UPPSALA-MODELLEN RESULTAT, ERFARENHETER, SLUTSATSER

U T V Ä R D E R I N G A V N Y A R B E T S M E T O D F Ö R K O D N I N G O C H R E G I S T R E R I N G A V D I A G N O S E R U N D E R V Å R D T I L L F Ä L L E N V I D A K A D E M I S K A S J U K H U S E T UPPSALA-MODELLEN RESULTAT, ERFARENHETER, SLUTSATSER

Hänvisning till källan skall anges vid referat av dokumentet. Spridning av dokumentet, helt eller delvis, är ej tillåten utan tillåtelse av upphovsrättsinnehavaren. Dokumentet får inte ändras. Akademiska sjukhuset, 2011-04-14 2

INNEHÅLLSFÖRT ECKNING Innehållsförteckning... 3 Sammanfattning- Situation... 5 Akademiska sjukhuset... 5 Andra landsting... 5 Oklara mandat och bristande kompetens... 6 Utbildningsbehov... 6 Sammanfattning- Bakgrund... 7 Icd-10... 7 DRG... 8 Vem kodar... 9 Pilotprojektet- Uppsala-modellen... 9 Sammanfattning- Aktuellt tillstånd... 10 Kodningskvalitet...11 Medicinsk och administrativ journal...11 Läkarsekreterarna... 12 Läkare... 12 Lean-Kaizen... 13 Resultatmätningar- Förutsättningar... 13 Resultat - Onkologen... 14 Resultat - Thoraxkirurgen... 14 Rekommendation - Sammanfattning... 16 Potentiella vinster... 16 Potentiella risker... 17 DRG-ansvarigas rekommendation... 18 Jämförelse av antal diagnoser, bidiagnoser, åtgärdskoder samt DRG-vikt på onkologen... 19 Granskning av diagnos- och åtgärdsklassificering på toraxkirurgen... 22 3

Uppdragsbeskrivning DRG-ansvarig läkare inom verksamhetsområde... 24 Riskfaktorer... 26 4

SITUATION KUNSKAP OM FLÖDEN SKAPAS GENOM KVALITET I PRODUKTIONSRAPPORTERINGEN SAMMANFATTNING- SITUATION - Akademiska sjukhuset har problem att hålla budgeten - Från 2010 lägger beställaren del av anslag baserat på producerade DRGpoäng - För att optimera flöden krävs kunskap om producerad vård - Indata för flödesanalysen utgörs av diagnos- och åtgärdskoder - Trend i samtliga landsting till ökad diagnoskodning - Sjukhusövergripande riktlinjer saknas för hur optimal kodning uppnås - Tids- och kvalitetsvinster finns att hämta hem med förbättrade rutiner - Gängse rutiner ger bristfälligt resursutnyttjande - God kodningskvalitet förutsätter fortbildning AKAD EMISKA SJUKHUSET Akademiska sjukhuset har historiskt haft svårt att hålla budget. Inför 2010 års budget la beställaren in en DRG baserad ersättning för 30 % av den till C-län producerade slutenvården samt kirurgisk dagvård. Behovet av ökad kostnadskontroll samt anslag delvis baserad på producerade DRG-poäng ökar sjukhusets behov av korrekt produktionsrapportering. I dagsläget finns inga centrala riktlinjer för hur optimal kodning av diagnoser och åtgärder under vårdtillfällen skall registreras. I de flesta verksamheter förmodas läkaren diktera huvuddiagnos, eventuella bidiagnoser och åtgärder under specifikt sökord i epikrisen samt dessutom ange lämplig kodning. Läkarsekreterarna har olika frihetsgrad att lägga till utelämnade diagnoser och åtgärder vid olika verksamheter. AND RA L ANDSTING Landstinget Uppsala län (LUL) står sig relativt väl nationellt vad gäller antal koder per vårdtillfälle (VTF). 2008 producerar LUL ca: 2,7 diagnoskoder per VTF, det är fjärde mest i landet. Dock ses en tydlig trend, alla landsting ökar successivt sitt medeltal och de som satsar på 5

utbildade läkarsekreterare ligger i topp. Västerbottens läns landsting ligger främst och närmar sig 2008 3,5 koder per VTF. Det finns anledning att tro att detta inte innebär överkodning utan att det med bibehållen medicinsk relevans går att nå högre medelvärden givet den patientpopulation som vårdas i slutenvården idag. OKLARA MANDAT OCH BRISTANDE KOMPETENS I dagsläget sätts läkare, i det närmaste utan utbildning i diagnoskodning, att koda de diagnoser och åtgärder som utförts under varje VTF. Hos de flesta läkare saknas djupare insikt om kodernas betydelse för verksamheten. Vid många VTF sätts en huvuddiagnos som anses medicinskt relevant, utförlig redovisning av relevanta bidiagnoser utelämnas ofta då kodningen tar allt för mycket tid. Det läkaren dikterar passerar läkarsekreterare som ofta har betydligt större kunskap om klassificering av diagnoser enligt ICD än diktatets upphovsman. Undermålig kodning passerar förbi läkarsekreterare utan tydligt mandat att ändra och förbättra kodningen. Om ändringar skall göras föreslås ofta det via en kopia av journaltexten i läkarens postfack med påföljande analog korrespondens. Detta förfarande tar tid för både sekreterare och läkaren, tid som båda kunde använda betydligt smartare. Flera sekreterare vittnar om att de ofta ser kodning av diagnoser i epikriser som inte överensstämmer med Socialstyrelsen riktlinjer. Då det tar allt för mycket tid, och ibland bemöts med skepticism av berörd upphovsman, låter de felen passera utan åtgärd. Således sitter en kompetent kontrollinstans outnyttjad då mandat att rätta och förbättra kodningen saknas. UTBILDNINGSBEHOV Tidigare kodningsgranskningar som genomförts på olika verksamheter har påvisat bristande kvalitet i kodningen som medfört försvårad analys av produktionen samt förlorade intäkter. Det står klart att oavsett framtida arbetsmetod krävs utbildningsinsatser om optimerad diagnoskodning eftersträvas. Det pågår ett samarbete i vårdregionen kring utveckling av vidareutbildning av läkarsekreterare i kodning/klassifikation av sjukdomar. Denna distansutbildning kommer, om försöksterminen utfaller väl, framgent att erbjuda möjlighet för kostnadseffektiv vidareutbildning av läkarsekreterare samt även ligga som ett ordinarie påbyggnad till de studenter som läser till läkarsekreterare vid befintlig utbildning i Falun. Det är således rimligt att anta att läkarsekreterares genomsnittliga kodningskompetens kommer att öka ytterligare inom närmsta åren. 6

