Ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö

Transkript

1 Ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö kostnader, besparingar och hälsovinster Anna Månsdotter, Malin Rydberg, Eva Wallin, Lars Lindholm, Sven Andréasson statens folkhälsoinstitut

2 Ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö kostnader, besparingar och hälsovinster Anna Månsdotter, Malin Rydberg, Eva Wallin, Lars Lindholm, Sven Andréasson statens folkhälsoinstitut

3 statens folkhälsoinstitut r 2007:9 issn: isbn: författare: anna månsdotter, malin rydberg, eva wallin, lars lindholm, sven andréasson omslagsfotografi: john kimmich-javier/bildhuset/scanpix grafisk produktion: ab typoform tryck: edita, stockholm 2007

4 Innehåll Förord 5 Sammanfattning 6 Summary 7 Bakgrund 8 Alkoholförebyggande insatser i krogmiljö 8 Färre alkoholrelaterade våldsbrott 8 Ansvarsfull alkoholservering 9 Hälsoekonomisk utvärdering av Ansvarsfull alkoholservering 10 Varför hälsoekonomiska utvärderingar? 10 Tidigare hälsoekonomiska studier 11 Material och metod 12 Enkätstudie bland våldsoffer 12 Kostnader 13 Besparingar 14 Hälsovinster 14 Generella kommentarer 15 Resultat 16 Kostnader för Restaurangprojektet 16 Bortfallsanalys 17 Kostnader för våldsbrott 18 Restaurangprojektets besparingar 19 Restaurangprojektets hälsovinster 20 Summering av kostnader, besparingar och hälsovinster 20 Diskussion 21 Övergripande kommentarer 21 Metodologiska överväganden 21 Slutsatser 23 Referenser 24 Bilaga: Följebrev till enkätstudien 25

5

6 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö 5 Förord Projektet STAD (STockholm förebygger Alkohol- och Drogproblem) är ett samhällsbaserat preventionsprogram som startade i mitten av 1990-talet. Bakgrunden var en utbredd oro över alkohol- och drogutvecklingen i Sverige, i kombination med en generell efterfrågan på kunskap om nya förebyggande strategier i lokalsamhället. En central del i STAD-projektet är insatser avsedda att minska skadlig alkoholkonsumtion och berusningsdrickande på restauranger med serveringstillstånd. Arbetsmetoden består av tre huvudsakliga komponenter; den första är långsiktigt etablerad samverkan mellan kommunen, länsstyrelsen, polisen och restaurangbranschen, den andra är en tvådagarskurs i ansvarsfull alkoholservering för restaurangpersonal, och den tredje är effektivare tillsynsarbete baserat på existerande alkohollagstiftning. Med ansvarsfull alkoholservering menas att ingen servering ska förekomma till ungdomar under 18 år eller till märkbart påverkade gäster. Sedan 2004 har Statens folkhälsoinstitut i uppdrag från regeringen att sprida kunskap om arbetsmetoden, som i dag kallas för Ansvarsfull alkoholservering, till Sveriges kommuner och länsstyrelser. Forskare har i en tidigare utvärdering visat att Ansvarsfull alkoholservering leder till en minskning av antalet polisanmälda våldsbrott med 29 procent. I denna rapport beskrivs en vetenskapligt publicerad hälsoekonomisk studie av vad detta innebär för samhället i form av kostnader, besparingar och hälsovinster. Studien genomfördes av Anna Månsdotter, Malin Rydberg, Eva Wallin, Lars Lindholm och Sven Andréasson inom ramen för ett samarbete mellan företrädesvis STAD, Statens folkhälsoinstitut och Karolinska Institutet. Den svenska rapporten har skrivits av Anna Månsdotter, Statens folkhälsoinstitut. Ett viktigt underlag för beräkningarna är en enkätstudie bland individer som hade gjort en polisanmälan om grov eller annan misshandel, olaga hot eller trakasserier eller våld mot tjänsteman under Resultaten visar på ett övertygande sätt att besparingarna kopplade till rättsväsende, produktivitet, hälso- och sjukvård samt minskad skadegörelse är många gånger större än de kostnader som insatserna kräver. Till detta kommer att Ansvarsfull alkoholservering förebygger förluster av hälsorelaterad livskvalitet bland våldsoffer. Med denna hälsoekonomiska rapport illustreras den stora potential för välfärdsvinster som finns i lokalt förankrade insatser mot alkoholrelaterade skador. gunnar ågren generaldirektör

