Studie under specialisttjänstgöring i allmänmedicin Pigmenterade hudlesioner i primärvården finns det skillnader mellan män och kvinnor i konsultationsfrekvens och förekomst av dysplasier? Oxana Anckar ST-läkare allmänmedicin April, 2012 Vetenskaplig handledare Teresa Saraiva Leao, med dr, specialist i allmänmedicin, CEFAM/Rosenlunds Vårdcentral, Klinisk handledare Eliza Wennström, specialist i allmänmedicin, HusLäkarMottagning Korallen,
2 Sammanfattning Bakgrund Pigmenterade hudlesioner (PHL) är en vanlig konsultationsorsak vid vårdcentralen. Incidensen av malignt melanom har ökat de senaste decennierna, mer hos män än hos kvinnor. Primärvårdens uppdrag är att göra en screening för att bedöma om förändringarna är benigna eller maligna. Det finns inga tidigare studier inom primärvården som studerar köns- och diagnospanoramat av PHL i primärvården. Syfte Syftet med projektet var att undersöka patientpopulationen med PHL på HLM Korallen och om det fanns skillnader mellan män och kvinnor i konsultationsfrekvens. Dessutom syftade projektet till att undersöka om det finns skillnader mellan män och kvinnor i diagnospanoramat efter cyto-patologisk analys (PAD) av exciderade PHL avseende dysplasier/maligniteter. Metod Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie av alla vuxna patienter med diagnoserna R238P Hudförändring, D22 Nevus, L82 Seborroisk vårta, C43 Malignt melanom under perioden 100901-110831 vid Husläkarmottagningen Korallen. Data insamlades från journalerna och analyserades avseende diagnos, kön och PAD. Resultat Studien visade att det var nästan dubbelt så många kvinnor än män som sökte läkare vid vårdcentralen på grund av PHL. I drygt hälften av fallen exciderades hudförändringen och skickades för PAD. Bara ett fåtal avvikande hudlesioner hittades och bland dessa endast ett fall av malignt melanom. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan män och kvinnor avseende prevalens av dysplasier/maligniteter. Slutsats Kvinnor sökte oftare vård än män på grund av PHL. Många PHL excideras och undersöks med PAD men antalet avvikande hudlesioner är lågt. Fler större studier i primärvården behövs för att få mer kunskap om PHL i primärvården. 2
3 Bakgrund Primärvården har som uppdrag att göra screening av pigmenterade hudlesioner (PHL) för att bedöma om förändringarna är benigna eller maligna. De flesta vuxna har cirka 60 pigment nevi och ungefär en femtedel har dysplastiska nevi [1]. Därmed förstår man att bedömningen av PHL är en vanlig konsultationsorsak i primärvården. Ett pigmentnevus är en lokaliserad benign proliferation av pigmentceller [2]. Den utvecklas långsamt genom livet i olika faser, junction- compound- intradermal för att så småningom avta och även försvinna. Ett dysplastiskt nevus är kliniskt avvikande från vanligt pigmentnevus och i regel större, med oregelbundna kanter och färg. De patienter som uppvisar dysplastiska nevi har i regel 100 eller fler pigment nevi [1]. Det är känt att malignt melanom (MM) kan utvecklas från tidigare nevi i 30 % av fallen [2]. PHL som inte består av pigmentceller kan inte förändras till MM (till exempel seborroisk keratos). Incidensen av denna potentiellt dödliga sjukdom har ökat under de senaste decennierna (genomsnittlig ökning per år för män är 2,1 % och för kvinnor 1,8 % över en tjugoårsperiod (1985-2004)) [3]. Dysplastiska nevi anses vara en riskfaktor för MM och därför vill man upptäcka och eventuellt behandla och kontrollera dem regelbundet [4]. Det kan vara svårt att skilja mellan benigna PHL och MM. Primärvården har som diagnostiskt hjälpmedel ABCDE- kriterierna (A assymetry, B -border irregularity, C colour variability, D-diameter >5 mm, E -evolutionary change/elevation/enlargement ) som borde användas vid varje bedömning av PHL [2]. För att säkerställa PHL:s art använder man sig av cyto-patologisk analys (PAD) efter excision. Ur epidemiologisk synvinkel finns det inga skillnader mellan män och kvinnor avseende prevalensen av pigment/dysplastiska nevi [5] och MM [6]. I takt med den ökande incidensen av MM har mortaliteten planat av sedan mitten av 1980-talet och även minskat framförallt för kvinnor [6]. Detta relateras till ökad medvetenhet och preventiva insatser med den påföljd att MM upptäcks tidigare vilket är avgörande för prognosen. Mortalitetsutvecklingen vid MM i Sverige visar att mortaliteten har ökat mindre bland kvinnor jämfört med män under senare år [7]. Trenden att äldre män ofta kommer sent har förstärkts, det vill säga de diagnostiseras med tjocka tumörer som därmed har en sämre prognos [8]. MM, dysplastiska nevi och pigmentnevi är välstuderade på hudspecialistnivån. Vid litteraturgenomgång har man funnit flera studier som bekräftar detta[3,4,5,6]. Vårdcentralen är oftast första instansen dit patienter vänder sig med sina pigmenterade hudlesioner. Det finns dock inga studier gjorda i primärvården i detta område trots att det borde finnas ett stort patientunderlag. Det är känt att kvinnor generellt oftare söker vård än män [9,10]. Det är inte studerat om detta gäller även i patientgruppen med PHL. Det är inte heller studerat om det finns könsskillnader i diagnospanoramat av PHL. 3
4 HLM Korallen är en landstingsdriven vårdcentral i Vallentuna, som ligger norr om Stockholm med 6 läkartjänster (varav 2 under specialisttjänstgöring) och nästan 6000 listade patienter. Syfte Syftet med projektet var att undersöka patientpopulationen med PHL på HLM Korallen och om det fanns skillnader mellan män och kvinnor i konsultationsfrekvens. Dessutom syftade projektet till att undersöka om det finns skillnader mellan män och kvinnor i diagnospanoramat efter cyto-patologisk analys av exciderade PHL avseende dysplasier/maligniteter. Frågeställningar Hur många kvinnor respektive män 18 år och äldre konsulterade läkare och erhöll diagnos PHL på HLM Korallen under en ettårsperiod? Finns det skillnader i konsultationsfrekvens mellan könen? Hur många cyto-patologiska analyser (PAD) av alla patienter som erhöll diagnos PHL utfördes? Finns det skillnader mellan män och kvinnor avseende prevalens av dysplasier/ maligniteter efter PAD? Material och metod Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. I denna studie har alla patientjournaler med män och kvinnor 18 år och äldre som erhållit diagnos PHL vid HLM Korallen under perioden 100901-110831 studerats. PHL definierades som diagnoserna R238P Hudförändring, D22 Naevus, L82 Seborrosik vårta och C43 Malignt melanom. Pigmenterade och icke-pigmenterade hudutslag (svamp, melasma, pigmentrubbningar, eksem, psoriasis, aktinisk keratos) samt lokaliserade ickepigmenterade hudlesioner (fibrom, aterom, lipom, virusvårta, ärr, hemagiom, basaliom, keratoakantom, skin tags, icke-pigmenterade nevi) exkluderades. Data har insamlats från journalerna med hjälp av RAVE genom sökning på diagnoserna som ingick i studien. RAVE är ett rapportprogram som används för att extrahera data ur journaler som t ex diagnoser, läkemedelsförskrivning, laboratorieanalyser mm. 4
5 Därefter följde genomläsning av varje journal och selektion av dem som motsvarade inklusionskriterierna. Dessa utgjorde studiepopulationen. Varje journal har kodats med löpande nummer och på så sätt avidentifierades alla patienter. Statistiska beräkningar gjordes med hjälp av externt statistikprogram. Inledningsvis fastställdes antalet män och kvinnor som sökt på grund av PHL under ett år. Därefter fastställdes antalet utförda PAD för män respektive kvinnor. Sedan jämfördes andelen dysplasier/maligniteter mellan män och kvinnor samt andelen benigna tillstånd mellan män och kvinnor. För att besvara frågeställningen om det finns skillnader mellan män och kvinnor avseende prevalens av