Atopisk dermatit. utredning och behandling CECILIA SVEDMAN 1 OCH ÅKE SVENSSON 2

Atopisk dermatit utredning och behandling SAMMANFATTNING CECILIA SVEDMAN 1 OCH ÅKE SVENSSON 2 Atopisk dermatit (AD) debuterar vanligen i barnaåldern och är ofta lätt att diagnostisera. Det finns fortfarande ingen enskild anamnesuppgift, inget enskilt kliniskt fynd, specifik histologi eller immunologisk/biokemisk markör för att ställa diagnosen. Fortfarande är patogenesen kontroversiell, speciellt när det gäller betydelsen av allergi. Idag vet man att orsaken är multifaktoriell och att interaktion mellan genetik och miljö spelar roll. Miljöfaktorer tycks förklara den funna ökningen av AD i den yngre populationen. På senare år har fokus hamnat på den defekta hudbarriär som ses hos patienter med AD. De flesta har en torr och starkt klådbenägen hud, vilket sammanhänger med den bristande barriärfunktionen. Filaggringenen har visat sig vara den hittills viktigaste genen, där man funnit att mutationer ökar risken att få eksem. Lokala glukokortikoider är förstahandspreparat vid behandling av AD. Det är väsentligt att tillsammans med patienten formulera realistiska behandlingsmål. Det viktigaste målet för de flesta patienterna är att få kontroll över klådan d.v.s. symptomlindring. 1 Docent, specialistläkare, Yrkes och Miljödermatologiska avd, Hudkliniken Skånes universitetssjukhus, Malmö 2 Docent, chef, Hudkliniken Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lunds Universitet kontaktadress: Åke Svensson Hudkliniken Skånes universitetssjukhus SE-205 02 Malmö ake.svensson@skane.se När vi för några år sedan ombads skriva om atopisk dermatit i Allergi i Praxsis gjorde vi en sammanställning (1) som vi nu fått möjligheten att revidera och uppdatera. Vi har låtit de olika rubrikerna kvarstå och hoppas att uppdateringen i sig är till nytta. Atopisk dermatit (AD) är den vanligaste kroniska hudsjukdomen bland barn i Norden (20 % av alla 6 7- åringar har eller har haft symtom). Sjukdomen kan yttra sig med mycket lindriga symtom och med mycket utbredda. Förloppet kan variera och sjukdomen kan föregå astma och rinokonjunktivit hos individen. Trots att AD är så vanlig har vi fortfarande otillräcklig kunskap om sjukdomens orsak och otillräcklig evidens för många behandlingar. En bidragande förklaring till detta är de många teorier som finns och har funnits som förklaringsgrund för sjukdomen. Det har till och med varit svårt för olika forskargrupper att enas om definition av sjukdomen (2, 3). Arbete med att ta fram djurexperimentella modeller pågår, vilket möjliggör studier av nya terapimodeller (4 6). TABELL 1. Williams kriterier för diagnos av atopisk dermatit I denna artikel vill vi belysa kliniska aspekter på atopisk dermatit och vilken evidens vi har för hur vi idag rekommenderar behandling. För att kunna göra detta måste man först besluta sig för en definition av sjukdomen. Historiken bakom denna vanliga sjukdom och hur den fick sitt namn är intressant och pekar på svårigheterna med att avgränsa sjukdomsentiteten (1 3). Termen atopisk dermatit lanserades 1933 av Wise och Schulzberger. Fortfarande råder delade meningar om termen atopisk dermatit skall användas, eller som World Allergy Organization 2004 föreslog att kalla atopisk dermatit/atopiskt eksem för eksem. I denna artikel kommer vi att kalla atopisk dermatit det tillstånd som kliniskt ter sig som detta, oberoende av eventuell sensibilisering. Diagnostiska kriterier och standardisering av svårighetsgrad AD är ofta lätt att diagnostisera hos barn och ungdomar men ibland svårare hos de allra minsta barnen Obligatoriskt kriterium: En kliande hudsjukdom. Dessutom minst tre av följande kriterier: Anamnes på affektion av hudveck som arm- och knäveck, ventralt vid anklar eller på halsen (samt på kinderna hos barn under 10 år). Anamnes på astma eller hösnuva hos patienten (eller på atopisk sjukdom hos förstagradssläktning om patienten är under 4 år). Anamnes på generellt torr hud det senaste året. Aktuellt synligt eksem i böjveck (eller kind/panna och sträcksida av extremiteter hos barn under 4 år). Debut före 2 års ålder (kriteriet nyttjas inte om barnet är under 4 år). Williams et al; Brittiska arbetsgruppens diagnostiska kriterier för atopisk dermatit (14) 6 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2016

Lokala glukokortikoider är förstahandspreparat vid behandling av AD. Lokala glukokortikoider appliceras en gång dagligen. Det är av stor vikt att ta hänsyn till patientens egen preferens vid val av styrka, salva, kräm eller fetkräm för att oppnå bättre följsamhet till behandlingsrekommendationen. FOTO: TORE FJELD (7). Fortfarande finns ingen enskild anamnesuppgift, inget enskilt kliniskt fynd, specifik histologi eller immunologisk/biokemisk markör för att ställa diagnosen. Inte heller senare tids forskning, som markant har ökat vår kunskap om hudbarriären (8 10) och biomarkörer (11, 12) har kunnat definiera någon enskild säker markör. Diagnosen ställs alltså fortfarande på basen av en sammanvägning av ett flertal kliniska fynd. Hanifin och Rajka föreslog 1979 kriterier (13) som använts sedan dess, men dessa har vidare bearbetats och förenklats (2, 14). Williams kriterier (TABELL 1) är de idag vanligast använda i kliniken (TABELL 1), men olika kriterier används ofta vid diagnostik på kliniken, i studier och i epidemiologiska undersökningar (2). Vid diagnos dels i den kliniska verksamheten och dels i studier finns också ett behov av standardisering av eksemets svårighetsgrad (15 