7 6 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö Sammanfattning Inom ramen för STAD (STockholm förebygger Alkohol- och Drogproblem) pågår sedan 1996 ett alkoholförebyggande arbete bland restauranger med serveringstillstånd: Ansvarsfull alkoholservering. Detta inkluderar långsiktig samverkan med representanter från kommunen, länsstyrelsen, polisen och restaurangbranschen, utbildning i ansvarsfull alkoholservering (ingen servering till ungdomar under 18 år och till märkbart påverkade gäster) för restaurangpersonal, samt förstärkt tillsyn utifrån alkohollagstiftningen. Forskare har i en tidigare utvärdering visat att dessa insatser ledde till en minskning av antalet polisanmälda våldsbrott med 29 procent, vilket i betydande utsträckning kan antas bero på minskad alkoholkonsumtion och då särskilt berusningsdrickande. I denna rapport beskrivs en nyligen avslutad hälsoekonomisk analys av STAD:s arbete för ansvarsfull alkoholservering i krogmiljöer under perioden (1), här refererat till som Restaurangprojektet. Målet var att beräkna kostnader för de olika insatserna samt besparingar och hälsovinster som uppstår då våldsbrottsligheten i samhället minskar. Kostnaderna beräknades med hjälp av årsredovisningar, mötesprotokoll och deltagarlistor, intervjuer med projektmedarbetare samt material från olika myndigheter och organisationer. För att kunna beräkna besparingar och hälsovinster genomfördes en enkätstudie bland våldsoffer (604 individer) som gjorde en polisanmälan om misshandel, olaga hot/trakasserier eller våld mot tjänsteman under Resultaten visar att kostnaden för administration, lokal mobilisering, kursen i ansvarsfull alkoholservering och effektivare tillsyn i Stockholm City under den aktuella perioden uppgick till 7,4 miljoner kronor. Den genomsnittliga kostnaden per våldsbrott beräknades till kronor. Eftersom Restaurangprojektet förhindrade våld innebar detta besparingar för samhället på uppskattningsvis 291 miljoner kronor fördelat på rättsväsendet (78 procent), produktivitetsvinster (15 procent), reducerat behov av hälso- och sjukvård (5 procent) samt minskad materiell förstörelse (2 procent). Den genomsnittliga förlusten av hälsorelaterad livskvalitet bland våldsoffer uppgavs vara 0,09 av maximalt 1,0, vilket innebär att Restaurangprojektet även genererade 236 kvalitetsjusterade levnadsår, så kallade QALYs (Quality Adjusted Life Years). Det finns svagheter i den hälsoekonomiska studien av STAD:s Restaurangprojekt, såsom låg svarsfrekvens i enkäten bland våldsoffer samt förbisedda konsekvenser för restaurangägare och förövare. Men analysen visar på en kostnadsbesparing på 1:39 och hälsovinster i storleksordningen 3 4 liv med normal hälsa. Även en känslighetsanalys baserad på försiktiga antaganden resulterar i flera gånger högre besparingar än kostnader. Den rimliga slutsatsen är därmed att investeringar i metoden Ansvarsfull alkoholservering i krogmiljöer leder till betydande ekonomiska besparingar och välfärdsvinster för samhället.

8 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö 7 Summary Within the framework of STAD (STockholm prevents Alcohol and Drugs), an alcohol prevention programme targeting licensed premises has been ongoing since This involves long-term collaborations with representatives from the municipality, the police, the county council, and restaurant owners/employees, training of responsible beverage service (RBS) which means not serving alcohol to intoxicated and underage patrons, and stricter enforcement of existing alcohol laws. An earlier study has established that this programme led to a 29 procent reduction in police-reported violence, which may be assumed to be largely caused by decreased alcohol consumption. This report presents a recent health economic study by Månsdotter et al. (1) about the work aimed at responsible beverage serving at restaurants during the period (referred to as the Restaurant project in this report). The aim was to calculate the costs for the various components, together with the savings and health gains generated from decreased violence in the community. The costs were calculated by annual account statements, minutes of meetings, participation lists, interviews with project staff, and data from other authorities and organisations. For the purpose of estimating how the decrease in assaults, unlawful threats, and violence towards officials affected savings and health gains, a survey among victims of violence in 2003 (N = 604) was performed. The results demonstrate that the estimated cost of administration, community mobilization, training in responsible beverage service training, and stricter law enforcement during the actual period was Euro The average cost of a violent crime was estimated at Euro Since the Restaurant project prevented violence, this leads to societal savings at Euro million related to the judicial system (78 per cent), production losses (15 per cent), health care issues (5 per cent), and other damages (2 per cent). The average loss of health-related quality of life was about 0.09 of maximum 1.0, which means that the Restaurant project also generated 236 quality-adjusted life-years, so called QALYs. There are concerns in this health economic analysis of the STAD programme targeting licensed premises; for instance, a low response rate in the survey among victims and left out consequences among restaurant owners and committers. Yet, the base-case analysis demonstrates a cost-saving ratio of 1:39 and health gains similar to 3 4 lives in normal health, and also the sensitivity analysis based on conservative assumptions shows much higher savings than costs. The reasonable conclusion is hence that investments in responsible beverage drinking imply considerable monetary and welfare benefits for society.

