Vad gör läkaren när patienten inte ser?

Rapport VESTA NP 2014 Vad gör läkaren när patienten inte ser? En kvantitativ deskriptiv tvärsnittsstudie om läkares arbetstidfördelning på Norrvikens vårdcentral Camilla Lindgren ST-läkare, Norrvikens vårdcentral Oktober 2014 Vetenskaplig handledare: Sonja Modin, specialist i allmänmedicin. Med Dr. CeFAM Klinisk handledare: Samareh Rajaei, specialist i allmänmedicin, Norrvikens VC 1

Sammanfattning Bakgrund Tidigare studier under de senaste 15 åren visar att allmänläkare i Sverige använder 28-37 procent av sin arbetstid till administration. Samma studier visar att allmänläkare träffar patienter mellan 26-63 procent av sin arbetstid. Syfte Syftet med studien är att kartlägga hur arbetstidfördelningen ser ut för läkarna på Norrvikens vårdcentral (NVC) vilket kan ligga till grund för ett förbättringsarbete. Metod Deskriptiv kvantitativ tvärsnittsstudie på NVC. Arbetstidfördelningen noterades fortlöpande timme för timme i ett tidsprotokoll av de enskilda läkarna under en vecka i augusti 2014. Det som registrerades var direkt patientkontakt, patientrelaterad administration, icke patientrelaterad administration och övrigt. Resultat Åtta av totalt nio läkare på NVC deltog och genomförde hela studien. Sammanlagt 304 timmar registrerades. Rapporten visar att 39 procent av läkarnas arbetstid bestod av direkt patientarbete (patient inne på läkarens arbetsrum eller hembesök, telefonkontakt med patient eller anhörig till patient). Patientrelaterad administration tog upp 28 procent av arbetet och icke patientrelaterad administration 15 procent. Till övriga arbetsuppgifter ägnades 18 procent. Det innebar att 67 procent av arbetstiden användes för patientrelaterade arbetsuppgifter. Samtidigt innebär det att 43 procent av arbetstiden användes till administration (patient- och icke patientrelaterad). Det fanns en stor variation mellan de olika läkarna när det gällde arbetstidens fördelning. Slutsats Nästan lika stor del av läkarnas arbetstid på NVC ägnas åt direkt patientarbete som åt den totala administrationen. Rapporten visar att NVC har mer total administration (patientsamt icke patientrelaterad) än vad tidigare studier, både i Sverige och internationellt, har visat vilket är negativt då läkarna på NVC vill minska den administrativa delen av arbetet. MeSH-termer Hälso- och sjukvårdsadministration. Organisation och administration. Tidsfördelning. Primärvård. Primärvårdsläkare. Allmänläkare. Tvärsnittsstudier. 2

Innehållsförteckning Inledning... 4 Bakgrund... 4 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Material och metod... 7 Studiedesign... 7 Material... 7 Studiepopulation, urval, studiedeltagare, inklusions-, och exklusionskriterier... 7 Metod... 7 Begrepp och variabler... 7 Teknik, hur data insamlas och bearbetas... 8 Statistik... 9 Etiska överväganden... 9 Informationskrav... 9 Samtyckekrav... 9 Konfidentialitetskrav... 10 Nyttjandekrav... 10 Resultat... 10 Diskussion... 12 Referenser... 18 BILAGA 1... 20 BILAGA 2... 21 BILAGA 3... 23 3

Inledning Under min specialisttjänstgöring i allmänmedicin (ST) har jag funderat över all tid som läggs på administration i mitt dagliga arbete och hur lite tid jag har med en patient inne på mitt rum. Jag önskar att jag kunde ägna mer av min tid till direkt patientarbete utan att arbeta snabbare. Jag vill inte dra ner på min fortbildning eller på mitt arbete med kvalitetsutveckling för att öka patientarbetet. Rimlig tid bör vara avsatt för att få balans mellan arbetsuppgifterna. Mycket tid av läkar-, och arbetsplatsmöten handlar om ekonomi. Mötestid borde istället handla om aktuella patienter, utbildning eller om hur man har det på arbetsplatsen. Av den totala budgeten år 2013 på NVC stod läkarlönerna för 35 procent. År 2003 var det 23 procent. Läkarna har högre löner och måste producera vård för att vårdcentralen ska gå runt. Under min arbetsdag registrerar jag uppgifter för att landstinget har ålagt min vårdcentral att göra det. Bonus tillfaller vårdcentralen om vi uppnått ett visst mål med registreringen och vite om vi inte har lyckats. Jag upplever att jag mer har blivit en sekreterare än läkare. Är det rimligt att en stor del av min arbetstid ska utgöras av administration som jag i vissa fall egentligen inte har utbildning för att göra? Jag undrar om en av Sveriges längsta utbildningar och vårdcentralens dyraste arbetskraft används på ett optimalt sätt. Bakgrund Effektiviteten i sjukvården måste öka då det blir en allt större efterfrågan på hälso-, och sjukvårdsinsatser. Man tillsätter både mer resurser och försöker använda den befintliga mer effektivt. År 2011 fanns det 0,69 specialister i allmänmedicin per 1000 invånare i Stockholms län jämfört med 0,54 specialister i allmänmedicin per 1000 invånare år 2001 [1, 2]. På Norrvikens vårdcentral (NVC) arbetade 5,05 specialister år 2013. År 2003 arbetade 3,75 specialister på NVC. Administrationen för läkare ökar ständigt och det pågår en intensiv debatt. Primärvården påverkas av de förändringar som sker på bland annat sjukhus, kommuner, försäkringskassa och apotek. Andelen äldre i befolkningen ökar och sjukare patienter kommer till vårdcentralen vilket leder till att mer tid läggs på det indirekta patientarbetet. Det består bland annat av att läsa journaler, hantera prov- och röntgensvar samt skriva intyg. Det är en annan grupp av patienter i primärvården idag jämfört med tidigare [3]. Patienternas krav och förväntningar har förändrats. De vill ha mer inflytande, är mer pålästa och vill ha mer information vilket kräver mer direkt patienttid dvs. mer tid för direktkontakt med läkaren [4]. 4

