Handläggning av patienter med KOL på Mörby Vårdcentral under perioden 2010-2012

1 PROJEKT VESTA Handläggning av patienter med KOL på Mörby Vårdcentral under perioden 2010-2012 Mats Skondia ST-läkare, Mörby VC Maj 2014 Klinisk handledare: Ulla Karnebäck, Specialistläkare i allmänmedicin Mörby VC, Vetenskaplig handledare: Marina Taloyan, Docent i Allmänmedicin, CeFam,

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 1. Bakgrund... 4 2. Syfte... 5 3. Frågeställningar... 5 4. Material och metod... 6 Studiedesign... 6 Material... 6 5. Etiska överväganden... 7 6. Resultat... 7 6.1 Andel patienter med diagnos KOL på Mörby VC.... 7 6.2 Andel patienter med registrerade spirometrivärden.... 8 6.3 Rökvanor vid diagnostillfället... 8 6.4 Andel rökfria patienter vid sista journalnotering.... 9 6.5 Könsskillnader avseende andelen KOL-patienter.... 9 6.6 Hur noga följs SFAM:s riktlinjer i diagnostik och utredning på Mörby VC?... 9 7. Diskussion... 9 7.1. Jämförelser med liknande studier... 10 7.2. Styrkor i studien... 10 7.3. Svagheter i studien... 11 8. Slutsats...11 9. Förslag...11 10. Referenslista...12

3 Sammanfattning Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en av våra stora folksjukdomar och den enda av de sjukdomarna med ökande dödlighet. Sjukdomen är tyvärr både underdiagnostiserad och underbehandlad. Enligt flera undersökningar som gjorts inom sjukvården beräknas mellan 400 000 och 700 000 personer i Sverige ha KOL. Globalt uppskattar WHO att inom 10 år kommer KOL att vara den tredje vanligaste dödsorsaken. Sjukdomen KOL kan både förebyggas och behandlas. Rätt diagnos och behandling är avgörande för att sjukdomen ska kunna bromsas, symptomen lindras, patientens livskvalitet förbättras och förbättra prognosen. Därför är det viktigt att identifiera och behandla dessa patienter i primärvården. Syfte: Syftet med studien är att undersöka huruvida KOL-patienter på Mörby VC undersöks i enlighet med SFAM s kvalitetskriterier för KOL-diagnos under perioden 2010-01-31-2012-12-31. Material och metod: Underlaget för studien utgörs av en retrospektiv journalgenomgång av KOL-patienter som var listade på Mörby VC och som sökt vård under en tidsperiod av 3 års journalgranskning - 2010-01-31-2012-12-31. Resultat: Av 62 patienter med KOL var spirometrivärden antecknade hos 43 patienter (69%), vilket är en statistiskt signifikant skillnad jämfört med SFAM:s riktlinjer med förväntade 90%. Däremot fanns inte signifikanta skillnader mellan SFAM:s riktvärde på 25% och denna uppsatsens resultat på 19% i frågan om uppgifter om hur mycket patienter har rökt. Slutsats: Jämförelsen med SFAM:s riktlinjer visar att det finns utrymme för förbättringar gällande andelen patienter som genomgår spirometri före KOL-diagnos och journalföring av uppgifter om hur mycket patienten har rökt i paketår eller motsvarande. MeSH-termer Kronisk obstruktiv lungsjukdom, Kvalitetsindikatorer, Rökning, Spirometri, Primärvård

