Hälsoekonomi för folkhälsoarbetet: är föräldrastöd en bra investering? Charlotte Deogan, charlotte.deogan@fhi.se utredare FHI, PhD Karolinska Institutet 2013-12-01 Sid 1 Bakgrund Föräldrastödsprogrammen genomförs i många av Sveriges kommuner och utgör en del av samhällets resurser. Resursprioritering kräver underlag som bedömer kostnader i relation till vad man får (effekt) kräver hälsoekonomisk analys med syfte: underlag för beslut 2013-12-01 Sid 2 1
EKONOMI the art of household management - Att hushålla med gemensamma begränsade resurser - Våra behov & önskemål är oändliga På vilken grund nyttja begränsade resurser? Aristoteles (384-322 f.kr.) 2013-12-01 Sid 3 Det ekonomiska problemet: Människans behov & önskemål oändliga Samhällets & jordens resurser begränsade Tvingas till val: värdet av det man väljer bort = alternativkostnad The cost of producing guns is the value that would have been produced by butter & bread 2013-12-01 Sid 4 2
Enligt ekonomisk välfärdsteori Det önskvärda: mesta möjliga NYTTA: subjektiv lycka, njutning, välbefinnande J Bentham (1748-1832) 2013-12-01 Sid 5 Välbefinnande av onyttigheter 2013-12-01 Sid 6 3
Extra-ekonomisk välfärdsteori Om vi måste välja en komponent som ger oss nytta/lycka är det förmodligen HÄLSA (fritt översatt) Amartya Sen (1933-) Riksbankens ekonomipris, 1998 2013-12-01 Sid 7 Vad är hälsoekonomisk analys? Jämför de relativa kostnaderna och hälsoeffekterna av två eller flera insatser med samma syfte: ex. att förbättra barns och föräldrars hälsa 2013-12-01 Sid 8 4
Hälsoekonomisk utvärdering Behov och önskemål > Resurser All hälsoekonomisk utvärdering syftar till att: bidra till beslutsunderlag för prioritering Etisk utgångspunkt: Samhället bör sträva efter så mycket hälsa/nytta som möjligt för pengarna (utan hänsyn till vem/ vilka som gynnas) 2013-12-01 9 Gemensam utgångspunkt Samhällsperspektivet rekommenderas Beslut ska baseras på information om både: Kostnader Konsekvenser 2013-12-01 10 5
Hur mäta konsekvenser? Enligt welfarism (klassiskt ekonomisk teori): Individen har rätt att definiera sin egen lycka - subjektivt välbefinnande (utility/nytta) Enligt extra-welfarism (ca 1980-talet och framåt): Utility/ nytta inte tillräcklig info, riskerar relativism - objektivt & jämförbart mått krävs Amartya Sen: effekter på hälsa (ej nytta) ska bestämma framgång i samhällets hälsoinvesteringar Folkhälsoimplikation? 2013-12-01 11 Mäta hälsa? Ett objektiv hälsomått saknas; Indikatorer används istället - mortalitet, morbiditet, slutenvårdsdiagnoser, sjukskrivningar, självrapporterad hälsa etc. Olika mått: QALYs (Quality adjusted life years) DALYs (Disability adjusted life years) HYEs (Healthy year equivalents) 2013-12-01 12 6
Mesta möjliga HÄLSA 1 QALY = ett år i perfekt hälsa Livskvalitet (värdering) 1.0 Vunna QALYs (med insats) QALYs (utan insats) 0.0 Tid (t ex livstid) 2013-12-01 Sid 13 Hälsoekonomisk analys: en metod för prioritering Kostnader (för insatsen) Arbetstid & fritid Utbildning & Möten Resor & OH Test & smittspårning Råd & kampanjer Policy & tillsyn Vinster (av insatsen) A) Vunnen hälsa - QALYs B) Besparingar - Vård, socialtjänst, läkemedel, mm (ꜜ) - Produktivitet (ꜛ) 2013-12-01 Sid 14 7
