukgymnast, biståndshandläggare, projektledare, enhetschef och kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska. Styrgruppen har hållit i det övergripande och arbetsgruppen har jobbat med att ta fram grundmaterial för det praktiska arbetet. I tidigt skede beslutades att inte starta upp i praktiken förrän efter sommaren för att hinna förbereda och för att inte starta mitt i semesterperioden. Detta medförde att vi hann göra baslinjemätningar på många parametrar att jämföra med i slutet av mätperioden. Det anställdes 4 undersköterskor innan sommaren som fick möjlighet att arbeta igenom det material som fanns inför uppstarten Rekryteringen gjordes genom internannonsering till tillsvidareanställda undersköterskor inom äldreomsorgen. Alla 24 sökande intervjuades av projektledare och enhetschef. Sjukhusen informerades om att projektets startdatum Detta gjordes med personliga besök med möjlighet till att ställa frågor samt utdelning av våra informationsbroschyrer till respektive avdelning. Vi informerade om vikten av att den enskilde kommer hem innan lunch för att ha gott om tid på eftermiddagen för allt som ska ordnas. Därutöver var hemgång måndag-torsdag att föredra. Vi beslutade att vår trygg hemgångsgrupp arbetar med en person i tjänst även lördag och söndag. Grundschemat är vardag med möjlighet till arbete fram till vid behov, samt lördag söndag Syftet med helgtjänstgöring var att vi ville skapa möjlighet för personer som kom hem i slutet av veckan att få samma initiala hjälp som de som kom hem tidigare, låta de som var i stort behov av extra trygghet få detta samt att de som beräknades att inte behöva hjälp från hemtjänst framöver inte skulle behöva komma in i befintligt hemtjänstsystem för enstaka dagar. 2

6 Vad innebär trygg hemgång? Den som får beslut trygg hemgång vid en vårdplanering får hjälp från trygghemgångsgruppen efter behov upp till 14 dagar efter hemkomst. Det finns under denna period mer tid avsatt hemma hos personen. Under periodens lopp fasas tidsmängden ut för att vid avslut tangera det man kan få som biståndsbeslut vad gäller hemtjänst. En undersköterska från gruppen är med på vårdplanering och det är densamma som möter upp vid hemkomst. Under denna tid är det till största delen den ansvariga undersköterskan som dagtid är i bostaden och arbetar med personen. De kan utföra alla sysslor som ordinarie hemtjänst gör, utöver det som ingår i beslutet trygg hemgång. Detta kan innebära allt från inköp och städning till personlig omvårdnad och träning. Undersköterskan i trygg hemgång har ansvar för den enskilde och ordnar med allt från att förbereda inför hemkomst till att vara i kontakt med alla andra aktörer i kommunen eller på vårdcentral. Efter att perioden avslutats så lämnar undersköterskan över till ordinarie hemtjänst för att fullfölja hela kedjan från sjukhus till ordinarie verksamhet i hemmet. Flödesbeskrivning vid trygg hemgång Sjukhuset kallar till vårdplanering då de uppmärksammar ett ändrat hjälpbehov jämfört med tidigare. Biståndshandläggare har som ansvar att fatta beslut om insats enligt socialtjänstlagen. Det genomförs en vårdplanering där ansvarig undersköterska från trygg hemgång deltar. Skriftlig information om trygg hemgång lämnas till de som får detta beslut beviljat alternativt innan vårdplanering till de som kan tänkas aktuella för denna insats. Innan hemkomst förbereder undersköterskan så mycket som möjligt och är i kontakt både med kommunens olika aktörer och även med sjukhuset. Se bilaga 1 och 2 I samband med hemkomst möter ansvarig undersköterska upp den enskilde. Vid behov sker detta tillsammans med berörda parter inom kommunens hälso- och sjukvård. Om den enskilde önskar stannar undersköterskan kvar i upp till 2 timmar efter hemkomst och ordnar med praktiska göromål och ger trygghet. Det ordnas så att mat och mediciner finns hemma, närmiljön ses över, förflyttningar och hjälpmedelsbehov bedöms. I tidigt skede följer kollega från gruppen med för att hälsa och ge den enskilde ett känt ansikte till. Se bilaga 3 I så stor utsträckning det går är det samma personal som fortsätter gå till den enskilde under tiden med trygg hemgång, upp till 14 dagar. Behov av hjälp kvälls- och nattetid tillgodoses av ordinarie hemtjänst. Trygg hemgång rapporterar över till dem. Helgtid jobbar trygg hemgångsgruppen med en person i tjänst och behöver därmed lämna en del insatser till ordinarie hemtjänst. Även vid dubbelbemanning i vissa ärenden tas hjälp från hemtjänst. När det fungerar bättre hemma är det dags för en andra vårdplanering i hemmet där framtida hjälpbehov fastställs. Biståndshandläggaren kallar till detta och trygg hemgång deltar alltid. 3

7 Om det sker ett överlämnande till hemtjänsten efter avslut samarbetar trygg hemgång och kontaktperson i hemtjänsten kring den enskildes genomförandeplan. Yrkesspecifika flöden: se bilaga 4-7 Reflektioner kring de olika momenten i trygg hemgångs arbetssätt behandlas längre fram. Statistik och faktainsamling Statistik har samlats in både före uppstart och under projektets gång. Biståndshandläggare har registrerat utfall på alla vårdplaneringar genomförda under perioden Det har även angivits vilket skäl som låg till grund för beslut om korttidsboende fördelat mellan annan orsak, uttalad kognitiv svikt (t ex förvirring), väldigt omfattande bostadsanpassning, palliativ diagnos (vård i livets slut), rehabiliteringsbehov/återhämtning samt boendeutredning. Vi har även följt de individer som initialt kom till korttidsboende efter att de skrevs ut därifrån. Mängden hemtjänst som beviljats både vid vårdplanering på sjukhus och korttidsboende samt efter avslutad trygg hemgång har registrerats. Trygg hemgångsgruppen har registrerat undersökningsgruppens utformning. Vi har genom skattning på en visuell analog skala låtit de individer som kommit hem till eget boende värdera hur trygga de var i den stund de kom in i bostaden. Detta gjordes både hos individer med och utan hjälp av trygg hemgång. Även personal inom grupperna: enhetschefer och personal inom hemtjänst, kommunal hälsooch sjukvård samt biståndshandläggare fick med en VAS-skala skatta sin upplevelse vid vårdplanering och hemgång. Skalan sträckte sig från helt lugn till väldigt stressad i dessa båda situationer. Anhöriga har fått fylla i en enkät och skatta sin nöjdhet med insatsen trygg hemgång. Finansiering Projektet har finansierats genom att man använt sig av prestationsmedel som tilldelats Sölvesborgs kommun för arbete kring våra mest sjuka äldre. 4

