originalstudie läs mer Engelsk sammanfattning http://ltarkiv.lakartidningen.se Samband mellan riskfaktorer och komplikationer vid diabetes Rapport efter 13 år med Nationella diabetesregistret (NDR) JAN CEDERHOLM, docent, institutionen för folkhälsovetenskap och vårdvetenskap/allmänmedicin och klinisk epidemiologi, Uppsala universitet PETER M NILSSON, professor, överläkare, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Universitetssjukhuset MAS, Malmö BJÖRN ELIASSON, docent, överläkare, Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg KATARINA EEG-OLOFSSON, specialistläkare, Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg BJÖRN ZETHELIUS, docent, institutionen för folkhälsovetenskap och vårdvetenskap/geriatrik, Uppsala universitet; specialistläkare, klinisk utredare, Läkemedelsverket, Uppsala SOFFIA GUDBJÖRNSDOTTIR, docent, Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg; registerhållare NDR soffia.gudbjornsdottir @medic.gu.se Samtliga är ledamöter i NDR:s utdatagrupp Nationella diabetesregistret (NDR) är ett av Sveriges nationella kvalitetsregister och drivs av Svensk förening för diabetologi (SFD) på uppdrag och med stöd av Sveriges Kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen. Varje landsting har utsedda koordinatorer och kvalitetsansvariga sjuksköterskor (KAS) med uppgift att inspirera vårdgivare och att stödja registreringsarbetet. NDR har skapats som ett verktyg för att underlätta systematiskt kvalitetsarbete vid de deltagande vårdenheterna, där varje enhet på NDR:s webbplats https:// www.ndr.nu fortlöpande kan följa sina egna resultat år efter år och även jämföra dessa med resultat på riksnivå. Nationella riktlinjer för vården kommer därmed också i fokus, vilket ytterligare kan stimulera kvalitetsarbetet. NDR bidrar även till att patientens inflytande och medverkan i behandlingen ytterligare underlättas och uppmuntras, och både patientorganisationen Svenska diabetesförbundet och andra specialistföreningar samarbetar med NDR. Registrering av uppgifter om livskvalitet och hur patienterna upplever vårdkvaliteten är under utveckling inom NDR. Intresset för kvalitetsarbete inom diabetesvården ökar snabbt, vilket har medfört att registret används av allt fler, och NDR är i dag ett av världens största diabetesregister med totalt antal rapporterade patienter uppgående till ca 220 000 år 2008. Registret ger också möjlighet att jämföra resultat för diabetesvården mellan landstingen, som tillsammans med resultat på riksnivå har redovisats i NDR:s årsrapporter sedan flera år [1]. Nationella resultat har också redovisats i tidigare artiklar i Läkartidningen [2-4] och i ett flertal artiklar i vetenskapliga tidskrifter och kongressrapporter [5-14]. Syftet med denna översikt är att dels redovisa nationella resultat för åren 2005 och 2008 i fråga om patienter i NDR indelade i typ 1- och typ 2-diabetes, dels redovisa resultat av sammanlänkning av riksdata i NDR med nationella data gällande diabeteskomplikationer vid sjukhusvård och mortalitet, tillgängliga inom Socialstyrelsens slutenvårds- och dödsorsaksregister. MetoD Typ 1-diabetes definieras här epidemiologiskt som insulinbehandling enbart och debutålder <30 år, medan typ 2-diabetes definieras som kost- eller tablettbehandling enbart eller insulinbehandling med eller utan tabletter och debutålder 40 år. Den epidemiologiska kategoriindelningen har visat god överensstämmelse med den kliniska skattning av diabetestyp som också registreras i NDR, men några procent av patienterna med epidemiologiskt angiven typ 2-diabetes kan ha typ 1-diabetes, i vissa fall av typen LADA (latent autoimmune diabetes of the adult). Patienterna har undersökts med lokalt nyttjad metodik. Rökare definieras som personer med pågående bruk av minst en cigarett per dag eller bruk av pipa eller som slutat röka inom de senaste tre månaderna. har kvalitetssäkrats genom regelbunden kalibrering med den svenska Mono-S-metoden vid de deltagande