Bakgrund DIAGNOSKLASSIFIKATION ÄR EN AVANCERAD OCH DYNAMISK KOMPETENS SOM MÅSTE HÅLLAS AKTUELL SAMMANFATTNING- BAKGRUND - Klassifikation/kodning av diagnoser bör ske enligt SoS riktlinjer för nationell och internationell jämförbarhet - WHO har copywriter på ICD-10, detta gör förnyelseprocessen omständlig - Klassifikation/kodning av diagnoser är en kvalificerad kompetens som måste upprätthållas och kvalitetssäkras - DRG-systemet är nationellt och förvaltas av Socialstyrelsen men ingår i ett nordiskt samarbete- Nord-DRG - Produktionsanalys och ersättningar i vården baseras ofta på DRG. - Huvuddiagnos, bidiagnoser och åtgärder sammanställs och vårdtillfället allokeras till DRG-grupp med tillhörande vikt. - I Sverige kodar traditionellt läkare i samband med diktering. Undantaget är dödsorsaksintyget som kodas centralt. - Utomlands är det inte ovanligt med professionella kodare, dessa kodar relevanta diagnoser och åtgärder utifrån läkarnas journaler. - I pilotprojektet har verksamhetsområdena Onkologi och Thoraxkirurgi medverkat. - Uppsala-modellen har blivit en term för det samlade konceptet för genomförandet med fokus på kvalitet, interprofessionellt samarbete, delaktighet, öppenhet och tydlig ansvarsfördelning. ICD-10 ICD-10 bygger ursprungligen på en klassifikation av dödsorsaker. Detta gör att ordningen på diagnoser och tillstånd ofta kan te sig irrelevant. Detsamma gäller klassifikation inom många specialområden som ofta upplevs omodern och svårhanterad. Copywrite för ICD-10 innehas av world health organisation (WHO). Den får översättas av enskilda länder men inte ändras vad gäller upplägg. Detta naturligtvis för att inrapporterad data skall bli jämförbar internationellt. Den 7

översatta versionen heter i Sverige Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 Systematisk förteckning (KSH97). I den nyligen utgivna andra upplagan (1 januari 2011) byter den namn till Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem systematisk förteckning (ICD-10-SE). Vårdproducenter är skyldiga att rapportera in huvuddiagnoser från VTF till Socialstyrelsen (SoS). Socialstyrelsen sammanställer data för nationella och internationella jämförelser och statistik. Årligen uppdateras ICD-10. Diagnoser läggs till och tas bort. Detta sker vid internationella konferenser. SoS publicerar allteftersom ändringar görs i ICD-10 uppdateringar till KSH97 på sin hemsida. Inga uppdaterade upplagor har publicerats i bokform, förrän nu. För att klassificera/koda diagnoser på ett kvalificerat och professionellt sätt måste man behärska och löpande uppdatera sin analoga KSH97. Snabbverktyg på nätet kan fungera som en hjälp men ger ingen ledning i SoS riktlinjer för kodning. Arbete pågår med att sammanställa ICD-11. WHO beräknar att en färdig engelsk version kommer att presenteras 2014. Det anses påtagligt optimistiskt att hoppas på en svensk version före utgången av 2016. ICD-10 och arbetet med kodning/klassifikation enligt dokumentet är således i högsta grad en föränderlig och komplicerad verksamhet. Att förlita sig på att läkare skall behärska diagnoskodning enligt SoS riktlinjer enbart utifrån medicinsk expertis borgar inte för kvalitet och reproducerbarhet. De som skall ansvara för diagnoskodning skall ha god kännedom om SoS riktlinjer, tid till uppdatering av verktygen (KSH97), intresse av att tillägna sig kommande genomgripande förändringar och tydligt mandat att koda efter SoS riktlinjer. DRG Diagnosrelaterade grupper (DRG) är ett system för produktionsanalys och verksamhetsbeskrivning i sjukvården. Allt oftare kopplas ersättningssystem till DRG systemet. De nordiska länderna samarbetar i Nord-DRG, Socialstyrelsen förvaltar och utvecklar den svenska delen av Nord-DRG. Årligen görs uppdatering viktlistor för de olika DRG-grupperna. Uppdateringarna baseras på nationella kostnadsdata två år tillbaks i tiden. Årligen tillkommer DRG-grupper, vissa grupper delas för att bättre avspegla de verkliga kostnaderna och andra grupper kan tas bort. Årligen uppdateras därför det dataprogram som används vid DRG-gruppering. DRG-gruppering sker efter varje vårdtillfälle på basen av registrerade diagnoser (huvuddiagnos och bidiagnoser) samt åtgärder. Dessutom tas ibland hänsyn till ålder, vårdtid, kön och utskrivningsätt. Tillsammans utgör dessa data beräkningsgrunden för vilken DRG-grupp vårdtillfället kommer att kopplas till. DRG-grupperna bygger på att kostnaderna inom grupperna är normalfördelade. Således kommer verksamheten att erhålla mindre i ersättning för 47,5 % av de vårdade patienterna än den verkliga kostnaden. Detta jämnar ut sig genom att verksamheten erhåller mer ersättning än den verkliga kostnaden för de 47,5 % av patienterna som är enklare fall än genomsnittet i gruppen. De resterande 5 % brukar benämnas ytterfall och utgör de dyraste 5 % av fallen. För dessa kan ersättning erhållas via separata system. 8