Tidigare studier under de senaste 15 åren visar att allmänläkare i Sverige använder 28-37 procent av sin arbetstid till administration [3-10]. Samma studier visar att allmänläkare träffar patienter mellan 26-63 procent av sin arbetstid. Sammanställning av för den här studien relevanta resultat återfinns i bilaga 1. Intervjuer och enkäter visar att läkarna upplever att det indirekta patientarbetet har ökat och att det direkta patientarbetet minskat [3, 4, 11]. Kvaliteten kommer att sjunka om vårdtid byts ut mot administration [5]. Socialstyrelsen gjorde en stor intervju- och enkätstudie år 2000 där den ökade administrationen uppmärksammades [6]. En arbetsmiljöundersökning bland medlemmar i läkarförbundet 2010 visar att 21 procent av allmänläkarna tycker att det finns ett onödigt pappersarbete som försvårar arbetet [12]. Läkaruppropet från juni 2013 som bland annat handlar om att minska den administrativa bördan undertecknades av 9000 läkare [13]. På medicinska riksstämman i december 2013 presenterades en oberoende vårdanalys [14]. Den påvisar fyra förbättringsområden där bland annat administration ingår. De ser en stor potential för en mer effektiv användning av läkarnas tid och kompetens. Efter vårdanalysen tillsatte regeringen en nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande. Uppdraget ska slutredovisas senast 31 december 2015 [14]. Stockholms läns landstings (SLL) mål för 2014 är bland annat att ett aktivt arbete ska ske för att minska den administrativa belastningen inom vården för att personalen ska få mer tid med patienterna [15]. Det behövs då man kan förvänta sig att den administrativa delen av patientarbetet generellt kommer att öka [3]. Den medicinska utvecklingen går framåt, fler behandlingsmöjligheter finns. Fler överväganden för att ställa rätt diagnos och välja lämplig behandling kommer att behöva göras [3]. Ersättningssystem har införts i sjukvården och i och med det har det skett stora förändringar de senaste åren. New Public Management är ett samlingsbegrepp för de ledningsmetoder och styrprinciper som vuxit fram. Grundidén är att offentliga förvaltningar ska drivas enligt marknadens följdriktningar. Konkurrens, effektivitet och resultat har förts in [16, 17]. Det finns stora skillnader mellan och inom olika landsting [18]. SLL (beställare) har ett ersättningssystem som är kopplat till uppföljningsvariabler som kräver systematisk registrering för att vårdgivare (utförare/vårdcentral) ska få ersättning eller undvika att få betala vite för utebliven dokumentation [19]. Ett exempel är KVÅ koder (klassifikation av vårdåtgärder) som är något som tillkommit på senare år. KVÅ är en åtgärdskod som används för statistisk beskrivning av åtgärder i hälso- och sjukvård och är obligatorisk att rapportera till Socialstyrelsen [20]. Ersättningssystemet bygger även på tillgänglighet. 5

Antalet registreringar som läkarna själva utför ökar och de flesta läkare är positiva till uppföljning, transparens och möjlighet till utveckling som följer med det. När resurserna i form av läkartid är begränsade innebär det att när nya uppgifter läggs på kommer andra uppgifter att prioriteras bort eller minskas [4]. Det leder även till ett ifrågasättande om arbetsinsatsen står i förhållande till nyttan av det man registrerar. Vid personal-, och tidsbrist prioriteras patientarbete på bekostnad av utvecklingsarbete [5]. En (för) liten del av arbetstiden används till fortbildning och det är tveksamt om man på lång sikt kan upprätthålla kompetens [5]. Det som ska vara ett medel för lärande och utveckling har ibland uppfattats som en misstro [21]. Det saknas ofta återkoppling på den administration som utförs, vilket ytterligare bidrar till de hinder som redan finns. Tron på det professionella ansvaret är ersatt av ett kontrollsystem som kan leda till en minskad tillit mellan läkare och patient [21]. Många läkare upplever att deras kompetens inte används fullt ut. Läkarenkäten 2010 visar att 47 procent av läkarna uppskattar att de använder sin högsta nivå av kompetens under hela eller delar av sin arbetsdag. År 1992 var siffran 59 procent [12]. Drygt 1/5 uppger att de ofta utför arbetsuppgifter som någon annan personal eller personalkategori kan utföra [12]. Bisysslor som är mer av service- än vårdkaraktär utförs. Det kan vara att läkare själva skriver journalanteckningar för att medicinska sekreterare inte hinner med. Läkare och övriga yrkeskategorier inom sjukvården tycks vara överens om att vissa av läkarnas arbetsuppgifter kan utföras av annan vårdpersonal både effektivare, bättre och till en lägre kostnad [14]. Det för att läkaren ska kunna ägna sig åt uppgifter som ingen annan kan eller bör utföra [3]. För att frigöra läkartid är ett av de vanligaste sätten att överföra uppgifter från läkare till annan personal [8]. Det kan i slutändan leda till att läkarna får ett ansträngande arbetsschema när man tagit bort de okomplicerade uppgifterna [8]. På NVC har man inte gjort någon mätning av vad läkarna gör under sin arbetsdag och hur mycket tid som går till de olika arbetsuppgifterna. Målsättningen med studien är att tillföra kunskap om hur läkarresursen används och det i sin tur kan leda till utveckling både för den enskilde läkaren, mellan läkarkollegor och för jämförelser mellan olika vårdcentraler. Studien kan även ge underlag för diskussion om arbetsfördelningen mellan personalgrupper och leda till förändringar så att varje professions kompetens kommer till sin rätt och att dubbelarbeten uppmärksammas. Efter studien kan arbetsfördelningar och nya rutiner som är effektivare eventuellt ge mer tid till våra patienter och förbättrade arbetsvillkor för personal på NVC. 6

