Nya kunskaper om korsallergier Nils E Eriksson

Nya kunskaper om korsallergier Nils E Eriksson Innehåll Nya kunskaper om korsallergier Födoämnesöverkänslighet relaterad till björkpollen vanlig i Norden Nya björkrelaterade allergier: exotiska frukter och ärtväxter Kiwiallergi har blivit vanligt Jackfrukt Sharonfrukt kakiplommon - persimon Cikoria Jordgubbar Diverse exotiska frukter och annat Ärtväxter Olika matallergi beroende på hur uttalad BP-allergin är Platanträdspollen i Europeiska städer Olivträdspollen vid Medelhavet Benjaminfikus i offentlig miljö Korgblommiga växter Gråbopollen Ragweed - malörtsambrosia Gräspollen Diverse pollen Latex - naturgummi Mögelsporer Animala inhalationsallergen mindre vanligt med korsreaktioner Kvalster, insekter och skaldjur Pälsdjur, mjölk och fläsk Fågelfjädrar och ägg Oralt allergisyndrom Utredning undvik att testa! Behandling Immunterapi kanske med björkpollen Elimination och rådgivning Olika äpplesorter Du är inte allergisk mot alla frukter! Referenser Allergi mot en allergenkälla, t.ex. björkpollen (BP), är ofta kopplad till allergi mot en annan, t.ex. äpple. Vi talar om korsreaktioner, när sådana samband beror på att patienten har IgE-antikroppar riktade mot gemensamma strukturer på allergenen. Korsreaktioner förekommer i stor utsträckning mellan botaniskt eller zoologiskt besläktade ämnen, t.ex. mellan olika ärtväxter, fiskarter, skaldjur osv. Dessutom finns sådana reaktioner mellan allergen som inte förefaller vara särskilt mycket släkt med varandra, bl.a. mellan en del inhalationsallergen (framförallt pollen) och en del födoämnesallergen (framförallt frukter). Under de senaste decennierna har ett mycket stort antal sådana korsreaktioner kartlagts [1]. Många av dem saknar emellertid klinisk betydelse de är påvisbara vid olika in vitro-experiment men inte i 1

verkligheten. I denna artikel behandlas huvudsakligen kliniska aspekter på korsreaktioner mellan inhalations och födoämnesallergen, som repporterats på senare år. För immunologiska synpunkter hänvisas till nedanstående förslag på översiktslitteratur. Födoämnesöverkänslighet relaterad till björkpollen vanlig i Norden Den som allra tidigast beskrev ett samband mellan inhalations- och födoämnesallergi var svensken Juhlin-Dannfelt, som i en artikel om pollenallergi 1948 [2] noterade: The patients sensitive to catkin-bearing trees generally gave positive skin tests to hazelnuts. To a great extent they have also had inconveniences after eating hazelnuts, such as itching and burning in mouth and throat.... These patients have mostly got similar though generally less pronounced symptoms after eating other kinds of nuts, almonds as well as raw apples and other kinds of fruit, such as cherries, plums and peaches. Vi vet numera att inte alla men ungefär 70 % av svenska BP-allergiker får överkänslighetssymtom av något födoämne [3]. Sådan matallergi är vanligare ju svårare BPallergin är [3, 4] och ju längre pollenallergin varat. Enligt en italiensk studie [5] förekommer födoämnesallergi hos ungefär 40% av patienter som haft BP-allergi i ett år och med ökande varaktighet av BP-allergin ökar frekvensen till ett maximum på 85% vid mer än 15 års anamnes på pollenallergi Studien tyder på att 15% av BP-allergikerna saknar benägenhet att bli födoämnesallergiska. Enkätstudier på 1970- och 1980-talet [3, 6] bekräftade och kvantifierade Juhlin- Dannfelts uppgifter. De födoämnen som ger besvär hos BP-allergiker är framförallt trädnötter, frukter tillhörande den botaniska familjen Roasaceae (äpple, plommon, persika, nektarin, mandel, körsbär, aprikos) samt morot, selleri och potatisskal. Man finner också testmässig sensibilisering, men oftast utan klinisk relevans, för ett antal kryddor, såsom. anis, curry, kummin, kamomill, pepparmint och paprika [7]. De flesta korsreaktioner mellan BP och födoämnen hänger samman med björkens huvudallergen Bet v 1 och allergen, som är homologa med Bet v 1, i diverse frukter, men även ett par andra BP-allergen, Bet v 2 (profilin) och Bet v 6, har betydelse [1]. Nya björkrelaterade allergier: exotiska frukter och ärtväxter Kiwiallergi har blivit vanligt En sedan 1980-talet nytillkommen björkrelaterad fruktallergi är den mot kiwi. I tidigare svenska enkätstudier nämndes inte kiwi över huvud taget [3, 6], medan denna frukt i studier publicerade på 2000-talet kom som rang nr 4 [8] respektive nr 8 [9]. I en tysk studie konstaterades samtliga kiwiallergiker vara BP-allergiska [10] medan man i en undersökning från Spanien fann att 21% av kiwiallergiska patienter inte hade någon BP-allergi, och dessa hade allvarligare symtom än de BP-allergiska [11]. I en enkätstudie omfattande 397 patienter som alla hade BP-relaterad födoämnesöverkänslighet uppgav 51% att de fick besvär av kiwi [9]. Flera allergen som korsreagerar med allergen i björk- och timotejpollen har påvisats i kiwi [12]. Jackfrukt Jackfrukt, Artocarpus heterophyllus, kan bli mycket stor; frukten kan väga 40-50 kg. Man äter bara det gula eller lila fröhyllet som är saftigt. I en holländsk studie undersöktes två patienter med anamnes på jackfruktallergi och fem patienter med BP-relaterad äppleallergi [13]. Såväl pricktest (SPT) som specifikt IgE och dubbelblind placebokontrollerad provokation (DBPCFC) med jackfrukt blev positiva. RAST- och immunoblot-inhibition påvisade ett Bet v 1- relaterat allergen i jackfrukt. Öppna provokationer med jackfrukt blev positiva hos de fem BPallergiker som inte hade någon känd jackfruktallergi. 2