18). Även här finns olika scoringsystem som naturligtvis påverkar möjligheterna att jämföra studier då olika system använts vid utvärderingen. Ett idag ofta använt och validerat protokoll är SCORAD (scoring atopic dermatitis) (16). Man väger då samman eksemets utbredning, intensitet, klåda samt hur eksemet påverkar nattsömnen. Detta protokoll är dock i kliniken något tidskrävande (16). När man utvärderat olika scoring-protokoll har man kommit fram till att EASI (eczema area and severity index) är det som rekommenderas för värdering av «signs» i interventionsstudier (19, 20). Prevalens På grund av avsaknaden av definitiva diagnoskriterier för AD, att det finns stora skillnader i sjukdomens kliniska uttryck samt det faktum att sjukdomen är intermittent gör prevalenssiffrorna osäkra, speciellt vad gäller vuxna (21). Man brukar ange en prevalens mellan 10 20 % (22 25) bland barn och 1 3 % bland vuxna: För vuxna torde siffran vara för låg, och bör numera anges 5 10 % (21, 26). Att AD (9), liksom andra atopiska manifestationer ökat har konstaterats i flera studier, men också att ökningen tycks större i vad som brukar definieras som utvecklingsländer (9). Ökningen fortsätter i många länder men en avplaning har noterats i t.ex Sverige, England och Nya Zeeland (27). Debut och svårighetsgrad AD debuterar vanligen i barnaåldern, 45 % insjuknar innan 6 månaders ålder, 60 % innan ett års ålder och 85 % innan 5 års ålder (28). För majoriteten av patienterna försvinner symtomen, åtminstone temporärt i tidiga tonåren (29) men hos många, speciellt vid svårare former av AD kvarstår besvär även i vuxenlivet (30, 31). Prognostiska faktorer som kan antyda att patienten kommer att få besvär även som vuxen är tidig debut, svårt eksem, samtidig astma och hösnuva samt en anamnes på AD i familjen (31, 32). I en engelsk studie uppgavs att bland 1 5 åringar så hade mer än 80 % lindrigt AD, 14 % moderat och 2 % svår AD (33). A ALLERGI I PRAKXSIS 1/2016 7

Patogenes Fortfarande är patogenesen kontroversiell, speciellt när det gäller betydelsen av allergi (3). Barn med AD har ibland förhöjt serum IgE, emellertid saknar 20 70 % med typisk klinisk bild detta (34). Även om AD är associerat med förhöjt IgE (35) är dess betydelse för utvecklingen av sjukdomen fortfarande oklar. Ibland definieras olika typer av AD med IgE-förhöjning (extrinsic) och utan IgE-förhöjning (intrinsic). Även immunsystemets utmognad har diskuterats som en förklaring till patogenesen på grund av det faktum att man hos barn med AD (med IgE-förhöjning) ser ett skifte från Th2 tillth1 svar (3). Idag vet man att orsaken är multifaktoriell och att interaktion mellan genetik och miljö spelar roll (9, 35, 36) och att miljöfaktorer tycks förklara den funna ökningen av AD i den yngre populationen. I detta sammanhang bör nämnas att det som brukar kallas hygienhypotesen (9, 37, 38) bygger på att immunsystemet triggas av tidiga infektioner d.v.s. att den livsstil vi idag har inte tillräckligt stimulerar små barns immunsystem och därigenom får vi mer atopiska besvär. Systematisk genomgång av de epidemiologiska studier som idag finns ger ej evidens för att infektion skyddar mot AD, men däremot ger såväl antroposofisk livsstil som endotoxinexponering skyddande effekt. Evidens tycks också finnas för att antibiotikabruk ökar risken för atopisk dermatit (9). Den atopiska marschen, där sambandet mellan AD, astma och allergisk rinit har diskuterats (39, 40) har på senare år delvis kommit att kritiseras, men det tidsmässiga sambandet av utvecklingen av atopiska symtom hos vissa barn kvarstår (48). På senare år har fokus hamnat på den defekta hudbarriär som ses hos patienter med AD (9). Hos patienter med AD har hudbarriären en defekt antimikrobiell och permeabilitets funktion. Grunden till detta ligger i stratum corneums struktur och funktion. Filaggringenen har visat sig vara den hittills viktigaste genen där man funnit att mutationer ökar risken att få eksem (42, 43). Proteinet filaggrin som genen ger upphov till, binder till och samlar keratincytoskelettet hos corneocyten och klyvs sedan vidare till metaboliter som är viktiga för stratum corneums vattenbevarande funktion. Filaggringendefekter ökar även risken att utveckla allergisk sensibilisering och allergisk rhinit (43). Man har funnit filaggringenmutationer hos 30 % av européer med AD (24) och i ca 10 % även hos de som ej utvecklar eksem. Detta innebär att filaggringenmutationer är en del av den «genetiska bakomliggande orsaken» till AD (9). Klinik och differentialdiagnoser Kardinalsymtomet vid AD är klåda, lokaliserad eller generaliserad och varierande i intensitet (3). Patienterna har en sänkt klådtröskel och det är väl känt att klådan utlöses/försämras av t.ex. av svettning och irritanter t.ex. kontakt med klädesfibrer som ylle. De mekanismer och mediatorer som ger upphov till klåda är otillräckligt kända (44). Antihistaminer har en mycket liten, eller ingen, effekt medan cyklosporin har snabb effekt på den vid AD upplevda klådan (45). Studier med den humana monoklonala antikroppen Dupilumab som riktas mot Il-4 och Il-3 (cytokiner aktiva i den Th2 drivna inflammationen) tycks också ha god effekt på just klådan hos vuxna med atopisk dermatit (46). Att dämpa klådan är av största vikt för att bryta den klådcirkel som patienten ofta hamnar i och vilken resulterar i rivning och ökat eksem. Den kliniska bilden vid AD varierar i olika åldrar (29) och man brukar tala om olika faser; spädbarnsfasen, barnfasen och vuxenfasen, där eksemet