Syfte Syftet med studien är att kartlägga hur arbetstidfördelningen ser ut för läkarna på NVC vilket kan ligga till grund för ett förbättringsarbete. Frågeställningar Hur mycket patientarbete (direkt och administrativt) respektive total administration har läkarna under sin arbetsdag? Material och metod Studiedesign Deskriptiv kvantitativ tvärsnittsstudie på NVC under augusti 2014. Material Studien är genomförd på NVC i Sollentuna. Norrviken är en tätort 1,5 mil norr om Stockholm. Området består mest av villor och radhus men även några få flerfamiljshus och radhus med hyresrätter. Drygt 8000 patienter är listade på NVC. NVC är öppen mellan 8.00-17.00 alla vardagar. Utanför den tiden finns ingen jourverksamhet på NVC. Alla läkarbesök är bokade i de enskilda läkarnas tidböcker innan läkarna träffar patienterna. På NVC tjänstgör sex specialister och tre ST läkare. Fyra av specialisterna och två av ST läkarna arbetar heltid. Övriga läkare arbetar deltid i olika omfattning. Studiepopulation, urval, studiedeltagare, inklusions-, och exklusionskriterier Alla läkare som arbetar på NVC tillfrågades om de ville medverka i studien och fick skriftlig information (bilaga 2). Registrering skedde under augusti månad 2014. Endast de läkare som arbetade fyra eller fler dagar under den veckan registrering skedde inkluderades i studien vilket medförde att alla utom en läkare deltog. Övriga åtta läkare inkluderades som studiedeltagare och kallas i fortsättningen för deltagare. Metod Begrepp och variabler Arbetstidfördelning: hur läkaren fördelar sin arbetstid mellan 4 olika arbetsuppgifter under arbetsdagen. 7

I faktarutan nedan följer en definition av vad som ingår i de 4 olika arbetsuppgifterna; direkt patientarbete, patientrelaterad administration, icke patientrelaterad administration och övrigt arbete. Tabell 1. Förklaring till de olika arbetsuppgifterna som registrerats på NVC under en vecka 2014 Direkt patientarbete: En fysiskt närvarande patient inne på läkarens arbetsrum eller hembesök. Telefonkontakt med patient eller anhörig till patient. Patientrelaterad administration: Läsa journal, titta på prov-, och röntgensvar, diktering/dokumentation i patientjournal, signering, brevutskick, recept, kallelse, intyg, remiss. Telefonkontakt/kontakt med övrig personal/myndighet/annan vårdgivare i patientärenden. Icke patientrelaterad administration: Interna meddelanden, frånvarande läkares administration, e-posthantering, posthantering. IT (inloggning i journalsystem, schemaläggning mm). Mata in uppgifter i register, registrera diagnoskoder, vårdkontakt/kvå registrering, fylla i blanketter. Arbetsplats- och läkarmöte. Övrigt: Gå på utbildning, handleda, söka information (internet/böcker/fråga kollegor). Dörrknackningar och korridorkonsultationer. Väntan (övrig personal, sena patienter, utrustning, störningar i teknisk utrustning). Hantera utrustning och lokal (hämta material mm). Rast/lunch. Teknik, hur data insamlas och bearbetas Statistik från NVC har hämtats från ListOn, ett system med uppgifter om antal listade patienter. Det är även hämtat från NVC ekonomiska rådgivare och verksamhetschef när det gäller antal anställda specialister samt budget. Ett tidsprotokoll togs fram och reviderades innan studien genomfördes utifrån tidigare studier inom samma område och vad som är relevant att mäta på NVC (bilaga 3). En pilotstudie genomfördes där en av läkarna på NVC använde tidsprotokollet för att se om det var användbart och kompatibelt med verkligheten vilket det var. Arbetstidfördelningen noterades fortlöpande timme för timme i ett tidsprotokoll av de enskilda deltagarna (bilaga 3). Endast hela minuter registrerades. Deltagarna registrerade under fyra till fem dagar under samma vecka beroende på om de arbetade hel-, eller deltid. Endast de läkare som arbetade deltid och inte var närvarande fem dagar under veckan registrerade under fyra dagar. Övriga deltagare registrerade under fem dagar. 8

Statistik För de statistiska beräkningarna användes Excel. I samråd med vetenskaplig handledare valdes den nedan beskrivna statistiken istället för den som angetts i projektplanen. Detta eftersom det ger bättre svar på frågeställningarna. Tidsprotokoll från deltagarna fördes först in separat. Den totala arbetstiden (alla deltagare) räknades ut. Alla deltagares sammanlagda tid i minuter för respektive arbetsuppgift sammanställdes. Sedan räknades den procentuella fördelningen för de fyra arbetsuppgifterna ut från den samlade arbetstiden. Deltagarnas resultat slogs samman då fokus inte är på de enskilda deltagarna. Data redovisas procentuellt och inte i tid för att tydliggöra arbetstidens fördelning. Endast hela procentenheter presenteras i hela rapporten. Maximi- och minimivärde för respektive kategorier redovisas för att se variation mellan deltagarna. Tabeller och cirkeldiagram redovisas deskriptivt. Etiska överväganden Deltagare kan uppleva att studieledaren blir en extern kontroll av deltagarens arbete vilket kan uppfattas som påfrestande. Deltagarna har en uppdragsgivare i arbetsgivaren och ytterst finansiären, landstinget, vilket kan beröra den enskilda deltagarens arbetsmiljö vid sammanställning av resultatet. Tidsprotokollet blir ytterligare ett moment som förs in i deltagarnas ofta redan pressade arbetsschema vilket kan uppfattas som stressande. Informationskrav Verksamhetschef har godkänt projektplan och preliminär tidsåtgång inför studiens start tillsammans med klinisk handledare, forskningshandledare och studieledare. Ett skriftligt informationsblad om studiens syfte och mål lämnades till alla läkare på NVC under ett läkarmöte innan den startade (bilaga 2). Deltagare blev hänvisade till verksamhetschef och studieledare vid eventuella frågor om studien och dess genomförande. All personal på NVC informerades fortlöpande; på flera arbetsplatsmöten och läkarmöten innan, under och efter studien. Redovisning kommer att ske på ett läkarmöte och på ett arbetsplatsmöte på NVC efter att studien är klar. Den färdiga rapporten finns sedan att läsa i personalrummet. Samtyckekrav De läkare som ingått i studien har medverkat frivilligt efter muntlig och skriftlig presentation på ett läkarmöte (bilaga 2). Studieledare visade upp och reviderade studiens tidsprotokoll utifrån alla läkares önskemål på ett läkarmöte där alla läkare närvarade (bilaga 3). Deltagare gavs möjlighet till avbrott fortlöpande under tidmätningen utan närmare förklaring. 9