DRG-vikten utgår från genomsnittskostnaden för alla vårdtillfällen i ett nationellt material och anges som DRG-vikt 1,0. Vikten för varje DRG-grupp tas fram genom att man delar medelkostnaden (inom gruppen) med den kostnad som motsvarar DRG-vikt 1,0. Ex: En patient som får huvuddiagnosen Angina pectoris- I20.9 efter ett vårdtillfälle grupperas till DRG: 140- Angina pectoris med vikten 0,4326. Vårdtillfället beräknas således i snitt kosta 0,4326 av ett genomsnittligt vårdtillfälle. Om åtgärdskoden FNG05- Perkutan transluminal koronarangioplastik (PTCA) med inläggande av stent läggs till som åtgärd grupperas vårdtillfället till DRG: 112C- Perkutan vidgning av kranskärl, ej hjärtinfarkt, ej komplicerat vilken har vikten 1,3960. Om patienten dessutom led av KOL med exacerbation- J44.9 och koden för detta registreras som bidiagnos hamnar patienten i DRG 112D- Perkutan vidgning av kranskärl, ej hjärtinfarkt, komplicerat med vikten 1,5518. Med ytterligare fler registrerade bidiagnoser eller åtgärder kan vårdtillfället allokeras till andra DRG om koderna pekar på extra vårdtyngd. VEM KODAR I Sverige har det traditionellt läkare som kodar diagnoser i samband med att de dikteras i samband med vårdtillfället. Dock sker central kodning av diagnoser vid de dödsorsaksintyg som läkare utfärdar vid dödsfall. Detta görs för att dödsorsaksregistret skall hålla hög kvalitet. Om de centrala kodarna inte anser att läkaren angivit en diagnos som på rimligt sätt avspeglar bakomliggande orsak till dödsfall skickas brev till läkaren för komplettering. I många andra länder sker diagnoskodningen av professionella kodare. Dessa har bara uppgifterna i journalen att koda från, således ställs höga krav på läkarna att de dokumenterar relevanta diagnoser och åtgärder i löpande text. PILOTPROJEKTET- UPPSALA-MOD ELLEN De verksamheter som valdes ut till pilotprojektet var onkologkliniken och thoraxkirurgen. Dessa båda verksamheter var lämpliga då det fanns (onkologen) eller fanns önskemål om (thoraxkirurgen) utvärdering av aktuell kodningskvalitet. Onkologen bedriver en stor öppenvårdsverksamhet men har också stort slutenvårdsansvar med ofta multisjuka patienter. Thoraxkirurgen har övervägande elektiv slutenvård och väldigt lite öppenvård. Tillsammans sorterar de under OTM-divisionen och har samma chef för läkarsekreterarna. Vi anser att dessa båda verksamheter avspeglar olika typverksamheter från vilka erfarenheter borde kunna föras över till sjukhusets övriga verksamheter. Under pilotprojektet kom termen Uppsala-modellen att användas för att beskriva konceptet med löpande information, öppenhet, delaktighet, tydliggörande av ansvarsfördelningen och interprofessionellt samarbete. 9

A K T U E L LT T I L L S TÅ N D GENOMFÖRANDE, RESULTAT OCH ERFARENHETER SAMMANFATTNING- AKTUELLT TILLSTÅND - Kvalitet är ledord i förändringsarbetet. - Läkarsekreterarna identifieras som nyckelgrupp för arbetet - Journalen delas upp i en medicinsk och en administrativ del. Ansvaret för respektive del tydliggörs. Kvaliteten i båda delar ges hög prioritet då de ligger till grund för bl.a. direkt och indirekt patientsäkerhet och produktionsdata. - För att få acceptans för förändringen valdes en lyhörd och inkluderande arbetsmodell som utgick från de berörda yrkeskategoriernas speciella förutsättningar - I enkätsvar var en överväldigande majoritet av läkarsekreterarna positiva till de nya riktlinjerna och rekommenderar sina kollegor att anamma systemet på andra verksamheter. - I enkätsvar från läkarsekreterarna stiger medelvärdet för känslan av att kunna påverka kvalitén på kodningen med de nya riktlinjerna. - Speciellt läkare innan specialistexamen flyttar ofta runt mellan verksamheter. För dessa behövs övergripande riktlinjer för att optimera kodningskvalitén. - Det nya arbetssättet frigör tid till patientarbete för läkarna samtidigt som kodningskvalitén ökar och läkarsekreterarna välkomnar det tydliga mandatet, trots viss ökning i arbetsbelastning. - Mätningar har gjorts under pilotprojektet och jämförts mot kodningsgranskningar som tidigare utförts vid de involverade verksamheterna. - Vid onkologen ses generella resultatökningar i kvalitetsmarkörer, kodantal samt även i sammantagen DRG-vikt vid mätningar före och under projektet. - Vid thoraxkirurgen föreligger inte lika utförliga jämförelser men kodningsgranskning antyder att stora kvalitetsvinster kan göras. 10