9 8 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö Bakgrund Projektet STAD (STockholm förebygger Alkohol- och Drogproblem) är ett aktionsinriktat preventionsprogram som startade i mitten av 1990-talet. Bakgrunden var en utbredd oro över alkohol- och drogutvecklingen i Sverige, tillsammans med en generell efterfrågan på kunskap om nya förebyggande strategier i lokalsamhället. STAD-projektet består framför allt av insatser riktade mot restauranger med serveringstillstånd, unga människor samt hälso- och sjukvården. Det övergripande målet är att få kunskap om effektiva metoder för att minska alkohol- och drogrelaterade problem (2). Alkoholförebyggande insatser i krogmiljö Denna rapport handlar om STAD-projektets insatser för att minska alkoholkonsumtionen i krogmiljö. Förutom målsättningen om minskad total alkoholkonsumtion är också avsikten att förändra dryckesmönster, främst i form av minskat berusningsdrickande och därmed färre antal skador och våldsbrott. Trots att det kausala sambandet mellan alkoholkonsumtion och våldsamhet fortfarande diskuteras, visar forskningen att det finns ett samband mellan alkohol och aggression i allmänhet (3 4). I Sverige sker till exempel 80 procent av misshandelsfallen i samband med alkoholkonsumtion. Dessutom vet man att det finns ett samband mellan antalet krogar med serveringstillstånd och kriminellt våld i ett område (5). Detta, som i fortsättningen kallas Restaurangprojektet, inkluderar tre övergripande aktiviteter; lokal mobilisering, utbildning i ansvarsfull alkoholservering och effektivt tillsynsarbete (6). Syftet med lokal mobilisering är att öka medvetenheten om problem som förknippas med alkoholkonsumtion samt att söka stöd för olika typer av åtgärder. De huvudsakliga samverkansparterna är representanter från Citypolisen, Stockholms stads tillståndsenhet, Länsstyrelsen i Stockholms län, Statens folkhälsoinstitut, Fackförbunden för restaurangägare och restauranganställda samt krogägare. Med ansvarsfull alkoholservering menas att ingen servering ska förekomma till ungdomar under 18 år eller till märkbart påverkade gäster. Restaurangprojektet inkluderar en tvådagarskurs i detta ämne för restaurangpersonal (servitörer, bartendrar, dörrvakter och ägare), vilket innebär undervisning i alkohollagstiftning, alkoholens medicinska effekter samt konflikthantering. Kursen avslutas med tentamen och diplomering. I projektet ingår slutligen en mer effektiv tillsyn utifrån existerande lagstiftning. Vid sidan av mer frekventa tillsynsinsatser från tillståndsenheten och polisen samt arbete för att höja kvaliteten på insatserna, innebär detta en rutin att skicka informationsbrev till krogar om att problem har uppmärksammats i samband med alkoholservering till gäster. Denna rutin föregår varning och återkallelse och utvecklades av kommunen år Färre alkoholrelaterade våldsbrott Under perioden januari 1998 till september 2000 utvärderades Restaurangprojektet av en grupp forskare (7). Vid den tiden var projektet bara aktivt i Stockholm City, där cirka 550 restauranger hade tillstånd att servera alkohol. Södermalm i Stockholm användes som kontrollområde i forskarnas utvärdering; i detta område fanns då cirka 270 restauranger med serveringstillstånd. Den övergripande frågeställningen var att studera effekter genom att identifiera eventuella förändringar i antalet polisanmälda våldsbrott över tid. Genom tidsserieanalyser jämfördes antalet anmälningar avseende grov misshandel, övrig misshandel, olaga hot och trakasserier samt våld mot tjänsteman (här främst polis, ordningsvakt och dörrvakt) i interventionsområdet (City) med kontrollområdet (Södermalm). Forskarna beaktade anmälningar av våldsbrott både inom och utanför restaurangens lokaler, medan tiden begränsades till våld som inträffat mellan klockan och Resultatet visade att Restaurangprojektet hade lett till att antalet polisanmälda våldsbrott minskade med 29 procent under den studerade perioden, efter kontroll för utvecklingen i kontrollområdet.

10 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö 9 Ansvarsfull alkoholservering År 2004 fick Statens folkhälsoinstitut i uppdrag från regeringen att sprida den metod som användes inom Restaurangprojektet till Sveriges kommuner och länsstyrelser. Arbetsmetoden kallas i dag för Ansvarsfull alkoholservering och avser fortfarande det strukturerade och långsiktiga arbetet med att förebygga och minska alkoholservering till ungdomar och till märkbart påverkade gäster på krogen genom: 1. Samverkan mellan lokala aktörer. 2. Utbildning i ansvarsfull alkoholservering. 3. Policyförändringar och effektiv tillsyn. Efter tio års verksamhet i projektform är nu STAD-projektet omvandlat till en sektion inom Beroendecentrum Stockholm, som är landstingets samlade resurs för behandling av beroende mot alkohol och andra droger.