8 RESULTAT OCH DISKUSSION Undersökningsgruppens utformning Data har samlats in och studerats under perioden Statistik har förts av biståndshandläggare vid vårdplanering samt av trygg hemgångsgruppen själv. Under perioden har 52 personer kommit hem med hjälp av trygg hemgång. Av dessa är 29 kvinnor och 23 män. (figur 1) könsfördelning män kvinnor Figur 1 Åldersfördelning Åldersfördelningen i hela gruppen var år med en medelålder på 81 år. (figur 2) Kvinnornas ålder varierade från år. Medelåldern var 83 år. (figur 3) Männens ålder varierade mellan år. Medelåldern var 80 år. (figur 4) Figur 2 5

9 Figur Figur 4 Civilstånd 65 % var ensamboende. (figur 5) Kvinnorna var i mindre utsträckning sammanboende; 14 % mot 86 % ensamstående. (figur 6) Hos männen var det motsatt bild; 61 % var sammanboende och 39 % ensamstående. (figur 7) alla kvinnor män sambo ensam sambo ensam sambo ensam Figur 5 Figur 6 Figur 7 6

10 rehab ortoped-kirurg kirurg csk 51 korttidsplats Beslut trygg hemgång Antalet vårdplaneringar totalt som utfördes på sjukhus och genererade trygg hemgång som beslut var 39 av 98 vilket motsvarar 39,8 %. Därtill kom de som först hade vistats på korttidsboende. Vårdavdelning Det stora flertalet personer kommer från medicinavdelning 9 (11 personer, 28 %) eller ortopedavdelning 37 (8 personer, 21 %). (tabell 1, figur 8) Även de som kommer från korttidsboende kommer dessförinnan i stor utsträckning från ortopedavdelning 37. (tabell 2, figur 9) Tittar man på ursprungsavdelning istället för korttidsplats så var det 30 % som vårdats på ortopedavdelning 37. avdelning antal rehab 3 ortoped-kirurg 1 kirurg 1 CSK 51 1 korttidsplats Avdelning antal Tabell 1 Figur 8 avdelning antal rehab 1 Tabell Innan korttidsplats rehab antal Figur 9 7

11 Dagar med trygg hemgång Antalet dagar som trygg hemgång varit behjälpliga har varierat mellan 1-37 och i snitt varit 11. (figur 10) För kvinnor varierar det mellan 1 och 37 med ett medelvärde på 10 dagar. (figur 11) För män ligger siffrorna mellan 1 och 23 med ett medelvärde på 11. (figur 12) 13 personer har fått hjälp i mer än tänkta max 14 dagar. 3 personer har fått hjälp i mer än 18 dagar varav en i 37. Räknas dessa höga poster bort hamnar snittet för hela gruppen på 10 dagar. Anledningar till lite längre insatser har varit att man väntat ut personlig assistans, förväntad möjlighet att klara sin egen medicinering samt vård i livets slutskede där det inte varit lämpligt att lämna över till ordinarie hemtjänst Figur Figur Figur 12 8

12 I alla fall har sjukhuset kunnat skriva ut personerna med hemkomst innan lunch. I något fall har trygg hemgångsgruppens egen planering krävt att de kommit hem senare. Kommer färre individer efter sjuhusvistelse, med i hemmet hanterbara besvär, till korttidsvistelse jämfört med en likvärdig kontrollgrupp? Vi började med att göra en baslinjemätning av vilka insatser som beviljades efter vistelse på sjukhus. Vi såg att de vårdplaneringar som genomfördes genererade beslut att komma till korttidsboende istället för direkt hem i 45 % av fallen. Efter införandet av trygg hemgång som alternativ sjönk denna siffra till 37 %. Det innebär en sänkning med beviljade beslut om korttidsvård på 18 %. (figur 13) 60 Utfall korttidsboende innan efter Utfall korttidsboende Figur 13 Vi studerade även orsaken till varför individen beviljats korttidsboende före och efter införandet av trygg hemgång. Det orsaker som var möjliga att ange var: annan orsak, uttalad kognitiv svikt (t ex förvirring), väldigt omfattande bostadsanpassning, palliativ diagnos (vård i livets slut), rehabiliteringsbehov/återhämtning samt boendeutredning. Vi såg skillnader i att antalet som beviljades korttidsboende med orsak rehabiliteringsbehov/återhämtning minskade från 54 % före (figur 14) till 26 % efter (figur 15) att alternativet trygg hemgång fanns att tillgå. Detta ger en minskning på 51 %. Just denna grupp var de som antogs kunna vistas hemma med trygg hemgång. korttids hem korttids hem Figur 14 Figur 15 9