4 1. Bakgrund Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), är en sjukdom där flödet i luftvägarna är förhindrat. Sjukdomen är starkt kopplad till rökning, men kan även orsakas av α1-antitrypsinbrist. I början av sjukdomen är hosta och slem i halsen vanligast. Efter en tid blir luftrörsväggarna mindre elastiska och luftvägarna allt trängre och så småningom uppstår vanligtvis dessutom emfysem, det vill säga lungblåsornas väggar kollapsar och syreupptagningsförmågan försämras påtagligt. Senare i sjukdomen uppstår andnöd, och hos en tredjedel slutar lungorna fungera. KOL är en av de stora folksjukdomarna med ökande dödlighet. Enligt Riksförbundet hjärt- och lungsjuka har idag var tionde svensk KOL (1). Sjukdomen innebär att luftflödet till och från lungorna försämras och drabbar nästan enbart rökare. Symptomen i ett tidigt stadium är hosta och slembildning i halsen som följs av tilltagande försämring av luftrörsväggarnas elasticitet och luftvägarnas kapacitet. Detta följs vanligen av emfysem som i sin tur orsakar märkbar nedsättning av lungornas syreupptagningsförmåga. Det finns idag inget botemedel. Sjukdomen kan dock både förebyggas och behandlas. Genom tidig diagnos och behandling kan sjukdomen bromsas och symptomen lindras. Detta kan förbättra patienternas livskvalitet. Därför är det angeläget att både ställa diagnos och behandla sjukdomen så tidigt som möjligt (2,3). Det finns omfattande forskning om KOL både i Sverige och globalt. Gemensamt för dessa studier är att deras syfte är att visa hur en tidigt upptäckt av KOL kan förebygga utveckling av svår KOL (4, 5, 6). Majoriteten av insjuknade i KOL individer är i åldersgrupp 40+, som antingen har varit eller är fortfarande rökare. De mest förekommande symptomen är hosta och andnöd vid fysisk ansträngning. Patienter med KOL har större risker för influensa och lunginflammation än de som inte har sjukdomen (7,8,9). Symptomen blandas ofta ihop med ålderstecken, förkylningar och astma. Eftersom sjukdomen utvecklas progressivt kan det ibland ta flera årtionden innan sjukdomen leder till svåra andningsbesvär. De flesta svenska patienter med KOL har sjukdomen i lindrig form och många lever med den utan att ha fått diagnos (10).

5 Spirometritest är ett verktyg som mäter lungfunktionen och ger grund för diagnossättning. Ett annat alternativ att sätta diagnos är en mini-spirometer som mäter FEV6. Den första sekundens utandning (FEV1) avgör huruvida man har KOL eller inte. FEV står för Forced Expiratory Volume och FEV1 är ett mått på hur mycket patienten kan andas ut under den första sekunden efter full inandning. Enligt SFAM:s riktlinjer bör följande kriterier tillhandahållas för god kvalitet: registrering av rätt diagnos, rätt behandling och uppföljning. Indikatorer som skall användas för kvalitetsmätning är: a) andel patienter med diagnos KOL, b) andel som har undersökts med spirometri, c) andel med uppgift om hur mycket patienten har rökt (förslagsvis som paketår), d) andel som nu är rökfria. Enligt riktlinjer skall mer än 90 % av patienter med KOL undersökas med spirometri, minst 25% skall ha uppgift om hur mycket patienten har rökt (paketår eller motsvarande) och andelen rökfria skall efterstävas uppnå mer än 50 % vid uppföljningen (3). 2. Syfte Syftet med denna studie på Mörby vårdcentral var att undersöka följsamheten till SFAM:s riktlinjer i diagnossättning och relaterade åtgärder vid KOL-sjukdomen under perioden 2010-01- 31-2012-12-31. 3. Frågeställningar 1. Hur stor är andelen patienter i åldrar 45-75 med diagnos KOL på Mörby VC? 2. Hur stor andel av KOL-patienterna har undersökts med spirometri? 3. Hur stor andel av dessa har registrerad uppgift om hur mycket patienten rökt? 4. Hur stor andel av KOL-patienterna är rökfria vid sista journalnotering? 5. Finns det könsskillnader avseende andelen KOL-patienter? 6. Hur noga följdes SFAM:s riktlinjer för KOL i diagnostik och utredning på Mörby VC?