enheterna. DCCT-enheter har använts i observationsstudierna i Tabell II och III enligt praxis för internationella tidskrifter, som är ca 1 procent högre än de lägre svenska -värdena, och ca 0,8 procent högre än de högre svenska -värdena. För denna artikel har sedan omräkning gjorts till svenska (Mono-S). Redovisade studier har godkänts av den regionala etikprövningsnämnden vid Göteborgs universitet. ReSultat Det totala antalet patienter med diabetes i landet som rapporteras till NDR har ökat påtagligt alltsedan starten, från ca 30 000 år 1996 till ca 220 000 år 2008. Detta har möjliggjort att via årliga tvärsnittsundersökningar kunna följa utvecklingen av olika riskfaktorer av betydelse för diabetiska komplikationer. I Tabell I redovisas en jämförelse av riskfaktorer n sammanfattat Nationella diabetesregistret (NDR) har nu varit verksamt i 13 år, och anslutningen har ökat påtagligt till ca 220 000 patienter med diabetes år 2008. Riskfaktorkontrollen vid typ 1-diabetes har gradvis förbättrats överlag. Motsvarande gradvis förbättring beträffande och lipider vid typ 2-diabetes balanseras av lägre andel som når blodtrycksmålet trots stigande bruk av blodtryckssänkande läkemedel, hög andel med obesitas och hög andel rökare i medelåldern. Ungefär samma bild ses vid sekundärprevention. I observationsstudier av typ 2-diabetes med sex års uppföljning påvisas relativ riskreduktion för ischemisk hjärtsjukdom och kardiovaskulär sjukdom med lägre nivåer av, blodtryck och BMI och med rökfrihet. Resultat i NDR kan användas för jämförelse mellan landsting och mellan sjukhus, som redovisas i NDR:s rapport för 2008 års resultat. 2684 läkartidningen nr 42 2009 volym 106
tabell I. Riskfaktorer och kliniska karakteristika vid typ 1- och typ 2-diabetes i NDR för åren 2005 och 2008. Data anges som medelvärden ± SD eller som frekvenser. IHS 1 2 år före 2005 = patienter som drabbats av ischemisk hjärtsjukdom (IHS) 1 2 år före analysen av riskfaktorerna 2005. För en del variabler var antalet patienter lägre på grund av bortfall av data: för lipidvärden ca 80 procent av samtliga vid typ 1 och 65 procent av samtliga vid typ 2, för midjeomfång 20 34 procent vid typ 1 och 30 50 procent vid typ 2 och för fysisk aktivitet 60 75 procent vid typ 1 och 70 75 procent vid typ 2. Typ 1 Typ 1 Typ 2 Typ 2 Typ 2 2005, 2005 2008 2005 2008 IHS 1 2 år före 2005 Antal 16 924 21 338 98 195 171924 1 414 Kvinnor/män, procent 45,7/54,3 45,5/54,5 45,1/54,9 44,2/55,8*** 32,4/67,6 Ålder, år 41,8 ± 13,9 42,1 ± 14,6* 67,8 ± 11,5 67,9 ± 11,4* 67,2 ± 8,2 Diabetesduration, år 26,4 ± 14,4 26,9 ± 14,9** 8,5 ± 7,2 8,5 ± 7,1 8,9 ± 7,5, procent 7,1 ± 1,3 7,1 ± 1,3 6,2 ± 1,2 6,1 ± 1,2*** 6,3 ± 1,1 Systoliskt blodtryck, mm Hg 128,2 ± 16,3 126,3 ± 15,2*** 140,8 ± 17,9 137,3 ± 16,8*** 137,8 ± 18,6 Diastoliskt blodtryck, mm Hg 73,4 ± 9,0 72,5 ± 9,0*** 77,0 ± 9,6 76,2 ± 9,7*** 75,1 ± 9,6 BMI, kg/m 2 25,4 ± 4,0 25,7 ± 4,2*** 29,2 ± 5,1 29,5 ± 5,2*** 29,6 ± 4,8 Midjeomfång, cm 89,5 ± 12,4 91,0 ± 13,2 *** 102,3 ± 13,1 103,0 ± 13,2*** 104,3 ± 12,3 Riskfaktorkontroll <7,0, procent 49,3 48,1* 78,8 80,9*** 76,1 <6,0, procent 17,7 16,9* 50,0 52,3*** 47,8 Systoliskt blodtryck 130 mm Hg, procent 66,5 71,4*** 33,7 41,8*** 42,1 Diastoliskt blodtryck 80 mm Hg, procent 87,7 89,3*** 74,8 77,0*** 82,0 BT 130/80 mm Hg, procent 62,8 67,8*** 30,7 38,1*** 39,6 Totalkolesterol <4,5 mmol/l, procent 39,6 43,6*** 34,8 41,5*** 59,8 LDL <2,5 mmol/l, procent 47,8 48,4 41,1 44,7*** 65,4 Triglycerider <1,7 mmol/l, procent 87,2 87,3 55,3 55,7 52,8 HDL >l män, >1,2 kvinnor, mmol/l, procent 89,4 86,2*** 68,0 60,6*** 59,1 Livsstilsfaktorer Obesitas, BMI 30 kg/m 2, procent 11,1 13,5*** 38,2 40,7 42,0 Övervikt, BMI 25 kg/m 2, procent 47,8 51,3 80,3 81,7 84,8 Midjeomfång 102 cm män, 88 cm kvinnor, procent 27,2 31,3 67,6 69,6 68,2 Midjeomfång 94 män, 80 cm kvinnor, procent 53,8 56,3 88,4 89,5 90,1 Fysisk aktivitet <3/vecka, procent 55,3 44,2*** 55,3 45,0*** 53,5 Rökare, procent 12,7 11,9* 