Utbrändhet och arbetsförhållanden bland STläkare i allmänmedicin i Stockholm

Utbrändhet och arbetsförhållanden bland STläkare i allmänmedicin i Stockholm Projekt ansvarig: Enhet: Handledare: Homer Thenoon, ST-läk i allmänmedicin Solna Centrum Vårdcentral Anna Nager, Spec i allmänmedicin och med.dr. Kurs: VESTA Höstprogrammet 2010 Period: Okt 2010 - maj 2012 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Bakgrund 4 Begreppet utbrändhet 4 Utbrändhet bland vårdpersonal 4 Prevention av utbrändhet 5 Syfte 5 Frågeställningar 5 Material och Metod 6 Studiedesign 6 Oldenburg Burnout Inventory(OLBI) 6 QPS Nordic 34 7 Statistisk analys 7 Enkäthantering 8 Etiska överväganden 8 Resultat 8 Diskussion 10 Prevalens utbrändhet 11 Utbrändhet och individuella variabler 12 Validitet för cut-off gränser på OLBI för utbrändhet 12 Arbetsklimat och utbrändhet 13 Styrkor och svagheter 13 Framtida studier 14 Slutsats 14 Referenser 15 2

Sammanfattning Bakgrund Personer som arbetar inom vårdyrken riskerar utbrändhet i högre grad än andra yrkesutövare. Utbrändhet är associerat till depression, ångest och sömnstörningar och har även visat sig vara en prediktor för långtidssjukskrivning bland vårdpersonal. Syfte Det första syftet var att undersöka prevalensen utbrändhet bland ST-läkare i allmänmedicin i Stockholm. Det andra syftet var att undersöka om olika individuella variabler och upplevelse av arbetsklimat var associerade till utbrändhet. Metod Studien är en deskriptiv tvärsnittsstudie. ST-läkare i allmänmedicin i Stockholm, registrerade på ST-forums hemsida i januari 2011 (n=490), fick via mail en enkät med frågeformulären Oldenburg Burnout Inventory (OLBI) och "The general Nordic Questionnaire for Psychological and Social Factors at work" (QPS Nordic 34). Prevalensen utbrändhet beräknades på kombinationen av medelvärden på 2,25 på utmattningsfrågorna och 2,10 på frågorna om lågt engagemang i OLBI. Samband mellan utbrändhet och individuella variabler beräknades med chi^2 test. Samband mellan utbrändhet och upplevt arbetsklimat beräknades med Mann-Whitney test för de 9 olika modulerna i QPS Nordic 34. Resultat Svarsfrekvensen var 40 %. Av dessa uppfyllde 24 % kriterierna för utbrändhet enligt OLBI. Individuella variabler var inte associerade till utbrändhet. Utbrända ST-läkare upplevde signifikant sämre arbetsklimat än icke utbrända ST-läkare. Slutsats En fjärdedel av ST-läkarna i allmänmedicin i Stockholm är utbrända, vilket stämmer väl med internationella studier på utbrändhet bland allmänläkare. Upplevelse av arbetsklimatet är, till skillnad från individuella variabler, associerade till utbrändhet. 3