kan sägas gå från att vara mera beläget på sträcksidor och centralt, kinder, ansikte till att få den klassiska böjvecks- lokalisationen, även den vuxne atopikern har ofta problem med eksem i ansiktet t.ex. runt ögonen. Patienter med AD löper ca 3 gånger ökad risk för handeksem, men även eksem i ansikte och nackehals regionen är överrepresenterat hos den vuxne patienten (47, 48). Differentialdiagnoserna vid AD (3) varierar beroende på lokalisation och ålder hos patienten. Hos spädbarn är seborroiskt eksem ibland en differentialdiagnos. Scabies är i alla åldersgrupper en differentialdiagnos liksom hos barn ibland psoriasis. Svampinfektion och kontaktallergiskt eksem är också differentialdiagnoser (49) som beroende på lokalisationen och anamnesen bör övervägas. Eksem kan också vara ett av flera symtom (3) hos barn med immundefekter t.ex. severe combined immunodeficiency och Wiskott-Aldrich syndrom. Försämrande faktorer De flesta patienter med AD har en torr och starkt klådbenägen hud, vilket sammanhänger med den bristande barriärfunktionen. En lång rad faktorer har beskrivits kunna utlösa eller försämra AD. De flesta av dessa faktorer är av icke-allergisk natur (9, 50, 51). Det är välkänt att klimatfaktorer spelar roll och cirka 75 % av alla med AD här i Norden är bättre eller utläkta i sitt eksem sommartid. Tvål och vatten utgör de allra vanligaste irritanterna för huden. Orsaken till detta torde främst vara den uttorkande effekten som leder till ökad labilitet och klåda i huden. Klådan i sin tur leder till rivning som påverkar huden på ett ogynnsamt sätt. För att minska effekten av rivningen är det viktigt att man tänker på att barn har kortklippta naglar. Att ersätta rivning med ett annat beteende, till exempel nypning i huden(habit reversal) är ett värdefullt komplement i behandlingen (52). Överdrivet duschande eller badande bör undvikas men så kallad normal användning av tvål och vatten kan kompenseras genom regelbunden användning av mjukgörande hudvårdsprodukter och badolja. Detta innebär att atopiker kan leva som vanligt om regelbunden smörjning sker. Svettning leder ofta till klåda och det är många som mår bra av att sänka rumstemperaturen några grader nattetid, allra helst som klådtröskeln är lägst nattetid. Psykiska stressfaktorer spelar roll för många med AD men har ibland en tendens att överbetonas. I välgjorda studier är det drygt en tredjedel av patienterna med AD där stress tycks ha betydelse för sjukdomsaktiviteten. Emellertid är det viktigt att veta att 8 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2016

svårighetsgraden av eksemet starkt korrelerar till både individens och familjens livskvalitet (53). En svår AD påverkar alla medlemmar i familjen negativt. Vilken roll spelar luftvägsallergen som eventuella triggerfaktorer? Den kliniska uppfattningen är att hos enskilda individer kan detta vara väsentligt att beakta. Emellertid är stödet i litteraturen ej så starkt (9). Förorenad luft och tobaksrök har också korrelerats till risken att utveckla atopisk dermatit men fynden är inte entydiga i olika studier (9). «Håriga»husdjur dvs pälsdjur, har till och med tillskrivits en skyddande effekt mot atopisk dermatit (9, 54). Extra tydligt är sambandet när det gäller exponering tidigt i livet för hund, men denna effekt kan åtminstone till betydande del förklaras av att riskindivider undviker husdjur (54). När det gäller katt är förhållandet något mer komplicerat, om individerna har filaggrinbrist ökade risken att få eksem om det förelåg kattexponering i hemmet, vid avsaknad av filaggrinbrist kunde ett sådant samband ej påvisas (55, 56). Vilken roll kvalsterallergi har för såväl utvecklande av eksem som exacerbation är fortfarande oklart (9, 57). Med teorin om den bristande funktionen av hudbarriären har intresset för luftvägsallergen och eksem aktualiserats. I nuläget är fortfarande eventuella samband mellan luftvägsallergen dåligt undersökta och kvaliteten på befintliga studier är otillräcklig för att dra tydliga slutsatser (9). Detta gäller framförallt kopplingen mellan pollenallergi och eksem. Födoämnens roll som utlösande faktor för AD har i decennier varit kontroversiell. Hos späd- och småbarn kan enligt klinisk erfarenhet födoämnen vara en utlösande faktor medan betydelsen hos vuxna är mycket liten eller saknas. Det är framförallt komjölk och ägg som orsakar allergi och eksem hos de små barnen. I en Cochrane review har redovisats att mjölk- resp äggfri diet till oselekterade individer med AD är utan vetenskapligt stöd. Däremot kan det till äggallergiska barn med misstänkt äggallergi och positiv specifik IgE -test för ägg vara av värde att undvika ägg (58). Det finns inget stöd för att ge generella råd angående eliminationskost till barn med atopisk dermatit (59). Värdering av födans betydelse för patientens eksem kan vara svår och i tveksamma fall eller då omfattande korrigering av kosten övervägs kan det finnas skäl att utföra dubbelblind placebo-kontrollerad födoämnesprovokation (60). Om allergi påvisats och viktiga livsmedel ska uteslutas ur barnets kost bör dietist kopplas in. Spelar tidpunkten för introduktion någon väsentlig roll för eksemutveckling? Detta har inte kunnat beläggas med säkerhet (9, 61, 62). Ett stort antal födoämnen kan ge ökad klåda och irritation i huden vid framförallt utvärtes kontakt utan att det för den skull föreligger någon allergi. Tomat och citrusfrukter är exempel på sådana födoämnen. Prebiotika, vilka i regel utgöres av oligosackarider, har använts i flera