6 4. Material och metod Studiedesign Studien är utformad som en retrospektiv journalstudie. Material Mörby Vårdcentral ligger i Danderyds kommun och har cirka 8000 listade patienter, varav 2000 av de är mellan 45-75 år. Mörby vårdcentral har 7 distriktsläkare och 3 ST-läkare och en KOLsjuksköterska. Underlaget för studien består av journaldata för KOL-patienter listade på Mörby VC och som sökt vård under en tidsperiod av 3 års journalgranskning. Inklusionskriterier: Samtliga listade patienter på Mörby vårdcentral i ålder mellan 45-75 år som sökt vård för KOL under studieperioden 2010-01-31-2012-12-3. Exklusionskriterier: Data som finns i underlaget för patienter som flyttade från i Mörby VC:s upptagningsområde under tiden för studien exkluderades från studien eftersom journaldata saknades. Variabler: Följande variabler är inkluderade i studien: Ålder: mellan 45-75 år inkluderad som en kontinuerlig variabel i statistisk analys. Kön: män och kvinnor. Spirometri: svarsalternativ ja och nej. Rökvanor: antal paket per år. Datainsamling Journaldata har extraherats med hjälp av RAVE4 och genom en sökning på ICD10 - J44.9 (KOL-diagnos). Uppgifter om registrerade rökvanor och spirometri-test hos alla patienter under inklusionsperioden är tagna från patientjournaler.

7 Statistisk analys Efter datainsamlingen har data kategoriserats och analyserats enligt nedan: 1. Andel KOL-patienter i åldrar mellan 45-75 år med könsfördelning, rökvanor och spirometrivärden, 2. Könsskillnaderna (andelen kvinnor respektive män) med KOL-diagnos har jämförts med Chi2-test med signifikansgräns på 0,05. 3. Med hjälp av chi-2 test med signifikansgräns på 0,05 har studiens resultat jämförts med en tänkt grupp enligt SFAM:s riktlinjer (dvs. 90 %, 25 % och 50 %). 5. Etiska överväganden Genomgång av journaler utan patienternas godkännande kan uppfattas som ett intrång i den personliga integriteten. För att minimera sådana risker har datamaterialet avkodats så att varken en enskild patient eller en enskild läkare kan identifieras i uppsatsen. Studien har fått godkännande från verksamhetschefen. Därefter har all personal informerats muntligt och information om studien fanns på anslagstavla på vårdcentralen. Projektarbetet kan användas i kvalitetsförbättringsarbetet på vårdcentralen. Undersökningar och/eller diagnostisering av patienter som har eller är i riskzonen för KOL förväntas bli bättre i samband med studien. Därför bedöms nyttan med studien att överväga de etiska invändningarna. 6. Resultat 6.1 Andel patienter med diagnos KOL på Mörby VC. Av det totala antalet listade patienter i ålder 45-75 år (n=2000) på Mörby VC hade 62 (3 %) KOL-diagnos under tre år mellan 2010-01-01 2012-12-31. Av de 62 patienter med diagnosen KOL var 22 män (35 %) och 40 kvinnor (65 %) med en medelålder på 67,3 år (SD=6,536).

8 6.2 Andel patienter med registrerade spirometrivärden. Antalet patienter med registrerade spirometrivärden uppgick till 43 vilket ger en andel på 69% - se tabell nedan inom parentes förväntat antal avrundat till heltal vid 90% (SFAM:s riktlinje). Observerat Förväntat (90 %) Antal patienter 62 62 Spirometri genomförd 43 56 Spirometri ej genomförd 19 6 Chi2-test 0,000000023 6.3 Rökvanor vid diagnostillfället Av journalerna har det framkommit att rökvanor fanns registrerade i 30 journaler av 62 granskade journaler (48 %) dock endast i 12 av fallen (19 %) fanns även uppgift om paketår (SFAM:s riktvärde >25 % som gräns för god vårdkvalitet). I 32 journaler (52 %) framkom inga rökuppgifter alls. Se fig 2. Figur 1. Sammanställning av rökvanor enligt könsfördelning av KOL-patienter y-axeln visar antal patienter. Observerat Förväntat (25 %) Antal patienter 62 62 Uppgift om paketår 12 15 Ej uppgift om paketår 50 47 Chi2-test 0,373650155