Bakgrund Begreppet utbrändhet Utbrändhet är ett arbetspsykologiskt begrepp som innebär att man upplever sig tom inombords eller att man inte orkar genomföra sitt arbete. Begreppet myntades av Freudenberger 1974 för att beskriva känslomässig utmattning bland vårdpersonal [1]. Sedan dess har forskare undersökt olika modeller av utbrändhet. I dagligt tal har utbrändhet ofta kommit att betyda samma sak som utmattningssyndrom, vilket inte är korrekt. För att förstå denna studie är det viktigt att skilja mellan utbrändhet och utmattningssyndrom. Den viktigaste skillnaden är sjukdomsbegreppet. Utbrändhet är ingen sjukdom. I begreppet utbrändhet ingår emotionell utmattning och lågt engagemang (cynism) som utlöses av faktorer på arbetsplatsen. Begreppet utbrändhet är alltså bara associerat till arbetsplatsen.[2] Utmattningssyndrom är, till skillnad från utbrändhet, ett sjukdomstillstånd och har i ICD 10 en egen diagnoskod, F43.8, med egna diagnoskriterier. Dessa diagnoskriterier är bland annat trötthet, sömnstörning, kognitiva symtom och vegetativa symtom. Utmattningssyndrom utlöses av långvarig stress oavsett om stressen förelegat på arbetsplatsen eller privat[3]. Utbrändhet bland vårdpersonal Personer som arbetar inom vårdyrken riskerar utbrändhet i högre grad än andra yrkesutövare [4]. Detta tycks gälla även allmänläkare. En studie på 700 allmänläkare i Nederländerna visade att utbrändhet var dubbelt så vanligt bland dessa jämfört med den generella befolkningen[5]. Flera internationella studier talar också för att symtom på utbrändhet är högre under det första året på specialiseringstjänstgöringen för läkare [6-8]. Utbrändhet är associerat till depression, ångest och sömnstörningar och har även visat sig vara en prediktor för långtidssjukskrivning bland vårdpersonal [4, 9]. Flera studier har även visat att vårdpersonal som är utbrända behandlar patienterna sämre [8, 10, 11]. Utbrändhet bland vårdpersonal tycks således inte bara vara ett lidande för den utbrände individen, utan ger även ökade samhällskostnader i form av sjukskrivning, samt bidrar till lägre vårdkvalitet. 4

Prevention av utbrändhet För att förhindra uppkomst av utbrändhet är faktorer i arbetsmiljön viktiga[12]. En modell som använts inom forskning om utbrändhet är arbetskrav och arbetsresurser[13]. Exempel på arbetskrav är hög arbetsbelastning, övertid, höga inlärningskrav och dålig arbetsmiljö. Exempel på arbetsresurser är organisatoriska, sociala eller fysiska förhållanden som leder till att man lättare når arbetsmålen, minskar jobbkraven och stimulerar personalen att utvecklas [13]. Höga arbetskrav anses leda till utmattning medan låga arbetsresurser, som gör att man inte når sina arbetsmål, leder till frustration och minskat engagemang [14]. En stor svensk studie med 3719 landstings anställda visade att personal med låga arbetsresurser och höga arbetskrav i högre utsträckning var utbrända [2]. Vid en litteraturgenomgång har ingen studie som undersöker prevalens av utbrändhet, eller faktorer i arbetslivet som är associerade till utbrändhet, bland ST-läkare eller allmänläkare i Sverige hittats. Vi vet inte heller prevalens av utbrändhet bland vissa grupper av ST-läkare i allmänmedicin, så som olika åldersgrupper, kön, tid efter examen, privat/ landstingsanställd och svensk/utländsk läkarutbildning. Om vi kan beskriva prevalens av utbrändhet och faktorer i arbetslivet som är associerade till utbrändhet, bland ST-läkare i allmänmedicin, kan det ge en möjlighet att i framtiden påverka graden av utbrändhet. Detta är viktigt för arbetsgivare, arbetstagare och inte minst patienterna. Syfte Det första syftet med denna studie var att undersöka frekvensen av utbrändhet bland ST-läkare i allmänmedicin i Stockholm. Det andra syftet var att undersöka i vilken grad olika individuella variabler och upplevelse av arbetsklimat är associerade till utbrändhet bland STläkare i allmänmedicin i Stockholm. Frågeställningar 1. Hur stor andel av ST-läkarna i allmänmedicin i Stockholm var utbrända? 5

2. Fanns det signifikanta skillnader när det gäller utbrändhet mellan ST-läkare av olika ålder, kön, privat- eller landstingsanställning, svensk eller utländsk läkarutbildning respektive antal år efter läkarexamen? 3. Fanns det någon signifikant skillnad när det gäller utbrändhet mellan ST-läkare i Stockholm som påverkas av olika faktorer i arbetslivet? Material och Metod Studiedesign Studiedesign: Deskriptiv tvärsnittsstudie. Studiebas: ST-läkare i Stockholmsområdet, registrerade på ST-forums hemsida i januari 2011. Utfall: Det fanns två olika utfall i denna studie: (1) Utbrändhet enligt frågeformuläret Oldenburg Burnout Inventory (OLBI) och (2) faktorer i arbetslivet enligt frågeformuläret "The general Nordic Questionnaire for Psychological and Social Factors at work" (QPS Nordic 34). Individuella variabler: ålder, kön, privat- eller landstingsanställning, svensk eller utländsk läkarutbildning, antal år från läkarexamen och arbetsklimat (enligt QPS Nordic 34). Oldenburg Burnout Inventory(OLBI) I denna studie användes instrumentet OLBI för skattning av utbrändhet (bilaga 1) [13]. OLBI mäter arbetsrelaterad utbrändhet i två aspekter, nämligen utmattning och lågt engagemang. OLBI har validerats för olika yrkeskategorier och i olika länder [15]. Den svenska översättningen av OLBI har nyligen i en svensk studie påvisat god reliabilitet och validitet för skattning av utmattning och lågt engagemang [2]. 6