Inkrementell kostnadseffektivitet Kostnader Besparingar Vunna QALYs = kostnad/qaly 2013-12-01 Sid 15 Värdet av hälsa i kronor? o Hur mycket är vi beredda att betala för t ex ett år i perfekt hälsa (dvs 1 QALY)? o Tumregel i svensk kontext: 5-600 000 kronor o Insatser som kostar mindre än 600 000 kr per vunnen QALY är rimligt kostnadseffektiva 2013-12-01 Sid 16 8
Exempel kostnadseffektanalys: 2013-12-01 Sid 17 Fyra exempel på tidigare hälsoekonomiska analyser av folkhälsoinsatser Klamydiaprevention Hembesök äldre Alkoholprevention Jämställdhetsreform 2013-12-01 Sid 18 9
Klamydiamåndagen 2007 Insats: Kampanj & Extra öppet Sthlm Effektivitet: 22,25% Hade du testat dig..? Hälsoeffekt & Besparingar: medelålder 24 år och 30 års tidshorisont Deogan C, Hansson Bocangel M, Månsdotter A. A cost-effectiveness analysis of the Chlamydia Monday a community-based intervention to decrease the prevalence of Chlamydia Sweden. Scand J Public Health 2010, 38(2): 141-150. 2013-12-01 Sid 19 Resultat Klokt investera i Klamydiamåndagen 8 347 EUR/QALY 80 000 SEK/QALY 2013-12-01 Sid 20 10
Hur mycket får det kosta? Gällande folkhälsa/hälsa Mer eller mindre etablerat gränsvärde: ca 500 000 SEK per QALY 2013-12-01 Sid 21 Hembesök äldre Nordmaling Insats: 4 besök, hälsoråd, frisk pensionär Effektivitet: RCT (insats 196, kontroll 347) Hälsoeffekter: död & kvalitet (75 år 85 år) Sahlén KG, Löfgren C, Hellner MB, Lindholm, L. Preventive home visits to older people are cost-effective. Scandinavian Journal of Public Health 2008: 36(3): 265-71 2013-12-01 Sid 22 11
Resultat Klokt investera i Hembesök äldre från 1 000 SEK till 172 000 SEK/QALY Insats kostnad Besparing QALY vinst Kostnad/ QALY Kostnad extra levnadsår Kostnad/ QALY 1 500 000 1 400 000 64,5 1 000 10 980 000 172 000 Hemtjänst & Slutenvård Vård & Omsorg 2013-12-01 Sid 23 Ansvarsfull alkoholservering på krogen inom STAD projektet Insats: Lokal samverkan & Utbildning pers Effektivitet: 29% enligt kontrollerad studie Besparing & Hälsa: enkätstudie våldsoffer Månsdotter A, Rydberg M, Wallin E, Lindholm L, Andréasson S. A cost-effectiveness analysis of alcohol prevention targeting licensed premises, European Journal of Public Health 2007, 17(6): 618-623. 2013-12-01 Sid 24 12
Resultat Klokt investera Ansvar/Alkohol/Våld Insatsens kostnad (6 år): 7,4 MSEK Besparingar (2 år): Polis, Åklagare, Domstol, Straffpåföljd, Produktivitet, Transport, Akutvård, Slutenvård, Öppenvård, Läkemedel, Pers stöd, Kläde & Egendom: 291 MSEK 1 KRONA 39 KRONOR 2013-12-01 Sid 25 Föräldrareformen 1974 Insats: Pappor som fick/tog föräldraledigt 1978-80 Effektivitet: 16% enligt kohortstudie & teori/hypotes Besparingar & Hälsoeffekter: 1980-2000 (30 år -50 år) Månsdotter A, Lindholm L, Winkvist A. Paternity leave in Sweden - costs, savings and health gains Health Policy 2007, 82: 102-115. 2013-12-01 Sid 26 13
Resultat Reformen klok även i folkhälsoperspektiv 80 000 kronor / QALY 150000 Ännu klokare om vi antar att mäns och kvinnors tid lika mycket värd. 100000 50000 0-50000 -100000-150000 -200000 Pappors tid mer värd (könsskilld inkomst) Mammor & Pappors tid lika mycket värd (medel inkomst) FIGUR: Kostnad & Besparingar TSEK 2013-12-01 Sid 27 Föräldrastöd är det värt pengarna? En hälsoekonomisk analys av Inna Feldman m.fl. Uppsala Universitet inna.feldman@kbh.uu.se Bakgrund: Föräldrastödsprogram pågår många kommuner tar resurser i anspråk Repetition: prioritering baseras på kostnad (SEK) vs. nytta (t ex hälsa) för utvärderade (obs!) insatser (t ex föräldrastödsprogram) 2013-12-01 Sid 28 14