Sharonfrukt kakiplommon - persimon Kaki (Diospyros kaki) är ett upp till 12 m högt träd. Den orange eller gula frukten, även kallad sharon eller persimon, liknar en tomat och är oftast fyrrummig. Allergi mot sharonfrukt är en ny BP-relaterad allergi. Två patienter som fått allergiska reaktioner vid förtäring av sharonfrukt studerades liksom sju patienter med BP-relaterad äppleallergi [14]. De två som noterat besvär av sharonfrukt hade positiva SPT och RAST med sharonfrukt och en av dem hade en positiv DBPCFC; den andra patienten ville inte medverka i provokation pga. tidigare allvarlig reaktion. Båda patienternas sera reagerade med Bet v 1 och Bet v 6, som korsreagerade med sharonfrukt enligt inhibitionsstudier. Öppen provokation med sharonfrukt blev positiv hos 6 av de 7 äppleallergiska patienterna, som tidigare inte ätit sharonfrukt. I en svensk enkätstudie bland patienter med BP-allergi förenat med någon matallergi uppgav 17 % att de fick besvär av sharonfrukt [9]. Cikoria Cikoria är en ört med ljusblå blommor. Den tillhör familjen Asteraceae. Olika cikoriaarter används som sallat, under benämningar som endiv och rossisallat eller radicchio. Torkad mald cikoriarot har använts som kaffesurrogat. Såväl blad som rot används för örigt inom alternativmedicinen. I en rapport från Belgien beskrivs fyra patienter med oralt allergisyndrom (OAS) utlöst av cikoria. Samtliga hade BP-allergi; två också gråboallergi. Alla fyra hade OAS utlöst av olika vegetabilier, som är kända för att vara BP-relaterade. Immunoblot-inhibition på sera från två av patienterna påvisade korsreaktivitet mellan cikoria och BP [15]. Jordgubbar Överkänslighet för jordgubbar har ansetts vara utlöst via icke-allergiska mekanismer. Nyligen har dock visats att jordgubbar innehåller allergen, som är homologa med Bet v 1 [16].och att vita jordgubbar saknar detta allergen [17] I enkätstudier har överkänslighet för jordgubbar emellertid aldrig kunnat relateras till BP-allergi [3, 6, 8, 18] Diverse exotiska frukter och annat I en enkät bland svenska BP-allergiska patienter, som alla hade någon matöverkänslighet associerad till BP, ombads deltagarna uppge, om de noterat överkänslighet för något eller några av ett stort antal exotiska frukter som uppräknades i ett frågeformulär. Utöver tidigare kända BP-relaterade frukter uppgavs följande frukter oftast ge besvär (hos mellan 20% och 40% av de patienter som prövat frukten ifråga): apelsin, vindruva, banan, granatäpple, clementin, ananas, avokado, mango, honungsmelon, fikon, passionsfrukt [9]. I en annan enkätstudie noterades ett samband mellan positiva SPT med BP och anamnestisk uppgift om besvär av pistagenöt, cashewnöt, kokosnöt, kastanj och muskot [8]. För apelsin, mango, banan och litchi har korsreaktivitet med allergen i BP konstaterats [19]. Av tre spanska patienter med allergiska reaktioner utlösta av granatäpple visade sig två vara allergiska mot gräspollen, den ena även mot gråbo och Parietaria [20]. Några in vitroundersökningar angående eventuell korsreaktivitet har inte gjorts. I en studie från Österrike fann man att av 11 personer med allergi mot vallmofrön var 9 allergiska mot björk- gräs- eller gråbopollen [21]. Korsreagerande allergen, homologa med pollenallergen inklusive Bet v 1 och Bet v 2 (profilin), påvisades i vallmofröextrakt. En hel del exotiska frukter har ännu inte börjat säljas i våra länder. Vissa får enligt EU inte säljas då de klassificeras som nya födoämnen. Dit hör Nangainötter (Canarium indicum). I en dansk studie konstaterades att av 64 pollenallergiker hade 11 (17%) specifikt IgE mot Nangai [22]. Tre av dem fick symtom vid en öppen provokation med Nangainöt. DBPCFC utförd på två personer blev dock negativ. I 8 av 11 sera inhiberades bindningen till Nangai av såväl björk- som gräs- och gråboextrakt. 3

Ärtväxter I enkätstudier har konstaterats relation mellan BP-allergi och överkänslighet för jordnöt l[3, 9]. Korsreaktivitet har nu med in vitro-undersökningar påvisats inte bara mellan BP och jordnöt [23] utan även mellan BP och andra födoämnen tillhörande ärtväxter (Leguminosae), såsom soja [24] och mungböna [25]. Olika matallergi beroende på hur uttalad BP-allergin är BP-allergiska patienter som utvecklat överkänslighet för födoämnen tillhörande familjen Flockblommiga växter, Apiaceae (morot och selleri), har högre specifikt IgE mot BP än de, som bara utvecklar allergi för t.ex. hasselnöt och äpple [26]. Allra lägsta IgE-nivåer har de som inte utvecklar någon födoämnesöverkänslighet [4]. Ett par nyligen publicerade studier visar att korsreaktioner med födoämnen är vanligare om patienterna är allergiska mot flera pollengrupper (björk, gråbo och gräs) än vid allergi mot bara en pollengrupp [27, 28]. BP-sensibilisering och födoämnesallergi koppad till BP har enligt en japansk studie konstaterats även i regioner där det inte finns björkar [29]. Platanträdspollen i Europeiska städer Platanträdet, Platanus acerifolia, (på engelska London Plane, Plane tree och Maple Leaf Sycamore) är ett vanligt stadsträd i bl.a. Syd- och Centraleuropa och dess pollen ger upphov till allergisk rinit. I en studie på patienter med födoämnesöverkänslighet konstaterades samband mellan sensibilisering för platanpollen och allergi för hasselnöt, jordnöt, banan och selleri [30]. I en grupp platanpollenallergiska patienter noterades hos ungefär hälften sensibilisering för något födoämnesallergen, framförallt hasselnöt, persika, äpple, jordnöt, majs, kikärta och sallad [31] och in vitro IgE korsreaktivitet påvisades genom inhibitionsstudier [32]. I en studie innefattande 14 patienter med allergiska reaktioner utlösta av huvudsallad, Lactuca sativa, visade sig samtliga även ha allergi mot platanpollen [33]. En partiell korsreaktivitet påvisades mellan sallads-ltp (lipid transfer protein) och extrakt från platanpollen. LTP är panallergen som kan vara ansvariga för allvarliga symtom vid födoämnesallergi [34] Olivträdspollen vid Medelhavet Olivträdet förkommer rikligt i Medelhavsregionen och allergi mot olivpollen är vanligt. I en grupp bestående av 134 olivpollenallergiska patienter rapporterade 40 någon födoämnesallergi, framförallt mot persika, päron, melon, nötter och kiwi [35]. De som reagerade med OAS var framförallt sensibiliserade mot profilin (Ole e 2), medan de som haft generella symtom också var sensibiliserade mot Ole e 7, ett LTP som finns i olivpollen. Benjaminfikus i offentlig miljö Benjaminfikusen (Ficus benjamina) förekommer som inomhusväxt, inte minst i offentliga miljöer, som restauranger och köpcentra. Allergiska luftvägsreaktioner har beskrivits hos personal som handskas med Benjaminfikus. Flera fall av allergi mot fikon, Ficus carica (hör till växtsläktet fikusar, familjen mullbärsväxter, Moraceae), har beskrivits hos patienter som varit sensibiliserade för Benjaminfikus. Med färska fikon fick man >95% inhibition av RAST med Benjaminfikus [36]. Kiwi, papaya, avokado, ananas och banan är andra frukter som kan tänkas ha relation till Fikus [37]. Tre fall av samtidig allergi mot fikon och mullbär (Morus nigra, tillhörande samma familj som fikon) har beskrivits, och man kan förmoda att det handlar om korsallergi och inte bara ett slumpmässigt sammanträffande [38]. 4