13 Kan stöd av trygg hemgångsgruppen få individen att känna sig trygg i att komma hem till sitt hem efter sjukhusvistelse? Innan uppstarten av projektet lät vi hemtjänsten hjälpa de personer som kom hem från sjukhus att fylla i sin skattade trygghet i samband med hemkomsten med en visuell analog skala 0-100, VAS-skala, som baslinjemätning. Även personer som kom hem efter införandet av projektet men som inte beviljades insatsen trygg hemgång har haft möjlighet att svara. Totalt 11 enkäter kom in. Vi fick ett snittvärde på 76 av 100. Detta jämfördes sedan med samma skattning hos personer som fick hjälp av trygg hemgång. De skattade i snitt 98 av 100 och enkätantalet var 44 st. Skillnaden är alltså 22 punkter av 100 eller 29 % högre värde i snitt med trygg hemgång jämfört med baslinjemätning. Konsumerar individer som gått hem med hjälp av trygg hemgångsgruppen färre hemtjänsttimmar än en likvärdig kontrollgrupp? Vi har valt att jämföra de som kommit hem med hjälp av trygg hemgång med de som vistats på korttidsboende. Dessa grupper anses jämförbara då det är individer med ett utökat behov efter vistelse på sjukhus. Den siffra som valts vid beräkning av medelvärde för grupperna är den senast angivna för var individ, då det ibland finns uppföljande avstämning angiven och ibland inte. (tabell 3, figur 15) 1. De som kommit hem efter vistelse på korttidsboende utan hjälp från trygg hemgång. 2. De som fått hjälp av trygg hemgång utan vistelse på korttidsboende. Antal antal timmar i grupp värden snitt , ,4 Tabell 3 9,2 9 8,8 8,6 8,4 8,2 8 beviljad hemtjänst beviljad hemtjänst Figur 15 Det fanns personer med insatsen larm i båda grupperna, men då detta inte går att sätta timmar på har de uteslutits ur uträkningarna. 10

14 Intressant att notera är att vid jämförelse av de grupper som haft behov av extra stöd utöver ordinarie hemtjänst så har de som fått hjälp av enbart trygg hemgång mindre hjälpbehov än de som enbart vistats på korttidsboende. Detta är ju de grupper som i sammanhanget får anses som mest jämförbara då de har ett förändrat hjälpbehov mot tidigare. Enbart korttidsboende medförde ett hjälpbehov på i snitt 9,1 timmar och enbart trygg hemgång gav i snitt 8,4 timmar. Denna skillnad i timmar blir omräknat ett 8 % högre värde för den första gruppen jämfört med den andra. De som efter korttidsboende fick hjälp från trygg hemgång behövde hjälp i snitt 8,1 timmar per vecka, vilket är ännu mindre än enbart trygg hemgång. Alla som fått trygg hemgång oavsett om de kom från korttidsboende eller sjukhus hade i snitt 8,3 timmar hemtjänst i snitt. Alltså är trygg hemgång direkt efter sjukhusvistelse effektivt vad gäller att minska behovet av hemtjänst jämfört med korttidsboende, men sannolikt även för att minska behovet av hemtjänst om man först varit på korttidsboende. Vi har även kunnat se att ett uppskattat behov av hemtjänstinsatser har minskat under pågående trygg hemgångsperiod. En uppskattning av den hjälp 15 slumpmässigt utvalda individer hade behövt vid hemkomst har sjunkit från i snitt 20,3 timmar till 4,2 timmar efter 2 veckor. (figur 16) Det ger en minskning på 79,3 % under perioden. Det har utgåtts ifrån de insatser som kan fås från hemtjänst och inte det som trygg hemgång gör. Jämförelsevis är ju detta även individer som annars sannolikt hade haft behov av korttidsvistelse med möjlighet till tillsyn dygnet runt direkt efter sjukhusvistelse. Mycket sker under den första tiden hemma avseende just återhämtning snitt hemkomst 1 v 2 v Figur 16 Är det fler som flyttar hem till ordinärt boende igen istället för till särskilt boende efter en tid på korttidsvistelse jämfört med en historisk kontrollgrupp? Vi kunde inte se att utfallet efter vistelse på korttidsboende ändrades nämnvärt vad gäller antalet inflyttningar vidare till särskilt boende istället för hem igen. 11

15 Hur upplever enhetschefer i hemtjänst, hemtjänstpersonal, kommunens hälso- och sjukvårdspersonal (HSL-personal) och biståndshandläggare vårdplaneringar och hemkomster? Vi gjorde en baslinjemätning där enhetschefer och personal inom hemtjänst, kommunal hälsooch sjukvård samt biståndshandläggare fick skatta sin upplevelse vid vårdplanering och hemgång. Denna gjordes sedan om på samma vis i slutet av mätperioden. En VAS-skala på mm användes med variation från helt lugn till väldigt stressad. Alternativet ej delaktig fanns också att ange på båda tillfällena. Resultatet visade att flera yrkeskategorier efter att trygg hemgång kom till markant minskat sin upplevelse av stress i samband vårdplanering (tabell 5, figur 17) och hemkomst (tabell 6, figur 18). Sjuksköterskorna var de enda som fick högre värde på stress vid andra mätningen. De har en procentuellt stor ökning av stress vid tillfället för hemkomst, men värdena är i sig låga. Det skiljer 10 punkter av 100. vårdplanering innan efter arbetsterapeut biståndshandläggare 36 21,5 enhetschef Ingen uppgift 46 omvårdnadspersonal sjukgymnast sjuksköterska innan efter Tabell 5 Figur 17 hemkomst innan efter arbetsterapeut biståndshandläggare enhetschef omvårdnadspersonal sjukgymnast sjuksköterska innan efter Tabell 6 Figur 18 12