13,4 14,6*** 11,8 män med ålder <65 år 10,7 10,6 20,4 22,2*** 19,0 kvinnor med ålder <65 år 15,9 14,3** 22,6 23,6* 18,5 Läkemedelsbehandling Blodtryckssänkande läkemedel, procent 37,5 42,7*** 73,1 79,7*** 94,4 Lipidsänkande läkemedel, procent 27,6 37,2*** 47,7 60,8*** 85,9 ASA, procent 18,6 24,1*** 44,9 50,1*** 89,3 Signifikans vid jämförelse mellan typ 1-diabetes år 2005 och år 2008, och mellan typ 2-diabetes år 2005 och år 2008: *** P < 0,001, ** P < 0,01, * P < 0,05. och kliniska karakteristika för åren 2005 och 2008 hos samtliga patienter i NDR med typ 1- eller typ 2-diabetes samt riskfaktorer för år 2005 hos patienter med typ 2-diabetes och tidigare genomgången ischemisk hjärtsjukdom (IHS). Tabellen baseras även på tidigare publikationer [5, 6]. Riskfaktorutveckling vid typ 1-diabetes Vid typ 1-diabetes [5], nästan samtliga patienter behandlade på sjukhus, var medelåldern 42 år och diabetesdurationen 26 27 år. Vid jämförelse av år 2005 och 2008 ses följande trender: oförändrat medelvärde 7,1 procent; cirka hälften uppnådde <7 procent, medan bara en femtedel nådde <6 procent. Med ökande bruk av blodtryckssänkande läkemedel ses också en viss sänkning av medelvärdet för blodtrycket och en ökning av andelen som nådde blodtrycksmålet 130/80 mm Hg (68 procent 2008). Med ökande bruk av lipidsänkande läkemedel ses i fråga om lipiderna en tydlig ökning av andelen som nådde målet för totalkolesterol, medan cirka hälften uppnådde LDL-kolesterol <2,5 mmol/l år 2008. De flesta nådde målen för triglycerider och HDL-kolesterol. Behandling med ASA ökade något men var relativt ovanlig (19 24 procent). Beträffande livsstilsfaktorer ses en positiv läkartidningen nr 42 2009 volym 106 2685
Sekundärprevention I Tabell I redovisas riskfaktorläget år 2005 hos 1 414 patienter med typ 2-diabetes (medelålder 67 år) som drabbats av IHS 1 2 år före år 2005, vilket påvisats genom sammanlänkning av NDR-data med data i Slutenvårdsregistret [6]. IHS utgörs av antingen hjärtinfarkt, instabil angina, utförd perkutan koronarintervention (PCI) och/eller operation med koronar bypass. Dessa patienter löper ökad risk för recidiv av hjärtinn klinik och vetenskap Procent 60 50 40 30 20 10 0 Procent Typ 1-diabetes: <7% Typ 2-diabetes: <6% 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 År Figur 1. Uppfyllelse av målen <7 procent vid typ 1-diabetes och <6 procent vid typ 2-diabetes. Procent 80 70 60 50 40 30 20 10 60 50 40 30 20 10 Typ 1-diabetes Typ 2-diabetes 0 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 År Figur 2. Uppfyllelse av blodtrycksmålet 130/80 mm Hg vid typ 1- respektive typ 2-diabetes. Typ 1-diabetes Typ 2-diabetes 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 År Figur 3. Uppfyllelse av målet LDL-kolesterol <2,5 mmol/l vid typ 1- respektive typ 2-diabetes. bild med endast 11 14 procent obesa, en tredjedel med förhöjt midje omfång, 12 13 procent rökare, och hälften angav motion tre eller fler gånger per vecka. Vid typ 1-diabetes ses dessutom i årliga tvärsnitt från 1999 till 2008, som publicerats i NDR:s årsrapporter [1], att medelvärdet för sjunkit kontinuerligt över denna längre period, medan andelen med <7 procent ökat från 42 till 48 procent (Figur 1). Samtidigt som användningen av blodtryckssänkande läkemedel ökat påtagligt, från 29 till 43 procent över dessa år, har medelvärdet för blodtrycket (BT) sjunkit kontinuerligt, och andelen med BT 130/80 mm Hg har ökat från 59 till 68 procent (Figur 2). Under åren 2002 2008 har användningen av lipid sänkande läkemedel ökat från 11 till 37 procent samtidigt som andelen med LDL-kolesterol <2,5 mmol/l ökat från 37 till 48 procent (Figur 3). Sammanfattningsvis kan man konstatera att riskfaktorkontrollen av, blodtryck och lipider har förbättrats påtagligt över tid hos patienter med typ 1-diabetes, förenat med ökad användning av blodtrycks- och lipidsänkande läkemedel, och att BT 130/80 mm Hg uppnåddes av två tredjedelar medan <7 procent och LDL <2,5 mmol/l uppnåddes av hälften av patienterna år 2008. Riskfaktorutveckling vid typ 2-diabetes Vid typ 2-diabetes, där majoriteten av patienterna behandlades i primärvården, är medelåldern 68 år och diabetesdurationen nio år. Vid jämförelse av åren 2005 och 2008 noteras följande trender: Medelvärdet för minskade något, till 6,1 procent, 2008, och andelen med <7 procent respektive <6 procent ökade något, till 81 respektive 52 procent år 2008. Med ökande användning av blodtrycksläkemedel ses en viss sänkning av medelvärdet för blodtrycket och en ökning av andelen som nådde blodtrycksmålet 130/80 mm Hg, som dock fortfarande var låg år 2008, endast 38 procent. Med den starkt ökande användningen av lipidsänkande läkemedel ses en viss ökning av andelen med LDL-kolesterol <2,5 mmol/l, ett mål som dock knappt hälften uppnådde år 2008, medan målen för triglycerider och HDL-kolesterol nåddes av något mer än hälften. Behandling med ASA ökade till 50 procent år 2008. Beträffande livsstilsfaktorer ses emellertid en negativ bild, där så många som 41 procent hade obesitas, 82 procent hade övervikt eller obesitas och 70 procent hade förhöjt midjeomfång år 2008. Hälften motionerade mer regelbundet. Andelen rökare var 13 15 procent men uppgick till mer än 20 procent hos medelålders patienter. Dessutom ses vid typ 2-diabetes i årliga tvärsnitt 1999 2008, som publiceras i NDR:s årsrapporter [1], att medelvärdet för sjunkit kontinuerligt över dessa år, medan andelen med <6 procent ökat från 37 till 52 procent (Figur 1). Samtidigt som användningen av blodtryckssänkande läkemedel ökat påtagligt, från 47 till 80 procent, har medelvärdet för blodtrycket sjunkit kontinuerligt över dessa år. Blodtryck 130/80 mm Hg har ökat från 22 till 38 procent (Figur 2). Under åren 2002 2008 har användningen av lipidsänkande läkemedel ökat från 16 till 61 procent samtidigt som LDL-kolesterol <2,5 mmol/l ökat från 28 till 45 procent (Figur 3). Sammanfattningsvis kan noteras att riskfaktorkontrollen av hyperglykemi ( ) och hyperlipidemi har förbättrats påtagligt hos patienter med typ 2-diabetes, samtidigt med den starkt ökade användningen av lipidsänkande läkemedel (nästan samtliga var statiner) och att <6 procent och LDL <2,5 mmol/l uppnåddes av cirka hälften av patienterna år 2008. Andelen patienter med blodtryck 130/80 mm Hg var alltjämt påfallande låg år 2008: cirka en tredjedel av alla patienter, trots starkt ökande användning av blodtryckssänkande läkemedel över åren. Vad gäller livsstilsfaktorer ses en tydligt negativ trend med stigande BMI över åren, där man år 2008 ser en hög andel med obesitas, och förhöjt midjeomfång samt alltför många rökare i medelåldern. 2686 läkartidningen nr 42 2009 volym 106
Svagheter och framgångar En svaghet i de årliga tvärsnitten i NDR är dock att antalet retabell II. Samband mellan riskfaktornivåer och första inträffade fall av letal/icke-letal ischemisk hjärtsjukdom (IHS) och kardiovaskulär sjukdom (KVS) (IHS och/eller stroke) vid typ 2-diabetes i NDR 1998 2003. Hazard-kvot a Patienter, n/ (95 procents Händelser Prediktorer Händelser, n Ålder, år konfidensintervall) P-värde Referens IHS <6,7+ BT 140/90 jämfört med 6,7 + BT >140/90 4 753/444 30 70 0,69 (0,55 0,86) <0,001 7 BMI <25 jämfört med BMI 25 29,9 8 167/809 30 74 0,85 (0,72 0,99) 0,04 8 BMI <25 jämfört med BMI 30 7 596/741 30 74 0,76 (0,65 0,90) 0,002 8 Icke-rökare jämfört med rökare (hög andel rökare: 22 procent) 5 659/208 30 59 0,43 (0,32 0,56) <0,001 9 KVS <6,7 + BT 140/90 jämfört med 6,7+ BT >140/90 4 753/629 30 70 0,67 (0,55 0,80) <0,001 7 BMI <25 jämfört med BMI 25 29,9 8 167/1 173 30 74 0,88 (0,77 0,99) 0,04 8 BMI <25 jämfört med BMI 30 7 596/1 083 30 74 0,80 (0,69 0,92) 0,002 8 Icke-rökare jämfört med rökare 5 659/439 30 59 0,62 (0,50 0,76) <0,001 9 a Justering för ålder, kön, diabetesduration, typ av diabetesbehandling, användning av blodtryckssänkande läkemedel, användning av lipidsänkande läkemedel (markör för