dysplasier/maligniteter utfördes Fishers exakta test och p- värde beräknades. Signifikansnivån 0,05 användes. Etik Eftersom denna studie är en journalstudie syftar den inte till att påverka patienter fysiskt eller psykiskt. Risk finns dock för att patienter kan utsättas integritetsintrång och även dataintrång då man har läst deras journaler utan att ha en patient-läkarrelation. Den här typen av integritetsintrång är dock oundviklig för att kunna genomföra journalstudier eftersom det i praktiken är omöjligt att inhämta ett godkännande från alla patienter som ingår i studien. För att garantera anonymitet av studiedeltagarna har patientuppgifter hanterats noggrant genom att avkodas och förvaras i låst utrymme i vårdcentralen. För att genomföra studien har godkännande av verksamhetschefen inhämtats. Även läkarkollegorna kan utsättas för integritetsintrång eftersom man har läst och eventuellt bedömt deras arbete. Analysen av materialet har skett på gruppnivå och inga enskilda studiedeltagare eller läkare kan identifieras vid presentationen av resultatet. Patienterna har informerats om projektet genom en anslagstavla i väntrummet (bilaga 1). Läkarkollegerna har informerats om projektet på gemensamt läkarmöte på vårdcentralen. Nyttan av detta kvalitetsarbete får anses överväga de eventuella riskerna eftersom kvalitetsarbete på vårdcentralen är en viktig del i förbättringsarbetet av handläggningen av patientgruppen med PHL. Resultaten av projektet kommer även att presenteras på vårdcentralen när det är klart. Resultat Resultatet redovisas i figur 1. Totalt hittades 144 patientjournaler som uppfyllde inklusionskriterierna för PHL och antalet kvinnor var nästan dubbelt så många som män. Cyto-patologisk analys (PAD) utfördes på mer än hälften av alla patienter. PAD visade att endast en liten andel av de analyserade var dysplasier/maligniteter. 5
6 227 journaler 83 exkluderade 144 journaler Män 52 (36%) Kvinnor 92 (64%) PAD 32 PAD 51 Benignt Avvikande Benignt Avvikande 30 2 46 5 Figur 1. Antalet patienter med PHL och PAD fördelat på män och kvinnor. Fördelningen av diagnoser efter PAD hos män och kvinnor redovisas i tabell 1. Resultatet visar inte på signifikanta skillnader mellan könen avseende prevalens av dysplasier/maligniteter. Värdet för Fishers exakta test blev 1,86 och p-värdet blev 0,49. 6
7 TABELL 1. Fördelning av PAD-svar mellan kön. Kön Antal benigna PAD Antal PAD med dysplasi Antal PAD med malignitet Antal PAD totalt Kvinnor 46 3 2 51 Män 30 0 2 32 Totalt 76 3 4 83 Diskussion I studien var det nästan dubbelt så många kvinnor som män som erhållit diagnos PHL. Att fler kvinnor än män söker vård överensstämmer med tidigare studier [9,10]. Detta väcker onekligen en del frågor och tankar. Möjligtvis är det så att kvinnorna är mer skötsamma och uppmärksamma på sina hudförändringar än män. En annan möjlighet är att de är mer oroliga och vill upptäcka ohälsan i god tid. Möjligtvis kan männen vara mindre bra på att prioritera sin hälsa eller överlag vara mindre oroliga. Orsaken kan dels förklaras av psykologiska teorier om könsskillnader. Det är inte sällan männen söker vård efter uppmuntran från sina kvinnliga partners och i mindre utsträckning även från sina manliga vänner[9]. Männen uppfattas av doktorer att ha en spärr avseende benägenhet att söka vård och detta kan bero på deras traditionella sociala roll med känsla av odödlighet, svårigheter att överlåta kontrollen samt en tro att det är oacceptabelt att söka hjälp [9]. I drygt vartannat fall exciderades hudförändringen och skickades för PAD. Antalet PAD var stort i förhållande till antalet hudförändringar som i analys visade sig vara dysplasier/maligniteter. Det är inte alltid biverkningsfritt att göra kirurgiskt ingrepp på huden. Det kan ge infektioner, fula ärr och recidiv av förändringen vid ofullständig excision. Dessutom kräver