KOD NINGSKVAL ITET Det uttalade fokusen för vårt arbete med utformningen av sjukhusövergripande riktlinjer för kodningsarbetet är- Kvalitet. Genom att uppnå kvalitet i kodningen uppnås reproducerbara data som kan användas i produktionsanalysen både i enskilda verksamheter men också på sjukhusnivå. Vår övertygelse är att med ökad kvalitet i kodningen följer fler diagnoskoder och åtgärdskoder än idag. Observera att antalet koder aldrig får bli fokus, då detta inte automatiskt avspeglar kvalitén i kodningen. Att fokusera på läkarsekreterarnas kodningskompetens är naturligt då dessa är färre än läkarna, de har större administrativ vana, de sköter dessutom redan idag ofta DRG-gruppering och fakturering. Detta gör utbildningsinsatser mer kostnadseffektiva och kvalitetsuppföljning enklare. Därtill underlättas kommunikation av förändringar i kodningssystem samt anpassning till nya rutiner. Till detta kommer att läkarsekreterarna är en grupp som efterfrågar möjlighet till kompetenshöjning och karriärstegar i medarbetarenkäter. De två huvudsakliga utmaningarna som identifierades var yrkesgruppernas respektive attityder till förändring i arbetsfördelning samt ansvarsfördelningen för den färdiga kodningen. Då tidigare granskningar av kodningskvalitet vid olika verksamheter givit resultat som tydde på att läkare i snitt ofta kodar med bristande kvalitet, ansågs risken för att kvaliteten på kodningen skulle sjunka som marginell. MEDICINSK OCH ADMINIST RATIV JOURNAL För läkarna är journalens syfte att föra vidare kunskap, beslut, bedömningar och information relevant för VTF till kollegor och övrig personal. Tyngdpunkten ligger, och skall definitivt ligga, på dessa funktioner i journalen. Denna för den patientnära vården så viktiga del av journalen kan definieras som Den medicinska journalen. Tills nu har läkaren även ansvarat för skapandet av Den administrativa journalen. Den administrativa journalen skapas främst genom diagnoskoderna som kopplas till de av läkarna satta diagnoserna. Dessa diagnoskoder matas sedan vidare in i system som beräknar flöden, analyserar produktion, ligger till grund för budget, ger kvalitetsdata, påverkar patientsäkerhet och mycket mer. Då nyttan av den delen inte framgår lika tydligt har den behandlats styvmoderligt av de flesta läkare. I prioriteringen mellan någon extra minut för patienten, och en tydligare och mer rättvisande administrativ journal väljer de flesta läkare att ge värden till patienten. Vår åsikt är att denna prioritering är korrekt, det är det bästa sättet att få valuta för läkares kompetens. Tyvärr har sammanblandningen av den administrativa och den medicinska journalen lett till dubbelt negativa konsekvenser. Ofta har journaler sammanfattats med diagnoskoder utan beskrivning i löpande text till men för informationsutbytet. Samtidigt har de administrativa systemen matats med data som inte på ett korrekt sätt avspeglar vårdprocessen. Resultatet blir: Shit in - shit out I de nya riktlinjerna dras en tydlig gräns mellan den medicinska journalen och den administrativa journalen. Kvaliteten på båda delarna av journalen är av största vikt, men för olika delar av vårdapparaten. Vi är övertygade om att denna uppdelning av journalen ger kvalitetsvinster för båda dessa journaldelar. 11

LÄKARSEKRET ERARNA Läkarsekreterarna är en heterogen grupp vad gäller utbildning, erfarenhet och arbetsuppgifter. Dock är målet att samtliga skall ha genomgått internutbildning i kodning. Utöver det finns läkarsekreterare som vidareutbildat sig specifikt i klassifikation/drg-arbete. Dessa har ett nätverk på sjukhuset som löpande träffas för att diskutera nyheter och förändringar. Gruppen läkarsekreterare har idag mycket små incitament till fortbildning. Några formella karriärvägar existerar nästan inte. Att tydliggöra läkarsekreterarnas mandat att koda vårdtillfällen skulle positionera gruppen tydligare i rollen som administrativt ansvarig för produktionsrapportering och fakturering. Detta skulle öka fokus på korrekt rapportering samt avlasta läkarna administrativt. Förändringen innebär på kort sikt en ökad arbetsbelastning för läkarsekreterarna, detta kan uppvägas av mindre onödig korrespondens med dikterande läkare samt snabbare rutiner från diktering till DRG-gruppering/fakturering. En förutsättning för bred acceptans för förändringen är att det tydligt premieras att ta över ansvaret för kodningen. Basal diagnoskodning bör på sikt anses som en grund i sekreterarnas arbete, dock måste de som tar på sig supportuppdrag och DRG-ansvar inom verksamheterna och övergripande ges ekonomiska incitament. De nya riktlinjerna ses således av majoriteten läkarsekreterare, vid de verksamheter som arbetat enligt dem, som en möjlighet till kompetensökning, kvalitetshöjning och effektivisering. Sammanställning av enkätsvar från 8 deltagande läkarsekreterare. I personliga enkäter besvarade efter pilotprojektet anger samtliga läkarsekreterare som svarar att de rekommenderar sina kollegor arbete efter de nya riktlinjerna. Arbetsglädjen var ej försämrad efter införandet av riktlinjerna. Egenbedömd kunskap i diagnoskodning steg i medeltal från drygt 4,5 till knappt 8 (på 10 gradig skala) under projektet. Känslan av att kunna påverka kvalitén i det egna arbetet steg i medeltal från drygt 6 till 8 (på 10 gradig skala) under projektet. Inställningen till pilotprojektet steg från drygt 6 till drygt 8,3 (på 10 gradig skala) under projektet. 6 av 8 intervjuade är mycket intresserade av att vidareutbilda sig i diagnosklassificering. Påståendet att; Den egna inställningen till projektet påverkades positivt av att delaktighet och eget ansvar var grundläggande i projektansvarigas attityd under testperioden besvarades i 7 av 8 fall med uttalat stöd (4-5 på 5-gradig skala), 1 av 8 var neutral (3 av 5). LÄKARE I jämförelse med läkarsekreterarna får läkarna ses som en tämligen homogen grupp sett till utbildning och arbetsuppgifter. Gemensamt för de flesta läkare är att huvudfokus ligger på medicinsk kompetens. Majoriteten av läkarkåren har inte gått in för diagnoskodningen utan gör det mest för att det är dem ålagt. Gemensamt är också att den stora majoriteten saknar utbildning 12