OLBI består av 8 frågor om utmattning och 8 frågor om engagemang, således sammanlagt 16 frågor. Varje fråga har 4 svarsalternativ; (1) stämmer inte alls, (2) stämmer inte särskilt bra, (3) stämmer ganska bra och (4) stämmer precis. Utbrändhet definierades som kombinationen av medelvärde 2,25 på utmattningsfrågorna och 2,10 på frågorna om lågt engagemang. Dessa poäng motsvarar medelpoäng på den mest använda skalan för utbrändhet, Maslach Burnout Inventory(MBI), för urbrändhet i en nederländsk befolkning [16]. Denna definition av utbrändhet har också använts i en stor svenskstudie [2]. The general Nordic Questionnaire for Psychological and Social Factors at work (QPS Nordic 34) För att skatta faktorer i arbetslivet användes frågeformuläret QPS Nordic 34 (bilaga 2). QPS Nordic 34 är en validerad enkät från Nordiska ministerrådet som har använts i tidigare studier som handlar om arbetsmiljö och utbrändhet [2, 17]. Det mäter arbetsklimatet i 9 olika moduler, nämligen arbetskrav, rollförväntningar, kontroll i arbetet, förutsägbarhet i arbetet, upplevelse av skicklighet i arbetet, social interaktion-social stöd, ledarskap, organisationsstruktur och grupparbete. Varje fråga har 5 svarsalternativ [17]. Statistisk analys Chi^2 test användes för att mäta signifikanta skillnader angående andel utbrända i relation till ST-läkare med de individuella variablerna ålder (< 29, 29-33, 34-38, >38), kön, antal år efter läkarexamen (<2, 2), privat- eller landstingsanställning, svensk/utländsk läkarutbildning. Mann-Whitney test användes för att jämföra poäng i OLBI för utmattningsfrågor respektive frågor om lågt engagemang för de individuella variablerna. Utbrända jämfördes med ej utbrända för signifikant skillnad på faktorer i arbetslivet enligt QPS Nordic 34 med Mann- Whitney test. Signifikansgräns genom hela studien angavs till p<0,05. Microsoft Excel[18] och statistikprogrammet PAST [19] användes för den statistiska analysen. 7

Enkäthantering Enkäten utformades med hjälp av webb-verktyget SurveyMonkey [20]. Enkäten skickades sedan via epost till alla ST-läkare i allmänmedicin i Stockholms område. E-postadresserna fick vi via ST-forums hemsida [21]. Där finns rättigheter att skicka stora utskick till deltagarna. Svaren på enkäterna skickades kodade till författaren. Varje svar fick en unik kod. Författaren skickade en påminnelse med e-post fyra veckor efter första utskicket. De STläkare som inte tidigare hade svarat på enkäten fick då ett nytt tillfälle att svara. De som redan svarat på enkäten fick ett meddelande att deras svar redan var registrerat. De enkätsvar som inkom efter påminnelsen behandlades på samma sätt som de enkätsvar som inkom efter första utskicket. Etiska överväganden Det fanns risk för att frågorna kunde upplevas som känsliga då frågorna rörde sig om arbetsplatsförhållanden och i viss mån hälsa och ursprung. Försökspersonerna meddelades dock om detta i informationstexten samt om att deltagandet var helt frivilligt. De informerades också om att endast författaren kunde se enkätsvaren och att svaren var kodade. Försökspersonerna kan ha nytta av projektet då enkäten kan väcka tankar kring den egna arbetssituationen som troligen kan leda till förbättring av densamma. Det finns också en stor nytta med projektet då utbrändhet bland ST-läkare i allmänmedicin i Stockholm belyses och en grund till arbetsplatsförbättringar ges. Nyttan ansågs överväga riskerna. Resultat Enkäten med frågeformulären OLBI och QPS Nordic 34 skickades ut i januari och februari 2011 till 490 ST-läkare i allmänmedicin varav 214 svarade. Av dessa angav 15 bara bakgrundsdata och dessa uteslöts. Fyra personer genomförde enbart OLBI delen och dessa uteslöts också. Sammanlagt 195 ST-läkare svarade på hela enkäten, vilket gav en svarsfrekvens på 40 %. Antal ST-läkare som uppfyllde kriterierna för utbrändhet enligt OLBI var 47, motsvarande 8