kirurgisk excision och cyto-patologisk analys extra kostnader och resurser. Några möjliga anledningar kan vara osäkerhet hos läkaren, oroliga patienter, en population med många nevi eller tillmötesgående läkare som utför patienternas beställning. Vid kliniskt misstänkta PHL valde allmänläkaren i 4 fall av 7 att remittera patienten till specialistklinik innan excision och PAD. I studien hittades endast ett fall av malignt melanom hos en manlig patient. Det är inte alltid lätt att göra en bra klinisk bedömning. ABCDE-kriterierna är ett enkelt hjälpmedel som rekommenderas och skulle kunna användas oftare vid undersökning av 7
8 PHL. Detta skulle möjligtvis kunna leda till en säkrare och effektivare handläggning i denna patientgrupp. Användandet av ABCDE-kriterierna har inte studerats i denna studie. I den studerade populationen sågs inga statistiskt signifikanta skillnader mellan män och kvinnor i förekomst av dysplasier/maligniteter. Det fanns heller inga könsvariationer i gruppen med benigna PAD. Antalet avvikande PAD var dock mycket få vilket skulle kunna förklara att inga skillnader mellan grupperna kunde ses. Styrkor och svagheter Projektets främsta styrka är att det lyfter frågor som inte studerats tidigare ur primärvårdsperspektiv. Studier om PHL finns men dessa är utförda av hudspecialister och bland patienter som handlagts på specialistmottagningar. Då patientunderlaget och arbetssättet skiljer sig vid vårdcentralen jämfört med specialistklinikerna är det angeläget med forskning just i primärvården. En annan styrka är att alla patienter med diagnos PHL under en ettårsperiod studerats. Diagnossättningsfrekvensen vid HLM Korallen är hög, bland annat på grund av att detta är ett obligatoriskt moment under registreringen av patientbesöken. En svaghet i studien kan vara det låga antalet patienter som representerade utfallet med dysplasier/maligniteter. En annan svaghet är att studien är utförd vid en enda vårdcentral och därför måste generaliseringar av resultaten till primärvården som helhet göras med försiktighet. Slutsats Studien visade att trots att betydligt fler kvinnor än män sökte vårdcentralen för PHL finns det inga skillnader mellan könen i diagnospanoramat. Resultaten i denna studie bör dock tolkas med försiktighet eftersom patientunderlaget var litet och enbart från en enda vårdcentral. Det behövs flera större studier för att kunna ge en bättre bild av köns- och diagnospanoramat bland patienter med PHL i primärvården. 8
9 Referenser 1. Kaaman,Taavi.Pigmentnevi,2000. Uppdaterad Wilson Clareus, 2010.Citerad 2011, september. http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/hudsjukdomar/pigmentnevi/ 2. Wahlgren, C-F. Terapikompendium dermatologi & venerologi. Stockholm, 2008. Sida 51. 3. Ahnlide, Bjellerup. Effektiv handläggning av misstänkt hudcancer. Läkartidningen nr 49 2006 volym 103. 4. Lindelöf, Bernt et al. Nevus eller malignt melanom? Läkartidningen nr 39 2008 volym 105. 5. Augustsson et al. Prevalence of common and dysplastic nevi in a swedish population. BJD 1991 Febr; 124(2):152-6. 6. Cohn-Cedermark, Månsson-Brahme et al. Trends of mortality from malignant melanoma in Sweden 1970-1996. Cancer 2000 Juli 15 ;89(2):348-55. 7. Nationellt vårdprogram malignt hudmelanom 2007. Svenska Melanomstudiegruppen. 8. Vårdprogram för malignt melanom: diagnostik, behandling och uppföljning i södra sjukvårdsregionen 2009. 9. Tudiver,Talbot.Why don t men seek help? Family physicians perspectives on help-seeking behavior in men. Journal Family Practice 1999 Jan; 48(1):47-52. 10. Santosh, Crampton. Gender differences in general practice utilization in New Zealand. Journal Primary Health Care 2009 Dec; 1(4):261-9. 9
10 Bilaga 1 Vid denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Den som har frågor eller synpunkter är välkommen att kontakta verksamhetschefen. 10