Korgblommiga växter Gråbopollen Gråbo (norska: burot), Artemisia vulgaris, är en ört, tillhörande familjen korgblommiga växter, Asteraceae, som ger allergiska besvär på hösten. Födoämnen eller kryddor som är kända för att ha samband med gråboallergi hör framförallt till flockblommiga växter, Apiaceae (selleri, persilja, koriander, morot, och brödkryddor som anis, fänkål och kummin) [39] och Asteraceae (kamomill, solrosfrö) [40] men även en del andra, som lök, vitlök och paprika [41]. Till de gråborelaterade födoämnena kan nu även räknas senap [39, 42], mango [43, 44], pistagenöt [40] och honung [40, 45]. Allergen i mango har gemensamma epitoper inte bara med gråbopollen utan även med BP, selleri och morot. I Italien har visats en kliniskt ickerelevant korsreaktion mellan gråbo och persika [46]. En undersökning bland pollenallergiker i Japan visade OAS utlöst av kiwi, melon, apelsin, selleri och lök hos patienter med gråboallergi [47]. Matöverkänsliga patienter i Norden med positiv pricktest för gråbo uppgav i en enkät [8] födoämnesöverkänslighet med följande frekvenser: Morot 39% Solrosfrö 33% Honung 23% Selleri 21% Persilja 13% Ragweed - malörtsambrosia Ragweed (Ambrosia) är en allergiframkallande ört, släkting till gråbo, vanlig i Nordamerika och numera även i Central- och Östeuropa. Ragweed- och gråbosensibilisering förekommer ofta samtidigt [48] och gemensamma allergen har påvisats i ragweed och gråbo [49]. Sedan man på 1970-talet rapporterade ett samband mellan allergi för ragweed och födoämnen som vattenmelon, cantaloupe och banan, har det inte kommit några studier som visar hur vanligt detta samband är. Korsreaktioner har emellertid bekräftats mellan allergen i ragweedpollen och allergen i meloner, banan, squash och gurka [50]. Gräspollen Det har testmässigt konstaterats ett samband mellan gräspollenallergi och sensibilisering för födoämnen, som vete och andra sädesslag, liksom tomat, jordnöt, ärta, soja, lök och melon [51]. Emellertid är kliniskt relevant allergi mot dessa födoämnen mycket ovanlig bland gräspollenallergiker i Skandinavien [27, 28]. I en region, där det inte finns björk eller ragweed och pollenallergierna framförallt gäller gräs, är OAS utlöst av persikor vanligt bland pollenallergiker [52]. Diverse pollen Parietaria eller väggört (Parietaria judaica och Parietaria officinalis) är botaniskt besläktad med nässla. Pollen från parietaria är i Sydeuropa en viktig orsak till allergisk rinit. Allergi mot pistagenöt är vanligt hos patienter med sådan allergi [19]. I Spanien har noterats flera fall av allergi mot mållor (Chenopodium) förenat med OAS utlöst av olika frukter. Genom inhibitionsstudier har korsreaktioner konstaterats mellan pollen från Chenopodium och melon, banan och persika [53]. Rysk tistel eller Sodaört (Salsola kali ruthenica) tillhör liksom mållorna familjen 5

Chenopodiaceae. Pollen från denna växt kan ge allergisk rinit och astma. Sera från arbetare i saffranproduktion, som utvecklat allergi för saffran, undersöktes i en spansk studie [54]. Med RAST-inhibition konstaterades korsreaktivitet mellan saffran och pollen från rysk tistel och även pollen från gräs och olivträd. Till familjen mållorna hör bl.a. spenat, mangold och rödbeta, och korsreaktioner kan misstänkas mellan sådan föda och pollen från mållor [55, 56]. Plantago är ett ogräs vars pollen orsakar allergier i delar av Europa. Den i vårt land vanligaste plantagoarten är groblad, Plantago major. Korsreaktion har påvisats mellan allergen i plantagopollen (svartkämpar, Plantago lanceolata) och allergen i melon [57]. Alla allergen i melon inhiberades med gräs- och plantagopollenextrakt. I en studie från Korea fann man vid hudtestning ett samband mellan reaktioner för humle (Humulus lupulus) och för selleri. Om det rör sig om korsreaktion är inte klarlagt [58]. Astma och allergisk rinit orsakad av pollen från papayaträdet (Carica papaya) har rapporterats från Kanarieöarna. Korsreaktioner påvisades mellan papayapollen och papayafrukt [59]. Papaya hör f.ö. till de många frukter som korsreagerar med latex [60]. Ett fall finns beskrivet med samtidig allergi för vindruvor och vinpollen [61]. Inhibitionsstudier påvisade korsreaktion mellan allergena strukturer i vinpollen och vindruvor men också bland botaniskt icke-besläktade pollen. I en grekisk undersökning fann man att bland 61 patienter med allergi mot vindruvor eller vinprodukter förekom ofta samtidig allergi mot äpplen, stenfrukter, jordgubbar, jordnöt och trädnötter [62]. Dadelpalmen (Phoenix dactylifera) finns bl.a. på Kanarieöarna. Allergi mot dadlar är inte vanligt men förekommer, detsamma gäller inhalationsallergi mot pollen från dadelpalmen. In vitro-studier har visat korsreaktivitet mellan antigen i dadelfrukt, dadelpollen, BP, gräspollen och ett stort antal frukter, som är kända för att orsaka OAS [63]. Pollen från Japansk ceder (Cryptomeria japonica) är en mycket vanlig orsak allergisk rinit i Japan. Korsreaktivitet har visats mellan pollen från Japansk ceder och tomat [64]. Som en kuriositet kan nämnas att ett fall av allergi mot Japansk ceder och tomat har konstaterats hos en hund [65] Latex - naturgummi Överkänslighet mot naturgummi (latex, Hevea brasiliensis ) ökade under 1900-talets sista decennier, inte minst bland sjukvårdspersonal. Korsreaktioner, ofta utan klinisk relevans, har påvisats mellan latex och ett stort antal frukter, som banan, avokado, kiwi, kastanj, nektarin, körsbär, plommon, jordgubbe och tomat och även med skaldjur [60]. I en fransk undersökning jämfördes en grupp latexallergiker med en grupp pollenallergiker.[66]. Man fann att positiva SPT med födoämnesallergen var dubbelt så vanligt i pollengruppen som i latexgruppen. Bland de latexallergiska var positiva reaktioner och positiv anamnes vanligast med avokado och banan, medan pollenallergierna oftare var positiva med äpple, persika och selleri. Mögelsporer I en studie från Texas, USA, beskrivs en patient som sedan tonåren reagerat med OAS vid förtäring av rå svamp [67]. Förutom pälsdjurs- och pollenallergi hade hon allergi mot ett antal mögel: Alternaria tenuis, Fusarium vasinfectum, Helminthosporium interseminatum och Hormodendrum cladosporides. Allergenextrakt framställt från rå snöbollschampinjon (Agaricus bisporus) blev positivt, medan test med extrakt från kokt svamp blev negativt. Immunoblotinhibition tydde på korsreaktion mellan rå snöbollschampinjon och mögelallergen. 6

