Behandlingsindikation: Tecken på hemodynamisk påverkan.

F. ARYTMIER Akut handläggning Vid icke omedelbart livshotande tillstånd: Noggrann arytmidiagnos före behandling. Esofagus-EKG-registrering bör utföras vid samtliga breda QRS-takykardier där P-vågor ej med säkerhet kan identifieras och även vid smal QRS-takykardi där arytmityp är osäker. Elektiv handläggning Rutinutredning omfattar noggrann anamnes samt vilo-ekg. Dessutom bör i många fall 24-timmars ambulatorisk EKG utföras. UKG är ofta av värde för att evaluera förmaksdimension, vänsterkammarfunktion, högerkammarstorlek och klaffunktion, som alla kan ha stor betydelse för bedömning av arytmisjukdomen. I vissa fall bör patienten undersökas med Cardiac event recording, och i sällsynta fall blir Reveal-implantation nödvändig. Med denna metod registreras EKG från en implanterad apparat upp till 3 år. Vid behandling med antiarytmika finns alltid risk för proarytmi. Akut terapi enligt nedan förutsätter kontinuerlig EKG-övervakning och noggrann patientövervakning. 1. SINUSTAKYKARDI Takykardi = hjärtfrekvens över 100 slag/min. Terapin Inriktas mot orsaken till takykardin, såsom hjärtsvikt, chock, hypoxi, myokardischemi, hypovolemi, tyreotoxikos, smärta, oro och feber. Vid frånvaro av organisk bakomliggande sjukdom kan betablockare övervägas. 2. BRADYKARDI (SINUSBRADYKARDI, nodalrytm, sinus arrest, sinoatrialt block) Hjärtfrekvens mindre än 50 slag/min. Behandlingsindikation: Tecken på hemodynamisk påverkan. Akut handläggning Terapi Riktas mot eventuellt utlösande orsak såsom vagotoni eller läkemedel. Enstaka episoder behandlas ej. Vid upprepade episoder och bestående tillstånd ges följande atropin iv; vid utebliven effekt isoprenalin-infusion; vid utebliven effekt temporär non-invasiv (extern) eller temporär transvenös pacemaker, alternativt permanent om tillståndet bedöms vara kroniskt. Elektiv handläggning Vid icke symtomgivande bradyarytmi undersöks patienten med 24-timmars ambulatorisk EKG för att utesluta farlig bradyarytmi. För övrigt elimineras ev. utlösande bradyarytmiorsaker som t ex läkemedel med pulssänkande effekt, hypotyreos, elektrolytavvikelser. Vid symtomgivande bradyarytmi övervägs dessutom permanent pacemakerbehandling. V g se kapitel H sid H2. 2014-12-09 F1

3. AV-BLOCK Kan orsakas av läkemedel som t ex digitalis, betablockerare, kalciumblockerare och andra antiarytmika med pulssänkande effekt. Om detta misstänks utsättes preparatet eller dosen reduceras. AV-block I Föranleder ingen specifik terapi. Vid trifascikulärt block (AV-block I + LAH + högergrenblock) bör man överväga pacemakerbehandling om patienten har symtom. V g se avsnitt G 3. Permanent pacemaker. AV-block II-III Akut handläggning Vid stabil ersättningsrytm > 40/min är hemodynamiska symtom ovanliga. Isoprenalininfusion ges vid hemodynamisk påverkan. Vid upprepade syncope i liggande, trots isoprenalininfusion, bör temporär pacemaker övervägas. V g se avsnitt H 2, Temporär invasiv pacing. Elektiv handläggning V g se avsnitt H 3 Permanent pacemaker. 4. SUPRAVENTRIKULÄRA EXTRASLAG (SVES) Frekventa SVES kan ses vid hjärtsvikt, thyreotoxikos, vissa lungsjukdomar, anemi och sympaticuspåslag av annan orsak. Om SVES är av typen ersättningsslag vid långsam sinusrytm eller sinusarrest, är antiarytmisk behandling i regel kontraindicerad. Terapi Kräver ej specifik antiarytmisk behandling. Enstaka SVES åtgärdas ej. Vid frekventa SVES, behandla utlösande orsak. Symtomgivande SVES utan tecken till organisk hjärtsjukdom kan övergående behandlas med selektiva betablockerare. 5. REGELBUNDEN SMAL TAKYKARDI Alltid supraventrikulärt ursprung. För adekvat diagnostik krävs esofagus-ekg. Delas in i kort och lång RP-takykardi. Kort RP-takykardi innefattar AV-nodal reentry takykardi (AVNRT) och ortodrom takykardi (OT). Kort RP-takykardi: RP<70 ms: AVNRT, RP>70 ms; OT Akut handläggning Diagnostik Under pågående takykardi: Vilo-EKG, esofagus-ekg, 2014-12-09 F2