i diagnoskodning. Under sitt yrke fram till specialistexamen erhålls flyttar de flesta läkare runt på olika verksamheter inom sjukhuset. Ofta ansvarar de som underläkare för epikrisskrivning. Detta gör att de som skall stå för diagnoskodningen ofta är tämligen ovan inom specialiteten och således måste lägga mycket tid på att söka koder. Vidare är det inte självklart att den kod som väljs representerar det som bäst avspeglar VTF, då det optimala är att varje enhet har rutiner för diagnoskodning av specifika VTF. För läkare innebär de nya riktlinjerna en administrativ avlastning. Samtidigt krävs att journalanteckningarna är tydliga och att huvuddiagnos framgår i bedömning samt att relevanta bidiagnoser dokumenteras i inskrivning eller under anamnes i epikris. Det är också viktigt att påpeka att läkaren har signeringsansvar och således godkänner den av läkarsekreterare föreslagna kodningen. För att kodningen skall bli korrekt krävs således mer samspel mellan läkare och läkarsekreterare. Kommentarer från läkare efter införande av de nya riktlinjerna Kvalitén på diktaten har generellt sett höjts. Jag förstår bättre vad mina kollegor gör. Varje gång jag kommer till slutet av ett diktat (och skall ange diagnoskoder) sänder jag en tacksamhetens tanke till de nya riktlinjerna. Kvalitén på kodningen kan knappast bli sämre än den varit hittills LEAN-KAIZEN Genom att tydliggöra mandat och renodla professionernas ansvar för skapandet av journalen har tid frigjorts till patientarbetet. Läkare kan använda den kunskap de har till att skapa värden för sina patienter och den verksamhet de tillhör. Detta sker samtidigt som kodningskvalitén höjs, tecken till höjning av dokumentationskvalitén i journalerna skönjs samt läkarsekreterarna ges ökade utvecklingsmöjligheter. Förutsättningen för att liknande vinster skall kunna räknas hem även inom andra verksamheter vid övergång till de nya riktlinjerna är dock att fokus tillåts ligga på kvalité, eget ansvar och möjlighet till utveckling. Ett eventuellt införande måste ske i samförstånd med företrädare för båda yrkeskategorierna och i nära samspel med berörda i verksamheten. RESULTATMÄT NING AR- FÖRUT SÄTT NING AR Grunden för mätningarna av förändringar grundas på granskningar utförda 2008 (onkologen) och 2010 (thoraxkirurgen). Dessa granskningar utförs av sekreterare engagerade i DRGkodargruppen. Denna grupp utgörs av erfarna sekreterare som alla gått extern utbildning i klassifikation av diagnoser och DRG. Granskningarna ingår i det ordinarie uppdrag som DRGansvarig sekreterare är ålagd. 100 sekreterartimmar per division är avsatta årligen för denna typ av arbete. Granskningarna görs i kvalitetssäkrande syfte och återkoppling sker mot den granskade verksamheten för att höja kodningskvaliteten. 13

I en granskning gås 100 epikriser igenom av minst två sekreterare. Grund för kodning av befintliga diagnoser kontrolleras. För att få koda en diagnos skall tillståndet framgå i befintlig dokumentation från vårdtillfället. En optimerad kodning görs enligt SoS riktlinjer för klassificering av varje vårdtillfälle med befintlig dokumentation. Målet är att koda relevanta och korrekt. Jämförelser görs mellan antalet diagnoskoder, åtgärdskoder och DRG-vikt. Vidare kan kvalitetsmarkörer identifieras t ex. förekomst av kodning som inte överensstämmer med SoS riktlinjer. Då granskningarna är så tidskrävande har inga kompletta granskningar gjorts av verksamheterna efter införandet av de nya riktlinjerna. Vid onkologen har data för kodning istället hämtats från ProDiver (vårdtillfällen från december 2010) och jämfört med data från motsvarande period 2009. Vid Thoraxkirurgen har det ursprungliga 100 VTF som granskats jämförts med den av granskarna föreslagna korrekta kodningen enligt SoS riktlinjer. RESULTAT - ONKOL OGEN Antalet registrerade diagnoser per vårdtillfälle steg från 2,34 till 4,52 motsvarande 190 % av 2009 års antal. (Analys av 100 slumpvis valda VTF) Kommentar: När vi studerar vilka diagnoser som tillkommit verkar dessa relevanta, det rör sig om sjukdomar som påverkat VTF. Betydligt fler metastaslokaler är kodade. Således ingen överkodning utan ett mått på kvalitetshöjning. Antalet registrerade åtgärder steg från 40 till 233 motsvarande 582 %. (Analys av 100 slumpvis valda VTF) Kommentar: Även här är relevanta åtgärder registrerade. Större åtgärder som inte kan anses ingå i normalbesök. Åtgärderna kodas mycket sällan av läkare och får således stort genomslag när läkarsekreterarna ges detta mandat. Z51.- som bidiagnos förekom vid 18 av 58 VTF (där Z51.- registrerades) i november 2009. I november 2010 registrerades Z51.- som huvuddiagnos vid 59 VTF, aldrig som bidiagnos. Kommentar: Z51.- får ej användas som bidiagnos enligt SoS riktlinjer. Ovanstående siffror kan ses som kvalitetsindikator och ett mått på följsamhet till riktlinjerna. DRG-vikten på 158 slumpvis utvalda VTF på onkologen låg 2009 på 141,57 och i november 2010 på 152,23 motsvarande 107 % av 2009 års vikt. Kommentar: Då dessa siffror härrör från individuella VTF kan inga säkra slutsatser dras av resultatet. Det kan avspegla en tillfällig fluktuation i medelvikten per VTF respektive år. Vi bedömer det dock som sannolikt att de nya riktlinjerna har påverkat vikten genom att VTF redovisats på ett mer korrekt sätt. RESULTAT - THORAXKIRURGEN Antalet registrerade diagnoser per vårdtillfälle steg från 2,74 till 4,45 motsvarande 160 % av ursprungligt antal. (Analys av 100 slumpvis valda VTF) Kommentar: Jämförelsen ger en bild av hur många diagnoser i medeltal som kan anses relevanta. Det högre värdet är således inte taget ur verksamheten efter införande av nya rutiner. 14