Konfidentialitetskrav Deltagare som medverkat blev tilldelade ett nummer. Endast studieledare visste vilken deltagare som hade vilket nummer. Deltagare är inte nämnda vid namn eller på annat sätt registrerade. Kodnyckel förvarades inlåst under studien och kasserades efter dess slut. Analys skedde på gruppnivå och inga enskilda studiedeltagare kan identifieras vid presentation av studien. De enskilda deltagarna hade möjlighet att få en sammanställning av sina egna resultat vid önskemål. Deltagarna kunde sedan jämföra sina resultat med övriga deltagare när samtycke fanns. Nyttjandekrav Eventuella risker kan uppvägas av att NVC får en bättre uppfattning av läkarnas arbetstidsfördelning. Ett efterföljande förbättringsarbete planeras att ske efter avslutad studie. Resultat Åtta av totalt nio läkare på NVC inkluderades och genomförde studien. Vilket gav en nästintill totalundersökning av hur det ser ut på NVC med en svarsfrekvens på nästan 89 procent. Fem läkare registrerade under fem dagar och tre läkare registrerade under fyra dagar. Totalt 304 timmar registrerades. Läkarna använde 39 procent av sin arbetstid till direkt patientarbete och 28 procent till patientrelaterad administration. Icke patientrelaterat administrativt arbete utgjordes av 15 procent och övrigt utgjorde 18 procent, där övrigt bland annat bestod av utbildning, hantera utrustning och lokal samt raster. Det fanns en variation hur arbetstiden fördelade sig mellan de olika läkarna. Se tabell 2 samt figur 1. Förklaring till de olika arbetsuppgifterna som registrerades finns i tabell 1 under metod. Tabell 2. Arbetstidsfördelning i procent vid en undersökning under en vecka på Norrvikens vårdcentral 2014, där åtta läkare deltog. Arbetsuppgifter Procentuell fördelning Variation mellan deltagare Direkt patientarbete 39 29 53 Patientrelaterad administration 28 15 44 Icke patientrelaterad administration 15 10 26 Övrigt 18 9-35 10

Total arbetstidsfördelning under veckan Icke patientrelaterad administration 15% Övrigt 18% Direkt patientarbete 39% Patientrelaterad administration 28% Figur 1. Total arbetstidsfördelning i procent vid en undersökning under en vecka på Norrvikens vårdcentral 2014, där åtta läkare deltog. Patientrelaterat arbete totalt Patientrelaterat arbete bestod av summan av direkt patientarbete och patientrelaterad administration, vilket motsvarade 67 procent av arbetstiden. Det icke patientrelaterade arbetet bestod av summan av icke patientrelaterad administration och övrigt, vilket motsvarade 33 procent Se tabell 3 samt figur 2. Tabell 3. Arbetstidsfördelning i procent vid en undersökning under en vecka vid Norrvikens vårdcentral 2014, där åtta läkare deltog. Ingående Variation mellan Arbetsuppgifter Procentuell fördelning arbetsuppgifter deltagare Patientrelaterat arbete totalt Icke patientrelaterat arbete totalt Direkt patientarbete och patientrelaterad administration 67 50-77 Icke patientrelaterad administration och övrigt 33 23-50 Total arbetstidsfördelning under veckan Icke patientrelaterat arbete totalt 33% Patientarbete totalt 67% Figur 2. Total arbetstidsfördelning i procent vid en undersökning under en vecka på Norrvikens vårdcentral 2014, där åtta läkare deltog. 11

Administrativt arbete totalt Det totala administrativa arbetet, dvs. patientrelaterad och icke patientrelaterad administration, stod för 43 procent. Se tabell 4 och figur 3. Tabell 4. Arbetstidsfördelning i procent vid en undersökning under en vecka på Norrvikens vårdcentral 2014, där åtta läkare deltog. Arbetsuppgifter Administration totalt (patientrelaterad samt icke patientrelaterad) Direkt patientarbete Övrigt Procentuell fördelning Variation mellan deltagare 43 26-60 39 29-53 18 9-35 Total arbetstidsfördelning under veckan Direkt patientarbete 39% Administration totalt 43% Övrigt 18% Figur 3. Total arbetstidsfördelning i procent vid en undersökning under en vecka på Norrvikens vårdcentral 2014, där åtta läkare deltog. Diskussion Deltagarna använde två tredjedelar av sin arbetstid till patientarbete (direkt patientarbete och patientrelaterad administration), där direkt patientarbete var den större delen av detta men ändå bara drygt en tredjedel av arbetstiden (39 %). Tidsåtgången för den totala administrationen (patientrelaterad och icke patientrelaterad administration) var i stort sett lika stor (43 %) som tidsåtgången för det direkta patientarbetet. Jämfört med tidigare liknande svenska studier har NVC motsvarande resultat på de flesta arbetsuppgifterna förutom på den totala administrationen där NVC har större andel. För en sammanställning av resultatet från dessa studier tillsammans med resultatet från denna studie av NVC se tabell 5. För en mer detaljerad redogörelse för dessa studier se bilaga 1. 12