11 10 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö Hälsoekonomisk utvärdering av Ansvarsfull alkoholservering Målet med denna rapport är att beskriva en nyligen genomförd hälsoekonomisk analys av Restaurangprojektet inom STAD (1), närmare bestämt av den lokala mobilisering, utbildning i ansvarsfull alkoholservering och förstärkt tillsyn som riktades mot restauranger med tillstånd att servera alkohol i Stockholm City under perioden januari 1995 till och med september Varför hälsoekonomiska utvärderingar? Den tidigare utvärderingen av Restaurangprojektet visar att de olika insatserna sammantaget ledde till 29 procent färre polisanmälda våldsbrott i Stockholm City. Förmodligen anser många att projektet därmed kan betraktas som framgångsrikt. Men med ett samhällsekonomiskt synsätt är det inte tillräckligt att känna till effekterna på i det här fallet våldsbrott för att kunna avgöra om ett projekt bör fortsätta eller genomföras på andra platser. För en sådan rekommendation behövs också information om de resurser som krävs för att genomföra Restaurangprojektet, det vill säga den lokala samverkan, kursen i Ansvarsfull alkoholservering, och tillsynsförstärkningen. Utgångspunkten i alla metoder för ekonomisk utvärdering är just att både kostnader och konsekvenser i form av besparingar, hälsovinster och andra välfärdseffekter ska inkluderas. Dessutom rekommenderas ett samhällsperspektiv. Detta innebär att alla kostnader och konsekvenser identifieras och värderas oavsett om de uppstår för enskilda individer, kommuner, landsting/länsstyrelser, myndigheter eller privat verksamhet (8 9). Syftet med en hälsoekonomisk studie är att resultatet ska bidra till beslutsunderlaget för hur samhällets begränsade resurser ska användas. Den etiska utgångspunkten är oftast att så mycket hälsa och/eller välbefinnande som möjligt ska genereras för pengarna, oavsett hänsyn till vem som får del av det goda. Eftersom en central ambition i folkhälsoarbetet är att utjämna omotiverade hälsoskillnader i befolkningen, måste därför hälsoekonomiska resultat oftast kompletteras med fördelningshänsyn av olika slag ( minskade även alkoholdrickandet bland 15-åriga pojkar i området med hög arbetslöshet? ). Det finns två huvudsakliga hälsoekonomiska utvärderingsmetoder; kostnadseffektanalys och kostnadsintäkts- (cost-benefit) analys. Nedan kommenteras dessa kortfattat. För en närmare beskrivning av etiska utgångspunkter och praktiskt tillvägagångssätt hänvisas till exempelvis Hälsoekonomi för folkhälsarbete introduktion och debatt (10) och En kostnadsnyttoanalys av förebyggande hembesök i Nordmaling (11). I kostnadseffektanalysen beräknas först interventionens kostnader minus eventuella besparingar som uppstår inom exempelvis socialtjänsten eller hälso- och sjukvården. Om besparingarna överstiger kostnaderna talar man om kostnadsbesparingar. Om kostnaden är större än besparingen ställer man nettokostnaden i relation till ett hälsorelaterat effektmått, till exempel antal rökare som slutat, viktnedgång, vunna levnadsår med mera. Resultatet redovisas som en kvot mellan kostnad och hälsovinst. Slutsatsen från en kostnadseffektanalys av två program avsedda att minska övervikt kan därför vara: Samhället bör hellre investera i programmet som kostar kronor per minskat kilo än i ett program som kostar kronor per minskat kilo. Eftersom kraftig övervikt ökar risken för förtidig död skulle viktnedgången till följd av de olika programmen också kunna transformeras till minskad dödsrisk, vilket innebär att resultatet kan redovisas som kostnad per vunnet levnadsår. I en kostnadsintäktsanalys är avsikten att uppskatta hur människors välbefinnande påverkas av olika former av samhällsreformer och insatser. En grundläggande orsak till att använda denna metod för utvärdering av folkhälsoarbete är att hälsa är avgörande för hur människor mår, en annan orsak är att metoden möjliggör jämförelser av värdet mellan folkhälsoinsatser och insatser inom andra samhällssektorer. Även här beräknas kostnaden för insatserna och eventuella besparingar. Effekter på välbefinnandet kvantifieras med utgångspunkt i människors betalningsvilja, till exempel: Vad är du beredd att betala för insatser som minskar din risk för att bli utsatt för våld med 29 procent?

12 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö 11 Kostnadsintäktsanalysens slutsats är i praktiken enkel; om summan av besparingar och positiva effekter på välbefinnande är större än insatsernas resursåtgång kan projektet på samhällsekonomisk grund rekommenderas förlängning eller genomförande på andra platser. I den hälsoekonomiska utvärderingen av STAD:s Restaurangprojekt användes kostnadseffektmetoden. Målet var därmed att beräkna kostnaderna för projektet och de besparingar som minskningen av våldsbrott ledde till för samhället som helhet. Dessutom beräknades hälsoeffekter mätt i vunna kvalitetsjusterade levnadsår, eller QALYs, efter engelskans Quality Adjusted Life Years. Tidigare hälsoekonomiska studier Hälsoekonomiska utvärderingar av det slags folkhälsoarbete som Restaurangprojektet representerar är sällsynta. En kostnadsintäktsanalys av ett förebyggande program i USA som också avsåg att minska alkoholserveringen till berusade restauranggäster utgör dock ett snarlikt exempel (12). Kostnaderna för förstärkta polisinsatser ställdes i relation till de besparingar som minskningen av alkoholrelaterade skador ledde till för sjukvården, polis och domstol, samt för produktiviteten i samhället. Resultatet visade att besparingarna kraftigt översteg kostnaderna för programmet i ett samhällsperspektiv. Ett annat exempel är en hälsoekonomisk analys av ett skadeförebyggande program i Motala (13). Kostnaderna beräknades till 11 miljoner kronor och besparingarna till 20 miljoner kronor. Eftersom kostnaden för att upprätthålla programmet uppskattades till 3 miljoner kronor per år och besparingarna antogs hålla i sig, kunde forskarna konstatera att fortsatta investeringar var ett klokt användande av samhällets begränsade resurser. Som bakgrund kan också nämnas en kostnadseffektanalys av alkoholrådgivning i primärvård (14). Även här visades i huvudalternativet att besparingarna översteg kostnaderna vid sidan av hälsovinster. Beräkningarna inkluderade också ett mer försiktigt antagande om rådgivningens långsiktiga effekter; närmare bestämt att 2 procent i stället för 10 procent lyckades övergå från hög till måttlig alkoholkonsumtion, vilket ledde till högre kostnader än besparingar. Just detta att hälsovinster kostar är det vanligaste resultatet från hälsoekonomiska analyser (15). Det mer försiktiga antagandet ledde i detta fall till en kostnadseffektivitet på kronor per räddat levnadsår. Detta bör bedömas kostnadseffektivt eftersom kronor per QALY, vilket motsvarar ungefär kronor per levnadsår, brukar anges som högsta gräns för en acceptabel kostnadseffektivitet i Sverige (16). Det råder även brist på studier av hur våld påverkar människors hälsorelaterade livskvalitet. I en nyligen publicerad amerikansk studie bekräftas dock att hälsan bland kvinnor som har blivit utsatta för olika former av misshandel är kraftigt nedsatt jämfört med hälsan bland andra kvinnor, både friska och sjuka (17).