24 % av alla ST-läkare som svarade fullständigt på enkäten. Tabell 1. Totalt antal ST-läkare samt antal och andelar utbrända ST-läkare fördelat på individuella variabler. Signifikansanalys för andel utbrända beräknad med Chi^2. Ej signifikant=ns Variabel Totalt antal Antal utbrända Andel utbrända % P-värde Ålder* <29 år 11 2 18 NS 29-33 år 54 10 19 NS 34-38 år 68 16 24 NS >38 år 62 19 31 NS Kön Kvinna 133 32 24 Man 62 15 24 NS Anställning Landstinget 109 25 23 Privat 86 22 26 NS Läkarutbildning Svensk 134 27 20 Utländsk 61 20 33 Antal år efter läkarexamen <2 år 52 12 23 2 år 143 35 24 * Varje åldersgrupp jämfördes med alla de andra åldersgrupperna tillsammans. NS NS Det fanns ingen signifikant skillnad i andel utbrända för de individuella variablerna ålder, kön, privat- eller landstingsanställning, svensk eller utländsk läkarutbildning eller antal år efter läkarexamen beräknat med chi^2 test. 9

Antal poäng i OLBI för utmattningsfrågor respektive frågor om lågt engagemang jämfördes också inom de olika individuella variablerna utan hänsyn till cut-off gränserna för utbrändhet (ej i tabell). Denna analys, som gjordes med Mann-Whitney test, visade att landstingsanställda hade signifikant högre poäng på utmattningsfrågorna (µ= 3,19) i OLBI jämfört med privatanställda (µ= 2,86, p=0,01). För övriga individuella variabler kunde ingen signifikant skillnad i antal poäng i OLBI påvisas. Utbrända ST-läkare upplevde signifikant högre arbetskrav, lägre kontroll, förutsägbarhet och skicklighet i arbetet, sämre social interaktion, ledarskap, organisationskultur/klimat och grupparbete. Således signifikant skillnad i 8 utav 9 variabler enligt QPS Nordic 34. Tabell 2. Signifikanta p-värden (beräknat med Mann-Whitneytest) för skillnader i upplevelse av arbetsklimat i QPS Nordic:s 9 moduler bland ST-läkare fördelat på utbrända vs ej utbrända. Ej signifikant=ns. Modul Utbrända vs ej utbrända p-värde Arbetskrav 0,000 Rollförväntningar NS Kontroll i arbetet 0,000 Förutsägbarhet i arbetet 0,018 Skicklighet i arbete 0,000 Social interaktion 0,000 Ledarskap 0,001 Organisationskultur/ klimat 0,000 Grupparbete 0,000 10