Terapi 1. Vagusretning med exempelvis sinus-caroticustryck/valsalvamanöver. Adenosin, 5 mg/ml, 1 ml som snabb iv injektion i proximal ven, följt av NaCl flusch. Vid behov ges ytterligare 2 ml (10 mg) inom 1-2 min. Kan ökas till 12,5 mg och 15 mg. Adenosin ger en kortvarig (få sekunder) AV-blockering och bryter takykardin. OBS! Informera patienten om ev. snabbt övergående dyspné och bröstsmärta. 2. Vid hemodynamisk påverkan: akut elkonvertering. Lång RP-takykardi: Ektopisk förmakstakykardi Atypisk AVNRT Lång RP-takykardi är vanligen ektopisk förmakstakykardi som kan diagnostiseras via yt-ekg. Svårbehandlad med hög recidivbenägenhet. I första hand betablockad. Re-entrytakykardierna har vanligen en typisk anamnes med abrupt insättande takykardi. Vid täta besvär kan takykardin fångas med långtids-ekg eller event recorder. Alla patienter med upprepade reentrytakykardier bör informeras om möjligheter till ablationsbehandling. Om farmakologisk behandling med betablockad inte räcker skall patienten definitivt erbjudas ablation. 6. FÖRMAKSFLADDER FÖRMAKSFLIMMER Akut handläggning I den akuta situationen ska man alltid sträva efter att normalisera hjärtfrekvensen, oavsett om elkonvertering planeras eller ej. Frekvensreglering I hemodynamisk akuta situationer ges frekvensreglerande terapi enl. nedan intravenöst, i annat fall per os. Vanligen sker detta med betablockad under beaktande av sedvanliga kontraindikationer. Som regel används Metoprolol 50-200 mg p o eller Seloken ZOC 2,5-15 mg iv. Om patienten är inkompenserad ska betablockad användas med försiktighet. Urvätska pat. och överväg initial digitalisering iv med Digoxin 0,5 mg iv följt av 0,25 mg iv fyra timmar senare, alt 3x0,25 mg iv med två timmars intervall. Återställande av sinusrytm Genomför elektrisk eller farmakologisk konvertering om detta kan beräknas utföras inom 2 dygn efter arytmidebuten. Första alternativet är oftast akut elkonvertering om patienten tål narkos. Alternativet till detta är farmakologisk konvertering där valet får styras av biverkningsprofilen enligt FASS, särskilt vid påverkan av VK-funktionen. Infusion Cordarone 5 mg/kg kroppsvikt under 30-60 min. Telemetri och BT obs. Inf. Brinavess 3mg/kg under 10 min. samt ev. ytterliggare dos 2mg/kg Substansen finns att låna på MAVA Lund resp akuten Malmö. 2014-12-09 F3

Förstagångsförmaksflimmer konverteras ofta spontant inom 8-12 timmar. På hemodynamisk indikation kan akut elkonvertering utföras trots att flimmerdurationen överstiger 2 dygn. LMWH/Heparindropp etableras direkt enligt PM, och därefter om patientens tillstånd tillåter måste patienten undersökas akut med transesofagealt UKG (TEE). Samtidigt startas sedvanlig antikoagulationsbehandling som skall pågå under minst 1 månad och därefter enligt CHA2DS2-VASc score indikation. Elkonvertering direkt efter TEE. Lågmolekulärt heparin tills terapeutisk nivå uppnåtts med Waran. Elektiv handläggning Om du inte själv har möjlighet att informera patienten om förmaksflimmer, elektiv elkonvertering och