hyperlipidemi), systoliskt blodtryck, mikroalbuminuri >20 µg/min samt för alla angivna riskfaktorer (utom den/de som används som prediktor). Värden vid studiernas start gäller för alla riskfaktorer. farkt och mortalitet, varför väl reglerade kardiovaskulära riskfaktorer är av särskilt stor vikt. De hade samma medelålder och diabetesduration som samtliga patienter med typ 2-diabetes (Tabell I), medan andelen män var högre. Positiva resultat ses hos patienterna med tidigare IHS beträffande lipiderna; 65 procent hade LDL-kolesterol <2,5 mmol/l samtidigt som så många som 86 procent hade lipidsänkande läkemedel. De behandlades också påtagligt oftare med ASA (89 procent). Medelvärdet för var dock något högre (6,3 procent), och <6 procent uppnåddes av knappt hälften. Ett behandlingproblem ses beträffande blodtrycket hos patienter med tidigare IHS. Trots att nästan samtliga av dem hade blodtryckssänkande läkemedel så uppnåddes målblodtrycket 130/80 mm Hg av endast 40 procent, vilket framför allt betingas av svårigheten att nå målet för det systoliska blodtrycket. Påtagliga problem ses också beträffande livsstilsfaktorerna: 42 procent hade obesitas, 85 procent hade övervikt eller obesitas, många hade förhöjt midjeomfång, och i medelåldern var ca 20 procent rökare trots tidigare genomgången IHS. Risk för hjärt kärlsjukdom I Tabell II redovisas hazard-kvot för sambandet mellan ett flertal riskfaktorer och letal/icke-letal ischemisk hjärtsjukdom och kardiovaskulär sjukdom (KVS) hos patienter med typ 2-diabetes [7-9]. Resultaten har tagits fram genom sammanlänkning av data från NDR och data i Slutenvårds- och Dödsorsaksregistren. IHS utgörs av antingen hjärtinfarkt, instabil angina, utförd PCI och/eller operation med koronar bypass. Hazard-kvoten beskriver den minskade relativa risken för IHS/KVS när en lägre nivå för en riskfaktor jämförs med en högre nivå för samma riskfaktor. Hazard-kvoten har beräknats med Cox regressionstest efter justering för variationer i ålder, kön, diabetesduration och ett flertal viktiga riskfaktorer (se not i Tabell II). Basåret var 1997 1998, och patienterna har i dessa observationsstudier kunnat följas under cirka sex år fram till 2003. Patienter med KVS före basåret har uteslutits vid analyserna. Åldersintervall framgår av tabellen. Diabetesdurationen var i medeltal cirka åtta år. Man ser att den relativa riskreduktionen för IHS och KVS med lägre nivåer för riskfaktorerna varierar från 15 procent vid normalvikt (BMI <25 kg/m 2 ) jämfört med övervikt (BMI 25 29,9 kg/m 2 ) till 57 procent för icke-rökare jämfört med rökare (medelålders 30 59 år med hög andel rökare, 22 procent). Värden för riskfaktorer vid studiestarten har använts för riskberäkningarna, där kombinationen <6,7 procent och blodtryck 140/90 mm Hg medförde 31 procent lägre risk för IHS och 33 procent lägre risk för KVS. I Tabell III redovisas den partiella riskprocenten som tillskrivs populationen (PAR p ) för letal/icke-letal IHS och KVS, dvs procent fall av IHS/KVS som kunnat förhindras om det varit möjligt att eliminera exponering för högre värden av olika riskfaktorer [15]. Samma observationsstudier av typ 2-diabetes har använts som i Tabell II. PAR p för IHS och KVS varierade mellan 6 och 43 procent för olika riskfaktorer. Högsta PAR p för IHS, 43 procent, ses för en situation om samtidigt både 6,7 procent, blodtryck >140/90 mm Hg, övervikt och rökning vid studiestarten hade kunnat elimineras. Det bör också noteras att PAR p är 15 18 procent för IHS/KVS om övervikt och obesitas kunnat ersättas med normalvikt, vilket utgörs av en effekt av BMI som är oberoende av ett flertal andra riskfaktorer vilka justerats för. Diskussion Liksom vi kunde rapportera i en tidigare artikel [4] framgår av denna sammanställning att patienter med typ 1-diabetes har uppnått fortsatt förbättrad kontroll av, blodtryck och lipider under de senaste åren och att patienter med typ 2-diabetes nått en förbättrad kontroll av framför allt