13 12 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö Material och metod Nedan beskrivs tillvägagångssätt i den heälsoekonomiska studien, som genomfördes som en kostnadseffektivitetsanalys av Ansvarsfull alkoholservering i Stockholm City. Enkätstudie bland våldsoffer Den hälsoekonomiska studien av Restaurangprojektet baseras på den tidigare genomförda effektutvärderingen av alkoholrelaterade våldsbrott av Wallin, Norström och Andréasson (7). För att kunna beräkna de besparingar och hälsovinster som var förenade med den 29-procentiga våldsminskningen genomfördes en enkätstudie bland våldsoffer. I enkäten ställdes frågor avsedda att bestämma det typiska våldets konsekvenser för rättsväsende, arbetsförmåga, hälso- och sjukvård, skadegörelse med mera. Dessutom innehöll enkäten, som alltså är den främsta empiriska källan i kostnadseffektanalysen, frågor om hur utsatthet för våld påverkar hälsan. Respondenterna valdes slumpmässigt från Rikspolisstyrelsens register över anmälda brott i Stockholm City under Valet av detta år var resultatet av olika typer av överväganden. Genom att välja respondenter som utsatts för våld under uppföljningsperioden ( ) kunde svaren bättre ha återgett de ekonomiska och hälsomässiga våldskonsekvenser som var typiska för denna period, å andra sidan hade man riskerat större glömska. Den primära orsaken till att inte välja respondenter som gjort anmälningar avseende 2004 var att kunna beakta långsiktiga konsekvenser vad gäller till exempel juridisk påföljd och sjukskrivning. Valet av ett helt år som urvalsgrund motiverades med att resultatet inte skulle störas av de årstidsfluktuationer som finns när det gäller de våldsbrott som studerades. Vidare tillfrågades endast respondenter som gjort anmälningar om grov misshandel, övrig misshandel, olaga hot och trakasserier eller våld mot tjänsteman; det vill säga samma brottskoder som i effektutvärderingen av Wallin och medarbetare (7). Det totala antalet anmälningar i Stockholm City under uppföljningsperioden (januari 1998 till och med september 2000) var 7 368, och proportionerna fördelade sig på misshandel (56 procent), olaga hot (13 procent), våld mot tjänsteman (31 procent). Baserat på denna information tillsammans med den 29-procentiga våldsminskningen uppskattades att Restaurangprojektet lyckades förhindra våldsbrott (Xx(1-0,29) = X = ; = 3 009). Eftersom ingenting tyder på att karaktären av förebyggda brott skulle skilja sig från karaktären av anmälda brott antogs även att förhindrade proportioner var samma som faktiska proportioner. Det finns skillnader i förekomst av den typ av våld som analyserades i den hälsoekonomiska studien av Restaurangprojektet, till exempel visade brottsregistret från 2003 att kvinnor representerade cirka 18 procent av den anmälda grova misshandeln och 28 procent av övrig misshandel. För att så säkert som möjligt kunna fastställa det typiska våldets ekonomiska och hälsomässiga konsekvenser uppdelat på åtminstone huvudtyper av brott och kön varierades urvalsstorleken, exempelvis inkluderades alla anmälningar av grov misshandel mot kvinna, men endast vart elfte fall av olaga hot och trakasserier oberoende av kön. I maj 2005 skickades ett informationsbrev om studien (bilaga), en enkät (se Ansvarsfull alkoholservering) och svarskuvert till 604 individer som gjort en polisanmälan om utsatthet för våld; 83 avsåg grov misshandel, 288 övrig misshandel, 152 olaga hot/trakasserier och 81 misshandel/hot mot tjänsteman. Det första utskicket följdes av två påminnelser.