AK-behandling, samt remittera patienten till antikoagulationsmottagningen SUS Malmö kan patienten remitteras till arytmisektionens förmaksflimmermottagning för bedömning. Processen accelereras om du själv remitterar patienten till antikoagulationsmottagningen och till UKG med svar till förmaksflimmermottagningen. Om du har informerat patienten själv inför elkonverteringen så att besök på förmaksflimmermottagningen ej är nödvändigt innan elkonverteringen vänligen ange detta tydligt på remissen. Elektiv elkonvertering kan genomföras efter 3 veckors tillfredsställande antikoagulationsbehandling med warfarin (INR 2,0), alternativt regelbundet intag av godkända NOAK preparat (i dagsläget Pradaxa, Elequis och Xarelto). Innan elkonverteringen rekommenderas behandling med Seloken ZOC 50-200 mg 1x1 som frekvensreglering, och samma behandling ges som recidivprofylax efter konverteringen. Chansen för att ha kvar sinusrytm ett år efter konverteringen ligger på cirka 50-60% bland alla patienter som behandlas enligt vår rutin. Huruvida ytterligare elkonverteringar ska ske bedöms baserat på patientens symptom och möjligheter att bibehålla sinusrytm. Om sinusrytm bedöms som angeläget ska den sannolikt föregås av insättandet av antiarytmika. Om recidiv trots antiarytmika, samt intolerabla symptom, kan icke-farmakologiska åtgärder bli aktuella såsom His-ablation, lungvensablation eller Mazekirugi. Permanent förmaksflimmer Efter några rytmregulariseringsförsök får man ofta acceptera att patienten har permanent/kroniskt förmaksflimmer. Detta är ett vanligt slutsteg för många patienter med intermittent/persisterande förmaksflimmer. Det finns dock också patienter som har specifikt intermittent förmaksflimmer, där tillståndet inte övergår till kroniskt förmaksflimmer. Såväl vid akut som vid elektiv handläggning Frekvensreglering med selektiv betablockerare i första hand (t ex Metoprolol 50-200 mg 1x1). Vid kontraindikation mot betablockerare kan verapamil användas. Vid kombinationen hypotoni/hjärtsvikt kan digitalis användas. Observera att vid kombinationen digitalis-betablockad kan bradyarytmi induceras, speciellt nattetid. Optimal frekvensreglering har stor betydelse för patientens livskvalitet, och kan justeras med hjälp av 24 timmars ambulatorisk EKG-undersökning. 2014-12-09 F4

Antiarytmika De antiarytmika som kan vara aktuella som recidivprofylax är dronedarone, flecainid och amiodarone. I sällsynta fall kan disopyramid eller sotalol användas. Insättning av sådant läkemedel är som regel en specialistangelägenhet. Dronedarone (Multaq ) är ett antiarytmikum som påminner om amiodarone men har gynnsammare biverkningsprofil då jod saknas och halveringstiden är betydligt kortare. Indikationen är begränsad till att endast användas som tillägg till standarbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med ickepermanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer; Tidigare stroke eller TIA Hypertoni Diabetes Hjärtsvikt (ej instabil klass III eller klass IV) Hög ålder, över 75 år Viktigaste kontraindikationerna är instabil hemodynamik omfattande patienter med symtom på hjärtsvikt i vila eller vid lindrig ansträngning motsvarande NYHA IV och instabila klass III. Beträffande interaktioner mm v g se FASS. Insättning sker polikliniskt. Kreatinin stiger10-15 % första veckan men utan påverkan på GFR. Därför ska ett kreatinin kontrolleras en vecka efter insättandet för att få ett nytt utgångsvärde. Leverestatus bör kontrolleras innan samt efter