9 6.4 Andel rökfria patienter vid sista journalnotering. Det fanns inga anteckningar huruvida patienterna har eller ej slutat röka efter diagnosen eller vid sista journalnoteringen därför går det ej heller att räkna ut en andel rökfria patienter vid sista journalnoteringen. 6.5 Könsskillnader avseende andelen KOL-patienter. Av 62 patienter var 22 (35 %) män och 40 (64 %) kvinnor - en skillnad som var statistiskt signifikant (p = 0,0223). Kvinnor Män Observerat 40 22 Förväntat 31 31 Chi2.Test p = 0,022254 6.6 Hur noga följs SFAM:s riktlinjer i diagnostik och utredning på Mörby VC? Enligt studien föreligger det statistiskt signifikant skillnad i Mörby VC:s användning av spirometri för diagnostik (69 %) mot SFAM:s riktlinje (>90 %), P=0,000000023. Registrerade rökvanor fanns i 12 (19 %) KOL-journaler (25 % som gräns för god vårdkvalitet), P=0,37 en ej statistiskt signifikant skillnad. Av ovanstående framgår det att en stor del journaler har bristfällig information gällande både rökvanor och spirometrivärden. 7. Diskussion Studien redovisar resultaten av journalgenomgång av patienter med KOL-diagnos listade på Mörby vårdcentral under perioden för undersökningen. Underlaget omfattade totalt 62 KOLpatienter. Andelen av patienter med diagnosen KOL på Mörby VC var mycket lägre (3%) än det förväntade andelen (8 %) enligt uppskattade andelen av hela befolkningen vilket tyder på underdiagnostisering på Mörby VC. I frågan om rökvanor så i endast 19 % av journalerna (12 st) anges tobaksmängd som paketår, medan i resten finns ingen angivelse av mängder skillnaden är dock ej statistiskt signifikant. Ändock kan man säga att registrering av paketår har ännu inte slagit igenom Mörby VC s rutiner. Av denna anledning är det svårt att jämföra resultat av studien med SFAMs riktlinjer

10 gällande rökmängd. Men det kan sägas att det är angeläget att man övergår till att använda begreppet paketår i journalerna i en större skala. Journalerna visar ett lägre antal genomförda spirometriundersökningar (69 %), än SFAMrekommendation (> 90 %) - skillnaden är statistiskt signifikant. Detta skulle kulle kunna förklaras till exempel av att nya patienter redan fått diagnosen på annat håll. Andra orsaker kan vara att uppgifterna om spirometrimätningar och rökvanor har försvunnit vid överföringen av patienten till Mörby vårdcentral från annan vårdgivare. Dessutom kan det även förekomma läkarbesök för andra hälsokontroller än andningsbesvär. Därför kan rökvanor och spirometrivärden inte angivits rutinmässigt i samtliga journaler under perioden för studien. Av studien framgår statistiskt signifikant skillnad mellan Mörby VC:s användning av spirometri för diagnosticering mot SFAM:s riktvärde. Skillnaden i registrering av paketår var ej statistiskt signifikant dock var under de rekommenderade riktvärdena. 7.1. Jämförelser med liknande studier Det finns omfattande forskning om KOL både i Sverige och globalt. Gemensamt för dessa studier är att deras syfte är att visa hur en tidigt upptäckt av KOL kan förebygga utveckling av svår KOL (4, 5, 6). Syftet med denna studie på Mörby vårdcental däremot var att undersöka hur KOL-diagnosen kan sättas på ett rätt sätt och relaterade åtgärder utvärderas för att undvika under- och överdiagnostik. Kvalitetsregister för primärvården uppföljning-kol som visar statistik från flera av landets vårdcentraler under åren 2010-2012 visar att andel patienter som undersökts med spirometri är i genomsnitt 65,26 % vilket är närmare våra egna resultat (11). 7.2. Styrkor i studien Studien omfattar alla patienter med KOL-diagnos under tiden för studien på Mörby VC. Alla journaler granskades manuellt efter att ha extraherats med hjälp av RAVE4.