Diskussion Prevalens utbrändhet Denna studie visar att 24 % av ST-läkarna i Stockholm är utbrända. Inga individuella variabler, såsom ålder, kön, privat- eller landstingsanställning, svensk eller utländsk läkarutbildning eller antal år efter läkarexamen hade betydelse för andel utbrända ST-läkare. Däremot var upplevelse av höga arbetskrav, låg kontroll, förutsägbarhet och skicklighet i arbetet, sämre social interaktion, ledarskap, organisationskultur/klimat och grupparbete och associerat med utbrändhet. Andelen utbrända i vår studie ligger på liknande nivåer som studier från andra länder. Två amerikanska studier från 2007 och 2011 visade båda att 27 % av allmänläkarna var utbrända [7,11]. I en av dessa studier, där MBI användes för att mäta utbrändhet, var dessutom svarsfrekvensen nästan identisk med vår, 42 % vs 40 % [7]. En holländsk studie från 2008 där utbrändhet mättes med MBI bland 700 allmänläkare påvisade en prevalens av utbrändhet på 19 % [5]. En svensk studie från 2002 på 3719 landstingsanställda med blandade yrkeskategorier, varav 214 läkare, visade att 35 % var utbrända. I denna studie mättes utbrändhet med OLBI, med samma cut-off poäng för utbrändhet som användes i vår studie [9]. Vi har endast funnit en tidigare studie som berör arbetsförhållanden och stress bland ST-läkare i allmänmedicin i Sverige. Det är en ST-uppsats där 19 ST-läkare i Umeå undersöktes med en egen konstruerad enkät [22]. Enkäten hade tre frågor som påminde om frågorna i OLBI. Dessa tre frågor var: 1) Känner du dig psykiskt uttröttad efter arbetsdagens slut? 2) Händer det att du arbetar under oacceptabel tidspress? 3) Händer det att du är så trött efter arbetet att du inte orkar ta dig för något, t ex hobbies, träffa vänner eller motionera? Så många som 94 % hade svarat ja på fråga 1, 84 % hade svarat ja på fråga 2 och 74 % hade svarat ja på fråga 3. Dessa svar från ST-läkare i Umeå visar misstänkt högre utmattning 11

jämfört med vår studie på ST-läkare i Stockholm [22]. Det är dock svårt att jämföra dessa resultat eftersom svarsalternativen i Umeåstudien var ja eller nej, och inte som i OLBI 4- gradiga svarsalternativ Utbrändhet och individuella variabler I vår studie fanns det ingen signifikant skillnad i utbrändhet beroende på om ST-läkaren var privat- eller landstingsanställd. Däremot hade landstingsanställda signifikant högre medelvärde på utmattningsfrågorna jämfört med privatanställda. Vi har inte hittat någon liknande jämförelse bland ST-läkare i någon tidigare studie. Däremot fann en studie om utbrändhet bland sjuksköterskor på tre akutmottagningar i Stockholm att det var signifikant lägre andel sjuksköterskor med utbrändhet, bedömt med OLBI, i landstingsdrivna enheter jämfört med privata [23]. I vår studie noterades inte någon signifikant skillnad vid jämförelse av män och kvinnor, till skillnad från en studie på läkare och sjuksköterskor i Polen som visade högre utbrändhet bland kvinnor [24]. Vare sig ålder eller antal år efter läkarexamen var i vår studie associerat till utbrändhet. Detta fynd skiljer sig från en studie som undersökte utbrändhet bland allmänläkare i Europa. I denna studie var medelåldern och den genomsnittliga tiden efter examen signifikant högre bland utbrända [25]. Det var ingen signifikant skillnad i utbrändhet mellan ST-läkare med svensk eller utländsk läkarutbildning. Vi har inte funnit någon studie att jämföra detta resultat med. Validitet för cut-off gränser på OLBI för utbrändhet Det finns en begränsning i de cut-off gränser för utbrändhet som har använts vår studie eftersom de inte är validerade för utbrändhet i en svensk befolkning. Möjligen kan detta ha påverkat resultatet. Cut-off gränsen i OLBI är baserad på MBI och dess cut-off värden för en grupp individer i Nederländerna med utbrändhet[16]. Samma instrument gav likvärdiga siffror vid undersökning av sjuksköterskor i England och Irland, men högre andel utbrända vid undersökning av kanadensiska lärare och fransktalande kanadensiska sjuksköterskor [26,27]. 12