Animala inhalationsallergen mindre vanligt med korsreaktioner Korsreaktioner mellan animala inhalationsallergen (pälsdjur, insekter, kvalster) och födoämnen förekommer men är av betydligt mindre klinisk betydelse än de, som förekommer vid pollen- och latexallergi. Kvalster, insekter och skaldjur Patienter med allergi för kvalster eller insekter, som kackerlackor, myggor och mygglarver (bl.a. Chironomider, röda mygglarver, som används som föda för akvariefiskar), är oftare än andra överkänsliga för skaldjur (kräftdjur, musslor, ostron och sniglar) [68, 69]. Tropomyosin har visats vara ett panallergen, som förklarar korsreaktioner bland artropoder (leddjur) [70]. Pälsdjur, mjölk och fläsk En relation mellan allergi för katt och fläsk har tidigare beskrivits. Det tycks även finnas en koppling mellan nötköttallergi och mjölkallergi; av 11 köttallergiska barn reagerade 8 även mot mjölk [71]. I en annan undersökning fann man stark korrelation mellan IgE-nivåer för mjölk, fläsk och nötkött samt mellan fläsk och hundepitel [72]. I en enkätstudie sågs samband mellan SPT med hästepitel och överkänslighetssymtom av kräftdjur [8] Serum från en patient som hade astma utlöst av kontakt med hamster och dessutom OAS vid förtäring av hästkött undersöktes med RAST-inhibition. Partiell crossreaktivitet konstaterades mellan hamsterepitel och hästkött [73]. Fågelfjädrar och ägg Vid allergi mot hönsfjäder förekommer samtidig allergi för ägg och kycklingkött. Framförallt tycks allergen i äggulan ha betydelse [74]. Oralt allergisyndrom Vid födoämnesöverkänslighet som orsakas av korsreaktioner, är lokala symtom från munhåla och svalg vanligast och beteckningen Det orala allergisyndromet (OAS) används ibland synonymt med Pollen-mat-syndromet. Symtomen kan dock bli allvarligare och sprida sig till flera organ och i värsta fall kan anafylaktisk chock uppstå. Selleriallergi hos gråboallergiker ger ofta allvarliga symtom [75] I stort sett är dock symtomen vid korsallergier lindrigare än vid primär allergi för ett födoämne. I en undersökning jämfördes symtomen hos två patientgrupper: en grupp allergisk mot äpplen, persikor och/eller päron men inte mot pollen, en annan grupp som hade kombinerad gräspollen- och fruktallergi [76]. Resultaten framgår av tabell 1. Tabell 1. Symtom utlösta av frukter. Jämförelse mellan två patientgrupper i Spanien. Patienter med allergi mot frukter men inte mot pollen har svårare symtom än patienter, som har kombinerad gräspollen- och fruktallergi [76]. Symtom Patienter utan pollenallergi (n=11) Patienter med pollenallergi (n=22) OAS 64% 91% Generella symtom 82% 45% Anafylaxi 36% 9% 7

Försämring av eksem tycks också kunna orsakas via korsreaktioner. I en studie omfattande 37 vuxna BP-allergiker med atopisk dermatit, patienter som inte hade någon känd födoämnesöverkänslighet, utfördes perorala provokationer med BP-relaterade födoämnen. Hos 17 patienter (46%) noterades en försämring av eksemet [77]. Även tarmen kan reagera. Hos en grupp svenska patienter med BP-relaterad födoämnesallergi har man funnit att BP-exponering kan utlösa en lokal inflammation i tarmen [78]. Utredning undvik att testa! För diagnostik är anamnesen viktigast, när det gäller allergi mot korsreagerande födoämnen. Om man utför hudtester eller IgE-tester är det stor risk, att man får falskt positiva resultat, dvs. testen säger att patienten är allergisk för ett födoämne som hon i verkligheten tål. Om man feltolkar sådana testresultat kan resultatet bli, att patienten rekommenderas avstå från födoämnen, som hon inte alls behöver avstå från. Några exempel på testernas brister: I en dansk undersökning [28] utfördes pricktest och IgE-test (CAP) samt orala provokationer med olika födoämnen på 71 pollenallergiker som alla hade anamnestisk uppgift om födoämnesöverkänslighet. Man fann att det prediktiva värdet av positiva test (PPV) med hudtest varierade från 0 (jordnöt) till 38% (hasselnöt) och med IgE-testet varierade från 3% (jordnöt) till 40% (kiwi). Hos 50 patienter med enbart gräspollenallergi var överensstämmelsen mellan hudtest och verklighet sämst. Bara 11% av positiva test hos dem hade klinisk relevans. Bäst överensstämmelse mellan hudtest och verklighet sågs bland dem som var allergiska för såväl björk som gräs och gråbo. Bland dem hade 58% av testerna klinisk relevans. I en undersökning från Spanien [79] utfördes pricktest och IgE-test (CAP-FEIA) och perorala provokationer med ett stort antal korsreagerande frukter på 65 patienter som hade allergi för en eller flera frukter. Bara 8% (18/223) av positiva hudtest eller IgE-test med korsreagerande födoämnen hade klinisk relevans. För de enskilda födoämnena varierade PPV mellan 0 och 36%. För kastanj, melon, persika, äpple, valnöt, pistagenöt och solrosfrö var PPV = 0; för avokado var PPV = 36%. Inte heller negativa testresultat var helt tillförlitliga. Provokationer hos patienter med negativa hudtest och IgE-tester avslöjade nämligen ytterligare 18 reaktioner hos 14 (22%) av 65 patienter. Av 136 latexallergiska patienter hade 69% IgE-antikroppar mot olika frukter, framförallt papaya, avokado, kastanj och banan, men bara 43% hade noterat några överkänslighetssymtom av frukterna (framförallt kiwi och banan) [60]. I bara 32% av sera från de patienter, som rapporterat symtom, fanns IgE riktad mot just de frukter som gav besvär. Slutsatsen är att IgEtest är dåliga på att diagnosticera födoämnesallergi hos latexallergiker. Användning av rekombinanta allergen kan komma att förbättra diagnostik med hjälp av IgE-test och hudtest [27, 80] Behandling Immunterapi kanske med björkpollen Konventionell immunterapi (hyposensibilisering) med födoämnesallergen är f.n. inte aktuellt. Sublingual immunterapi med hasselnöt har haft viss framgång [81]. Behandling med anti-ige antikroppar, en mycket dyr behandlingsmetod, kan tänkas bli ett alternativ i svåra fall [82]. Hyposensibilisering med BP-allergen hos rinitpatienter ger i några fall förbättring av den pollenrelaterade födoämnesöverkänsligheten. I en studie från Schweiz fann man att 13/15 (87%) kunde tåla äpple och hasselnöt bättre efter behandlingen. [83]. En undersökning i Nederländerna visade förbättring hos 9 av 13 patienter [84] och vid en studie i Italien blev 41 av 8