studier för att förhindra insjuknande i atopisk dermatit. Enligt en Cochrane genomgång från 2013 föreligger viss evidens för att prebiotika till spädbarn kan reducera insjuknande i atopisk dermatit (63). Probiotika vilka består av laktobaciller, bifidobakterier och enterokocker har det skrivits mycket om i den vetenskapliga litteraturen. I ett expertuttalande för World Allergy Organization 2015 (64) fastslås att vetenskapligt finns det inte evidens för att probiotika reducerar risken att utveckla allergisk sjukdom hos barn. Detta till trots så framkommer också i samma artikel att det kan vara försvarbart att ge behandling till mödrar som har stor risk att få barn med allergisk sjukdom samt till spädbarn som har hög risk att utveckla allergi. Det understrykes dock i dokumentet att dessa uttalanden endast stöds av mycket låg evidens (64). För att undvika atopisk dermatit och allergiutveckling har många olika interventioner avseende födoämnen och tillsatser till dessa föreslagits. I nuläget finns ej evidens för att undvikande av vissa födoämnen till moder eller till det nyfödda barnet har någon positiv påverkan. Inte heller kan tillskott av D-vitamin, fiskolja, majsolja, zinkpreparat eller pyridoxin rekommenderas. Slutligen kan frågan om I nuläget finns ej evidens för att undvikande av vissa födoämnen till moder eller till det nyfödda barnet har någon positiv påverkan för att förhindra insjuknande i atopisk dermatit. FOTO: COLOURBOX mjölkersättning nämnas. Det finns mycket divergerande uppgifter i litteraturen men vid kritisk granskning av artiklarna så kan ej heller dylikt tillskott anbefallas (65). Bakteriella och virala infektioner Individer med AD har en benägenhet att få sekundärinfektioner i huden. Hos de flesta med aktiva eksemförändringar finns en kolonisation med Staph. aureus. Betydelsen av denna kolonisation är i allt väsentligt fortfarande oklar. I de flesta fall läker det sekundärinfekterade eksemet ut på behandling utan att antibiotika eller antiseptika behöver ges (66). Förekomsten av munherpes orsakade av Herpes simplex är vanligare hos individer med AD. Mera betydelsefullt att känna till är att Herpes simplex kan ge utbredd infektion i huden, eczema herpeticum. Infektion med herpesvirus förväxlas lätt med akut vätskande eksem. Tillståndet är viktigt att känna igen och behandling bör ske med antivirala medel. A ALLERGI I PRAKXSIS 1/2016 9

Utredning En noggrann anamnes är nödvändig för att identifiera utlösande och förvärrande faktorer vilka är av relevans för den enskilde individen. IgE-medierad allergi kan spela roll för utlösandet av AD särskilt hos små barn med uttalat eksem och dåligt terapisvar. För flertalet är dock vinsten av utredning med pricktest och mätning av specifikt IgE i serum liten vad gäller eksemet. Det är viktigt att informera om detta och tona ner behovet av allergitestning avseende typ1-allergi. Atopy patch test har på sina håll under flera år använts för att diagnosticera eksem orsakat av främst luftvägsallergen och födoämnen. Testen är fortfarande otillräckligt utvärderad för att kunna rekommenderas i rutinsjukvård (67). Vid dåligt terapisvar hos främst äldre barn och vuxna bör kontaktallergi övervägas. Framförallt patienter med långvarigt handeksem och/ eller foteksem i denna åldersgrupp kan knappast anses adekvat utredda om epikutantest inte utförts (68). Kommunikation och eksemskola Det är väsentligt att tillsammans med patienten formulera realistiska behandlingsmål. Det viktigaste behandlingsmålet för de flesta patienter är att få kontroll över klådan, dvs symptomlindring och inte till varje pris uppnå total utläkning. Information/utbildning till patient och om det är barn även till föräldrarna är viktigt. Det finns numera bra stöd för effekten av detta förhållningssätt i litteraturen (69, 70). Individer med åtminstone måttlig till svår AD bör individuellt eller i grupp ges möjlighet att i s.k. eksemskola lära sig mer om behandlingsprinciper, smörjteknik, försämrande faktorer och hur man på bästa sätt hanterar det vardagliga livet. Bristande adherence är en vanlig orsak till behandlingssvikt vid AD (71). Orsakerna är komplexa och inbegriper många psykosociala faktorer (72) men en av de viktigaste orsakerna är bristande kunskap om hur lokalbehandlingen ska gå till. Det finns dessutom i befolkningen en utbredd, ogrundad rädsla för glukokortikoider, som ofta medför en underbehandling av AD (73). Alla patienter bör få allmän information om försämrande faktorer och hur dessa skall bemästras för att förhindra påverkan på eksemet. Det är också viktigt att ta upp de ogrundade råd som florerar kring både sjukdom och dess behandling. Dessa ofta välmenande råd förvirrar inte sällan patienter och föräldrar till barn med AD. Sammantaget är det en förutsättning för att få god behandlingseffekt att patienten är så välinformerad att hon/han kan ta kontroll över den egna behandlingen och därigenom få bättre kontroll över sjukdomen. Yrkesrådgivning I vuxen ålder är risken att få handeksem tredubblad för dem som haft AD som barn (47, 48). Handeksem är en vanlig orsak till arbetsbyte och sjukskrivning och påverkar påtagligt livskvaliteten. Exponering för vatten är en riskfaktor, och man har noterat att handeksem som sjukdomsgrupp går från att vara i högre grad endogent betingad hos den unga individen och allt eftersom åldern ökar, ökar de exogena faktorernas betydelse (74). Risken att utveckla handeksem i vuxen ålder är särskilt hög hos flickor och hos den som har haft handeksem som