Tabell 5. Sammanställning av tidigare studier om allmänläkares tidsanvändning. Redovisas i hela procent. För en mer detaljerad redovisning av dessa studier, se bilaga 1). Författare Patient Icke Direkt Patientrelaterad Administration arbete patientrelaterad patientarbete administration Totalt totalt administration Övrigt Persson Anell 47 24 71 10 34 19 2000 [4] Social- Styrelsen 28 28 2000 1 [6] Lundin Persson 58 63 27 28 6 33 34 1-5 2003 [5] Pfeiler Roland 56 28 84 9 37 8 2003 2 [3] Gillingsjö Karlstedt 38 16 54 20 36 26 2005 3 [7] Drugge Pettersson 53 24 77 7 31 16 2009 4 [8] Arthursson Boman 62 23 85 8 31 7 2009 5 [9] Anskär 2012 [10] 26 36 62 36 38 NVC 39 28 67 15 43 18 2014 Ovanstående tabelldata har korrigerats för att motsvara de olika arbetsuppgifterna som ingår i denna rapport. Indirekt patientarbete/patienttid motsvarar i denna tabell patientrelaterad administration. Allmän administration motsvarar icke patientrelaterad administration. 1 Utbildning/forskning och övrigt är summerad och motsvarar övrigt. 2 Möte eller samtal med patient motsvarar direkt patientarbete. För- och efterarbete enskild patient samt patientrelaterade möten motsvarar patientrelaterad administration. Vårdutvecklingsarbete och kunskapsutveckling motsvarar icke patientrelaterad administration. 3 I patientrelaterad administration ingår patientrelaterad dokumentation och övrig indirekt patienttid. Verksamhetsanknuten administration motsvarar icke patientrelaterad administration. Utveckling, utbildning, forskning, dubbelarbete och övrig tid motsvarar övrigt. 4 Möte eller samtal med patient motsvarar direkt patientarbete. För- och efterarbete enskild patient samt patientrelaterade möten motsvarar patientrelaterad administration. Vårdutvecklingsarbete och kunskapsutveckling motsvarar icke patientrelaterad administration. 5 Utbildning och forskning motsvarar övrigt. I de internationella studier som redovisas i den här rapporten tillbringar allmänläkare 54 65 procent av sin arbetstid med direkt patientarbete. Mellan 32 37 procent stod den totala administrationen för [11, 22, 23]. Om man jämför detta med resultatet från denna studie av NVC så har NVC mindre direkt patientkontakt och mer administration än internationella primärvårdsläkare. De internationella studierna är dock få och är inte heltäckande inom området. De internationella studiernas resultat är sammanfattade i tabell 6. 13

Tabell 6. Sammanställning av tidigare internationella studier av allmänläkares tidsanvändning. Icke Direkt Patientrelaterad Administration Författare Metod Antal patientrelaterad Övrigt patientarbete administration totalt administration Gottschalk Flocke 2005 [11] Direkt observation 11 läkare 2 dagar 55 % 15 % i samband med besök Patientarbete totalt 37 % 69 % Gilchrist McCord 2005 [22] Direkt observation 22 enheter 27 läkare En dag 54 % 23 % 9 % 14 % 32 % 77 % Granja Ponte 2014 [23] Direkt observation 104 enheter 155 läkare 310 dagar totalt 65 % 17 % 17 % 13 % 34 % * *De har mätt effektiv arbetstid med patienter. Procentsatserna är därför inte för den totalt arbetade tiden. Övrigt arbete ingår inte i den effektiva arbetstiden. Att NVC har större andel administration totalt kan bero på att de medicinska sekreterarna av olika anledningar inte har haft möjlighet att fullgöra sina arbetsuppgifter, vilket har lett till att en större del av administrationen har lagts på de enskilda läkarna. Det har under den aktuella perioden satsats tid på att utbilda läkarna i registrering i olika register. Därför kan den ökade andelen administration även bero på att deltagarna lagt ner mer tid än normalt på att kontrollera att olika uppgifter som ska registreras kommit in rätt i olika register. NVC har nyligen bytt till helt nya lokaler vilket även lett till att tid omfördelats från patientarbete till andra uppgifter för att få verksamheten att fungera. Den förändrade patientsammansättningen med fler komplicerade patienter, multisjuka äldre patienter samt att det totala antalet patientbesök har ökat ger upphov till mer administration [3, 4]. Delar av den patientrelaterade administrationen är läkarna skyldiga att utföra enligt Socialstyrelsen och beställare/verksamhetschef. Den patientrelaterade administrationen bör dock användas till rätt uppgifter såsom diagnostik, bedömning, analys och beslutsfattande. Inte till att sortera provsvar och journaler, söka remissvar, skriva onödiga intyg, göra onödiga registreringar och mycket annat som splittrar läkarens arbete [24]. Läkarna gör registreringar i olika register vilket kan leda till bättre vård för våra framtida patienter men en (för) liten andel av tiden är generellt avsatt för detta arbetsmoment [3]. Men det betyder också att läkarna fått fler icke patientrelaterade administrativa arbetsuppgifter samtidigt som det förutsätts att övriga arbetsuppgifter sköts såsom tidigare. Krav på ökat direkt patientarbete utan minskning av de administrativa arbetsuppgifterna kan leda till att man inte hinner med administration som t.ex. journaldokumentation i samband med besöket, vilket kan leda till ineffektivitet och 14

