Interstitiella lungsjukdomar Interstitiella lungsjukdomar Alf Tunsäter Lungmedicin och allergologi Universitetssjukhuset i Lund T6 2010 Allergisk alveolit Sarkoidos Idiopatisk fibroserande alveolit Kollagena sjukdomar Pneumokonioser Läkemedelsreaktioneer Eosinofila resp. lymfocytära infiltrationer sjukdomar Vaskuliter, Histiocytosis X, lymfangioleimyomatos, alveolär proteinos m fl. Interstitiella lungsjukdomar - fysiologiska effekter Interstital lung disease at work Förlängd diffusionsväg - försämrad syresättning minskad diffusionskapacitet ökad alveolo-arteriell O 2 -diff. i arbete Ökad vävnadsmängd - ökad lungstelhet ökat elastiskt återfjädringstryck minskad total lungkapacitet minskad vitalkapacitet med normal eller hög FEV 1 DE O Donnell et al. In Interstitial lung disease 2003 Allergisk alveolit Inandning av antigena organiska damm Specifika precipiterande IgG- antikroppar, typ III-reaktion Kanske också typ IV - reaktion Leder till granulombildning Extrinsic Allergic Alveolitis Etiology Mechanism Localization 1
Pathogenic mechanisms of HP Ando M, et al. Curr Opin Pulm Med 1999, Suga M, et al. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1997 Exempel - allergisk alveolit Farmer s lung aspergillus, micropolyspora faeni Bird fancier s lung (kanariefåglar, duvor, undulater papegojor) exkrementer Coffee worker s lung damma av kaffe Humidifier lung Proposed diagnostic criteria for active hypersensitivity pneumonitis The history and physical findings and pulmonary function tests indicate an interstitial lung disease The X-ray fl film is consistent There is exposure to a recognized cause There is antibody to that antigen Richerson, et al. 1989 Diagnosis is based on three criteria Proven or suspected exposure with exposure-related symptoms Proof of sensitization which is possible by demonstration of serum precipitins or of lymphocytosis in the BAL fluid Demonstration of the pattern of an interstitial lung disease on chest radiography/hrct and/or with pulmonary function test (restriction and/or diffusion defect) Clinical forms of HP Acute HP - intermittent high-level exposure - symptoms occur 4 to12 hours - flu-like symptoms and respiratory symptoms Subacute HP - acute episodes with fever superimposed on a background of exertional dyspnea, fatigue and cough Chronic HP - continuous low-level exposure - insidious onset - dyspnea on exertion, dry cough, weight loss, malaise 2
Symptoms in 116 patients with HP Feature Frequency (%) Dyspnea 98 Cough 91 Chills 34 Fever 19 Chest tightness 35 Weight loss 42 Body aches 24 Lacasse Y et al. AJRCCM 2003;168:952-958. Signs in 116 patients with HP Feature Frequency (%) Inspiratory crackles 87 Wheezing 31 Cyanosis 32 Clubbing 21 Lacasse Y et al. AJRCCM 2003;168:952-958. Significance of positive precipitins (%) EAA Healthy exposed Not exposed Acute EAA Farmer s lung mouldy hay 90-100 30-60 <0.5-30 M. faeni 60-85 20-55 <0.5-10 Pigeon breeders Serum 65-100 15-57 <1 - <3 Droppings 100 15-40 <1 - <3 Budgerigar disease Serum 85 2.5 <2.5 Chicken 5-50 <10 CT-characteristics of extrinsic-allergic alveolitis Subacute Ground glass 50-70% micronodules (centrilobular) 40-76% Acute EAA Chronic Fibrosis and ground glass superimposed Patchy distribution without predilection Lynch 1995 3
EAA Chronic EAA BAL in HP Total cell count (up to 10 fold) Lymphocyte % BAL profile: lymphocytes 100 ymphocytes 75 Percentage of BAL l (%) 50 25 0 acute form chronic form controls 4
Clinical significance of BAL findings in HP A lack of a BAL lymphocytosis excludes HP BAL is the most sensitive tool in detecting signs of alveolitis BAL is not able to differentiate between symptomatic interstitial lung disease and subclinical alveolitis in a given patient In the follow-up, persistent BAL abnormalities indicate that complete allergen avoidance has not been achieved Diagnosis of EAA Should be suspected in every patient with Unclear cough and dyspnea on exertion Unclear functional impairment Unclear fever (new disease: misting fountain fever) ALLERGISK ALVEOLIT Granulomatös och interstitiell inflammation Allergisk alveolit - symtom Akut hosta, feber, frysningar 6-8 tim efter exponering Subakut långsam utveckling under veckor med hosta och andfåddhet Kronisk successivt progredierande lungfibros (lågdos under lång tid. Andfåddhet, trötthet och framträdande symtom Allergisk alveolit - status och lab Status slutinspiratoriska rassel basalt bilateralt Labprover SR hög Specifika precipitiner pos i ca. 80 % av fallen, men pos hos ca 30 % med exponering utan sjukdom lungbiopsi ger ibland hjälp Allergisk alveolit - behandling Prevention Avbryta exponering Orala steroider, prednisolon 40 mg dagl med succ. nedtrappning under några mån 5
Sarkoidos Epidemiologi incidens ca 19/100000 prevalens varierar, norrland 124/100000, Malmö 64/100000 SARKOIDOS Multipla granulom med fibros SARKOIDOS SARKOIDOS Multipla granulom med fibros Normal lunga Enstaka granulom 6
Sarkoidos - klinisk bild Lungsjukdom Stad I - III(IV) Extrapulmonell sjukdom ögon ii irit, retinit, ii keratokonjunctivitk ii hjärta totalblock, VES, VT-arytmier, myocardit, pericardit CNS Hypercalcemi ökad prod. av vit D metabolit - ökad absorption, risk för njurskada Stadie-indelning: lungsarkoidos I. Hiluslymfom II. Hiluslymfom med interst. infiltrat III/IV. Interstitiella infiltrat med var. grad av fibros CT-bild Stadium I Akut form(löfgrens syndrom) feber, ledsmärtor, artriter, erythema nodosum. God prognos, 90 % utläkning inom ett halvt år Icke akut form (tillfälligt upptckt) 75 % utläkning inom 1-3 år, 10% kon hiluslymfom, 10-15% progredierar till std II Stadium II 70-80 % utläkta inom 2 år Symtom hosta dyspné subfebrilitet trötthet Fysiologi restriktiv spirometri minskad diff. Kapacitet ökad lungelasticitet ökad A-a-differens Stadium III(IV) Mer uttalade symtom Kan ge respiratorisk innsufficiens 7
Diagnostik Typisk klinik Lungrtg Biopsi bronkslemhinna, lungvävnad, lymfkörtlar, lever, etc Lab S-ACE höjt hos många fall med aktiv sjd. Behandling Stad I symtomatisk beh, t ex NSAID Stad II vid tecken till progredierande funktionsnedsättning Stad III vid aktivitetstecken Extrapulmonell Behandling Steroid(prednisolon) 30-40 mg dagl med nedtrappning till underhållsdos ca 10 mg dagl sammanlagt minst 1 år. Idiopatisk fibroserande alveolit Okänd etiologi Anamnes tilltagande hosta, andfåddhet, viktnedgång, trötthet, ibl. Feber Status hög and frekv vid ansträngn trumpinnefingrar rassel Fysiologi-röntgen 8