Det är ändå rimligt att anta att man uppnår liknande resultat som på onkologen, d.v.s. siffror i närheten med granskarnas förslag när kodning sker efter de föreslagna riktlinjerna. Av 100 granskade VTF bedömdes rätt huvuddiagnos vara angiven och kodad i 56 epikriser. Kommentar: SoS klassifikationsriktlinjer är tydliga i hur huvuddiagnos skall väljas. Dock krävs det kunskap i riktlinjerna för att välja rätt huvuddiagnos. T.ex. bör en patient som opereras med CABG (by-pass operation) för en tre-kärlssjuka ha huvuddiagnosen Tre-kärlssjuka - I25.1 vilket tydligare beskriver sjukdomstillståndet än symtomdiagnosen Angina pectoris I20.-. Detta kan liknas med att man vid blindtarmsinfektion som opererats sätter diagnosen buksmärta. 135 bidagnoser var registrerade. Efter granskning hade ytterligare 193 bidiagnoser föreslagits som relevanta. Kommentar: Bidiagnoser som är relevanta för VTF är de som påverkat vårdtiden. T ex. kan nämnas att en diabetiker har större per- och postoperativ risk för komplikationer vilket kommer att tas hänsyn till av läkare och personal. För att detta merarbete skall framgå i redovisningen av VTF måste det framgå via diagnoskodning. DRG-vikten på ovanstående VTF på thoraxkirurgen från februari 2010 steg från de ursprungliga 348,5 till 372,04 i den av granskarna föreslagna kodningen, motsvarande knappt 107 % av 2009 års vikt. Kommentar: Resultatet liknar det på onkologen, dock med högre medelvikt per VTF. Det är rimligt att anta att de nya riktlinjerna kan göra att verksamhetens framtida resultat ligger närmare granskarnas resultat. Tabeller redovisas löpande i bilaga 1. 15

R E KO M M E N DAT I O N ERFARENHETER AV PILOTPROJEKTET REKOMMENDATION - SAMMANFATTNING - Möjligheterna att genom Uppsala-modellen uppnå kvalitetshöjning anses som mycket goda. - Läkarsekreterarna har hittills lyckats genomföra förändringen med befintlig bemanning. Dock ses ett eventuellt behov av tillfällig förstärkning av support-funktionen åtminstone under införandeperioden. - Uppsala-modellen ger Akademiska Sjukhuset en konkurrensfördel när läkarsekreterare (och även läkare) skall rekryteras. - De positiva effekter som uppnåtts förutsätter lyhördhet och delaktighet av berörda under förändringsarbetet. - DRG-ansvarig läkares roll vid verksamheterna måste tydliggöras och prioriteras. - Ansvaret för genomförandet av projektet måste ligga inom varje division för bästa överblick och kunskap om verksamheternas respektive förutsättningar. POTENTIELL A VINST ER De resultat som erhållits från utvärderingen av pilotprojektet pekar på multipla vinster. Läkare vittnar om tidsbesparing i samband med diktering, tid som kommer patienten till del. Vidare finns signaler på att kvalitén i de medicinska journalerna ökar med de nya rutinerna, detta leder till ökad patientsäkerhet och säkrare informationsutbyte. Avlastningen av läkarna bör inte endast ses mot den idag nedlagda tiden, utan mot den arbetsinsats det skulle krävas för att uppnå en rejäl kvalitetsökning i klassificeringen, motsvarande den som uppnåtts i pilotprojektet. Detta då kvalitetshöjning är en förutsättning för de mål som finns för produktionsstyrning och flödesanalys. Kvaliteten i klassificeringen/kodningen har ökat markant efter införande av de nya riktlinjerna. Detta ger bättre möjlighet till produktionsplanering och kvalitetssäkring. I våra analyser har det även resulterat i mer rättvisande DRG-vikter. Läkarsekreterarna anger, framför allt initialt, ökad arbetsbelastning. Pilotprojektet har genomförts med befintlig personalstyrka men med extra insatser för support till läkarsekreterarna. Trots den angivna ökningen i arbetsbelastning svarar samtliga läkarsekreterare som fyllt i utvärdering att de rekommenderar kollegor att anamma det nya arbetssättet. Läkarsekreterarna får ett tydligare mandat att påverka kvalitén i den administrativa journalen, vilket upplevs positivt. Vidare leder arbetssättet till ett mer aktivt skrivande, läkarsekreterarna 16