skapa stress för den enskilda läkaren. Den patientrelaterade administrativa delen av patientarbetet är kvalitetsskapande och får inte glömmas bort [8]. En femtedel av deltagarnas arbetstid innehåller arbetsuppgifter som går under kategorin övrigt. Idag sköter läkarna mycket av kringarbetet före och efter ett patientbesök vilket leder till ökning av de arbetsuppgifter som inte utgör direkt patientarbete [7, 8]. Det innefattar hämtning av patienter från väntrum, hämtning och påfyllning av material, förberedelser och städning före och efter patientbesök och undersökningar. Övrigt innefattar också möten och utbildning. Läkarna går på möten som ska leda till förbättringar för personal och patienter. Läkarna ska tillgodogöra sig utbildning som leder till ökad kunskap och bättre vård. Men specialistläkare deltar i allt mindre antal kurser och konferenser. Allmänläkare deltar dessutom mindre i fortbildningsaktiviteter jämfört med övriga specialistläkare [4, 25, 26]. På NVC går allmänläkarna endast på två fortbildningsdagar per år. Ingen av läkarna forskar. Arbetstiden går till den ökande administrationen och patientbesök istället för att upprätthålla kompetens. Läkarbristen i primärvården är en förklaring, men bidragande är också de vårdvalssystem som framför allt premierar tillgänglighet och en hög täckningsgrad [24]. Avsatt tid för utbildning och forskning måste öka i omfattning [3, 25, 26]. Styrkor och svagheter Alla utom en läkare på NVC deltog och genomförde hela studien vilket ger en bra bild av hur det ser ut under en vecka på NVC. Då det endast var åtta läkare i studien och studien gjordes på en enda vårdcentral under en vecka kan man inte dra några generella slutsatser hur det kan se ut på andra vårdcentraler. Det är förväntat att arbetstidens fördelning varierar mellan de olika läkarna om man bara tittar på en vecka. Vid en jämförelse mellan uppgifter i tidsprotokollet från läkarna och uppgifter i tidboken framkom vissa skillnader. Man kan anta att deltagarna inte lyckats fylla i tidsprotokollet helt korrekt. Orsaken till det kan vara tidspress eller bero på att det kan vara svårt att skatta tiden inom de olika arbetsuppgifterna. Vissa skillnader är svåra att förklara. Det kan stå för olikheter i att organisera arbetet. Då denna studie endast har fokus på hur arbetstiden fördelats mellan de olika arbetsuppgifterna har hänsyn inte tagits till eventuell övertid. Man kan anta att eventuell övertid används till administration och inte till patientbesök. All arbetad tid är dock registrerad i studien och ingår. Materialet innehåller stor osäkerhet. Vissa tolkningar kan ändå göras av resultatet som framkommit. 15

Det är svårt att göra en bra jämförelse mellan de tidigare studier som gjorts och NVC. Enskilda vårdcentraler gör sina egna tidsstudier och de redovisas inte på ett enhetligt sätt. Rapportering sker oftast internt och någon central redovisning finns inte [9]. I en del studier har det inte varit samma arbetsuppgifter i de olika kategorierna som i den här rapporten. En justering har gjorts där det har varit möjligt vilket framgår i tabell 5. En av de tidigare studierna har haft deltagare som inte endast var läkare inom primärvården [9]. I en studie ingick en stor andel stafettläkare som har som uppdrag att producera stort antal patientbesök vilket ger en missvisande rapportering om det sker tillfälligt under studiens genomförande [3]. Det kan även vara skillnad mellan patienter i de olika studierna då en del patienter kan vara mer vårdkrävande. I internationella studier finns ibland en annan definition avseende primärvård än vad det gör i Sverige vilket gör det svårt att dra några slutsatser och göra direkta jämförelser. Implikation Det är främst på den egna vårdcentralen som utveckling kan ske efter den här typen av studier. Studien har gett ett bra underlag för diskussion på NVC om hur läkarresursen används. Resultaten från rapporten kommer att användas i ett kvalitets- och förbättringsarbete på NVC. Det kan i sin tur leda till utveckling för läkargruppen och övrig personal. Nya arbetsfördelningar och effektivare rutiner kan arbetas fram och dessa kan förbättra personalens arbetsmiljö och patienternas upplevelse av vården på NVC. Man kan i förlängningen förhoppningsvis använda tillgänglig tid bättre. Framtida studier Det kunde vara intressant att göra om studien efter att rapportens resultat redovisats. Det skulle i sin tur ge en mer korrekt redovisning av den faktiska tidsåtgången till de olika arbetsuppgifterna. Då eventuella felkällor som upptäckts i den här studien kan reduceras. Ett mer detaljerat tidsprotokoll som samtidigt är enkelt för läkarna att fylla i kan ge ytterligare information. Man kan titta på den enskilde läkarens sätt att arbeta för utbyte i läkargruppen. En längre studieperiod kan ge ett mer omfattande material där eventuella övriga felkällor minskas. En tidigare utförd studie om arbetstidsfördelning har ett mer omfattande tidsprotokoll som skulle kunna revideras och användas [27]. Framtida studier kan även innefatta övrig personal på NVC för att öka kunskapen inom tidsanvändning. Man kan på så sätt lära sig av andra personalkategorier. Intervjuer kan kartlägga och ge upphov till ytterligare förbättringsområden som tidigare inte uppmärksammats. 16

Slutsats Nästan lika stor del av läkarnas arbetstid på NVC ägnas åt direkt patientarbete som åt den totala administrationen. Rapporten visar att NVC har mer total administration (patient- samt icke patientrelaterad) än vad tidigare studier visat vilket är negativt då läkarna på NVC vill minska den administrativa delen av arbetet. Denna studie kan användas som underlag för att se över om läkarnas arbetstid kan användas på ett bättre sätt. 17