insättning (1 v, 1gg/mån i 6 mån, vid 9 och 12 mån samt intermittent därefter. Kontroll av QT-intervallet ska ske efter en månad. QT förväntas öka ca 10 ms. Vid QTc 500 ms ska behandlingen avslutas. Även dessa uppgifter sparas i ett särskilt Multaqregister. Flekainid (Tambocor ) är ett klass I-preparat som ofta är effektivt till yngre patienter. Preparatet kräver frånvaro av strukturell hjärtsjukdom och insättning måste alltid föregås av ischemiutredning och UKG. Insättes inneliggande med arbets-ekg innan hemgång och följes alltid av kardiolog. Ska alltid kombineras med frekvensreglerande, vanligen betablockad, då det inte har någon frekvensreglerande effekt och kan medföra konvertering av förmaksflimmer till förmaksfladder med 1:1 överledning. Amoidarone (Cordarone ) är ett klass III-preparat som p g a sin allvarliga biverkningsprofil är att betrakta som ett sistahandsalternativ och alltid ska insättas av kardiolog med stor vana vid preparatet. Har mycket stor interaktionsbenägenhet och lång halveringstid. De vanligaste biverkningarna är thyroidearubbningar och leverpåverkan. Det finns också en risk för irreversibel lungfibros. Alla patienter ska följas i speciellt Cordaroneregister, se särskilt PM på intranätet (VO hjärt- och lungmedicin/sus arytmi/vårddokument/avd Malmö) med regelbunden provtagning. Följes alltid av van kardiolog. Kan insättas polikliniskt om normal vänsterkammarfunktion. Amiodarone är det enda antiarytmikum som är aktuellt vid påtagligt nedsatt vänsterkannafunktion. Disopyramid (Durbis ) är ett klass I-preparat som kan övervägas vid vagalt utlösta flimmer. Preparatets antikolinerga biverkningar som prostatism, förstoppning och synrubbningar gör det dock svårt att använda. Insättes inneliggande och följes av kardiolog. 2014-12-09 F5

Sotalol (Sotacor ) är en betablockerare som dessutom har klass-iii effekter. Kan orsaka QTförlängning och torsade de pointes. Insättes inneliggande med noggrann kontroll av QTc och följes alltid av kardiolog. Bör användas med försiktighet till äldre, kvinnor och patienter med nedsatt njurfunktion. Beträffande inneliggande insättning av antiarytmika se särskilt PM på intranätet (VO hjärtoch lungmedicin/sus arytmi/vårddokument/avd Malmö). Likaså finns uppgifterna om Cordarone- och Multaqregister på hemsidan. Förmaksfladder Handläggningen följer i allt väsentligt den vid förmaksflimmer. Beträffande ablationsbehandling föreligger dock en stor skillnad då 95-99 % av samtliga förmaksfladder kan botas med ablationsbehandling. Därför rekommenderas ablationsbehandling direkt efter första recidivet. Det finns således ingen anledning att behandla förmaksfladder med antiarytmika. Kom ihåg att AK-behandling är ofta indicerat vid förmaksflimmer/fladder. ANTIKOAGULATIONSBEHANDLING Profylaktisk antitrombotisk behandling sker med AK-behandling (anti-vitamin K) alternativt NOAK-preparat (Pradaxa, Apixaban, Xarelto). Slutsatser från randomiserade studier har varit, att patienter med paroxysmalt förmaksflimmer skall ha samma profylax som patienter med permanent och persisterande förmaksflimmer. Samma riktlinjer gäller för förmaksfladder. Säkrast effekt av AK-behandlingen har visats vid INR-nivåer 2,0 3,0 även hos de äldsta patienterna (> 75 år) trots den ökade blödningsrisken hos dessa patienter. Hos patienterna med NOAK-preparat är det mycket viktigt med compliance för adekvat effekt. ASA har inte längre någon plats som strokeprofylax vid förmaksflimmer/fladder. Genomförd Waranbehandling