scannar successivt texten efter relevanta diagnoser och åtgärder vilket av många upplevs som mer givande. Med en mindre grupp som ansvarar för klassificeringen av diagnoser från VTF ökar möjligheten till styrning, kvalitetsuppföljning och spridning av nya riktlinjer. Utbildningsinsatser kan satsas på en grupp som prioriterar området samt har incitament att utvecklas inom detsamma. En övergång till arbete enligt Uppsala-modellen kommer att stärka läkarsekreterarna som yrkesgrupp. De får ett tydligare ansvar över de administrativa uppgifterna vid verksamheterna. Likaså kommer karriärmöjligheterna att öka när kodningssupport och system för kvalitetssäkring byggs ut. Det ökade ansvaret kommer att bli en konkurrensfördel i rekryteringen av nya läkarsekreterare. Det optimala är att kunna rekrytera läkarsekreterare direkt från utbildningen (tre till fyra terminer i Falun), de nyutexaminerade är uppdaterade inom klassificering och välutbildade inom vårdadministration. Med det ökade intresset i samtliga svenska landsting för diagnosklassificering kommer deras kunskap att vara eftertraktad. Att i det läget kunna erbjuda större ansvar, möjlighet till vidareutbildning samt karriärsmörjligheter kommer att gynna Uppsalas i konkurrensen. POTENTIELL A RISKER Riskanalysen bygger på att förändring skall implementeras i löpande verksamhet med befintliga personalresurser. Utifrån ovanstående ses som den största risken att läkarsekreterarnas arbetsbelastning blir alltför påfrestad under införandeperioden. Vid de två pilotverksamheterna har en viss grad av ökning av belastningen rapporterats, dock ej i sådan utsträckning att de berörda anser det som skäl att inte byta rutin. Dock ser vi risken att det vid ett bredare införande kan bli svårt att upprätthålla samma supportnivå som vi kunnat göra under pilotprojektet. Vi kommer inte heller att kunna vara lika synliga i verksamheterna nära de berörda professionerna framgent. Det är därför mycket viktigt att varje division har en strategi för hur information, delaktighet och feedback skall säkerställas i samband med övergång till Uppsala-modellen. Vad gäller kvaliteten i klassifikationen är vi övertygade om att den kommer att öka markant sett till helheten. Dock finns risk att läkarsekreterare gör misstag eller att vissa individer inte behärskar riktlinjerna i tillräcklig utsträckning. I dessa lägen är det viktigt att läkarna tar sitt signeringsuppdrag på största allvar. Det är läkarna som slutgiltigt ansvarar för att felaktigheter korrigeras så att de kan stå för den signerade journalen. För att läkarsekreterarna skall kunna koda krävs att dokumentationen är klar, utförlig och tydlig. I detta arbete kommer läkarsekreterarna lokalt att arbeta med DRG-ansvarig läkare vid verksamheten för att optimera dikteringsrutinerna. DRG-ansvarig läkares roll vid varje verksamhetsområde måste tydliggöras och prioriteras. Förslag på rekommendationer för DRG-ansvarig läkares ansvar bifogas (Bilaga 2). I samband med semestrar och större helger kommer schemaläggningen av läkarsekreterare att bli extra viktig så att rätt kompetens finns tillgänglig för central support och klassifikation av VTF i verksamheten. I en förlängning kommer basal kodarkompetens att vara en naturlig del av utbildningen även för vikarier då dessa optimalt rekryteras från utbildningen i Falun. 17

Cosmic utgör ett viktigt verktyg som måste anpassas för att underlätta införande av Uppsalamodellen brett på sjukhuset. En kravlista är upprättad och arbete pågår för att förhoppningsvis implementera de viktigaste av dessa förändringar. Se bilaga 3: Riskfaktorer DRG-ANSVARIG AS REKOMMENDATION Utifrån de data som pilotprojektet med Uppsala-modellen givit oss rekommenderar vi en övergång till de föreslagna riktlinjerna. Detta då vi ser tydliga och snabba positiva effekter för kodningskvalitet, DRG-vikt, arbetsmiljö och patientnytta. Det skall dock poängteras att de resultat som uppnåtts troligen är sammankopplade med den strategi för införandet som valts. Vi tror att det är av största vikt att en fortsatt satsning på Uppsala-modellen, med bred lansering över sjukhuset, kommuniceras noggrant och i god tid till berörda yrkesgrupper. Vidare kommer det att behövas, åtminstone i en övergångsperiod, flexibilitet och eventuellt punktinsatser med ökad bemanning på läkarsekreterarsidan i samband med införandet. Ansvariga för behovsanalyser, information och divisions-support inför införandet är divisionschef tillsammans med läkarsekreterarchef och divisionsansvarig-drg-sekreterare. Dessa kan sedan överlämna till verksamhetschef samt DRG-ansvarig sekreterare och DRG-ansvarig läkare vid respektive verksamhet att genomföra förändringen lokalt. DRG-ansvarig läkare och sekreterare för Akademiska Sjukhuset har en central roll i att tillhandahålla lämplig information till läkare och läkarsekreterare, komma ut till verksamheter och informera, samordna sjukhusövergripande support, samt vara tillgängliga för tolkningsfrågor under genomförandet. Poängteras bör att de centralt ansvariga ej har resurser eller mandat att ansvara för divisionernas genomförande av Uppsala-modellen i detalj. Detta ansvar måste ligga inom varje division, där också kunskapen är bäst om de olika verksamheternas förutsättningar att påbörja förändringsarbetet. Uppsala 2011-02-01 Martin Sandelin DRG-ansvarig läkare Akademiska Sjukhuset Liselotte Bengtson DRG-ansvarig sekreterare Akademiska Sjukhuset Britt-Marie Ehlorsson DRG-ansvarig sekreterare OTM- och AR-divisionen 18

Bilaga 1 JÄMFÖREL SE AV ANTAL DIAGNOSER, BIDIAGNOSER, ÅTGÄRD SKOD ER SAMT DRG-VIKT PÅ ONKOL OGEN NOVEMBER 2009 OCH NOVEMBER 2010 Antal diagnoser per vårdtillfälle/100 vårdtillfällen vid onkologen november 2009 respektive 2010 5 4,52 4 3 2 2,34 1 0 2009 2010 DRG-vikt av 158 vårdtillfällen på onkologen november 2009 respektive 2010 155 152,23 150 145 141,57 140 135 2009 2010 19

Antal bidiagnoser vid 100 vårdtillfällen på onkologen november 2009 respektive 2010 400 350 300 250 200 150 100 50 0 134 352 2009 2010 Antal åtgärdskoder vid 100 vårdtillfällen på onkologen november 2009 och 2010 250 233 200 150 100 50 0 40 2009 2010 20