Referenser 1. Socialstyrelsen. Statistikdatabasen, hälso- och sjukvårdspersonal. Hämtad 2014-04-15 från http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas. 2. Socialstyrelsen. Tillgång på specialistläkare 2011. Hämtad 2014-04-15 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-1-16. 3. Pfelier F, Roland A. Rapport över granskning av läkares tidsanvändning- en studie i Landstinget Dalarna. Rapport 2003. 4. Persson M, Anell A. Vad gör läkarna? Arbetsrapport 2000:1. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE). Rapport 2000. 5. Lundin Y, Persson J. Landstingen i Blekinge och Kronobergs län. Granskning av tidsanvändningen i vården. Rapport 2003. 6. Edhag O. Socialstyrelsen. Omfattningen av administration i vården. Rapport 2000. Hämtad 2014-04-15 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2000/2000-77- 1/Documents/2000_77_1.pdf. 7. Gillingsjö R, Karlstedt K, Eriksson A. Rätt tid inom Stockholms läns landsting. Kvartersakuten Surbrunnsgatan (primärvården), SLSO. Stockholms läns landsting. Rapport 2005. 8. Drugge G, Pettersson A, Eriksson LE, et al. Helseplan. Uppföljning av läkares tidsanvändning. Rapport2009. 9. Arthursson M, Boman D, Månsson M, et al. Granskning av läkarnas produktivitet. Micartur. Rapport 2009. 10. Anskär E. Vad gör vi på jobbet? En deskriptiv studie om arbetstidens innehåll på en vårdcentral. Landstinget i Östergötland. Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland. Rapport 2012:1. 11. Gottschalk A, Flocke SA. Time spent in face-to-face patient care and work outside the examination room. Annals of family medicine 2005;3:488-93. 12. Bejerot E. Läkarenkät 2010. Ingår i forskningsprojekt om läkares arbetsvillkor, Psykologiska Institutionen, Stockholms Universitet. Hämtad 2014-03-26 från http://data.pifokus.se/#qtdbr0c9mszxpuixocz0ywi9q0hbulq=. 13. Läkaruppropet. 2013-06-18. Hämtad 2014-04-15 från http://upprop.nu/vvgv. 14. Myndigheten för vårdanalys. Ur led är tiden. Rapport 2013:9. http://www.vardanalys.se. Socialdepartementet. Regeringskansliet. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Dir. 2013:104. Utgiven 131121. 18

15. Stockholms läns landsting. Mål 2014. Hämtad 2014-04-02 från http://www.sll.se/sll/templates/normalpage.aspx?id=65206. 16. Företagsekonomiska institutionen. Stockholm Business school. New public management. Hämtad 2014-09-15 från http://www.sbs.su.se/sv/ike-start/new-public-management/ 17. Helsingborgs Dagblad. Den sjuka vården. Publicerad 12 juli 2013 kl. 04:00. Hämtad 2014-09-15 från http://hd.se/kultur/boken/2013/07/12/den-sjuka-varden/. 18. Janlöv N, Andersson A, Beckman A, et al. Vem har vårdvalet gynnat? Vårdanalys. Rapport 2013:1. Hämtad 141009 från http://www.vardanalys.se/global/rapporter%20pdffiler/2013/2013-1-v%c3%a5rdval_webb_final.pdf. 19. Stockholms läns landsting. Budget 2013. Hämtad 2014-10-09 från http://www.sll.se/global/om%20landstinget/ekonomi/budget/budget-2013/mal-ochbudget-2013.pdf. 20. Socialstyrelsen. Åtgärdskoder. Hämtad 2014-09-15 från http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/atgardskoderkva. 21. Bejerot E, Astvik W. När patienten blir kund: Nya stressorer och strategier i läkarens arbete. Arbetsliv i omvandling. 2009;(2):1-39. 22. Gilchrist V, McCord G, Schrop SL, et al. Physician activities during time out of the examination room. Ann Fam Med 2005;3(6):494-9. 23. Granja M, Ponte C, Cavadas LF. What keeps family physicians busy in Portugal? A multicentre observational study of work other than direct patient contacts. BMJ open 2014;4. 24. Sjukhusläkaren. se. Läkarnas tid utnyttjas felaktigt. Publicerad 30 april 2008. Hämtad 2014-09-23 från http://www.sjukhuslakaren.se/2008/04/30/%e2%80%9dlakarnas-tidutnyttjas-felaktigt%e2%80%9d/. 25. Stenhaugen T. Läkare måste få tid till att ta till sig ny kunskap. Dagens medicin 2012;11. Hämtad 2014-09-23 från http://www.dagensmedicin.se/debatt/lakare-maste-fa-tid-att-tatill-sig-ny-kunskap/. 26. Fortbildningsenkät 2012. Sveriges läkarförbund. Hämtad 2014-10-09 från http://www.slf.se/upload/lakarforbundet/trycksaker/fortbildningsenk%c3%a4t%20201 2_r%C3%A4tt.pdf. 27. Skåner Y. Vad gör distriktsläkaren? Utvecklingsenheten för primärvård, SSO. Rapport 6:1992. 19

BILAGA 1 Sammanställning av de tidsstudier som redovisas i tabell 5 och där jämförs med resultatet från studien på NVC. Data redovisas i hela procentenheter. Författare /år Persson Anell 2000 [4] Socialstyrelsen 2000 [6] Lundin Persson 2003 [5] Pfeiler Roland 2003 [3] Gillingsjö Karlstedt 2005 [7] Drugge Pettersson 2009 [8] Arthursson Boman 2009 1 [9] Anskär 2012 [10] Metod Antal Resultat arbetstidsfördelning Slumpvisa observationer 2 dagar, ca 3ggr/h Intervjuer och tidsstudie Totalt 69 intervjuer Tidsstudier (för att validera intervju) Självrapporterad tidmätning (enkät) Självrapporterad tid utifrån databaserat uppföljningssystem Intervjuer och tidsstudie enligt RÄTT TID (självrapporterad) Intervju, telefonintervju. Uppföljning från Pfieler 2003 [3] Enkät Självskattning (enkät) och självregistrering av tidsåtgång för arbetsuppgifter (uppmätt andel) 44 vårdcentraler 81 distriktsläkare Direkt patienttid 47 % Indirekt patienttid 24 % Allmän administration 10 % Forskning/utbildning 6 % Övrig tid 12 % 15 vårdcentraler Dokumentation 7,3 h/v Intygsskrivning & kontakt med myndigheter 2,7 h/v Andra interna administrativa insatser 0.5h/v Kvalitetsarbete 0.7h/v Två vårdcentraler Antal läkare framgår inte Sex vårdcentraler Antal läkare framgår inte En vårdcentral 8 läkare Direkt patienttid 58 63 % Indirekt patienttid 27-28% Allmän administration 6 % Utbildning/forskning 1-4% Övrigt 2-5% Möte eller samtal med enskild patient 56 % För- och efterarbete enskild patient 23 % Vårdutvecklingsarbete 4 % Patientrelaterade möten 5 % Kunskapsutveckling 6 % Övrigt 8 % Direkt patienttid 38 % Patientdokumentation 13 % Övrig indirekt patienttid 3 % Verksamhetsanknuten administration 20 % Utveckling, utbildning, forskning 19 % Dubbelarbete 3 % Övrig tid 4 % Två vårdcentraler Möte eller samtal med enskild patient 53 % För- och efterarbete enskild patient 22 % Vårdutvecklingsarbete 0 % Patientrelaterade möten 2 % Utbildning/handledning 10 % Allmän administration 7 % Övrigt 6 % Okänt antal vårdcentraler Enhetschefer fyllde i En vårdcentral 5 läkare fyllde i skattningen 4 läkare fyllde i självregistreringen Direkt patientrelaterade uppgifter 62 % Patientnära administration 23 % Annan administration/möten 8 % Utbildning/forskning 7 % Direkt patientarbete Skattad tidsandel 35 % Uppmätt tidsandel 26 % Indirekt patientarbete Skattad tidsandel 49 % Uppmätt tidsandel 36 % Övrigt arbete Skattad tidsandel 16 % Uppmätt tidsandel 38 % Det finns vissa skillnader i vad som ingår i de olika arbetsuppgifterna i denna tabell jämfört med aktuell studie på NVC. 1 I denna rapport fanns även sjukhus med. 20