och lipider. Diabetesvården har sannolikt också stimulerats av ny evidens från ett flertal viktiga behandlingsstudier de senaste åren. Som en utmaning i vården av patienter med typ 2-diabetes framstår den lägre måluppfyllelsen för blodtryck, en stigande trend för BMI samt hög andel med obesitas och av rökare i medelåldern. Att samma bild ses även hos patienter med typ 2-diabetes som drabbats av hjärtinfarkt bör ge anledning till ökad användning av strukturerade rehabiliteringsprogram, evidensbaserat läkemedelsbruk och professionellt stöd för förbättrad livsstil hos dessa patienter med särskilt hög risk för återinsjuknande i hjärt kärlsjukdom. läkartidningen nr 42 2009 volym 106 2687
tabell III. Procentuell andel av första inträffade fall av letal/icke-letal ischemisk hjärtsjukdom (IHS) och kardiovaskulär sjukdom (KVS) (IHS och/eller stroke) som kunnat förhindras (PAR p ) vid typ 2-diabetes om det varit möjligt att eliminera exponering för högre nivåer av olika riskfaktorer. PAR p, procent a Händelser Patienter, n Exponering för Ålder, år (95 procents konfidensintervall) IHS 4 753 6,7 + BT >140/90 30 70 23 (10 35) 13 087 BMI 25 30 74 18 (6 28) 4 753 6,7 + BT >140/90 + BMI 25 30 70 36 (5 61) 13 087 Rökare 30 74 9 (5 13) 4 753 6,7 + BT >140/90 + BMI 25 + rökare 30 70 43 (10 67) KVS 4 753 6,7 + BT >140/90 30 70 29 (20 37) 13 087 BMI 25 30 74 15 (6 25) 4 753 6,7 + BT >140/90 + BMI 25 30 70 34 (12 54) 13 087 Rökare 30 74 6 (4 9) 4 753 6,7 + BT >140/90 + BMI 25 + rökare 30 70 39 (14 59) a Justering för ålder, kön, diabetesduration, typ av diabetesbehandling, användning av blodtryckssänkande läkemedel, användning av lipidsänkande läkemedel (markör för hyperlipidemi), systoliskt blodtryck, mikroalbuminuri >20 µg/min samt för alla angivna riskfaktorer (utom den/de som används som prediktor). Värden vid studiens start gäller för alla riskfaktorer. gistrerade före 2005 klart understigit hälften av landets diabetespatienter, och man kan inte säkert veta om dessa urval har varit helt representativa för landets alla patienter med dia betes, även om samma medelvärden för ålder och diabetesduration och samma andel kvinnor/män genom åren kan tala för detta. Kritik av bristande täckningsgrad i registret har medfört ökade insatser så att anslutningen kunnat stiga påtagligt under senare år. Om förekomsten av diabetes skulle antas vara ca 4 procent i landet innebär det att deltagandegraden i NDR har ökat till 60 procent år 2008, inbegripet den stora majoriteten av patienter med typ 1-diabetes. Av stor betydelse för NDR:s framgångsrika utveckling är den samsyn som rått för att främja kvaliteten i vården i ett samarbete mellan olika aktörer. Här har insatser från läkare och diabetessjuksköterskor i primärvård spelat en tilltagande och betydelsefull roll. Röster har höjts för att man inte alltid fångar alla nyanser i diabetessjukdomen med de variabler som belyses i NDR. Därför finns även en möjlighet att använda sig av valfria variabler, t ex beskrivande vårdkvalitet och processmått, som tillägg till formuläret på https://www.ndr. nu. Riskfaktorer Beträffande sambanden mellan riskfaktorer och hjärt kärlsjukdom har flera randomiserade studier (UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT) efter mindre än tio års uppföljning inte kunnat visa med signifikans att glukosreduktion medför lägre risk för IHS. En debatt har pågått om vilket målvärde för som kan vara bäst för att förebygga mikro- och makrovaskulära komplikationer vid typ 2-diabetes. Enligt nyligen publicerade svenska [16] och amerikanska [17] riktlinjer anses <6,0 procent för närvarande vara ett rimligt mål, men ett mindre stringent målvärde kan vara lämpligt vid risk för allvarligare hypoglykemier, diabetes med längre duration och med känd KVS eller annat svårare sjukdomstillstånd. Det bör noteras att en observationsstudie har lägre evidensvärde än en randomiserad studie, men i NDR-studierna har en fördel uppnåtts genom att man kunnat