14 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö 13 Kostnader Kostnaderna för genomförandet av Restaurangprojektet avser samverkan mellan lokala aktörer, studier av alkoholservering i krogmiljö, utbildning i ansvarsfull alkoholservering för restaurangpersonal och förstärkta tillsynsinsatser. Till detta kommer administrativa kostnader av olika slag. Administration Kostnaderna för administration avser i första hand löner till projektmedarbetarna, som utgjordes av projektledare, metodexpert, sekreterare samt tillfälligt anställda. Till detta kommer kostnader för lokaler, möten/konferenser och resor samt overheadkostnader avseende telefon, datorer, post, kontorsmaterial, städning med mera. Denna post beräknades med hjälp av STAD-projektets bokföring och årsredovisningar för åren Beräkningen av hur stor del av de administrativa kostnaderna som skulle anses tillhöra Restaurangprojektet gjordes baserat på personal. Eftersom de huvudsakliga delprojekten (förutom Resturangprojektet också Hälso- och sjukvårdsprojektet samt Ungdomsprojektet) haft i princip samma personalanvändning inkluderas en tredjedel. Serveringsstudier Ett flertal studier har genomförts inom ramen för STAD:s verksamhet under den aktuella perioden. Principen för om kostnaderna för dessa skulle beaktas eller inte var att de bidrog till Restaurangprojektets effektivitet. Detta gäller studier av om krogar med serveringstillstånd serverar alkohol till ungdomar och påverkade restauranggäster (först i två kartläggande studier och sedan i två uppföljningsstudier ), eftersom resultat från studierna har presenterats under projektets gång såväl i media som till berörda aktörer. I första hand avses tiden som ungdomar och skådespelare agerar underåriga och/eller påverkade i krogmiljö. Dessförinnan krävdes ett urvalsförfarande samt träning med hjälp av poliser och representanter från restaurangbranschen samt hälso- och sjukvården. I kostnaden för serveringsstudierna ingår även de pengar som (om köp accepteras) används för att betala alkoholhaltiga drycker. Timpriset beräknades med hjälp av genomsnittliga bruttolöner för aktuella yrkeskategorier (lönelistor från fackföreningar eller arbetsgivare) och arbetsgivaravgifter (Skattemyndigheten) för de aktuella åren. Tidsåtgången uppskattades av projektledaren. Lokal mobilisering En central komponent i den lokala mobiliseringen var en referensgrupp bestående av representanter från Stockholms stads tillståndsenhet, Polismyndigheten, Statens folkhälsoinstitut, Länsstyrelsen i Stockholms län, Fackförbunden för restaurangägare och restauranganställda samt krogägare. Kostnaden för detta beräknades genom mötesprotokoll där tidsåtgång och deltagare framgår, samt på genomsnittliga löneuppgifter och arbetsgivaravgifter för de aktuella åren. I den lokala mobiliseringen ingår också kostnader för insatser genomförda av mindre arbetsgrupper, till exempel kunskapsspridning om alkoholrelaterade problem, förankring av policyverksamhet och rekrytering av deltagare till kursen i Ansvarsfull alkoholservering. Utbildning i Ansvarsfull alkoholservering Kostnaden för att under två dagar utbilda servitörer, bartendrar, dörrvakter och ägare i Ansvarsfull alkoholservering kan delas in i fyra huvudsakliga delar. Kostnader för material och mat (lokalerna anses däremot inte ha något alternativt värde under dagtid då kursen ges) uppskattades motsvara kursavgiften, som var 500 kronor, multiplicerad med antalet deltagare. När Restaurangprojektet genomförs på andra ställen krävs bearbetning av undervisningsmaterial; kostnaden för detta antogs vara 50 procent av ursprunglig produktion. Under den aktuella perioden slutförde 572 deltagare kursen i Ansvarsfull alkoholservering, vilket innebär en produktionsförlust för samhället. Denna kostnad beräknades baserat på en deltagarförteckning samt genomsnittliga löner per yrkeskategori inklusive arbetsgivaravgifter. Slutligen inkluderades kostnaden för den tid som föreläsare lagt ner på kursen (alkoholläkare, representanter från Polismyndigheten och Stockholms stads tillståndsenhet, samt skådespelare som undervisar i konflikthantering) baserat på kursprogram och löner/arbetsgivaravgifter.

15 14 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö Förstärkt tillsyn Kostnaderna för förstärkta tillsynsinsatser av befintlig alkohollagstiftning består av två huvudsakliga komponenter. För det första har kontroller som genomförts gemensamt av Polismyndigheten och Stockholms stads tillståndsenhet inkluderats genom antagandet att en typisk sådan tillsynskontroll kräver 15 minuters förberedelse och 30 minuter på plats för två poliser och två tillståndshandläggare. Sammantaget genomfördes 251 tillsynsinsatser av detta slag i City under perioden januari 1995 till september För det andra inkluderades kostnader för informationsbrev till restauranger där problem med alkoholservering uppmärksammats. Enligt information från Tillståndsenheten kräver upprättande av ett brev en timmes handläggningsarbete och antalet sådana brev uppgick till 72 under uppföljningsperioden. Båda posterna kombinerades med genomsnittliga löner per yrkeskategori och arbetsgivaravgifter för aktuella år. Besparingar Förebyggda alkoholrelaterade våldsbrott innebär med stor sannolikhet besparingar för samhället. I den ekonomiska utvärderingen av Restaurangprojektet antogs att besparingarna skulle vara störst för: 1. Rättsväsendet, till följd av mindre arbete inom polis-, åklagar- och domstolsväsende och färre straffpåföljder såsom skyddstillsyn och fängelse. 2. Produktiviteten, till följd av förhindrad förlust av arbetsförmåga bland våldsoffer. 3. Hälso- och sjukvården, till följd av minskat behov av sjuktransport, akut vård och långvarig slutenvård, behandling i öppenvård samt läkemedelsanvändning. 4. Minskad skadegörelse, färre hjälpinsatser från familj, vänner och arbetskamrater. Omfattningen av dessa konsekvenser identifierades (i form av exempelvis rättegångar, sjukskrivningar, ambulanstransporter, psykologstöd, förstörda glasögon) med hjälp av en enkätstudie bland våldsoffer. Enkätsvaren gällande de kriminella aspekterna kombinerades med kostnadsuppgifter från Rikspolisstyrelsen, Åklagarmyndigheten, Domstolsverket, Kriminalvårdsstyrelsen och Brottsförebyggande rådet, till exempel inkom från Rikspolisstyrelsen uppgiften att den totala poliskostnaden för en brottsanmälan är kronor och från Kriminalvårdsstyrelsen att dygnskostnaden för fängelsevistelse är kronor (2005 års prisnivå). Uppgifter om behovet av hälso- och sjukvård efter våldsbrott kombinerades med kostnadsdata från Landstingsförbundet, Tandläkarförbundet, Apoteksförbundet och Läkemedelsförmånsnämnden, exempelvis inkom från Landstingsförbundet uppgiften att en ambulanstransport kostar kronor och ett slutenvårdsdygn på neurologavdelning kronor (2005 års prisnivå). Kostnaden för materiella skador baserades däremot helt och hållet på den uppskattning som respondenten gjorde. Eftersom Restaurangprojektet lyckades förhindra våld transformerades de kostnader som beräknats för våldet till besparingar för samhället. Det exakta tillvägagångssättet beskrivs närmare under rubriken Resultat, men principen var att antalet förebyggda brott, som uppgick till enligt skattning ovan, multiplicerades med genomsnittliga kostnader för ett våldsbrott. Hälsovinster Enkätstudien bland våldsoffer syftade också till att uppskatta hur den psykiska och fysiska hälsan påverkas av utsatthet för misshandel och olaga hot, eftersom Restaurangprojektet förhindrade våldsbrott uppstår i det här fallet hälsovinster. Med hjälp av frågeformuläret EQ-5D (18) ombads respondenterna klassificera sitt hälsotillstånd i fem dimensioner av hälsa (rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär samt oro/nedstämdhet) på en tregradig skala (inga, måttliga, svåra) vid tre tidpunkter (före brottet, två veckor efter brottet, i dag). De angivna hälsotillstånden kombinerades sedan med resultaten från en brittisk studie där alla tänkbara svarskombinationer (243 stycken) har värderats av personer i allmänhet (19). Hälsoeffekterna som följer av det förebyggda våldet redovisa-