sänker strokerisken med 85 % hos patienter med förmaksflimmer. NOAKpreparat är minst lika bra som Warafarin. Antikoagulantiabehandling är indicerad enligt CHA2DS2-VASc score, som är ett praktiskt hjälpmedel för emboli-risk-bedömning av patienter med förmaksflimmer (se figur nedan). Vid 0 poäng enligt CHA2DS2-VASc score finns det ingen indikation för AK-behandling. Vid 1 poäng rekommenderas AK-behandling. (dock ej hos kvinnligt kön < 65-årsålder). Vid 2 poäng eller mer enligt CHA2DS2-VASc score är AK-behandling absolut indicerad. CHA2DS2-VASc score bedömning för patient med förmaksflimmer enligt ESC-guidelines 2012 Förmaksflimmer och dessutom: Antal poäng enligt CHA2DS2-VASc score Congestive heart failure/lv dysfunktion 1 Hypertension 1 Age 75 years or more 2 Diabetes mellitus 1 Stroke or TIA previously 2 2014-12-09 F6

Vascular disease 1 Age 65-74 1 Sex category (i.e., female gender) 1 Risk för stroke (% per år) i relation till CHA2DS2-VASc score 0 0,78 1 2,01 2 3,71 3 5,92 4 9,27 5 15,26 6 19,74 7 21,50 8 22,38 9 23,64 Förutom strokeriskbedömning bör patienten även bedömas för blödningsrisken enligt HAS- BLED, inför AK-behandling. Vg se tabell nedan: HAS-BLED risk-score bedömning för blödningsrisken Hypertension (syst bt>160 mm Hg) 1 Abnormal renal and liver function 1 poäng vardera = tot 2 poäng Stroke 1 Bleeding tendency/predisposition 1 Labile INR hos waranpatienter 1 Elderly 1 Drugs ( concomitant ASA,NSAID) 1 poäng vardera = tot 2 poäng or alcohol Hos patienter där tillfredsställande frekvensreglering inte kan uppnås med farmakologisk behandling (t ex snabb frekvens vid mindre ansträngning i kombination med intermittent extrem bradyarytmi) kan pacemakerbehandling övervägas för att förhindra bradyarytmiepisoderna. Om takykardiepisoderna fortfarande inte kan elimineras medikamentellt trots bradyarytmiskyddet, bör patienten erbjudas His-ablation 7. VENTRIKULÄRA ARYTMIER Ventrikulära extraslag (VES) VES är mycket vanliga och är som regel asymtomatiska. VES orsakas ofta av en ökad automaticitet i kammarna och kan komma från ett eller flera fokus. Bakomliggande orsaker är ofta ischemi, hjärtsvikt, genomgången hjärtinfarkt eller myokardit. Patienter med frekventa VES och hjärtsvikt har en sämre prognos där prognosen dock inte 2014-12-09 F7

förbättras av behandlingen av VES. Det finns fall där patienter med kraftigt ökad förekomst av VES har utvecklat sekundär hjärtsvikt. Utredning: Vid kraftig ökad förekomst av VES eller symtomatiska VES, uteslut bakomliggande hjärtsjukdom. A-EKG för att studera förekomst av ischemi hos riskpatienter och UKG för att bedöma förekomst av strukturell hjärtsjukdom. 24-timmars Holter kan utföras för att kvantifiera VES, studera morfologi och utesluta episoder med VT. Patienter med VES utan påvisbar hjärtsjukdom har en bra prognos. Behandling: Behandla i första hand utlösande orsak såsom myokardischemi och svikt. Symtomatiska VES kan minska vid behandling med vanlig betablockad ex Metoprolol eller Bisoprolol. Vid kraftiga symtom trots betablockad kan annan antiarytmika provas efter diskussion med arytmispecialist. Antiarytmika är kontraindicerade för behandling av VES vid hjärtsvikt då studier har visat en ökad mortalitet. Ventrikeltakykardi (VT) Ca 80 % av alla monomorfa (konstant elaxel) VT orsakas av reentryfenomen runt ett substrat (tidigare genomgången infarkt, myokardit, ärr efter hjärtop etc). Den vanligaste orsaken till monomorfa ventrikulära arytmier är således inte akut koronart