Skriftlig information till läkare på Norrvikens vårdcentral Vad gör läkaren när patienten inte ser? en kvantitativ, deskriptiv tvärsnittsstudie om läkares arbetstidfördelning på Norrvikens vårdcentral (NVC). BILAGA 2 Du är välkommen att delta i en studie som berör och kan påverka din arbetstid här på NVC. Inom ramen för VESTA och med verksamhetschefens godkännande planerar jag att genomföra en tidsstudie. Hur ser tidfördelningen ut mellan de olika arbetsmomenten vi utför under en arbetsdag? Det som kommer registreras är direkt patientarbete, patientrelaterad administration, icke patientrelaterad administration och övrigt arbete. Du får själv gärna komma med förslag på vad just du vill/tycker att jag ska mäta. Jag vill att du känner dig delaktig i studien. Det är din/vår arbetsmiljö och du är viktig! Syftet med studien är att se hur mycket tid som går åt till de olika arbetsuppgifterna. Min förhoppning är att vi efter kartläggningen kan se över våra arbetsuppgifter och att vi kan använda vår arbetstid effektivare. Jag planerar att göra ett kvalitets-, och förbättringsarbete på NVC som bygger på det material som samlats in under studien. Tidsstudien kommer att ske under en vecka i augusti. Du kommer själv fortlöpande föra ned dina tider för de olika arbetsuppgifterna i ett tidsprotokoll. Se tidsprotokoll som medföljer detta brev. Deltagandet är frivilligt och du kan även under studien avbryta ditt deltagande utan närmare förklaring. Fokus är inte på dig som läkare utan på dina arbetsuppgifter. Inga personliga uppgifter kommer att registreras men du har möjlighet att ta del av ditt egna material vid förfrågan efter studiens slut. De läkare som väljer att delta kommer att tilldelas ett nummer. Dina resultat kommer att behandlas så att inga obehöriga kan ta del av dem. Efter studien kommer ingen enskild läkare att kunna identifieras och redovisning kommer att ske på gruppnivå. Jag kommer presentera resultat från studien på ett läkarmöte och på ett arbetsplatsmöte på NVC. Presentation kommer även att ske inom VESTA. När presentation har skett och rapport är godkänd av granskningsgruppen inom VESTA kommer det insamlade materialet som inte använts i den slutgiltiga rapporten att tas bort och kodlistan förstöras. De eventuella risker som uppstår kan vara att du känner dig stressad över ytterligare ett moment i din arbetsdag som kanske redan är påfrestande. Eventuella risker hoppas jag uppvägs av den nyttan vi tillsammans kan få efter kartläggningen. 21

Vid eventuella frågor kontakta Camilla Lindgren, ST läkare, eller Elaine Nilsson, verksamhetschef, Norrvikens vårdcentral. Telefonnummer: 08-1234 21 10. Med vänlig hälsning, Camilla Lindgren ST läkare i allmänmedicin Norrvikens vårdcentral Förklaring tidsprotokoll Direkt patientarbete Patientrelaterad administration Icke patientrelaterad administration Övrigt En fysiskt närvarande Läsa journal Interna meddelanden Gå på utbildning patient inne på Titta på prov-, och Frånvarande läkares Handleda läkarens arbetsrum röntgensvar administration Söka information eller hembesök. Diktering/dokumentation E-post/ posthantering (internet/böcker/fråga kollegor) Telefonkontakt med i patientjournal IT (inloggning i Dörrknackningar och patient eller anhörig Signering journalsystem, korridorkonsultationer till patient. Brevutskick schemaläggning mm) Väntan (övrig personal, Recept Mata in uppgifter i sena patienter, utrustning, Kallelse register störningar i teknisk utrustning) Intyg Diagnoskoder Hantera utrustning och lokal Remisser Vårdkontakt/KVÅ (hämta material mm) Telefonkontakt/kontakt registrering Rast/lunch med övrig personal/ Fylla i blanketter myndighet/annan Arbetsplats/ vårdgivare i läkarmöte patientärenden 22

Tidsprotokoll deltagare nr dag (ringa in) 1 2 3 4 5 BILAGA 3 Arbetstid Direkt patientarbete (minuter) Patientrelaterad administration (minuter) Icke patientrelaterad administration (minuter) Övrigt (minuter) 7.00-7.59 8.00-8.59 9.00-9.59 10.00-10.59 11.00-11.59 12.00-12.59 13.00-13.59 14.00-14.59 15.00-15.59 16.00-16.59 17.00-17.59 23