16 I procent ger det följande förändring för de två olika tillfällena. (tabell 7, figur 19) vårdplanering hemkomst arbetsterapeut -55% -4% biståndshandläggare -40% -60% enhetschef ingen uppgift -22% omvårdnadspersonal -41% -25% sjukgymnast -53% -14% sjuksköterska -44% 63% Tabell 7 80% 60% 40% 20% 0% -20% -40% -60% -80% vårdplanering hemkomst Figur 19 Hos omvårdnadspersonalen sågs också att man under studieperioden känner sig mer delaktig vid vårdplanering än innan; tidigare 18 % som ökade till 42 % av de ifyllda enkäterna. Det är mer än en fördubbling. Personals upplevelse av trygg hemgång - citat Det har fungerat bra att kunna använda trygg hemgång som en förlängd arm när det gäller hjälpmedel. Dessutom är gruppen så väldigt trevliga! - arbetsterapeut Jag känner att de har avlastat mig enormt i förberedelsearbetet inför hemgången. Jag har känt mig mycket trygg inför vårdtagarens hemkomst. I jämförelse med hur jag kände mig innan trygg hemgångstiden så är det som natt och dag. biståndshandläggare Jag tycker det fungerar mycket bra med trygg hemgång. När de kommer hem från sjukhuset känns det tryggt när de möter upp och de har förberett det mesta inför hemgången. De underlättar mycket för oss handläggare. Vi slipper ringa många samtal och vi behöver inte kolla upp att allting är klart den dag det är dags för hemgång. De är kunniga och de vet vilka kontakter som ska tas och de bollar tillbaka om det är något de undrar över. biståndshandläggare 13

17 För mig som sjukgymnast är samarbetet med Trygg hemgång väldigt positivt. Vårdtagarna har möjlighet att få den rehabilitering och den stöttning som behövs under den första tiden de kommer hem, som de annars inte kunnat få i samma utsträckning. Trygg hemgång kan också se hur vardagen verkligen fungerar i hemmet, vad vårdtagaren behöver hjälp med och vad denne klarar själv, vilket är ett stort stöd för mig som sjukgymnast i bedömningen och valet av insatser. De vårdtagare som jag har träffat och som haft Trygg hemgång har enbart pratat gott om det och för många har det varit en ovärderlig hjälp. sjukgymnast Jag tycker det fungerar alldeles utmärkt. Trevlig och kompetent personal i teamet! Bra kommunikation mellan oss. sjuksköterska Jag kan bara säga att Trygg Hemgång verkligen innebär en Trygg Hemgång, för patienten själv, anhöriga, hemtjänst och för oss ssk (sjuksköterskor). Mycket kompetent personal som stöttar upp hela familjen och är en bra länk till hemtjänst och till oss ssk. De ordnar och fixar så mycket till patienten den första tiden som innebär en trygghet för hela teamet för patienten och för närstående som slipper t.ex apoteksärende, ta kontakt med ssk, paramedicinare mm. Att en patient åker hem med Trygg Hemgång inger en stor trygghet för oss som ssk och underlättar alla yrkeskategoriers arbete. Det innebär också en kvalitetssäkring eftersom de oftast är med på vårdplan, vet allt som ska ske och rapporterar detta vidare så att inget missas. sjuksköterska Vill framföra att jag har enbart positiva erfarenheter utifrån gemensamma hembesök och insatser tillsammans med trygg hemgång. Deras insatser är mycket uppskattade och de utför ett väldigt bra jobb, som betyder mycket för vårdtagarna. Hoppas att detta projekt inte tar slut utan får fortsätta för lång tid framöver. Jag tycker att trygg hemgång är ett mycket bra projekt som har fångat upp många viktiga insatser i hemsjukvården och underlättat samarbetet med rehabiliterande insatser runt vårdtagaren. arbetsterapeut Underbar och kompetent personal i trygg hemgång ger vårdtagare god livskvalité i det ordinära boendet. Det är även en trygghet och hjälp för oss rehabpersonal att ha trygg hemgång nära till hands. Ett samarbete oss emellan ger en mer säker och bättre vård för patienten. sjukgymnast 14

18 Kan stödet från trygg hemgångsgruppen ge anhöriga mer trygghet och stöd inför hemgång? Vi har lämnat ut en enkät till anhöriga till personer som kommit hem med hjälp från trygg hemgång. Totalt kom 30 svar in. Det är en enkät med öppna frågor, ja- och nejfrågor samt en skattning 0-10 hur nöjd man är med insatsen trygg hemgång. Nöjdheten låg i snitt på 9,7 med en variation mellan (tabell 8, figur 20 och 21) Två frågor har besvarats med ja eller nej. värde antal % 6 1 3, , , Tabell Figur 20 antal per värde antal Procentuell fördelning Figur 21 Vi studerade hur man upplevde informationen vid vårdplaneringen om trygg hemgång och fick där genomgripande svar att den var bra (8 st.) eller mycket bra (7 st.) samt att den var korrekt. Exempel på svar är: Mycket bra. Alla berörda samlades och vi fick all information som önskades. Där berättades om trygg hemgång vilket vi inte visste något om. Vi tyckte alla att det lät mycket bra och klokt. Jag tyckte att den var bra och blev positivt överraskad över projektet. Bra. Upplevde att man blev välinformerad om vad trygg hemgång innebär. Vårdplaneringen gjorde att man kände trygghet. Hade velat veta ännu mera om trygg hemgång från start. Fantastiskt bra. Gör verkligen skäl för sin titel. 15