Z51.- som huvuddiagnos/bidiagnos vid vårdtillfällen november 2009 respektive 2010 70 60 59 50 40 30 20 40 18 Huvuddiagnos Bidiagnos 10 0 0 2009 2010 Enligt Socialstyrelsens riktlinjer får diagnoskod Z51.- cytostatikabehandling eller strålbehandling ej vara bidiagnos. 21

GRANSKNING AV DIAGNOS- OCH ÅTGÄRDSKL ASSIFICERING PÅ TORAXKIRURGEN AV 100 VÅRDTILLFÄLLEN FRÅN FEBRUARI 2010 Antal diagnoser per vårdtillfällle/100 vårdtillfällen vid toraxkirurgen februari 2010 5 4,45 4 3 2,74 2 1 0 Före granskning Efter granskning DRG-vikt före och efter granskning av 100 vårdtillfällen på toraxkirurgen från februari 2010 375 370 365 360 355 350 345 340 335 348,75 Före granskning 372,04 Efter granskning 22

Antal bidiagnoser före och efter granskning av 100 vårdtillfällen vid toraxkirurgen februari 2010 400 350 300 250 200 150 100 50 0 174 Före granskning 364 Efter granskning Antal åtgärdskoder på 100 granskade vårdtillfällen toraxkirurgen februari 2010 350 300 250 200 150 100 50 0 241 Före granskning 303 Efter granskning 23

Bilaga 2 UPPD RAGSBESKRIVNING DRG-ANSVARIG L ÄKARE INOM VERKSAMHETSOMRÅD E Bakgrund För att kunna planera, styra och utvärdera verksamheten krävs möjlighet till analys av vårdtyngd, flöden och åtgärder. Kvalitativ ICD klassifikation och DRG-gruppering ger oss dessa möjligheter. Grundprincipen är att läkare ställer diagnos och sekreteraren klassificerar/kodar. För att detta skall vara möjligt krävs att läkaren är utförlig och konkret i sin bedömning. Sekreteraren kan då utifrån regelverket för klassificering utföra kodningen av relevanta diagnoser. Uppdrag DRG-ansvarig läkare och DRG-ansvarig sekreterare inom verksamhetsområde skall tillsammans arbeta för högsta möjliga kvalitet i klassificeringen av diagnoser inom verksamheten. DRG-ansvarig läkare inom verksamhetsområdet är den läkare till vilken DRGansvarig sekreterare vänder sig vid behov av medicinska avväganden angående klassificeringsarbetet. DRG-ansvarig läkare ansvarar för att tillsammans med DRG-sekreterare fortlöpande utvärdera kvaliteten på klinikens diktat och återkoppla det till kollegorna på verksamhetsområdet. DRG-ansvarig läkare samarbetar inom divisionen med andra DRG-ansvariga läkare och DRG-sekreterare för god kvalitet på diagnosklassificeringen. DRG-ansvarig läkare återrapporterar verksamhetens diagnosregistrering kontinuerligt vid läkarmöten. Förutsättningar Arbetet med ICD/DRG ansvar beräknas till 3-5 timmar i månaden. Möjlighet att avsätta denna tid skall ges av VC DRG-ansvarig läkare skall ges möjlighet att delta i Emendors klassificeringskurs för läkare samt bör delta i fortbildningstillfällen och konferenser för uppdatering och vidareutveckling i klassifikation och DRG. 24

Observera att dokumentet skall användas som riklinje. Lokal anpassning kan ske vid behov. 25

Bilaga 3 RISKFAKTORER Problem Nya sekreterare Sekreterare som inte anser sig kunna koda Sekreterare som inte vill koda Sekreterare som vill men efter kontroll kodar fel Behov av stödutbildning av sekreterare Skriver över verksamhetsgränserna Semestertid Brist på kodningshjälp i semestertider/sjukdom Tidsbrist för ansvariga DRG-sekreterare vid införandet Dålig läkardokumentation av huvuddiagnos Dålig läkardokumentation av bidiagnoser och åtgärder DRG-ansvariga läkare som ej deltar i DRG-arbetet på verksamhetsområdet Ansvar för inkorrekt kod Cosmicproblem Gamla lathundar Gamla klassifikationsböcker från 1997 Förslag på lösning Ej koda självständigt, använda preliminärdiagnos, kodningshjälp, utbildning, helst ej skriva slutenvård Ej koda självständigt, använda preliminärdiagnos, kodningshjälp, fortbildning/ utbildning ej skriva slutenvård Chefsansvar Ej koda självständigt, använda preliminärdiagnos, kodningshjälp, fortbildning/ utbildning om kodningen trots detta ej är korrekt - chefsansvar Fortbildning på verksamhetsområdet, divisionen eller central utbildning Begränsning till ett par verksamhetsområden för bästa kodningskvalité Se samtliga punkter ovan Veckoschema på hemsidan om vilken kodningshjälp som finns tillgängligt på varje division, akuta frågor till supportbrevlådan Friställd från ordinarie uppgifter under införandet efter överenskommelse med sekreterarchef Tvingande för läkare att i bedömningen ge underlag för kodning av huvuddiagnos Relevanta bidiagnoser och åtgärder ska vara dokumenterade i läkaranteckningar under vårdtiden Ansvarsbeskrivning för DRG-ansvarig läkare är under arbete. DRG-ansvarig läkare ska medverka i DRG-arbetet på verksamheten samt vara hjälp för medicinska frågeställningar Slutgiltigt ansvar ligger hos ansvarig läkare Åtgärdande av inlämnad problemlista De lathundar som används ska vara uppdaterade innan införandet på verksamheten Uppdaterad klassifikation för 2011 finns att beställa på Socialstyrelsen, viktigt att alla sekreterare har ett eget exemplar 26

27