Steg 1: Vad kostar det? Baserat på 18 föräldrastödsprogram: - Universella - Selektiva - Riskbeteende Självinlärning med hjälp av boken - Fem gånger mer kärlek 2013-12-01 Sid 29 Vanligaste programmen 2013-12-01 Sid 30 15
Forts. 2013-12-01 Sid 31 Vilka resurser behöver en kommun för att bedriva ett föräldrastödsprogram? Inkluderat i beräkningen: Utbildningskostnader (ledarutbildning) Driftkostnader (lokal, fika, arbetstid ) Föräldrarnas kostnader (tid, transport..) Redovisning utifrån: Kommunperspektiv Samhällsperspektiv 2013-12-01 Sid 32 16
Exempel utbildningskostnader: kursavgift, bortfall lön (ex resor) Föräldrastödsprogram Kostnad en programledare Universella program Familjeverkstan 4 700 kronor Triple P, nivå1-3 20 860 kronor Selektiva program De otroliga åren 10 650 kronor Komet 34 400 kronor Program riskbeteende Effekt (tidigare ÖPP) 4 100 kronor 2013-12-01 Sid 33 Driftskostnader Kommunen: annonser & marknadsföring, arbetstid ledare (före, under, efter), lokaler (ibland fika): Från 2 000 52 000 kr per program Samhället: föräldrars fritid (35% av arbetstimme, 70 kr) på/mellan möten, hemläxor: Från 100 3 000 kr per förälder 2013-12-01 Sid 34 17
Exempel totala kostnader: 5% av utbildning, drift, & föräldrar Program Universella KOMMUNEN kostnad/barn SAMHÄLLET kostnad/barn Familjeverkstan 2 535 kr 4 641 kr Triple P, nivå 1-3 1 500 kr 1 800 kr Selektiva Cope 2 814 kr 4 614 kr Komet 6 614 kr 10 574 kr Riskbeteende Föräldrastegen 1 392 kr 2 472 kr Självinlärning Fem ggr>kärlek 200 kr 14 800 kr 2013-12-01 Sid 35 Steg 2: Vilken nytta gör föräldrastödsprogram? Hälsovinster: Förbättrad psykisk & kanske fysisk hälsa; bland barn & förmodligen föräldrar/syskon Samhällsbesparingar: Minskad konsumtion av stödfunktioner & förhindrad produktionsförlust föräldrar 2013-12-01 Sid 36 18
Denna hälsoekonomiska analys: barns utagerande problem Tydligt utfall och riktlinjer finns för bedömning av kliniska problemnivåer Forskning har visat föräldrastöd minskar barns utagerande beteendeproblem Tidiga utagerandeproblem ökar risken för senare psykosocial problematik Samhällskostnader (ev besparingar) stora 2013-12-01 Sid 37 Bakgrund: utagerande som barn utanförskap som äldre Visa mig ett barn vid sju.. Konsekvenserna av uppförandeproblem i barndomen för vuxen psykosocial funktion: Cirka 1300 barn följdes under 25 år Uppförandeproblem vid 7, 8 och 9 års ålder Relativa risker för olika typer av utfall bedömdes vid 25 års ålder Fergusson et al Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. J Child psychol psychiatry, 2005, 46(8): 837-849. 2013-12-01 Sid 38 19
Resultat: utagerande som barn utanförskap som äldre Fergusson et al Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. J Child psychol psychiatry, 2005, 46(8): 837-849. 2013-12-01 Sid 39 Utgångspunkt: två effektstudier (båda med studie design RCT) Gemensamt utfallsmått: Minskad nivå utagerande beteende (ECBI-poäng) Minskat antal kliniska fall av utagerande beteende 1) Uppsala studien: Triple P universellt barn i befolkningen, ca 5% klinisk nivå 2) NJF-studien: Komet, Connect, De otroliga åren, Cope, Fem ggr mer kärlek riktat barn med beteendeproblem, ca 50% klinisk nivå 2013-12-01 Sid 40 20