19 Frågan Fungerade ankomsten till hemmet på ett för Din anhörig tillfredsställande sätt avseende kommunens insatser? besvarades i alla fall utom ett med ja, det sista svaret var tveksamt. Motiveringen till detta var På infomötet lät det som det skulle vara mer tid hos min anhörig första dagen vid hemkomsten. Exempel på motiveringar till ja-svar: Ja, det blev ett perfekt mottagande med kommunens personal på plats vid hemkomsten. Pappa är väldigt nöjd och jag har känt mig trygg med detta. Mamma kände sej genast tryggt omhändertagen. Möttes upp hemma och på ett mycket lugnt sätt och mottagande. Bra att planera för den första tiden efter sjukhusvistelsen. Alla svarade ja på frågan Var den extra tiden för stöd och hjälp i hemmet under perioden med trygg hemgång positiv för din anhörig?. Exempel på motiveringar: Det var samma som kom och de höll tiderna. De var aldrig jäktade och det är mycket viktigt för den som skall ha hjälp. Det kändes lugnt och positivt på alla sätt. Att det var samma person/personer som var med från morgon och vid alla aktiviteter under dagen. Det var bra med utomstående som stimulerade till ett bra vardagsliv hemma. Absolut. Ett bra sätt att slussas in i hemtjänsten. De tog sin tid. Mycket bra. Annars hade jag fått åka från Malmö och ta hand om mamma. Jag har kunnat slappna av. Den öppna frågan vad som varit bra med trygg hemgång besvarades av alla. Exempel på svar är: Allt, tät kontakt med varandra. Ett lugn i början som man har nytta av framåt. Anpassningen att komma hem har fått en fantastisk start. Har inget att klaga på. Den här hjälpen vid hemgång är viktigt både för vårdtagare och anhörig! Samma personer som kom varje dag och inte så många. Planerade dagen efter dagsformen. Att man kunnat koppla av lite själv då jag varit orolig för hur det skulle gå. En trygghet och en säkerhet både för min mamma som för oss anhöriga med ett mycket positivt bemötande. 16

20 Som anhörig tyckte jag det var en trygghet att någon kom till mamma eftersom hon bor för långt bort för att kunna titta till då och då. En perfekt bro mellan sjukhus och hemkomst. Trygg hemgång har varit ett bra stöd även för oss anhöriga. De inger förtroende. Att han kunde känna trygghet i hemmet efter 4 veckor på sjukhus. Vi frågade även vad som kunde varit bättre. På denna fråga svarade 7 av 17 inget eller motsvarande. I övrigt framhöll flera en önskan om mer/längre tid. Det var även någon som kände att det blev lite för mycket som hände just första dagen hemma. Övriga sypunkter som lämnades var övergripande positiva gällande trygg hemgång och många framhöll värdet av projektet. Exempel: Hoppas verkligen att trygg hemgång ska ha kommit för att stanna. Bra för både patient och anhörig. Detta är precis vad som saknats tidigare, någon som överbryggar den rutinmässiga vården och hemtjänsten. En fullträff! Hoppas det får fortsätta. Man behöver trygghet och ro när man kommer hem. Allt känns osäkert för den drabbade och då är det bra med samma personal som kommer hem varje dag. Både vi som anhöriga o mamma är mycket nöjda. Personalen har på ett mycket mjukt trevligt och på alla sätt hjälpt till att göra allt så bra som möjligt. Tycker det är mycket bra att kommunen satsar på trygg hemgång för sjuka/äldre personer!!! BEHÖVS! Pushat mamma till att bli mer självständig. Från att inte ha gjort något till att göra det mesta själv. Hoppas det får fortsätta. Den bästa tjänst som kan tänkas. Sammanfattningsvis är anhörigas upplevelse av trygg hemgång väldigt positiv, vilket vi även fått till oss fortlöpande och på olika sätt. 17

21 Vilka ekonomiska effekter har trygg hemgång? Våra siffror stödjer antagandet att trygg hemgång är kostnadseffektivt. Vi har minskat andelen vårdplaneringar som gett utfall korttidsboende med 18 %. Därutöver har individer som fått hjälp från trygg hemgång i snitt mindre behov av hjälp från hemtjänst efter avslutad period jämfört med likvärdig kontrollgrupp. De som kommer hem efter vistelse på korttidsboende behöver 8 % mer hemtjänst än de som kommit hem med trygg hemgång. Skillnad finns både direkt från sjukhus men även efter en initial vistelse på korttidsboende. Tittar man på den helt färska analys av trygg hemgångprojektet i Ronneby som gjorts för SKL:s räkning så bekräftar den kostnadseffektivitet för arbetsmodellen trygg hemgång. Man har där även tittat på kostnader för onödig slutenvård.[5] 18

22 REFLEKTIONER Trygg hemgång i har i stort upplevts som ett framgångskoncept. Här reflekteras lite över olika delar i kedjan och även de frågeställningar som dykt upp under resans gång. Förberedelse innan projektstart Vi hade gott om tid att förbereda oss inför uppstarten i praktiken. Detta var väldigt värdefullt då vi kunde arbeta fram teoretiska grunder att utgå ifrån när vi väl satte igång. I förberedelsearbetet fanns en arbetsgrupp med representation från enhetschef i hemtjänst, biståndshandläggare, sjukgymnast, arbetsterapeut, enhetschef och projektledare. Det var bra att vi var många yrkerskategorier som samarbetade kring framtagandet av de initiala rutinerna då vi alla har olika behov av samarbete och kommunikation med de som jobbar i projektet. Vi fattades en sjuksköterska, vilket senare blev tydligt då vi inte hade alla fakta vi behövde kring detta arbetsområde. Senare under projekttiden har vi haft sjuksköterska och även kommunens MAS kopplad till gruppen. Vi hade även möjlighet att skapa en statistisk baslinje på många områden som vi senare kunnat jämföra våra resultat med. Trygg hemgångsgruppens utformning Vi lade fokus under rekryteringen på att finna ett rehabiliterande förhållningssätt hos de som skulle jobba i projektet. Detta då mycket går ut på att utnyttja återhämtningen i hemmet på bästa sätt och därmed få en så självständig och trygg individ som möjligt vid avslut. Det är även väldigt viktigt att hitta personer som är självständiga men samtidigt fungerar i samarbete med andra då det är väldigt mycket kontakter att ansvara för. Till viss del är ju uppdraget sådant i sin karaktär att man sitter som spindeln i nätet och tar ett stort grepp om allt som rör den enskilde. Vi har inte heller knutit personer från andra yrkeskategorier (arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska) direkt till trygg hemgång utan övriga har arbetat mot sitt ordinarie geografiska område, vilket vi funnit bra och effektivt. Undersköterskans roll Det har varit den ansvariga undersköterskan i trygg hemgångsgruppen som haft nyckelrollen i varje enskilt fall. De har i sitt uppdrag att hålla samman allt som sker kring den enskilde, från vårdplanering på sjukhus till överlämnande till ordinarie hemtjänst. Detta är effektivt då det är känt i verksamheten vem som har koordinatorrollen och är den som kontaktar övriga aktörer efter behov. Det blir även tydligt för den enskilde och anhöriga vem de jobbar tillsammans med. Undersköterskans mandat är tydligt definierat och känt vilket ger framgång då alla som är knutna till den enskilde vet om detta. Delegering Gruppen har haft delegering på att ta med och ställa in vissa hjälpmedel. Detta har varit en stor hjälp för arbetsterapeut och sjukgymnast. Vad gäller sjuksköterskeinsats har man använt sig av kommunens generella rutiner för delegering till omvårdnadspersonal. 19