barn. Risken ökar också om man har haft svåra eksem som barn samt om huden hos den vuxna individen är torr och klådbenägen. God yrkesrådgivning och information om betydelsen av att skydda händerna leder till en minskning av handeksemproblematiken (75). Om patienten har samtidiga luftvägsallergiska symptom bör detta också beaktas vid yrkesvalet. Medicinsk yrkesrådgivning måste ske med god kännedom om både sjukdomens natur och arbetets karaktär samt med beaktande av individens förutsättningar. Lokalbehandling av AD Medel mot torr hud Mjukgörande medel används för att förhindra uttorkning och för att temporärt förstärka hudbarriären. Mjukgörande medel har även en viss klådstillande effekt. Medlen innehåller ofta karbamid, propylenglykol eller glycerol som vattenbindande ämne (76). Man bör tänka på att barn ofta upplever sveda vid användning av karbamid och till viss del även av propylenglykol. Smörjning med mjukgörande medel bör ske en till flera gånger dagligen. Det är lämpligt att den enskilda individen får prova ut olika mjukgörande medel eftersom det är synnerligen individuellt hur man upplever kosmetiska egenskaper och irritation. Lokala glukokortikoider Lokala glukokortikoider är förstahandspreparat vid behandling av AD. De lokala glukokortikoiderna indelas efter styrka i svaga (grupp I), medelstarka (grupp II), starka (grupp III) och extra starka (grupp IV) (77). Valet av glukokortikoid grundar sig på patientens ålder, eksemets svårighetsgrad samt lokalisation. Till små barn, till ansiktet, samt andra hudpartier med tunn hud rekommenderas som regel svagare preparat. Preparat i grupp III och IV bör undvikas till ansikte och intertriginösa områden. Lokala glukokortikoider appliceras en gång dagligen (78). Glukokortikoiderna finns i olika beredningar och frågan är naturligtvis när vi skall använda salva, kräm eller fetkräm. I detta sammanhang är det av stor vikt att ta hänsyn till patientens egen preferens vilket innebär att det blir en bättre följsamhet till behandlingsrekommendationen. Kräm bör normalt användas till vätskande eksem och i hudveck. Salva och fetkräm kan övervägas till torra eksemförändringar men det finns inte entydiga data som visar att de är mer effektiva än krämer (79). All smörjning bör ske med lätt hand eftersom gnuggning av huden kan ge upphov till klåda och eksemförsämring. Vid val av preparat bör man börja med en lokal glukokortikoid som har tillräckligt hög styrka och som dämpar eksemet inom loppet av några få dagar. När kliniskt svar erhållits, det vill säga klådfrihet, och inga eller ringa eksemtecken kvarstår kan en nedtrappning påbörjas. Detta kan ske på två olika sätt, antingen minskas potensen av glukokortikoiderna, eller att fortsätta 10 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2016

solarium bör undvikas under ljusbehandlingstiden. Dessutom bör inte mer än 2 behandlingsserier cirka 25 behandlingar ges per år. På den ljusbehandlande enheten bör det finnas ett kontrollsystem för ljusbehandlande patienter avseende hudmaligniteter. Det är väsentligt att tillsammans med patienten formulera realistiska behandlingsmål. Det viktigaste behandlingsmålet för de flesta patienter är att få kontroll över klådan, dvs symptomlindring och inte till varje pris uppnå total utläkning. FOTO: COLOURBOX med samma steroidstyrka men med glesare applikationer (80). En fördel med att minska applikationerna är att patienten får färre preparat att hålla rätt på och att risken för förväxling av lokalbehandlingsmedel minskar. Vid nedtrappning är det betydligt bättre att styra behandling utifrån kliniskt svar än att använda generella smörjningsschema. Vid rätt användning av lokala glukokortikoider ses få lokala biverkningar och ringa systempåverkan (81). Det bör även i detta sammanhang poängteras att glukokortikoider lokalt inte är kontraindicerade vid graviditet och amning. Eksem som inte förbättras på glukokortikoidbehandling bör utredas avseende kontaktallergi för steroiden eller andra ämnen som finns i lokalbehandlingsmedlen. Calcineurinhämmare På den svenska marknaden finns två godkända preparat, Takrolimus (Protopic) och pimecrolimus (Elidel). Calcineruinhämmare är bra alternativ som andrahandsmedel hos vuxna samt barn över 2 års ålder. Preparaten appliceras två gånger dagligen och de patienter som i första hand bör bli föremål för behandling är de som inte svarar tillfredsställande på eller inte är lämpliga för glukokortikoidbehandling. Under senare år har visats att behandling med calcineurinhämmare kan hindra återfall av atopisk dermatit vid proaktiv behandling (82 83). Takrolimus är mest effektivt av de två preparaten och bieffekterna är likvärdiga (84). Behandling med antihistaminer Antihistaminer har inte i motsats till vad många föreställer sig en allmän klådlindrande effekt vid eksem. Sålunda har inte dessa medel inklusive de icke sederande preparaten någon plats i behandlingen av AD dagtid. Behandling med sederande antihistamin till natten kan övervägas främst till barn med uttalade sömnsvårigheter och besvärlig klåda (78). Ljusbehandling Vid otillräcklig effekt av lokalbehandling kan ljusbehandling vara ett bra alternativ främst för äldre barn och vuxna (78). Helkroppsbehandling är regel, men ljusbehandling kan även ges lokalt i ansikte och på händer. Vid behandling måste valet av ljuskälla individualiseras. I första hand väljes UVB som har våglängd 290 320 nm eller smalbands UVB med våglängd 311-313 nm. Det kan i vissa fall vara värdefullt att kombinera UVA med våglängd 320-400 