Hälsoeffekterna: Program Reduktion: Genomsnittlig nivå av utagerande beteende Reduktion: Kliniska fall av utagerande beteende Triple P 9% 30% Komet 11% 12% Connect 8% 10% De otroliga åren 7% 13% Cope 12% 22% Boken Fem ggr mer kärlek 7% 4% 2013-12-01 Sid 41 Illustration: minskad nivå av utagerande beteende med Cope Baslinje Uppföljning Hälsovinst (poäng) 20 34 48 62 76 90 104 118 132 146 160 174 188 202 216 230 Problemskala 2013-12-01 Sid 42 21
Illustration: minskat antal kliniska fall med Cope 2013-12-01 Sid 43 Vad kostar hälsovinsterna? (=kostnadseffektivitet) 2013-12-01 Sid 44 22
Samhällets kostnad utagerande beteende (restriktiv skattning) 2013-12-01 Sid 45 Kostnadsbesparing efter ett år kommunens perspektiv 2013-12-01 Sid 46 23
Sammanfattning Föräldrastödsprogram billig insats kostar kommunen <3 000 kr och samhället <4 500 kr per barn Kommunens kostnader för ett avvärjt fall av kliniskt utagerande beteende: 26 000 kr-110 000 kr Ett barn med utagerande beteende kostar kommunen och landstinget sammanlagt 88 000 kr/år Alla föräldrastödsprogrammen var kostnadsbesparande även om deras effekt bara kvarstår under ett två år Cope mest kostnadsbesparande (kommun & samhälle) Självinlärning med Fem gånger mer kärlek är ett kostnadsbesparande föräldrastödsalternativ 2013-12-01 Sid 47 Diskussion Analyserna baseras på hälsoeffekter hos barn; om även hälsoeffekter anhöriga..? Dessutom begränsade till utagerande beteende; om även andra hälsoutfall..? Hälsoeffekternas varaktighet; vad hade långsiktig (10-15 år?) utvärdering visat..? Känslighetsanalys visade: alla program kostnadsbesparande inom 5 år trots antag halverad effekt & 5% förekomst 2013-12-01 Sid 48 24
Slutsats Föräldrastöd i form av föräldrastödsprogram är en lönsam satsning som betalar för sig själv efter ett år. Varje satsad krona ger i genomsnitt två kronor tillbaka under en period av ett till två år. 2013-12-01 Sid 49 På längre sikt Insatser som ges tidigt kan ha betydelse för hur personens liv utvecklar sig många år senare Riskfaktorer: -Uppförande -Dålig kunskap sv & mat vid 13 års ålder -Låga betyg i åk 9 Konsekvenser: -Arbetslöshet -Missbruk -Psykisk sjukdom -Kriminalitet -Utanförskap Samhällskostnader: -Arbetsförmedl -FK -Kommun -Landsting -Rättsväsende 2013-12-01 Sid 50 25
Övergripande slutsats från den hälsoekonomiska analysen Investering i föräldrastödsprogram kan motiveras på samhällsekonomisk grund För varje satsad krona får man i genomsnitt två kronor tillbaka 2013-12-01 Sid 51 Generella utmaningar: hälsoekonomi & folkhälsoarbete Brist på effektutvärderade insatser (!!) Bästa utfallsmåttet? (hälsa eller välfärd) Snedvridna finansiella incitament Hur ta hänsyn till jämlikhetsaspekter? Vilken diskonteringsränta bör användas? Hur värdera tid? (fritid, pensionärer, etc.) Överförbarhet resultat mellan länder? 2013-12-01 Sid 52 26
Slutord Om det vetenskapligt kan visas att en folkhälsoinsats ger effekt (OBS!); Kan den ofta rekommenderas med hälsoekonomiska motiv Dock: HE verktyg i jämföra/ranka insatser Men fler ekonomiska analyser önskvärt inom & utanför området föräldrastöd 2013-12-01 Sid 53 Tack! charlotte.deogan@fhi.se 2013-12-01 Sid 54 27