23 Vårdplanering I de allra flesta fall där biståndshandläggare bett personal från trygg hemgång följa med på en vårdplanering så har utfallet även blivit detta beslut. Vi ser ett stort värde i att trygg hemgång närvarar vid vårdplaneringen. Både för att själva träffa den de senare ska möta men även för att denne ska få ett ansikte att känna igen då de kommer hem. Det finns ju också möjlighet att ställa frågor både för den enskilde och anhöriga som den som jobbar med det hela bäst kan besvara. Samarbetet med biståndshandläggarna har fungerat väldigt väl. En annan vinst med närvaro vid vårdplanering på sjukhus är att en del av den omvårdnadsrapport som tas innan hemkomst kan göras redan där. Detta är en tidsvinst både för trygg hemgång men även för sjukhuset. Broschyr Den broschyr som finns framtagen har initialt delats ut efter beslut fattats. Detta för att inte skapa förvirring eller önskemål som inte går att uppfylla. Efter att vi sett att biståndshandläggarna har en ytterst god uppfattning om när detta beslut kan bli aktuellt så har vi bytt metod till att sjukhuset är oss behjälpliga i att dela ut broschyren redan innan så att den enskilde i lugn och ro kan förbereda sig. Förberedelse inför hemgång Det har fungerat väl att få omvårdnadsrapportering från sjukhuset. Särskilt från de avdelningar som har en koordinator som rapporterar fungerar det bra att ta emot personer. Även internt i kommunen fungerar det bra med dialog kring den enskilde innan hemkomst. Vi använder oss av flera kontaktvägar för att så mycket som möjligt ska vara ordnat så tidigt som möjligt. I och med att hemkomsttid ofta bestäms redan vid vårdplanering så har övriga inkopplade tid att förbereda sig. Det kan gälla t ex hemtjänst kväll och natt eller insats från hälso- och sjukvårdspersonal. Färdtjänst Arbetssättet vi har valt är att trygg hemgång tar kontakt med färdtjänst centralt innan förväntad hemkomst. Detta då det inte säkert går att veta hur lång tid det tar från planerad avfärd tills den enskilde är på plats. I många fall har detta fungerat bra och gett en mer exakt tid för uppmötandet i hemmet. 20

24 Hemkomst Vi har avsatt tid för besöket i samband med hemkomst till ca 2 timmar. Detta har ibland inte räckt till utan det kan variera en hel del beroende på den enskildes behov. Det har varit positivt att personerna kommit hem på förmiddagen. Detta gör att de har tid att lägga sig och vila medan trygg hemgång ordnar praktiska göromål för att senare under dagen återkomma för mer av bedömningarna. Vid hemkomsten diskuteras vad hemtjänsten behöver vara behjälpliga med från samma kväll/natt. I och med att de redan vid vårdplanering vet om att de har en ny person att besöka så är de förberedda och kan lättare få in detta i sina scheman. Gruppen själva kan se den gott tilltagna tiden vid hemkomst som en stor del av det goda slutresultatet. Det är just detta moment som oroar många av våra gamla i samband med utskrivning från sjukhus. Hemtjänst Trygg hemgång är helt beroende av hemtjänsten från dag ett hos de individer som behöver hjälp eller tillsyn på kväll och natt. Detta har gjort att mycket tid lagts på att hitta rätt former för att kommunicera dessa behov. Mycket ansvar ligger på ansvarig enhetschef i det hemområde personen bor. Trygg hemgång förmedlar till denne vad som behövs så fort de vet och hen förmedlar i sin tur till sin egen grupp, kvällsgrupp och nattgrupp efter behov. Samma sak gäller vid helgarbete som behöver utföras av hemtjänst. Därutöver kan det vara aktuellt med besök av ordinarie hemtjänst även vardagsvis mot slutet av perioden. Nattbesök har vi även rapporterat direkt till nattgruppen och dess enhetschef. Hemtjänsten behöver viss framförhållning på sina insatser så vi försöker att ta kontakt så fort vi får veta något. Om det är så att så kallat betalningsansvar, vilket biståndshandläggaren ansvarar för att bevaka, kommer infalla om inte personen kommer hem snabbt så är det biståndshandläggaren som tar kontakt med enhetschef i hemtjänsten. Det är vanligtvis inte trygg hemgång som har svårt med att möta upp utan snarare hemtjänsten som behöver tid att få in nya besök på sina scheman. Här finns ett område att arbeta vidare med för att få det att fungera ytterligare smidigare och bättre för alla. Nattinsats Det har fungerat bra att rapportera direkt till nattpersonalen som jobbar över större del av kommunen och inte knutet till ett enskilt hemtjänstområde. Som säkerhet för att inte natten ska missa att de har ärende så har även enhetschef i ordinarie hemtjänst meddelat gruppen. Nattpersonalen har uppmanats att lämna information tillbaka till trygg hemgång fortlöpande för att kunna justera mängden insatser nattetid. Vid andra vårdplaneringen är det viktigt att trygg hemgång vet vilket reellt behov av besök som föreligger nattetid så att det inte ligger kvar besök från början, då den enskilde har mer behov av tillsyn, bara för att det en gång satts in. 21