16 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö 15 des i kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) genom jämförelser av hälsan före brottet med den genomsnittliga hälsan två veckor efter brottet och i dag. Det antogs alltså att våldsoffren återfått i dag-hälsan ett år efter brottet och att hälsoförbättringen följde en linjär bana. Hälsovinsterna undersöktes även genom en fråga (EQ VAS) där respondenten ombads ange genomsnittligt hälsotillstånd mellan brottstillfället och 12 månader efteråt på en skala mellan 0 (sämsta tänkbara hälsotillstånd) och 100 (bästa tänkbara hälsotillstånd). Detta jämfördes med motsvarande hälsotillstånd bland ett urval av den allmänna befolkningen i Stockholms län (20). Generella kommentarer Den hälsoekonomiska studien av Restaurangprojektet, inklusive enkätstudien bland våldsoffer, godkändes av den forskningsetiska kommittén vid Karolinska Institutet i april Samtliga kostnader och besparingar har räknats om till 2005 års prisnivå med hjälp av Konsumentprisindex (KPI). Dessutom presenteras kostnader, besparingar och hälsovinster både med och utan diskontering. Att diskontera innebär i korthet att man tar hänsyn till att människor normalt föredrar att få något värdefullt i dag jämfört med att få samma sak längre fram i tiden, medan det motsatta gäller för det människor värderar negativt. Konsekvensen blir att diskonterade belopp är lägre än ej diskonterade. Med det basår som valdes (1995) och den diskonteringsränta som normalt rekommenderas, 3 procent (21), innebär det till exempel att en besparing på kronor år 1999 värderas till 888 kronor efter diskontering (1 000 kronor/1,03 4 ). I fortsättningen används SEK för svenska kronor, TSEK för tusentals svenska kronor och MSEK för miljontals svenska kronor.

17 16 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö Resultat Kostnader för Restaurangprojektet I tabell 1 återges de kostnader (ej diskonterade belopp) som Restaurangprojektet krävde under perioden januari 1995 till september Den största kostnadsposten utgörs av projektadministration (4 983 TSEK) följt av kursen i Ansvarsfull alkoholservering (2 314 TSEK). Kostnaderna för alkoholserveringsstudierna och den lokala mobiliseringen uppgår till 277 respektive 354 TSEK, medan de förstärkta tillsynsinsatserna kostar 227 TSEK. Den totala kostnaden är TSEK, vilket motsvarar TSEK efter diskontering. Tabell 1. Kostnader för Restaurangprojektet (SEK) per år och kostnadskomponent, ej diskonterade värden. jan sep Summa Administration: Studier: lön skådespelare och ungdomar köp alkoholhaltig dryck övning skådespelare och ungdomar Lokal mobilisering: möten referensgrupp möten arbetsgrupper förankringsarbete Ansvarsfull alkoholservering: material och förtäring revidering film/broschyr deltagares tid föreläsares tid Förstärkt tillsyn: kontroller tillståndsenhet och polis informationsbrev Summa

18 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö 17 Bortfallsanalys Av de 604 enkäter som skickades ut var det 47 som inte nådde fram till mottagaren och 194 som besvarades. Den övergripande svarsfrekvensen var därmed 32 procent (alla inkluderade) och 35 procent (ej mottagna exkluderade). En bortfallsanalys, som baserades på individer som mottog enkäten (n = 557), visar en statistiskt signifikant skillnad (p-värde < 0,05) mellan svarande och ej svarande när det gäller kön och våldets tidpunkt. Kvinnor var mer benägna att besvara enkäten än män, medan offer under nattetid (mellan och 06.00) var mindre benägna att svara än de som utsatts för våld under andra tider på dygnet. När det gäller ålder och brottskategori fanns däremot inga statistiskt säkrade skillnader mellan respondenter och icke respondenter. Tabell 2. Bortfallsanalys med avseende på kön, ålder, våldskategori och våldstidpunkt, dessutom antal (n) och proportioner (procent) bland mottagare per kategori. Kön (n = 557) Svarande (%) Ej svarande (%) män (63 %) kvinnor (37 %) Ålder (n = 546) 64 år (3 %) år (8 %) år (12 %) år (16 %) år (34 %) år (27 %) Kategori (n = 557) grov misshandel (13 %) övrig misshandel (48 %) olaga hot (25 %) våld tjänsteman (14 %) Tidpunkt (n = 527) (60 %) (40 %) 41 59