49 förbättrade [85]. Elimination och rådgivning Vid all födoämnesallergi är eliminering av aktuella födoämnen ofta den enda möjliga behandlingen. Eftersom falskt positiva testreaktioner är mycket vanliga, är det viktigt att läkaren eller dietisten aldrig baserar eliminationsråd på utfallet av tester. Resultatet kan annars bli, att patienten resten av livet avstår från födoämnen, som hon i verkligheten tål. Det finns en del råd att ge. De vegetabiliska födoämnesallergen som korsreagerar med björk påverkas i regel av värme, de är värmelabila, och inaktiveras därför vid tillagning. Det innebär att de flesta patienter tål kokta eller på annat sätt upphettade frukt och grönsaker. Ofta tål äppleallergikern t.ex. äpplekaka eller äpple som legat någon minut i mikrovågsugn. Frukternas skal är mera allergena än fruktköttet [86]. Man tolererar därför bättre ett äpple som man skalat och klyftat och låtit ligga i rumstemperatur en stund [87]. Det finns pollenrelaterade vegetabilier, vars allergenicitet inte försvinner vid upphettning. En del hasselnötsallergiker får besvär av rostade hasselnötter [88]. Gråboallergiska personer med selleriallergi, kan få besvär även av kokt selleri, till skillnad från patienter med BP-associerad selleriallergi [89, 90]. Dessutom tycks BP-allergiker, som slipper OAS av värmebehandlade frukter ändå få försämring av eksem av sådana [91]. T- cellskorsreaktivitet och IgE-korsreaktiviteten uppträder oberoende av varandra. Olika äpplesorter Man kan påpeka för patienterna att olika äpplesorter har olika benägenhet att utlösa allergiska symtom. I flera studier har man jämfört halten av huvudallergenet Mal d 1 i olika äpplesorter, och i några studier har man även undersökt hur patienterna reagerar i SPT eller vid provokation (Tabell 2). Äpplesorten Gloster torde tolereras bättre än Golden delicious. En äpplesort, kallad Algott, framtagen Institutet för växtvetenskap, SLU/Balsgård, Sverige, med mycket låg halt av Mal d 1 har väckt förhoppning om ett allergenfritt äpple [92]. En nyligen publicerad studie [93] tyder dock på att även äpplen med låg halt av Mal d 1 kan ge såväl positiva SPT som utlösa symtom vid provokation. Halten Mal d 1 kan variera beroende på äpplets mognadsgrad, förvaringstid och växtplats [92]. Äppleallergi ger mer uttalade symtom i Sydeuropa, där allergen är relaterad till allergi mot persika och sensibilisering för Mal d 3 (som är ett LTP), än i Nordeuropa, där den är relaterad till pollenallergi och sensibilisering mot Mal d 1[94]. Mal d 3 är inte lika känsligt för värme som Mal d 1 [95] Du är inte allergisk mot alla frukter! En del BP-allergiker, som upplevt att de utvecklat allergi för den ena frukten efter den andra, säger bekymrat Jag är allergisk mot alla frukter. Det är de i regel inte. Oftast tål de t.ex. meloner, ananas, vindruvor, banan och citrusfrukter. Det finns även en hel del andra exotiska frukter som de tål eller inte prövat [9]. Dessutom är de i regel inte allergiska mot hallon, vinbär, krusbär, blåbär och lingon. Tabell. 2 Allergenicitet hos olika äpplesorter Resultat av undersökningar med olika äpplesorter Nivåer av Mal d 1 i 100 g äpple Golden Delicious 4.5 mg Granny Smith 1.6 mg Jona Gold 0.7 mg Referens [96] 9

Idared 0.8 mg Royal Gala 1.8 mg Jamba 0.5 mg Gloster 0.4 mg Relativa nivåer av Mal d 1 Golden Delicious > McIntosh och Granny Smith Relativa nivåer av Mal d 1 Höga nivåer: Fagerö, Greensleaves, Gyllenkroks astrakan Låga nivåer: Cortland, Honeycrisp, Mantet, Prima Mycket låga nivåer: Gloster, Algott Resultat av öppen per oral provokation med 10 g äpple på två äppleallergiker i Tyskland: Påtagliga symptom: Golden Delicious, Granny Smith, Jonagold, Braeburn, Prime Rouge, Cox Orange Måttliga symtom: Sternrenette, Alkmene, Boskop, Ellisons s Orange Inga symptoms: Jamba, Macoud, Gloster, Altländer, Pfannkuchen-apfel, Hammerstein SPT och analys av halten Mal d 1 gav liknande resultat SPT utförd på 33 BP-allergiker och 10 kontroller i Tyskland. Positiva SPT-reaktioner: Granny Smith 91%, Golden Delicious 87%, Boskoop 12%, Jamba 8% SPT utförd på 79 trädpollenallergiker i Holland Granny Smith fler positiva SPT och bättre överensstämmelse med anamnes än Golden Delicious SPT utförd på 11 äppleallergiska spanjorer (inte BP-allergiker) Kvaddelstorlek: Starking > Golden och Reineta Parda SPT (prick-prick) utförd på 9 äppleallergiska holländare I ordning efter avtagande storlek på hudtestreaktionen: Stora kvaddlar: Pinova, Gala, Golden Delicious, Jonagold, Bellida Måttliga kvaddlar: Raika, Elsar, Delblush Ten, Generos, Fiesta, Granny, Gloster, Idared, Ecolette, Fuji Små kvaddlar: Braeburn, Elize, Topaz, Santana [97] [92] [98] [99] [100] [101] [102] 10

Referenser 1. S Vieths, S Scheurer, B Ballmer-Weber: Current understanding of cross-reactivity of food allergens and pollen. Ann N Y Acad Sci 2002, 964:47-68. 2. C Juhlin-Dannfelt: About the occurance of various forms of pollen allergy in Sweden. Acta Med Scand 1948, 130: 563 77. 3. NE Eriksson, H Formgren, E Svenonius: Food hypersensitivity in patients with pollen allergy. Allergy 1982, 37:437-43. 4. NE Eriksson, JA Wihl, H Arrendal: Birch pollen-related food hypersensitivity: influence of total and specific IgE levels. A multicenter study. Allergy 1983, 38:353-7. 5. R Asero, F Massironi, C Velati: Detection of prognostic factors for oral allergy syndrome in patients with birch pollen hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1996, 97:611-6. 6. NE Eriksson: Food sensitivity reported by patients with asthma and hay fever. A relationship between food sensitivity and birch pollen-allergy and between food sensitivity and acetylsalicylic acid intolerance. Allergy 1978, 33:189-96 7. A Helbling, M Lopez, HJ Schwartz, SB Lehrer: Reactivity of carrot-specific IgE antibodies with celery, apiaceous spices, and birch pollen. Ann Allergy 1993, 70:495-9. 8. NE Eriksson, C Moller, S Werner, J Magnusson, U Bengtsson, M Zolubas: Self-reported food hypersensitivity in Sweden, Denmark, Estonia, Lithuania, and Russia. J Investig Allergol Clin Immunol 2004, 14:70-9. 9. NE Eriksson, S Werner, T Foucard, M C., B T., J Kiviloog, K Norrlind, M Söderberg, JÅ Wihl: Self-reported hypersensitivity to exotic fruit in birch pollen allergic patients. Allergology International 2003, 52:199-206. 10. H Gall, KJ Kalveram, G Forck, W Sterry: Kiwi fruit allergy: a new birch pollen-associated food allergy. J Allergy Clin Immunol 1994, 94:70-6. 11. A Aleman, J Sastre, S Quirce, M De Las Heras, J Carnes, E Fernandez-Caldas, C Pastor, AB Blazquez, F Vivanco, J Cuesta-Herranz: Allergy to kiwi: A double-blind, placebocontrolled food challenge study in patients from a birch-free area. J Allergy Clin Immunol 2004, 113:543-550. 12. EA Pastorello, V Pravettoni, M Ispano, L Farioli, R Ansaloni, F Rotondo, C Incorvaia, I Asman, A Bengtsson, C Ortolani: Identification of the allergenic components of kiwi fruit and evaluation of their cross-reactivity with timothy and birch pollens. J Allergy Clin Immunol 1996, 98:601-10. 13. ST Bolhaar, R Ree, CA Bruijnzeel-Koomen, AC Knulst, L Zuidmeer: Allergy to jackfruit: a novel example of Bet v 1-related food allergy. Allergy 2004, 59:1187-92. 14. ST Bolhaar, R van Ree, Y Ma, CA Bruijnzeel-Koomen, S Vieths, K Hoffmann- Sommergruber, AC Knulst, L Zuidmeer: Severe allergy to sharon fruit caused by birch pollen. Int Arch Allergy Immunol 2005, 136:45-52. 15. P Cadot, AM Kochuyt, R van Ree, JL Ceuppens: Oral allergy syndrome to chicory associated with birch pollen allergy. Int Arch Allergy Immunol 2003, 131:19-24. 16. AL Karlsson, R Alm, B Ekstrand, S Fjelkner-Modig, A Schiott, U Bengtsson, L Bjork, K Hjerno, P Roepstorff, CS Emanuelsson: Bet v 1 homologues in strawberry identified as IgE-binding proteins and presumptive allergens. Allergy 2004, 59:1277-84. 17. K Hjerno, R Alm, B Canback, R Matthiesen, K Trajkovski, L Bjork, P Roepstorff, C Emanuelsson: Down-regulation of the strawberry Bet v 1-homologous allergen in concert with the flavonoid biosynthesis pathway in colorless strawberry mutant. Proteomics 2006, 6:1574-87. 11