I Sverige har OLBI tidigare använts med samma cut-off gränser för utbrändhet bland landstingsanställda som vi använde i vår studie. I den studien var bara 35 % utbrända. Detta talar för att de cut-off gränser för utbrändhet i OLBI som har använts i vår studie även kan användas i en svensk befolkning [9]. Arbetsklimat och utbrändhet Denna studie visar att upplevt arbetsklimat, till skillnad från individuella variabler, är associerat till utbrändhet. Det finns ett fåtal studier som har undersökt stress eller utbrändhet i förhållande till olika faktorer i arbetslivet bland allmänläkare. I en studie på 420 allmänläkare i Chicago i USA fann man att låg kontroll, dåliga resurser och mycket kaos på arbetsplatsen var signifikant associerat till stress [11]. Våra fynd stämmer väl med de fynd som gjordes bland landstingsanställda i Sverige där man fann att höga arbetskrav i kombination med låga arbetsresurser var associerat till utbrändhet [2]. I den studien fann man att de som nådde cutoff poängen för OLBI för enbart utmattning (men inte för lågt engagemang) visserligen hade höga arbetskrav, men god tillgång till arbetsresurser (bra ledarskap, bra socialt klimat på arbetsplatsen, beslutskontroll och support från överordnade). Detta skulle tala för att det låga engagemanget/cynismen som är en del av utbrändhet är associerat till låga arbetsresurser, vilket även stöds av andra studier [2, 17]. Eftersom vår studie är en tvärsnittstudie kan ingenting sägas om orsakssamband mellan olika faktorer på arbetsplatsen och utbrändhet. Studien säger inte heller något om de faktiska arbetskraven och organisationskulturen/klimatet, utan bara den subjektiva upplevelsen hos ST-läkarna. Styrkor och svagheter Det finns flera styrkor i denna studie. För det första har utbrändhet och faktorer på arbetsplatsen bland ST-läkare i allmänmedicin i Sverige inte undersökts tidigare. För det andra har vi undersökt en homogen grupp med likartade arbetsuppgifter. För det tredje har de enkäter som användes validerats i tidigare studier. 13

Det finns också några svagheter med studien. För det första var svarsfrekvensen endast 40 %. Vi vet inte i vilken utsträckning de ST-läkare som inte svarade är utbrända. Det är möjligt att de som upplevde sig mer utbrända svarade på enkäten i högre grad än de som inte upplevde sig utbrända. För det andra användes ingen statistisk metod för att justera för alla faktorer i arbetsklimatet samtidigt. Vi kan alltså inte säga om sambandet mellan vissa faktorer i arbetsklimatet och utbrändhet skulle ha kvarstått om man justerade för de övriga faktorerna i arbetsklimatet. För det tredje är det möjligt att studien inte var tillräckligt stor för att påvisa skillnader. ST-läkare med utländsk examen hade nära signifikant högre andel utbrända i jämförelse med utbildade i Sverige (p=0,09). En större studie skulle eventuellt kunna påvisa skillnader. Framtida studier En studie med kvalitativ metodik med t ex intervjuer kunde fördjupa kunskapen om utbrändhet och arbetsförhållanden bland ST-läkare i allmänmedicin. Det vore också intressant att studera utbrändhet och arbetsförhållanden bland specialister i allmänmedicin. Vidare kunde man i framtiden göra en studie där två grupper av vårdcentraler med samma andel utbrända jämfördes efter en intervention i arbetsklimatet. Slutligen kunde man genomföra en liknande studie som denna, men för ST läkare i hela Sverige. Med ett större material skulle eventuella skillnader kunna påvisas som ej kunde påvisas i denna studie. Slutsats En fjärdedel av ST-läkarna i allmänmedicin i Stockholm är utbrända, vilket stämmer väl med internationella studier på utbrändhet bland allmänläkare. Upplevelse av arbetsklimatet är, till skillnad från individuella variabler, associerade till utbrändhet. 14