nm med UVB i s.k. UVAB-ljus. I speciella fall används PUVA (psoralen per os eller lokalt + UVA) eller högdos UVA 1 med våglängd 340 400 nm. Behandling sker vanligtvis 3 ggr per vecka under cirka 2 månader. I 70 90 % av fallen uppnås läkning eller uttalad förbättring (85). Ljusbehandling kan ge ökad risk för hudcancer. Solande i kosmetiskt Systembehandling Det är endast de patienter med de allra svåraste formerna av AD som blir föremål för systembehandling. Det finns få randomiserade och kontrollerade studier som kan ge oss vägledning i terapivalet. Emellertid har perorala steroider använts mycket genom åren och det finns en omfattande klinisk erfarenhet av denna behandling. En fördel är det snabba tillslaget men å andra sidan finns en hel del oönskade långtidsbiverkningar. Detta innebär att det är lämpligt att använda perorala steroider främst under några veckor för att hantera skov av sjukdomen (78). Vid framförallt långtidsbehandling med systemiska läkemedel finns dokumenterade behandlingar med främst cyklosporin, methotrexate, azatioprin samt mykofenolatmofetil (78, 86). Pågående studier avseende behandling med dupilimumab som är en monoklonal antikropp som blockerar IL-4 verkar ge lovande terapiresultat (46). Konklusion Atopisk dermatit tillhör de vanligaste hudsjukdomarna och på grund av sin varierande bild dels mellan individer och dels under livets gång är det svårt att sätta upp enkla behandlingsrekommendationer som kan gälla alla. Forskning har visat att trots att det finns genetiska bakomliggande orsaker spelar miljöfaktorer stor roll, även som triggerfaktorer. Vi vet att när patienten har eksem är livskvalitén påtagligt påverkad, även för den övriga familjen. Vi vet idag att information och kunskap om sjukdomen, miljöfaktorer som påverkar och behandlingsmöjligheter ökar möjligheten för god compliance och därigenom för att patienten själv skall kunna klara av sin sjukdom och erhålla en bättre livskvalité. A ALLERGI I PRAKXSIS 1/2016 11

REFERENSER 1. Svensson Å, Svedman C. Atopisk dermatit-utredning och behandling, Allergi i Praxis 2010;1: 8-15. 2. Andersen RM, Thyssen JP,Maibach HI. Qualitative vs. quantitative atopic dermatitis criteria in historical and present perspectives. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 [Epub ahead of print]. 3. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet 2015 [Epub ahead of print]. 4. Jin H, He R, Oyoshi M et al. Animal models of atopic dermatitis. J Invest Dermatol. 2009; 129: 31 40. 5. Carretero M, Guerrero-Aspizua S, Illera N et al. Differential features between chronic skin inflammatory diseases revealed in skinhumanized psoriasis and atopic dermatitis mouse models. J Invest Dermatol 2015 [Epub ahead of print]. 6. Kim HJ, Kim B, Park BM et al. Topical cannabinoid receptor 1 agonist attenuates the cutaneous inflammatory responses in oxazolone-induced atopic dermatitis model. Int J Dermatol 2015; 54: 401 8. 7. von Kobyletzki LB, Berner A, Carlstedt F et al. Validation of a parental questionnaire to identify atopic dermatitis in a populationbased sample of children up to 2 years of age. Dermatology 2013; 3: 222 6. 8. Irvine AD, McLean WH. Breaking the (un) sound barrier: filaggrin is a major gene for atopic dermatitis. J Invest Dermatology 2006; 126: 1200 02. 9. Flohr C, Mann J. New insights into the epidemiology of childhood atopic dermatitis. Allergy 2014; 69: 3 16. 10. Kelleher M, Dunn- Galvin A, Hourihane JO et al. Skin barrier dysfunction measured by transepidermal water loss at 2 days and 2 months predates and predicts atopic dermatitis at 1 year. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 930 5. 11. Mansouri Y, Guttman-Yassky E. Immune pathways in atopic dermatitis, and definition of biomarkers through broad and targeted therapeutics. J Clin Med 2015; 29: 858 73. 12. Thijs J, Krastev T, Weidinger S et al. Biomarkers for atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015; 15: 453 60. 13. Hanifin J, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1980; suppl 92; 44 7. 14. Williams H, Burney P, Pennbroke A et al. The U.K. Working Party s Diagnostic criteria of atopic dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994; 134: 406 16. 15. Charman C, Chambers C, Williams H. Measuring atopic dermatitis severity in randomized controlled clinical trials: what exactly are we measuring? J Invest Dermatol 2003; 120: 932 41. 16. Schmitt J, Spuls PL, Thomas KS et al. The Harmonising Outcome Measures for Eczema (HOME) statement to assess clinical signs of atopic eczema in trials. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 800 7. 17. Chalmers JR et al. Report from the third international consensus meeting to harmonise core outcome measures for atopic eczema/dermatitis clinical trials (HOME). Br J Dermatol 014; 6: 1318 25. 18. Gånemo A, Svensson Å, Svedman C et al. Usefulness of Rajka and Langeland eczema severity score in clinical practice.acta Derm Venereol 2015 [Epub ahead of print]. 19. Schmitt J, Langan S, Williams H;European Dermato-Epidemiology Network. What are the best outcome measurements for atopic eczema? A systemic review. J Allergy Clin Immunol 2007; 12:1389 98. 20. Zhao CY, Tran AQ, Lazo-Dizon JP et al. A pilot comparison study of four clinician- rated atopic dermatitis severity scales. Br J Dermatol 2015; 173: 488 97. 21. Mortz CG, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. Recall Bias in Childhood Atopic Diseases Among Adults in The Odense Adolescence Cohort Study.Acta Derm Venereol 2015; 95: 968 72. 