18. NE Eriksson, C Möller, U Bengtsson, J-Å Wihl: Food Hypersensitivity in Patients treated in Swedish Allergy Centres. Allergologie 2004, I27:233-243. 19. G Liccardi, M Russo, G Mistrello, P Falagiani, M D'Amato, G D'Amato: Sensitization to pistachio is common in Parietaria allergy. Allergy 1999, 54:643-5. 20. P Gaig, B Bartolome, R Lleonart, P Garcia-Ortega, R Palacios, C Richart: Allergy to pomegranate (Punica granatum). Allergy 1999, 54:287-8. 21. E Jensen-Jarolim, G Gerstmayer, D Kraft, O Scheiner, H Ebner, C Ebner: Serological characterization of allergens in poppy seeds. Clin Exp Allergy 1999, 29:1075-9. 22. E Sten, P Stahl Skov, SB Andersen, AM Torp, A Olesen, U Bindslev-Jensen, LK Poulsen, C Bindslev-Jensen: Allergenic components of a novel food, Micronesian nut Nangai (Canarium indicum), shows IgE cross-reactivity in pollen allergic patients. Allergy 2002, 57:398-404. 23. D Mittag, J Akkerdaas, BK Ballmer-Weber, L Vogel, M Wensing, WM Becker, SJ Koppelman, AC Knulst, A Helbling, SL Hefle, et al: Ara h 8, a Bet v 1-homologous allergen from peanut, is a major allergen in patients with combined birch pollen and peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2004, 114:1410-7. 24. J Kleine-Tebbe, L Vogel, DN Crowell, UF Haustein, S Vieths: Severe oral allergy syndrome and anaphylactic reactions caused by a Bet v 1- related PR-10 protein in soybean, SAM22. J Allergy Clin Immunol 2002, 110:797-804. 25. D Mittag, S Vieths, L Vogel, D Wagner-Loew, A Starke, P Hunziker, WM Becker, BK Ballmer-Weber: Birch pollen-related food allergy to legumes: identification and characterization of the Bet v 1 homologue in mungbean (Vigna radiata), Vig r 1. Clin Exp Allergy 2005, 35:1049-55. 26. R Asero: Relevance of pollen-specific IgE levels to the development of Apiaceae hypersensitivity in patients with birch pollen allergy. Allergy 1997, 52:560-4. 27. N Ghunaim, H Gronlund, M Kronqvist, R Gronneberg, L Soderstrom, S Ahlstedt, M van Hage-Hamsten: Antibody profiles and self-reported symptoms to pollen-related food allergens in grass pollen-allergic patients from northern Europe. Allergy 2005, 60:185-91. 28. M Osterballe, TK Hansen, CG Mortz, C Bindslev-Jensen: The clinical relevance of sensitization to pollen-related fruits and vegetables in unselected pollen-sensitized adults. Allergy 2005, 60:218-25. 29. M Yamagiwa, R Hattori, Y Ito, S Yamamoto, M Kanba, T Tasaki, K Ueda, T Nishizumi: Birch-pollen sensitization in an area without atmospheric birch pollens. Auris Nasus Larynx 2002, 29:261-6. 30. JC Miralles, F Caravaca, F Guillen, M Lombardero, JM Negro: Cross-reactivity between Platanus pollen and vegetables. Allergy 2002, 57:146-9. 31. E Enrique, A Cistero-Bahima, B Bartolome, R Alonso, MM San Miguel-Moncin, J Bartra, A Martinez: Platanus acerifolia pollinosis and food allergy. Allergy 2002, 57:351-6. 32. E Enrique, R Alonso, B Bartolome, M San Miguel-Moncin, J Bartra, B Fernandez-Parra, R Tella, JA Asturias, I Ibarrola, A Martinez, et al: IgE reactivity to profilin in platanus acerifolia pollen-sensitized subjects with plant-derived food allergy. J Investig Allergol Clin Immunol 2004, 14:335-42. 33. M San Miguel-Moncin, M Krail, S Scheurer, E Enrique, R Alonso, A Conti, A Cistero- Bahima, S Vieths: Lettuce anaphylaxis: identification of a lipid transfer protein as the major allergen. Allergy 2003, 58:511-7. 34. R Asero, G Mistrello, D Roncarolo, SC de Vries, MF Gautier, CL Ciurana, E Verbeek, T Mohammadi, V Knul-Brettlova, JH Akkerdaas, et al: Lipid transfer protein: a pan- 12