syndrom och skall inte heller behandlas som sådant om det inte föreligger klara symtom efter att VT:n är bruten. Vid polymorfa VT och VF är bakomliggande ischemi den vanligaste orsaken. Andra, mer sällsynta orsaker till VT, är medfödda tillstånd som långt QTsyndrom (LQTS), hypertrof kardiomyopati, Brugadas syndrom, och Arytmogen högerkammardysplasi/kardiomyopati (ARVD/C). Ofta finns även en behandlingsbar utlösande orsak såsom infektion, hjärtsvikt, elektrolyrubbning, hypertyreos. Även proarytmiska egenskaper hos läkemedel kan utlösa VT. Bradykardiutlöst VT (ökad automaticitet) kan ofta behandlas framgångsrikt med temporär transvenös pacemaker. a. Icke ihållande VT (non-sustained 30 sek) Utredning: Asymtomatisk NSVT (Non-Sustained Ventricular Tachycardia) är oftast ett bifynd och kvantifiering av arytmier göras genom 1 dygns telemetriövervakning eller 24t/48t- Holter. Utredning med UKG och Arbets-EKG/myokardskintigrafi/MR för uteslutande av strukturell/ischemisk hjärtsjukdom. VT utgången från höger kammare bör även genomgå MR hjärta med frågeställning ARVD/C. Behandling: Behandla bakomliggande grundsjukdom/potentierande faktorer. Betablockad (Metoprolol, Bisoprolol) i fösta hand som profylax. NSVT med normal EF utan tecken till övrig hjärtsjukdom föranleder inte ICD-behandling. Vid återkommande symtomatiska NSVT ställningstagande till Cordarone. b. Ihållande VT (sustained >30 sek) Symtomatisk VT skall utredas inneliggande med UKG, coronarangiografi och ev. MR 2014-12-09 F8

Hjärta. Ställningstagande till kompletterande utredning med invasiv elfys och ev. ICDbehandling beroende på utfall av undersökningar. Utredning i akutskedet: Ibland kan det vara svårt att skilja VT från aberrant överledd SVT. Abberantion är ett takykardiberoende grenblock. Patienter med VT har ofta ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt i anamnesen. Breddökad takykardi med medvetande/cirkulatorisk påverkan är VT tills motsatsen är bevisad och utredning får aldrig fördröja elkonvertering om patienten är hemodynamisk påverkad! 12-avlednings EKG o AV-dissociation o QRS-bredd >160 ms o Positiv konkordans o Erövringsslag (ett normalt överlett slag, patognomont för VT) Esofagus-EKG o AV-dissociation Behandling: Vid medvetandepåverkan eller cirkulatorisk påverkan utförs synkroniserad elkonvertering efter adekvat sedering. Seloken 2,5-5 mg iv. OBS! Försiktighet vid lågt blodtryck eller akuta svikttecken. Cordarone infusion (50 mg/ml) blandad i 250 ml Glukos 5 % vid svårbehandlad och recidiverande VT (5 mg/kg under minst 20 min). Överväg kalium - magnesium infusion vid recidiverande attacker (se under Torsades de pointes nedan) Vid utebliven effekt av medicinering eller primärt vid hemodynamisk påverkan bör synkroniserat DC-chock med 200 J utföras snarast. Tillkalla narkosjour. Vid återkommande VT eller ihållande VT trots elkonvertering, ge Cordarone i bolusdos 300 mg iv Vid återkommande VT hos patienter med ICD-behandling med eventuella tillslag (ventrikulär storm) skall patienten kopplas upp till defibrillator med anterior/posterior placering. Inaktivera ICD:n genom att placera en magnet över dosan. Upphör tillslag/arytmier kan dessa bero på defekt maskinvara och ICD:n skall vara fortsatt inaktiverad med magnet(fasttejpad) till dess att en deviceläkare har kunnat bedöma patienten. Spruta Stesolid 5 mg iv, upprepa vid behov. Vid fortsatta VT ge Cordarone i bolusdos 300 mg iv, i övrigt behandling av VT enligt A-HLR. Torsades de pointes (läkemedelsinducerad) VT Ge magnesiuminfusion: 20 ml Addex Magnesium 1 mmol/ml (20 mmol) sätts till 100 ml NaCl 9 mg/ml och infunderas under 60 min (120 ml/tim). Därefter ges kaliuminfusion: 5 ml Addex Kalium 2 mmol/ml (10 mmol) sätts till 100 ml NaCl 9 mg/ml och infunderad under 60 min (120 ml/tim). Om magnesium och kalium i infusion ej har tillräcklig effekt på uppträdande av Torsades des pointes vid förvärvad, läkemedelsinducerad LQTS kan behandling med isoprenalin-infusion övervägas. Isoprenalin-infusion: 5 ml (1 mg) i 500 ml 5 % glukos; startdos 15 ml/tim som 2014-12-09 F9

ökas i steg om 15 ml/tim tills adekvat kammarfrekvens erhålls och benägenheten för Torsades de pointes försvunnit. Observera att vid primärt Long-QT-Syndrom (LQTS) är Isoprenalin infusion kontraindicerad. Temporär pacemaker, se separat kapitel. Ventrikelflimmer, Asystoli, pulslös elektrisk aktivitet (PEA) Se särskild instruktion om hjärt-lungräddning (HLR) och avancerad hjärt-lungräddning (A-HLR)! Ventrikulära arytmier efter hjärtinfarkt Tidig ventrikulär arytmi (inom 48 timmar efter akut infarkt) Utred/åtgärda i första hand orsaker såsom hjärtsvikt, ischemi, hypokalemi och proarytmiska läkemedelseffekter. Specifik antiarytmisk behandling ges endast vid återkommande arytmier eller cirkulatorisk påverkan (medvetandepåverkan, kraftigt blodtrycksfall med cerebrala symptom, lungödem) och efter kammarflimmer. Tidig ventrikulär arytmi är ingen indikation för ICD. Sen ventrikulär arytmi (mer än 48 tim efter akut hjärtinfarkt) Innebär ökad risk för framtida komplikationer och skall eventuellt utredas med invasiv elektrofysiologisk utredning inför ställningstagande till ICD (implanterbar defibrillator). Patienter med återkommande kammararytmier är inte aktuella för ICD förrän kammararytmierna är välbehandlade med antiarytmika. II Utredning vid misstanke om arytmi: Utöver anamnes: 1) 12-avlednings EKG. 2) Långtids-EKG (1,2 eller 7 dygn). 3) Extern Loop-Recorder (2-6 veckor, oftast 4 veckor). 4) ICM (Implantable Cardiac Monitor) (> 3 år). 5) Esofagus-EKG och non-invasiv elektrofysiologisk undersökning. 6) Invasiv elektrofysiologisk undersökning. 7) Akut telemetri. 1) 12-avlednings EKG. Utförs på alla patienter med misstänkt arytmi. Undersökningen utförs omedelbart vid misstanke om pågående symptomgivande arytmi. Förväntas vara diagnostisk hos patienter med permanent arytmi som t ex kronisk förmaksflimmer, dessutom vid permanenta retledningsstörningar och vid vissa accessoriska överledningar (t ex overt WPW) och ionkanalstörningar som Long-QT-Syndrom. 2) Långtids-EKG (Ambulatorisk EKG, Holter EKG). 2014-12-09 F10

Utförs vid misstanke om paroxysmal arytmi, där undersöknings längd bestämms av förväntat förekomst av arytmin. Observera att paroxysmal arytmi ibland är symptomgivande, ibland inte, även hos samma patient. Ett ev. samband mellan arytmi och ischemi kan bedömas vid 1 och 2 dygns undersökning (3 avledningar) medan 7-dygns undersökning endast kan värdera förekomst av arytmi (2 avledningar). En indikation är även kronisk förmaksflimmer för hjälp med optimering av pulshastigheten. I vissa fall kan man ha nytta av 12-avlednings-långtids-EKG (endast 1 dygn) för att kunna differentiera mellan ventrikulär arytmi och supraventrikulär grenblockerad arytmi (Abberation). Tillgången till denna typ av undersökningar är begränsad. Undersökningen utförs efter remiss till EKG-laboratoriet. 