22. Broberg A, Svensson Å, Borres M et al. Atopic dermatitis in 5-6-year-old Swedish children:cumulative incidence, point prevalence, and severity scoring. Allergy 2000; 55: 1025 9. 23. Smidesang I, Saunes M, Storrö O et al. Allergy related disorders among 2-years olds in a general population.the PACT Study. Pediatr Allergy Immunol 2010; 21:315 20. 24. Bröms K, Norbäck D, Eriksson M et al. Prevalence and co-occurrence of parentally reported possible asthma and allergic manifestations in pre-school children. BMC Public Health 2013; 13: 764. 25. Ballardini N, Kull I, Söderhäll C et al. Eczema severity in preadolescent children and its relation to sex, filaggrin mutations, asthma, rhinitis, aggravating factors and topical treatment: a report from the BAMSE birth cohort. Br J Dermatol 2013; 168: 588 94. 26. Pesce G, Marcon A, Carosso A et al. Adult eczema in Italy: prevalence and associations with environmental factors. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29: 1180 7. 27. Williams H, Stewart A, von Mutius E et al. Is eczema really on the increase worldwide. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 947 54. 28. Illi S et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to the age of 7 years and the association with asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 925 31. 29. Williams H, Wutrich B. The natural history of atopic dermatitis. In Williams HC, ed. Atopic dermatitis. The epidemiology, causes and prevention of atopic eczema. Cambridge; Cambridge University Press 2000: 41 59. 30. Sandström M, Faergemann J. Prognosis and prognostic factors in adult patients with atopic dermatitis: a long-term followup questionnaire study. Br J Dermatol 2004; 150: 103 10. 31. Williams HC. Atopic dermatitis. The New England J Med 2005;352: 2314 24. 32. Lammintausta K, Kalimo K, Raitala R et al. Prognosis of atopic dermatitis: a prospective study in early adulthood. Int J Dermatol 1991; 30: 563 8. 33. Emerson R, Williams H, Allen B. Severity distribution of atopic dermatitis in the community and its relationship to secondary referral. Br J Dermatol 1998; 139: 73. 34. Flohr C, Johansson SGO, Wahlgren C et al. How atopic is atopic dermatitis? J allergy Clin Immunol 2004; 114: 150 8. 35. Just J, Deslandes-Boutmy E, Amat F et al. Natural history of allergic sensitization in infants with early-onset atopic dermatitis: results from ORCA Study. Pediatr Allergy Immunol 2014; 25: 668 73. 36. Liang Y, Chang C, Lu Q. The Genetics and Epigenetics of Atopic Dermatitis-Filaggrin and Other Polymorphisms. Clin Rev Allergy Immunol 2015 [Epub ahead of print]. 37. Strachan DP, Ait-Khaled N, Foliaki S et al. HC, ISAAC Phase Three Study Group. Siblings, asthma, rhinoconjuncitivits and eczema: a worldwide perspective from the International Study of Astma and Allergies in Childhood. Clin Exp Allergy 2015; 45: 126 36. 38. Mpairwe H, Webb EL, Muhangi L et al. Antihelminthic treatment during pregancny is associated with increased risk of infantile eczema: randomised controlled trial results. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22: 305 12. 39. Dhamarge SC, Lowe AJ, Matheson MC et al. Atopic dermatitis and the atopic march revisited. Allergy 2014; 69: 37 45. 40. Ballardini N, Kull I, Lind T et al. Development and comorbidity of eczema, asthma and rhinitis to age 12-data from the BAMSE birth cohort. Allergy 2012; 67: 537 44. 41. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis revisited. Allergy 2014; 69: 1 2. 42 Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein fiaggrin are a major predisposing factor for atopic dermattis. Nat Genet 2006; 38: 441 6. 43. Irvine AD, McLean WH, Leung DY. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases. N Engl J Med 2011; 365: 1315 27. 44. Mollanazar NK, Smith PG, Yosipovitch G. Mediators of chronic pruritus in atopic Dermatitis: Getting the Itch Out? Clin Rev Allergy Immunol 2015 [Epub ahead of print]. 45. Wahlgren C. Itch and atopic dermatitis: clinical and experimental studies. Acta Derm Venereol 1991; 165: 1 53. 46. Hamilton JD, Ungar B, Guttman-Yassky E. Drug evaluation review: dupilumab in atopic dermatitis. Immunotherapy 2015; 7: 1043 58. 47. Stenberg B, Meding B, Svensson Å. Dermatology in public health-a model for surveillance of common skin diseases. Scand J Public Health 2010; 38: 368 74. 48. Grönhagen C, Liden C, Wahlgren CF et al. Hand eczema and atopic dermatitis in adolescents: a prospective cohort study from the BAMSE project. Br J Dermatol 2015 [Epub ahead of print]. 49. Belloni Fortina A, Cooper SM, Spiewak R et al. Patch test results in children and adolescents across Europe. Analysis of the ESSCA Networkª 2002 2010. Pediatr Allergy Immunol 2015 [Epub ahead of print]. 50. Morren M-A, Przybilla B, Bamelis M et al Atopic dermatitis: triggering factors. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 467 73. 51. Werfel T, Kapp A. Environmental and other major provocation factors in atopic dermatitis. Allergy 1998; 53: 731 9. 52. Daunton, A, Bridgett C, Goulding JM. Habit reversal for refractory atopic dermatitis: a review. Br J Dermatol 2015 (Epub ahead of print). 53. Dalgard FJ, Gieler U, Tomas-Aragones L et al The psychological burden of skin diseases: a cross-sectional multicenter study among dermatological out-patients in 13 European countries. J Invest Dermatol 2015; 135: 984 91. 54. Langan SM, Flohr C, Williams HC. The role of furry pets in eczema: a systematic review. Arch Dermatol 2007; 143: 1570 7. 