allergen in plant-derived foods that is highly resistant to pepsin digestion. Int Arch Allergy Immunol 2000, 122:20-32. 35. JF Florido Lopez, J Quiralte Enriquez, JM Arias de Saavedra Alias, B Saenz de San Pedro, E Martin Casanez: An allergen from Olea europaea pollen (Ole e 7) is associated with plant-derived food anaphylaxis. Allergy 2002, 57 Suppl 71:53-9. 36. M Focke, W Hemmer, S Wohrl, M Gotz, R Jarisch: Cross-reactivity between Ficus benjamina latex and fig fruit in patients with clinical fig allergy. Clin Exp Allergy 2003, 33:971-7. 37. W Hemmer, M Focke, M Gotz, R Jarisch: Sensitization to Ficus benjamina: relationship to natural rubber latex allergy and identification of foods implicated in the Ficus-fruit syndrome. Clin Exp Allergy 2004, 34:1251-8. 38. MF Caiaffa, VM Cataldo, A Tursi, L Macchia: Fig and mulberry cross-allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2003, 91:493-5. 39. B Wuthrich, T Hofer: [Food allergy: the celery-mugwort-spice syndrome. Association with mango allergy?]. Dtsch Med Wochenschr 1984, 109:981-6. 40. JC Garcia Ortiz, PM Cosmes, A Lopez Asunsolo: Allergy to foods in patients monosensitized to Artemisia pollen. Allergy 1996, 51:927-31. 41. DA Moneret-Vautrin, M Morisset, P Lemerdy, A Croizier, G Kanny: Food allergy and IgE sensitization caused by spices: CICBAA data (based on 589 cases of food allergy). Allerg Immunol (Paris) 2002, 34:135-40. 42. J Figueroa, C Blanco, AG Dumpierrez, L Almeida, N Ortega, R Castillo, L Navarro, E Perez, MD Gallego, T Carrillo: Mustard allergy confirmed by double-blind placebo-controlled food challenges: clinical features and cross-reactivity with mugwort pollen and plantderived foods. Allergy 2005, 60:48-55. 43. A Paschke, H Kinder, K Zunker, M Wigotzki, H Steinhart, R Wessbecher, I Vieluf: Characterization of cross-reacting allergens in mango fruit. Allergy 2001, 56:237-42. 44. B Wuthrich, R Dietschi: [The celery-carrot-mugwort-condiment syndrome: skin test and RAST results]. Schweiz Med Wochenschr 1985, 115:258-64. 45. C Lombardi, GE Senna, B Gatti, M Feligioni, G Riva, P Bonadonna, AR Dama, GW Canonica, G Passalacqua: Allergic reactions to honey and royal jelly and their relationship with sensitization to compositae. Allergol Immunopathol (Madr) 1998, 26:288-90. 46. EA Pastorello, C Ortolani, L Farioli, V Pravettoni, M Ispano, A Borga, A Bengtsson, C Incorvaia, C Berti, C Zanussi: Allergenic cross-reactivity among peach, apricot, plum, and cherry in patients with oral allergy syndrome: an in vivo and in vitro study. J Allergy Clin Immunol 1994, 94:699-707. 47. K Asakura, T Honma, N Yamazaki, T Ishikawa: [Relationships between oral allergy syndrome and sensitization to pollen antigen, especially to mugwort]. Arerugi 2006, 55:1321-6. 48. R Asero, N Wopfner, P Gruber, G Gadermaier, F Ferreira: Artemisia and Ambrosia hypersensitivity: co-sensitization or co-recognition? Clin Exp Allergy 2006, 36:658-65. 49. R Hirschwehr, C Heppner, S Spitzauer, WR Sperr, P Valent, U Berger, F Horak, S Jager, D Kraft, R Valenta: Identification of common allergenic structures in mugwort and ragweed pollen. J Allergy Clin Immunol 1998, 101:196-206. 50. RN Enberg, FE Leickly, J McCullough, J Bailey, DR Ownby: Watermelon and ragweed share allergens. J Allergy Clin Immunol 1987, 79:867-75. 51. A Boccafogli, L Vicentini, A Camerani, P Cogliati, DA A, R Scolozzi: Adverse food reactions in patients with grass pollen allergic respiratory disease [see comments]. 13

Ann Allergy 1994, 73:301-8. 52. J Cuesta-Herranz, M Lazaro, E Figueredo, JM Igea, A Umpierrez, M De-Las-Heras: Allergy to plant-derived fresh foods in a birch- and ragweed-free area. Clin Exp Allergy 2000, 30:1411-6. 53. A Callejo, ME Sanchis, A Armentia, I Moneoa, A Fernandez: A new pollen-fruit crossreactivity. Allergy 2002, 57:1088-9. 54. F Feo, J Martinez, A Martinez, PA Galindo, A Cruz, R Garcia, F Guerra, R Palacios: Occupational allergy in saffron workers. Allergy 1997, 52:633-41. 55. B de la Hoz, M Fernandez Rivas, S Quirce, M Cuevas, J Fraj, I Davila, JM Igea, E Losada: Swiss chard hypersensitivity: clinical and immunologic study. Ann Allergy 1991, 67:487-92. 56. E Gonzalez Mancebo, T Alfaya, Z Pulido, F Leon, M Cuevas, B de la Hoz: Swiss chardinduced asthma. Allergy 2000, 55:511-2. 57. JC Garcia Ortiz, P Ventas, P Cosmes, A Lopez Asunsolo: An immunoblotting analysis of cross-reactivity between melon, and plantago and grass pollens. J Investig Allergol Clin Immunol 1996, 6:378-82. 58. HS Park, KS Jung, SY Jee, SH Hong, HY Kim, DH Nahm: Are there any links between Hop Japanese pollen and other weed pollens or food allergens on skin prick tests? Allergy Asthma Proc 2001, 22:43-6. 59. C Blanco, N Ortega, R Castillo, M Alvarez, AG Dumpierrez, T Carrillo: Carica papaya pollen allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 1998, 81:171-5. 60. R Brehler, U Theissen, C Mohr, T Luger: "Latex-fruit syndrome": frequency of crossreacting IgE antibodies. Allergy 1997, 52:404-10. 61. P Mur, F Feo Brito, B Bartolome, PA Galindo, E Gomez, J Borja, A Alonso: Simultaneous allergy to vine pollen and grape. J Investig Allergol Clin Immunol 2006, 16:271-3. 62. DC Kalogeromitros, MP Makris, SG Gregoriou, AC Katoulis, NG Straurianeas: Sensitization to other foods in subjects with reported allergy to grapes. Allergy Asthma Proc 2006, 27:68-71. 63. AA Kwaasi, HA Harfi, RS Parhar, S Saleh, KS Collison, RC Panzani, ST Al-Sedairy, FA Al- Mohanna: Cross-reactivities between date palm (Phoenix dactylifera L.) polypeptides and foods implicated in the oral allergy syndrome. Allergy 2002, 57:508-18. 64. Y Kondo, R Tokuda, A Urisu, T Matsuda: Assessment of cross-reactivity between Japanese cedar (Cryptomeria japonica) pollen and tomato fruit extracts by RAST inhibition and immunoblot inhibition. Clin Exp Allergy 2002, 32:590-4. 65. M Fujimura, K Ohmori, K Masuda, H Tsujimoto, M Sakaguchi: Oral allergy syndrome induced by tomato in a dog with Japanese cedar (Cryptomeria japonica) pollinosis. J Vet Med Sci 2002, 64:1069-70. 66. DA Levy, N Mounedji, C Noirot, F Leynadier: Allergic sensitization and clinical reactions to latex, food and pollen in adult patients. Clin Exp Allergy 2000, 30:270-5. 67. PA Dauby, BA Whisman, L Hagan: Cross-reactivity between raw mushroom and molds in a patient with oral allergy syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol 2002, 89:319-21. 68. DA Vuitton, F Ranc e, ML Paquin, B Adessi, M Vigan, A Gomot, G Dutau: Cross-reactivity between terrestrial snails (Helix species) and house-dust mite (Dermatophagoides pteronyssinus). I. In vivo study. Allergy 1998, 53:144-50 69. NE Eriksson, B Ryden, P Jonsson: Hypersensitivity to larvae of chironomids (non-biting midges). Cross-sensitization with crustaceans. Allergy 1989, 44:305-13 70. G Reese, R Ayuso, SB Lehrer: Tropomyosin: an invertebrate pan-allergen. Int Arch Allergy Immunol 1999, 119:247-58. 14