inkludera patienter från den dagliga rutinvården. Ett inklusionskriterium i NDRstudierna var dock att patienterna inte haft KVS före studiestarten. Stark evidens finns sedan tidigare för att lägre blodtryck minskar risken för IHS/KVS, och i en av NDR:s observationsstudier ses att risken för IHS och KVS var 31 33 procent lägre vid en kombination av både blodtryck 140/90 mm Hg och <6,7 procent jämfört med >140/90 mm Hg och 6,7 procent. En nyligen publicerad stor studie av icke-diabetiker har visat att högt BMI medför ökad risk för letal IHS [18], och NDR:s observationsstudie visar att vid typ 2-diabetes medför såväl övervikt som obesitas en påtagligt ökad risk för letal/ icke-letal IHS. Öppna jämförelser I NDR:s årsrapporter har även redovisats öppna jämförelser mellan landsting och sjukhus för olika riskfaktorer och komplikationer [1]. En förutsättning för detta har hittills varit att deltagandegraden för ett landsting uppgått till minst 40 procent för att kunna ge någorlunda tillförlitliga data för jämförelse. Nästan alla landsting hade uppnått detta år 2008. Det är en grannlaga men viktig uppgift att på detta sätt finna lämpliga mått för jämförelser, eftersom resultaten efterfrågas av både myndigheter och allmänhet, inte minst patientföreningen. För detta har hittills prövats att ange grad av måluppfyllelse, där dess konfidensintervall jämförts med rikssnittet. Även medelvärden kommer att användas framöver för att ge ytterligare stöd för tolkning av resultaten. Med detta har varje landsting kunnat erhålla en profil baserad på resultatet för de olika variablerna, där detta kan jämföras med rikssnittet och med lägsta och högsta utfall för samtliga landsting. Varierande deltagandegrad kan således delvis påverka resultaten, där det måste anses vara huvudmännens ansvar att skapa förutsättningar för ökande grad av deltagande i NDR. NDR har också initierat en rad sidoprojekt i samarbete med olika intressenter. Det gäller hälsoekonomiska analyser, metodutveckling för beskrivning av hälsorelaterad livskvalitet och olika kvalitetsprojekt. I projektet NDR-IQ, kvalitetsutveckling i diabetesvården, har exempelvis ett flertal medverkande vårdcentraler lyckats uppnå en påtaglig förbättring av bl a medelvärdet för totalkolesterol under 18 månaders uppföljning. Konklusion NDR har nu varit verksamt i 13 år och har kunnat notera en påtagligt ökad anslutning de senaste åren med hjälp av ett värdefullt engagemang hos många rapportörer och deltagande patienter över landet. Sammanställning av trender för medelvärden och måluppfyllelse för väsentliga riskfaktorer 2688 läkartidningen nr 42 2009 volym 106
har nu också kunnat kompletteras med longitudinella observationsstudier av samband mellan riskfaktorer och hjärt kärlsjukdom. Med hänsyn tagen till de metodsvagheter som diskuterats ovan angående NDR:s årliga tvärsnitt så bör rapporteringen av NDR-data sammantaget dock kunna bidra till att belysa den kliniska verkligheten, inte minst när nya nationella riktlinjer för diabetesvården från Socialstyrelsen implementeras över landet [16]. För framtiden hoppas vi på en fortsatt ökad registrering i NDR, gärna med hjälp av direktöverföring av uppgifter om riskfaktorer och processmått från datorbaserade patientjournaler. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Peter M Nilsson, Björn Eliasson, Katarina Eeg-Olofsson och Soffia Gudbjörnsdottir har deltagit i utbildningar, expertrådsgrupper och kliniska prövningar för och i samarbete med flera läkemedelsbolag inom diabetesområdet. REFERENSER 1. Årsrapport 2008 års resultat. NDR:s utdatagrupp. Göteborg: NDR; 2009. https://www.ndr.nu 2. Nilsson A, Blohmé G, Fritz T. Nationella diabetesregistret. Ett pedagogiskt instrument för kvalitetsarbetet. Läkartidningen. 2001; 98:314-20. 3. Nilsson PM, Gudbjörnsdottir S, Cederholm J. Diabetes och tobak dubbla hot mot hälsan. Läkartidningen. 2002;99:2281-5. 