25 Mappar Vi har arbetat med mappar hemma hos personerna för att underlätta informationsflöde mellan trygg hemgång och ordinarie hemtjänst. Där har trygg hemgång förmedlat information om vad som är tänkt med hemtjänstens besök och hemtjänsten kan i sin tur ge feedback tillbaka på hur det fungerar när de är där. I mapparna finns även dagbok skriven för att den enskilde och eventuellt anhöriga ska kunna följa vad som sker i hemmet. Vårdplanering i hemmet Det har fallit väl ut att trygg hemgång förmedlar till biståndshandläggare när det är dags för den avslutande vårdplaneringen i hemmet. Denna planering sker oftast på den dag som trygg hemgång föreslår. På denna närvarar, utöver biståndshandläggare, trygg hemgång, den enskilde och eventuell anhörig samt personal från hemtjänsten som sedan tar över ansvaret för att skriva genomförandeplanen tillsammans med den enskilde. Trygg hemgång lämnar över information till hemtjänsten för att hjälpa till att göra denna så komplett som möjligt. Överlämnande till hemtjänst Det är hemtjänsten som ansvarar för att skriva den enskildes genomförandeplan. Därför är det viktigt att trygg hemgång förmedlar tydligt vad de lärt sig om den enskildes behov under periodens gång. Efter den avslutande vårdplaneringen i hemmet stannar trygg hemgång kvar i upp till två dagar hos den enskilde för att hemtjänsten ska ha tid på sig att ta över på ett bra sätt. Denna tid skulle kanske kunna användas mer effektivt genom t ex introduktion i vissa moment av ordinarie hemtjänst för att på ett reellt vis förmedla vad som fungerar. Gruppens rehabiliterande förhållningssätt behöver leva kvar för att gynna individen på sikt. Kommunens hälso- och sjukvårdspersonal (HSL-personal) Från början lät vi alla som kom hem med trygg hemgång automatiskt tillhöra hemsjukvården vad gäller sjuksköterskeinsats. Vår initiala inställning var att detta skulle underlätta arbetet. Efter ett kortare tag ändrade vi dock på detta då vi såg att det hände att personer som egentligen skulle få sin vård på vårdcentral blev kvar längre perioder i kommunens försorg av olika skäl. Dessutom är det av värde för den enskilde att få hjälp att sköta sina vårdkontakter på det sätt som senare ska vara redan under trygg hemgångperioden för att få dessa kontakter trygga framöver. Alla hjälpmedel ordnas av kommunens arbetsterapeuter och sjukgymnaster oavsett om personen hör till vårdvalet eller kommunen vad gäller sjukvårdsinsats. I övrigt arbetar man som vanligt så att den som kan ta sig till vårdcentralen gör det och den som behöver hemsjukvård får det. Samarbetet har fungerat bra. Vissa enklare hjälpmedel har trygg hemgång fått utbildning och delegering på att i samråd med ansvarig ta med sig och ställa in så att arbetsterapeut/sjukgymnast sedan kan följa upp. Detta har varit en vinst för alla parter. I övrigt har gruppen haft möjlighet att träna personerna i sin hemmiljö under den första viktiga fasen efter hemgång. Det handlar både om vardagsrehabilitering men även traditionell rehabilitering efter t ex en fraktur. 22

26 Sjukhusen De spontana reflektioner vi fått från sjukhusen i flera olika sammanhang har varit väldigt bra. Slutenvården signalerar att det känns tryggt att skicka hem individer som har beslut trygg hemgång. Vi upplever inte att sjukhuset innan vårdplanering påtalar för någon huruvida de kan klara ett eller annat beslut efter sjukhusvistelse. Vid lugnare perioder De gånger det varit mindre för gruppen att göra har de ställt sig till övrig kommunal äldreomsorgs förfogande. Trygg hemma Detta har inte använts så mycket, men vi har gett enhetschefer i hemtjänsten möjlighet att kontakta trygg hemgång om de har en person i sitt område som de ser inte längre klarar sig som innan. Efter tidsmässig möjlighet har då trygg hemgång kunnat vara hos personen i några dagar för att se vilka behov det är som föreligger, vad som behöver ändras eller tränas på och sedan återkoppla detta till hemtjänsten. Detta gör att uppseglande problem kan avstyras i ett tidigare skede till vinst både för den enskilde och för kommunen. Trygghetsplats Under projekttiden har det funnits en akutplats på korttidsboendet dit man kunnat komma om behov finns. Denna har bara använts vid ett enda tillfälle. Det har gett en trygghet både för den enskilde men även för anhöriga och för personal att veta att det finns möjlighet att komma dit där det är mer tillsyn över dygnet om behovet skulle uppstå. Rehabiliterande förhållningssätt Det är av yttersta vikt att i ett projekt av denna typ arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt. Vårt mål i alla situationer är att individen ska vara så trygg och självständig som möjligt efter avslut. Det uppnås bara om man under den initiala återhämtningen hela tiden värderar i varje moment vad personen kan och vill klara själv. Prioritering Det är viktigt att redan från början ha klart för sig vilken prioritering som görs om det blir aktuellt. Vi har kunnat ta oss an alla de som varit aktuella för beslut trygg hemgång, men om så inte är fallet behövs kännedom om vem som ska tas hand om i första hand. Detsamma gäller vid helgtjänstgöring. För att trygg hemgång ska kunna jobba enligt sina rutiner på helgen måste hemtjänsten ta över vissa insatser. Där har vi haft en tydlig prioritering att de som vi själva i första hand tar hand om är de som nyligen kommit hem, den som sannolikt inte behöver hemtjänst senare samt den som har ett tydligt uttalat behov av extra trygghet. 23