Referenser [1] Freudenberger H J. Staff Burn-Out. Journal of Social Issues. 1974;30(1):159-65. [2] Peterson U. Stress and Burnout in Healthcare Workers. Stockholm: Karolinska Institute; 2008. [3] Åsberg M, Glise K, Herlofson J, Jacobsson L, Krakau I, Nygren Å. Utmattningssyndrom-en kunskapsöversikt om stress relaterad psykisk ohälsa. Stockholm: Socialstyrelsen; 2003. [4] Wieclaw J, Agerbo E, Mortensen P B, Bonde J P. Occupational risk of affective and stress-related disorders in the Danish work force. Scandinavian journal of work, environment & health. 2005 Oct;31(5):343-51. [5] Twellaar M, Winants Y, Houkes I. How healthy are Dutch general practitioners? Self-reported (mental) health among Dutch general practitioners. The European journal of general practice. 2008;14(1):4-9. [6] Lemkau J P, Purdy R R, Rafferty J P, Rudisill J R. Correlates of burnout among family practice residents. Journal of medical education. 1988 Sep;63(9):682-91. [7] Martini S, Arfken C L, Churchill A, Balon R. Burnout comparison among residents in different medical specialties. Acad Psychiatry. 2004 Fall;28(3):240-2. [8] Shanafelt T D, Bradley K A, Wipf J E, Back A L. Burnout and self-reported patient care in an internal medicine residency program. Annals of internal medicine. 2002 Mar 5;136(5):358-67. [9] Peterson U, Demerouti E, Bergstrom G, Samuelsson M, Asberg M, Nygren A. Burnout and physical and mental health among Swedish health care workers. Journal of advanced nursing. 2008 Apr;62(1):84-95. 15

[10] Dyrbye L N, Massie F S, Jr., Eacker A, Harper W, Power D, Durning S J, et al. Relationship between burnout and professional conduct and attitudes among US medical students. Jama.Sep 15;304(11):1173-80. [11] Williams E S, Manwell L B, Konrad T R, Linzer M. The relationship of organizational culture, stress, satisfaction, and burnout with physician-reported error and suboptimal patient care: results from the MEMO study. Health care management review. 2007 Jul-Sep;32(3):203-12. [12] Maslach C, Leiter M P. The truth about burnout. New York: Jossey-Bass, 1997. [13] Demerouti E, Bakker A B, Nachreiner F, Schaufeli W B. The job demandsresources model of burnout. The Journal of applied psychology. 2001 Jun;86(3):499-512. [14] Antonovsky A. Unraveling Mystery of Health, How People Manage Stress and Stay Well. San Fransisco, CA: Jossey-Bass 1987. [15] Demerouti E, Bakker A B, Vardakou I, Kantas A. The convergent validity of the burnout instruments. A multi trait-multi method analysis. European Journal of Psychological Assessment. 2003;19(1):12-23. [16] Schaufeli W B, Bakker A B, Hoogduin K, Schaap C, Kladler A. On the clinical validity of the Maslach Burnout Inventory and the Burnout Measure. Psychology and Health. 2001;16:565-82. [17] Dallner M, Lindström K, Elo A-L, Skogstad A, Gamberale F, Hottinen V, et al. Användar manual för QPS Nordic. Frågeformulär om psykologiska och sociala faktorer i arbetslivet utprovat i Danmark, Finland, Norge och Sverige. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2000. [18] Microsoft office Excel [cited availavle from http://office.microsoft.com/svse/excel-help/microsoft-office-excel-2007-demo-ha010048450.aspx] [19] Paleontological Data Analysis, [cited; Available from http://folk.uio.no/ohammer/past/book.html] [20] Survey Monkey. 2009 [cited; Availablefrom: http://sv.surveymonkey.com/] 16

[21] STforum. 2010 [cited; Available from: http://www.stforum.se/stforum2/index2.php [22] Ingvarsson A, Karlsson R, Fysisk och psykisk hälsa hos ST-läkare i allmänmedicin i Umeå sjukvårdsregion. SFAM 2007 [23] N Hansen, M Sverke, K Nässwall. Utbrändhet i vården. Betydelsen af krav och resurser på tre sjukhus med olika driftsformer- Arbetsmarknad och Arbetsliv, nr 3, 2008 [24] Oginska N, Occupational Stress And Its Consequences In Healthcare Professionals: The Role of Type D personality, International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 2006;19(2):113 122 [25] Soler J K, Yaman H, Esteva M et al, Burnout in European family doctors: the EGPRN study, Oxford University Press, Family Practice Advance Access July 2008 [26] Wilmar B. Schaufelia, Arnold B. Bakkera, Kees Hoogduinb, Cas Schaapc & Atilla Kladler, On The Clinical Validity of Maslach Burnout Inventory and Burnout Measure, Utrecht University, Psychology and Health, 2001, Vol 16, pp 565-582- [27] MASLACH Ch, The measurement of experienced burnout, JOURNAL OF OCCUPATIONAL BEHAVIOUR, Vol. 2, 99-113 (1981) 17