4. Gudbjörnsdottir S, Cederholm J, Nilsson PM, Eliasson B, Berne C, Adamsson U. Nationella diabetesregistret 1996 2003. Kvalitetsvärdering visar att diabetesvården har förbättrats. Läkartidningen. 2004;101:3790-7. 5. Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Nilsson PM, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B; on behalf of the NDR. Glycemic and risk factor control in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2007;30:496-502. 6. Gudbjörnsdottir S, Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Zethelius B, Eliasson B, Nilsson PM; on behalf of the NDR. Risk factor control in patients with type 2 diabetes and coronary heart disease: findings from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Diabet Med. 2009;26:53-60. 7. Cederholm J, Zethelius B, Nilsson PM, Eeg-Olofsson K, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S; on behalf of the Swedish National Diabetes Register. Effect of tight control of HbA1c and blood pressure on cardiovascular diseases in type 2 diabetes: An observational study from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Diabetes Res Clin Pract. 2009;86:74-81. 8. Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Nilsson PM, Zethelius B, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B, et al. Risk of cardiovascular disease and mortality in overweight and obese patients with type 2 diabetes: an observational study in 13,087 patients. Diabetologia. 2009;52:65-73. 9. Nilsson PM, Cederholm J, Eeg- Olofsson K, Eliasson B, Zethelius B, Gudbjörnsdottir S, et al; for the Swedish National Diabetes Register (NDR). Smoking as an independ ent risk factor for myocardial infarction or stroke in type 2 diabetes: A report from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Eur J Cardiovasc Prev Rehab. 2009;16:506-12. 10. Eliasson B, Cederholm J, Nilsson P, Gudbjörnsdottir S; for the steering committee of the Swedish National Diabetes Register. The gap between guidelines and reality: type 2 diabetes in a national diabetes register 1996 2003. Diabet Med. 2005:22:1420-6. 11. Cederholm J, Eliasson B, Nilsson PM, Weiss L, Gudbjörnsdottir S; for the steering committee of the Swedish National Diabetes Register. Microalbuminuria and risk factors in type 1 and type 2 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract. 2005;67:258-66. 12. Ridderstråle M, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B, Nilsson PM, Cederholm J; for the steering committee of the Swedish National Diabetes Register (NDR). Obesity and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: results from a national diabetes register. J Intern Med. 2006;259:314-22. 13. Eliasson B, Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Nilsson PM, Gudbjörnsdottir S; for the steering committee of the Swedish National Diabetes Register (NDR). Antihyperglycaemic treatment of type 2 diabetes: results from a national diabetes register. Diabetes Metab. 2007;33:269-76. 14. Cederholm J, Eeg-Olofsson K, Eliasson B, Zethelius B, Nilsson PM, Gudbjörnsdottir S; Swedish National Diabetes Register. Risk prediction of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a risk equation from the Swedish National Diabetes Register. Diabetes Care. 2008; 31:2038-43. 15. Spiegelman D, Hertzmark E, Wand HC. Point and interval estimates of partial population attributable risks in cohort studies: examples and software. Cancer Causes Control. 2007;18:571-9. 16. Nationella riktlinjer för diabetesvården beslutsstöd för prioriteringar 2009. Preliminär version. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. 17. Standards of medical care in diabetes 2009. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009; 32 Suppl 1:S13-S61. 18. Prospective Studies Collaboration. Body-mass index and causespecific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009; 373:1083-96. Söker du läkare? Annonsera i Läkartidningen Vi har 72 procent räckvidd i läkarkåren Orvesto Näringsliv 2008 Utmanande saklig läkartidningen nr 42 2009 volym 106 2689