11 7.3. Svagheter i studien Materialet är begränsat då man har ett litet patientunderlag. Det fanns brister i datasamlingen som kan ha orsakats av att några KOL-patienter fått KOL-diagnos vid andra vårdgivare före inskrivningen hos Mörby VC med ibland otydliga uppgifter i journalerna. En studie baserad på journalgranskning har inbyggda svagheter i att man inte kan vara säker att de registrerade uppgifterna speglar verkligheten exempelvis samtal om patientens rökvanor kan ha förekommit utan att senare journalförts, vilket i sin tur kan ha medfört reducerat antal patienter med dokumenterade rökvanor. Ej heller är det ovanligt att patienter vid dialog med läkare döljer eller förskönar sin rökstatus (12). 8. Slutsats Trots sina svagheter visar studien att det finns förbättringspotential på Mörby vårdcentralen avseende journalföringen och diagnossättningen med information om spirometrivärden och angivande av rökanamnes, rökvanor och rökstopp. 9. Förslag Förslag lämnas till verksamhetschefen att etablera en särskild KOL-databas i vilken kortfattad klinisk information om KOL-patienter kan registreras samt att en årlig spirometrikontroll planeras enligt en tidtabell. Detta bör rimligen leda till bättre följsamhet av SFAM:s riktlinjer och föreslås följas upp i en senare studie.

12 10. Referenslista 1. Riksförbundet HjärtLugn. Svensk forskning kring lungsjukdomen KOL. 2012. Rapport tillgänglig på: www.hjart-lungfonden.se/documents/rapporter/kol-rapporten 2012.pdf 2. Vad är KOL? Boehringer Ingelheim AB. Tillgänglig från: www.kol.se 3. Svensk Förening för Allmänmedicin, SFAM. 2004-03-03. (Citerad april 2012). Tillgänglig på: http://www.sfam.se/kvalitet-och-patientsakerhetsradet-sfam-q/wpcontent/uploads/sites/6/2013/12/sfamqmomkol.pdf 4. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och KOL (2004). Läkartidningen vol.104, 13:2007/3/28, 1028-31. Tillgänglig på: www.sos.se 5. Ställberg B, Skogh B-E. Tidig Diagnos av KOL utmaning för Primärvården. Läkartidningen 2007; 104:1036-39. 6. Lundbäck B et al. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? Report from the obstructive lung disease in northern Sweden studies. Respir Med 2003; 97(2):115 22. 7. Larsson A, Löndahl C-G. KOL En multifaktoriell systemsjukdom. Läkartidningen, vol.104, 13:2007/3/28, 1028-31. 8. Nationellt vårdprogram för KOL. Svensk lungmedicinsk förening. Fastställd 2008.03.29 (Citerad maj 2013). Tillgänglig på: www.slmf.se/kol 9. KOL en skrift om kronisk obstruktiv lungsjukdom, Hjärt-Lungfondens temaskrift om KOL, 2010-08-05. 10. Statens beredning för medicinisk utvärdering, Behandling av astma och KOL. Tillgänglig på: www.sbu.se 11. Kvalitetsregister för primärvården, uppföljning-kol, 2010-2011. Tillgänglig på: www.pvkvalitetsregister.se

13 12. Lindqvist R, Lendahls l; Tollbom, Åberg H, Håkansson A. Smoking during pregnancy. Comparison of self-reports and cotinine levels in 496 women Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Mars; 81(3):240-4.