55. Bispgaard H, Simpson A, Palmer CN, et al. Gene-environment interaction in the oncet of eczema in infancy:filaggrin loss-of-function mutations enhanced by neonatal cat exposure.plos Med 2008; 5:e131. 56. Schuttelaar ML, Kerkhof M, Jonkman MF, et al. Filaggrin mutations in the onset of eczema, sensitization, asthma, hay fever and the interaction with cat exposure. Allergy 2009: 64: 1758 65. 57. Gehring U, de Jongste JC, Kerkhog M, et al. The 8-year follow-up of the PIAMA intervention study assessing the effect of mite-impermeable mattress covers. Allergy 2012; 67: 248 56. 58. Bath-Hextall F, Delamere F, Williams H. Dietary exclusions for established atopic eczema.cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD006135. 59. Ip S, Chung M, Raman G et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries.evid Rep Technol Assess 2007; 153: 1 186. 60. Bindslev-Jensen C. Standardization of double-blind,placebo-controlled food challenges. Allergy 2001; 56: Suppl 67: 75 7. 12 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2016

61. Flohr C, Nagwl G, Weinmay G, et al. Lack of evidence for a protective effect of prolonged breastfeeding on childhood eczema:lessons from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Two. Br J Dermatol 2011; 165: 1280 9. 62. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD003517. 63. Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants for prevention of allergy. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD006474. 64. Fiocchi A, Pawankar R, Cuello-Garcia C et al. World Allergy Organization-McMaster University guidelines for allergic disease prevention (GLAD-P): probiotics. World Allergy Organ J 2015; 8: 4. 65. Foisy M, Boyle RJ, Chalmers JR et al. Overview of reviews the prevention of eczema in infants and children:an overview of Cochrane and non-cochrane reviews. Evid Based Child Health 2011; 6: 1322 39. 66. Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC et al. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol 2010; 163:12 26. 67. Edwards KP, Martinez BA. Atopy patch testing for foods: a review of the literature. Allergy Asthma Proc 2014; 35: 435 43. 68. Isaksson M, Olhardt S, Rådehed J et al. Children with atopic dermatitis should always be patch-tested if they have hand or foot dermatitis. Acta Derm Venereol 2015; 95: 583 6. 69. Staab D, Diepgen T, Fartasch M et al. Age related, structured educational programmes for the management of atopic dermatitis in children and adolescents: multicentre, randomized controlled trial. BMJ 2006; 332: 933 8. 70. Pustisek N, Situm M, Vurnek Zivkovic M et al. The significance of structured parental educational intervention on childhood atopic dermatitis: a randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 (Epub ahead of print). 71. Beattie P, Lewis-Jones M. Parental knowledge of topical therapies in the treatment of childhood atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2003; 28: 549 53. 72. Ohya Y, Williams H, Steptoe A et al. A. Psychosocial factors and adherence to treatment advice in childhood atopic dermatitis..j Invest Dermatol 2001; 117: 852 7. 73. Raffin D, Giraudeau B, Samimi M et al. Corticosteroid phopia among pharmacists regarding atopic dermatitis in children: a national French survey. Acta Derm Venereol 2015 (Epub ahead of print). 74. Johannisson A, Ponten A, Svensson Å. Prevalence, incidence and predictive factors for hand eczema in young adults-a followup study. BMC Dermatol. 2013; 13: 14. 75. Funke U, Diepgen T, Fartasch M. Risk-group-related preventionof hand eczema at the work place. In : Elsner P, Lachapelle J, Wahlberg J, Maibach H (eds). Prevention of contact dermatitis. Curr Probl Dermatol. Karger, Basel 1996; 25: 123 32. 76. Lindh JD, Bradley M. Clinical effectivenss of moisturizers in atopic dermatitis and related disorders: A systematic reivew. Am J Clin Dermatol 2015; 16: 341 59. 77. Agrup G, Lassus A, Lidén S et al. Ranking of corticosteroid Ointments-an updating. Nord Med 1983; 98: 294 5. 78. Wollenberg A, Oranje A, Deleuran M et al. ETFAD/EADV eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and pediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016 (Epub ahead of print). 79. Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000; 4: 1 191. 80. Williams H. Twice-weekly topical corticosteroid therapy may reduce atopic dermatitis relapses. Arch Dermatol 2004; 140: 1151 2. 81. Atherton D. Topical corticosteroids in atopic dermatitis. Recent research reassures that they are safe and effective in the medium term. BMJ 2003; 327:942 3. 82. Wollenberg A, Reitamo S, Girolomoni G et al. Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0,1 % tacrolimus ointment. Allergy 2008; 63:742 50. 83. Ruer-Mulard M, Aberer W, Gunstone A et al. Twice-daily versus once-daily applications of pimecrolimus cream 1 % for the prevention of disease relapse in pediatric patients with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2009; 26: 551 8. 84. Kirsner R, Heffernan M, Antaya R. Safety and efficacy of tacrolimus ointment versus pimecrolimus cream in the treatment of patients with atopic dermatitis previously treated with corticosteroids. Acta Derm Venereol 2010; 90: 58 64. 85. Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J et al. Photo(chemo)therapy in the management of atopic dermatitis: an updated systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol 2014; 170: 501 13. 86. Simon D, Bieber T. Systemic therapy for atopic dermatitis. Allergy 2014; 69: 46 55.