71. SJ Werfel, SK Cooke, HA Sampson: Clinical reactivity to beef in children allergic to cow's milk. J Allergy Clin Immunol 1997, 99:293-300. 72. B Mamikoglu: Beef, pork, and milk allergy (cross reactivity with each other and pet allergies). Otolaryngol Head Neck Surg 2005, 133:534-7. 73. A Cistero-Bahima, E Enrique, MM San Miguel-Moncin, R Alonso, J Bartra, B Fernandez- Parra, M Lombardero, D Barber: Meat allergy and cross-reactivity with hamster epithelium. Allergy 2003, 58:161-2. 74. BA Bausela, MC Garcia Ara, M Martin Esteban, TB Boyano Martinez, JM Diaz Pena, JA Ojeda Casas: Peculiarities of egg allergy in children with bird protein sensitization. Ann Allergy Asthma Immunol 1997, 78:213-6 *LHM: Denna tidskrift finns tillg nglig p Allergimottagningen. 75. K Kauppinen, M Kousa, T Reunala: Aromatic plants--a cause of severe attacks of angioedema and urticaria. Contact Dermatitis 1980, 6:251-4. 76. M Fernandez Rivas, R van Ree, M Cuevas: Allergy to Rosaceae fruits without related pollinosis. J Allergy Clin Immunol 1997, 100:728-33. 77. R Reekers, M Busche, M Wittmann, A Kapp, T Werfel: Birch pollen-related foods trigger atopic dermatitis in patients with specific cutaneous T-cell responses to birch pollen antigens. J Allergy Clin Immunol 1999, 104:466-72. 78. J Magnusson, XP Lin, A Dahlman-Hoglund, LL Hanson, E Telemo, O Magnusson, U Bengtsson, S Ahlstedt: Seasonal intestinal inflammation in patients with birch pollen allergy. J Allergy Clin Immunol 2003, 112:45-50. 79. JF Crespo, J Rodriguez, JM James, P Daroca, M Reano, R Vives: Reactivity to potential cross-reactive foods in fruit-allergic patients: implications for prescribing food avoidance. Allergy 2002, 57:946-9. 80. C Astier, M Morisset, O Roitel, F Codreanu, S Jacquenet, P Franck, V Ogier, N Petit, B Proust, DA Moneret-Vautrin, et al: Predictive value of skin prick tests using recombinant allergens for diagnosis of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2006, 118:250-6. 81. E Enrique, A Cistero-Bahima: Specific immunotherapy for food allergy: basic principles and clinical aspects. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006, 6:466-9. 82. DY Leung, HA Sampson, JW Yunginger, AW Burks, Jr., LC Schneider, CH Wortel, FM Davis, JD Hyun, WR Shanahan, Jr.: Effect of anti-ige therapy in patients with peanut allergy. N Engl J Med 2003, 348:986-93. 83. X Bucher, WJ Pichler, CA Dahinden, A Helbling: Effect of tree pollen specific, subcutaneous immunotherapy on the oral allergy syndrome to apple and hazelnut. Allergy 2004, 59:1272-6. 84. ST Bolhaar, MM Tiemessen, L Zuidmeer, A van Leeuwen, K Hoffmann-Sommergruber, CA Bruijnzeel-Koomen, LS Taams, EF Knol, E van Hoffen, R van Ree, et al: Efficacy of birch-pollen immunotherapy on cross-reactive food allergy confirmed by skin tests and double-blind food challenges. Clin Exp Allergy 2004, 34:761-9. 85. R Asero: Effects of birch pollen-specific immunotherapy on apple allergy in birch pollen-hypersensitive patients. Clin Exp Allergy 1998, 28:1368-73. 86. M Fernandez-Rivas, M Cuevas: Peels of Rosaceae fruits have a higher allergenicity than pulps. Clin Exp Allergy 1999, 29:1239-47. 87. S Dreborg, T Foucard: Allergy to apple, carrot and potato in children with birch pollen allergy. Allergy 1983, 38:167-72. 88. KS Hansen, BK Ballmer-Weber, D Luttkopf, PS Skov, B Wuthrich, C Bindslev-Jensen, S Vieths, LK Poulsen: Roasted hazelnuts--allergenic activity evaluated by double-blind, 15

placebo-controlled food challenge. Allergy 2003, 58:132-8. 89. B Wüthrich, J Stager, SG Johansson: Celery allergy associated with birch and mugwort pollinosis. Allergy 1990, 45:566-71. 90. BK Ballmer-Weber, A Hoffmann, B Wuthrich, D Luttkopf, C Pompei, A Wangorsch, M Kastner, S Vieths: Influence of food processing on the allergenicity of celery: DBPCFC with celery spice and cooked celery in patients with celery allergy. Allergy 2002, 57:228-35. 91. B Bohle, B Zwolfer, A Heratizadeh, B Jahn-Schmid, YD Antonia, M Alter, W Keller, L Zuidmeer, R van Ree, T Werfel, et al: Cooking birch pollen-related food: divergent consequences for IgE- and T cell-mediated reactivity in vitro and in vivo. J Allergy Clin Immunol 2006, 118:242-9. 92. H Nybom, K Rumpunen, H Persson Hovmalm, S Marttila, M Rur, L Garkava-Gustavsson, M Olsson: Towards a healthier apple - chemical characterisation of an apple gene bank. Acta Horticulturae 2007, Under publicering. 93. R Asero, G Marzban, A Martinelli, M Zaccarini, ML Machado: Search for low-allergenic apple cultivars for birch-pollen-allergic patients: is there a correlation between in vitro assays and patient response? Allerg Immunol (Paris) 2006, 38:94-8. 94. M Fernandez-Rivas, S Bolhaar, E Gonzalez-Mancebo, R Asero, A van Leeuwen, B Bohle, Y Ma, C Ebner, N Rigby, AI Sancho, et al: Apple allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergies to plant foods. J Allergy Clin Immunol 2006, 118:481-8. 95. AI Sancho, NM Rigby, L Zuidmeer, R Asero, G Mistrello, S Amato, E Gonzalez-Mancebo, M Fernandez-Rivas, R van Ree, EN Mills: The effect of thermal processing on the IgE reactivity of the non-specific lipid transfer protein from apple, Mal d 3. Allergy 2005, 60:1262-8. 96. DY Son, S Scheurer, A Hoffmann, D Haustein, S Vieths: Pollen-related food allergy: cloning and immunological analysis of isoforms and mutants of Mal d 1, the major apple allergen, and Bet v 1, the major birch pollen allergen. Eur J Nutr 1999, 38:201-15. 97. LS Hsieh, M Moos, Jr., Y Lin: Characterization of apple 18 and 31 kd allergens by microsequencing and evaluation of their content during storage and ripening. J Allergy Clin Immunol 1995, 96:960-70. 98. S Vieths, A Jankiewicz, B Schoning, H Aulepp: Apple allergy: the IgE-binding potency of apple strains is related to the occurrence of the 18-kDa allergen. Allergy 1994, 49:262-71. 99. S Vieths, K Janek, H Aulepp, A Petersen: Isolation and characterization of the 18-kDa major apple allergen and comparison with the major birch pollen allergen (Bet v I). Allergy 1995, 50:421-30. 100. H de Groot, NW de Jong, MH Vuijk, R Gerth van Wijk: Birch pollinosis and atopy caused by apple, peach, and hazelnut; comparison of three extraction procedures with two apple strains. Allergy 1996, 51:712-8. 101. J Carnes, A Ferrer, E Fernandez-Caldas: Allergenicity of 10 different apple varieties. Ann Allergy Asthma Immunol 2006, 96:564-70. 102. ST Bolhaar, WE van de Weg, R van Ree, E Gonzalez-Mancebo, L Zuidmeer, CA Bruijnzeel- Koomen, M Fernandez-Rivas, J Jansen, K Hoffmann-Sommergruber, AC Knulst, et al: In vivo assessment with prick-to-prick testing and double-blind, placebo-controlled food challenge of allergenicity of apple cultivars. J Allergy Clin Immunol 2005, 116:1080-6. 16