3) Extern Loop-Recorder. Undersökningen innebär att patienten lånar en liten EKG-apparat som fästs prekardiellt med 2 avtagbara elektroder. EKG registreras i en minnesslinga om1 minut. Vid patientaktivering (symptom) sparas minnesslingans EKG och ytterligare några minuters efterföljande EKG registreras. Indikationen är fortsatt undersökning i de fall arytmidiagnos inte har fastställts med Långtids- EKG. Det rör sig om patienter med paroxysmala symptom av typ palpitationer, svaghetsanfall eller synkope. Uppföljningen sker på distans via avläsning av apparaten med tele-teknik. Undersökningen utförs efter remiss till EKG-laboratoriet i Malmö samt Klinfys Malmö och Lund. 4) Implantable Cardiac Monitor. Undersökningsprincipen är loop-monitoring under en lång period, upp till 3,5 år. Apparaten, som påminner om ett USB-minne till sin form och storlek, implanteras prekardiellt subkutant. Indikationen är fortsatt undersökning i de fall arytmidiagnos inte har eller kan förväntas fastställas med ren non-invasiv teknik. Oftast rör det sig om synkope (11 % av patienter med synkope har arytmigenes) eller patienter med seriösa men sällsynta symptom. Uppföljningen sker som regel på distans med avläsning av apparaten med tele-teknik. Implantation och explantation kräver remiss till Pacemakermottagningen. 5a) Esofagus EKG. Undersökningen bör utföras vid all akut diagnostik av pågående takykardi. EKG registreras via esofagus-elektrod där elektrodspetsen placeras i höjd med hö förmak. Ofta cirka 30 cm från näsborren. Elektroden införs via näsborren och anslutas till EKG-apparat för registrering. Instruktionsfilm kommer att finnas på intranätet (VO hjärt- och lungmedicin/sus arytmi/vårddokument/avd Malmö) Med denna metod kan man visa relationen mellan P-våg och QRS-komplex. Utrustningen (elektrod) finns såväl på akutintaget som på Kard Klin akutrum. 5b) Non-invasiv elektrofysiologisk undersökning. Denna metod används för att fastställa om patienten har accessorisk överledning mellan förmak och kammare och därav följande disposition för antegrad eller retrograd takykardi. Metoden används också i försöket att provocera en (smal) takykardi som annars inte har kunnat demonstreras trots utredning. Det rör sig om takykardi av typen antegrad eller retrograd reentrytakykardi, eller ektopisk förmakstakykardi. Principen är att man via en esofaguselektrod i förmakshöjd registrerar förmaks-signaler samt med samma elektrod provocerar takykardi genom ett eller flera extrastimuli. 2014-12-09 F11

En normal förutsättning för invasiv elektrofysiologisk undersökning är bland annat att pat. har en bevisad takykardi. Denna undersökningsmetod används i princip inte längre, och har i stort sett ersatts av invasiv elektrofysiologisk undersökning. 6) Invasiv elektrofysiologisk undersökning (ev. med ablationsbehandlingsförsök). Denna metod används oftast för att värdera om invasiv arytmibehandling är relevant. Principen är att man med hjälp av intrakardiella elektroder registrerar hur hjärtats elektriska retledning sker. Man provocerar den misstänkte arytmin och kartlägger ev. accessoriska banor eller andra patologiska elektriska vägar för att kunna sätta rätt arytmidiagnos och föreslå behandling. I den mån behandlingen är ablation, försöker man ofta att utföra denna i samma seans. Undersökning utförs vid Arytmikliniken, SUS Lund och kräver remiss. 7) Akut telemetri. Undersökningen sker under intagning på Kardiologiska kliniken, akutvårdsavdelningen eller IVA när man konstaterar eller misstänker akut livshotande arytmi. 2014-12-09 F12