27 Kontinuitet En annan framgångsfaktor har varit att det är få personer som är hos den enskilde under den första tiden hemma. Detta gör att man lär känna varandra bättre och ser helhetsbilden. Det blir tydligt om det behövs besök av någon annan yrkeskategori tidigare i förloppet. Många känner trygghet i att det är samma kända personal som kommer till dem. Vi har även upplevt att detta hade varit önskvärt vid de besök hemtjänsten gör hos individen, vilket inte varit lösbart fullt ut då dessa extrainsatser hamnar på reservschema istället för på ordinarie. Kvarvarande hemtjänst Vi har en framgångsfaktor i att trygg hemgång ger en utprovad och utvärderad kvarvarande hemtjänst efter avslut. Beslut grundas på bedömt behov i hemmiljö före antagande av detsamma. Arbetssätt Vi har hela tiden tryckt mycket på att det är viktigt att ha ett klart mål med det vi gör hemma hos den enskilde. Vi försöker att vid avslut tangera insatser som går att få beviljad hjälp med efter perioden. Eventuella andra insatser måste ha ett tydligt mål såsom sannolikhet att någon ska kunna bli självständig i vissa moment eller för att öka styrka/kondition/funktion. Vi har fått signaler om att personerna blir bortskämda under trygg hemgång och att det kan vara svårt att ta över efter denna period. Även personerna själva och anhöriga signalerar att det blir stor skillnad efter avslutad trygg hemgång. Därför är det av yttersta vikt att redan från vårdplanering och hela tiden framåt prata i termerna att trygg hemgång är ett tillfälligt beslut med ett avslut, samt att vara tydlig med att vi kan göra vissa saker som inte hemtjänsten har möjlighet till och varför vi jobbar så. I början är det självklart att saker tar mer tid då den enskilde är i en återhämtningsfas men vi måste fasa ut oss själva för alla inblandades skull. Hemmiljö Vi upplever det värdefullt att få jobba i hemmiljö. Eventuella anhöriga kan vara delaktiga och träning sker i det egna kända miljö som man sedan ska vistas i. Detta har upplevts positivt både av de vi jobbar med och anhöriga. Stöd för detta arbetssätt har vi också i den FoUrapport som tittat på just värdet av hemrehabilitering. [3] 24

28 Ekonomi Känslan hos biståndshandläggarna är att de personer som beviljats trygg hemgång i hög grad annars hade behövt vistelse på korttidsboende. Visst kan enskilda individer som annars hade gått hem med ordinarie hemtjänst ha fått detta beslut, men den stora delen av de nästan 40 % av alla vårdplaneringar som gjordes under perioden hade annars behövt mer hjälp än så. De som fått beslut trygg hemgång men kanske hade klarat sig med ordinarie hemtjänst har i dessa enskilda fall varit i behov av den trygghet som insatsen trygg hemgång ger. Härtill kan läggas att om vi genom att hjälpa individer att komma hem och att de sedan stannar där istället för att flytta till särskilt boende så ger det en skillnad i utgift från i snitt kronor för särskilt boende 2013 till i snitt kronor för hemtjänst för vart år de stannar i den egna bostaden. 25

29 Bilaga 1 Förberedelse inför hemgång. När infaller betalningsansvar? Förankra med enhetschef i hemtjänsten att det är känt i gruppen att vårdtagaren kommer hem med trygg hemgång. Kontakta hemtjänsten angående tidigare funktion och ta reda på kontaktperson. Hör efter var mediciner finns idag om känd sedan tidigare. Kontakta sjukhuset för omvårdnadsrapport och hemgångsdatum/tid. (Se dokument omvårdnadsrapport från sjukhus ) Informera enhetschef i hemtjänsten om planerat hemgångsdatum/tid. Informera berörd HSL-personal om planerat hemgångsdatum/tid. Ordna lista med aktuella telefonnummer till t ex HSL-personal. Kontrollera var nycklar finns till hemmet. Vid behov kontakta anhöriga för presentation och information om trygg hemgång. Vid hemgång från Utsikten, gå dit för presentation och information om trygg hemgång. Om larm ska installeras tas kontakt med larmansvarig. 26

30 Bilaga 2 Omvårdnadsrapport från sjukhus. Vårdtagare: Datum: Hurdant är allmäntillståndet? Hur fungerar förflyttningar; i och ur säng, gång, trappa om behov finns? Hur fungerar toalettbesök, övre och nedre ADL? Har vårdtagaren duschat innan hemkomst? Finns det några restriktioner/varningar/smitta? Hur har vårdtagaren tidigare skött sina mediciner? Är några nya mediciner insatta? Be om att medicin för de första 24 timmarna skickas med enligt gällande rutin. (ssk rapporterar sedvanligt till dsk) Har vårdtagaren fått något nytt hjälpmedel under vårdtiden? (sjg och at rapporterar sedvanligt) Hur kommer vårdtagaren hem? (färdtjänst, anhörig) Vilken dag och tid är planerad? Behöver man vara två som möter upp? Övrig viktig information: 27

31 Bilaga 3 Checklista i samband med hemkomst från sjukhus. Provlarma om larm finns. Hur ser det ut med möbler/mattor/säng? Finns det nattlampa? Finns mat och mediciner hemma? Går det att nå telefon, tv, radio vid behov? Hur fungerar förflyttningar? Resa sig ur soffa/fåtölj/stol/säng. Rullstolskörning. Om det verkar fattas hjälpmedel kontakta rehab. Hur fungerar ADL? Toalettbesök, på- och avklädning, personlig hygien. Finns önskemål om dryck eller mellanmål vid sängen till natten? Förbered och rapportera till kväll/natt. Gå igenom hur kvällsinsatserna ska se ut. Finns omvårdnadspärm? Överrapportera till hemtjänst och dokumentera i journalsystem. 28