19 18 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö Kostnader för våldsbrott Den genomsnittliga kostnaden för ett våldsbrott beräknas till SEK. I tabell 3 redovisas de ekonomiska konsekvenserna av våld uppdelat på typ av våld, kön, åldersgrupp, tidpunkt, våldsplats och utbildningsnivå. Enligt denna hälsoekonomiska studie är den genomsnittliga kostnaden för våld mot kvinnor ( SEK) högre än för våld mot män ( SEK). Dessutom visas att våldet mot människor i åldrarna år kostar mest och våldet mot äldre minst. Man ser dessutom att våld som inträffar nattetid kostar samhället mer än våld under dagtid. I tabell 3 framgår också att kostnaden för våld inom utskänkningsenhetens lokaler är dyrare ( SEK) än det våld som sker utanför ( SEK). Då individer som har en treårig universitetsutbildning eller mer utsätts för våld kostar detta samhället mest; SEK jämfört med till exempel SEK bland individer med grundskola eller motsvarande. Tabell 3. Genomsnittliga kostnader (SEK) per våldsbrott uppdelat i olika våldskategorier: typ av våld, kön, ålder, tid, plats och utbildning. Våldskategori Typ (n = 194) Misshandel Olaga hot Våld mot tjänsteman Kön (n = 194) Man Kvinna Ålder (n = 194) 64 år år år år år 23 år Tid (n = 186) Plats (n = 194) Restaurang, Privat hem Restaurang, Övrigt, Transport Annan inomhus utomhus utomhus plats Utbildning (n = 194) Grundskola Gymnasium, Gymnasium, Universitet Universitet Annan 2-årigt 3- och 4-årigt < 3 år 3 år utbildning Fördelningen av våldets kostnader per samhällssektor och undergrupper visas i tabell 4. Den avgjort största kostnaden för ett våldsbrott uppstår enligt denna studie inom rättsväsendet (77,9 procent) och särskilt avseende straffpåföljd ( SEK). Detta följs av kostnader som uppstår i samband med att produktionen i samhället minskar (15,1 procent). Därefter kommer kostnaden för hälso- och sjukvården samt övrigt, vilka uppgår till 5 procent respektive 2 procent av den genomsnittliga kostnaden på SEK per våldsbrott.

20 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö 19 Tabell 4. Genomsnittlig kostnad (SEK) per våldsbrott uppdelat i samhällssektor och undergrupper. Samhällssektor Rättsväsende Produktions- Hälso- och Övrigt minskning sjukvård Polis Åklagare 651 Domstol Straffpåföljd Produktivitet Transport 317 Akutvård 803 Slutenvård Öppenvård Läkemedel 407 Personligt stöd Kläder/egendom Summa Restaurangprojektets besparingar Den genomsnittliga kostnaden för ett misshandelsfall var SEK (se tabell 3), vilket genererades av 27 svar gällande grov misshandel och 84 svar gällande övrig misshandel (totalt 111 svar). Detta ger inte en rättvisande bild av den förebyggda misshandeln; till exempel visar 2003 års brottsregister att den grova misshandeln utgör 6 procent av total misshandel. Beräkningen av de besparingar som Restaurangprojektet ledde till gjordes därför om. Eftersom 6 procent av 111 innebär 7 svar och 94 procent av 111 innebär 104 svar genereras i stället en genomsnittlig kostnad per misshandelsfall på SEK (( x x104)/111). Antalet förebyggda fall har tidigare uppskattas till fördelat på misshandel (56 procent), olaga hot (13 procent) och våld mot tjänsteman (31 procent). Den ej diskonterade besparingen i huvudalternativet blir därmed SEK (3 009x(0,56x ,13x ,31x )). Det finns flera möjliga felkällor i beräkningen av dessa besparingar. Särskilt gäller detta den låga svarsfrekvensen (35 procent) i enkätstudien, vilket riskerar generaliserbarheten av resultaten. Av detta skäl genomfördes en känslighetsanalys baserad på antagandet att den enda kostnaden bland ej svarande är handläggningen hos Polismyndigheten, det vill säga SEK per brottsanmälan. Detta innebär sammanlagt en ej diskonterad besparing på SEK (0,35x( ) + 0,65x18 596x3 009). Avslutningsvis beräknades ett lägsta tänkbara utfall beträffande besparingar helt utan hänsyn till enkätsvaren. I denna känslighetsanalys beaktades således, för varje förhindrat våldsbrott, enbart Polismyndighetens kostnad, vilket innebär en ej diskonterad besparing för samhället på SEK ( SEKx3 009 förebyggda våldsbrott).

21 20 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö Restaurangprojektets hälsovinster När det gäller resultaten från enkätens frågor om hur våldsbrott påverkar hälsan baserat på mätinstrumentet EQ-5D framkom att det genomsnittliga hälsotillståndet var 0,8647 före brottet, 0,6776 två veckor efter brottet och 0,8729 i dag av maximalt 1,0 som representerar perfekt hälsa. Den genomsnittliga hälsovinsten för ett förhindrat fall av misshandel reviderades sedan på samma sätt som besparingar, vilket innebär att den totala hälsovinsten uppgår till 266 QALYs, av vilka 167 avser misshandel (0,56x0,0991x 3 009), 43 olaga hot (0,13x0,1098x3 009) och 56 våld mot tjänsteman (0,31x0,0595x3 009). Respondenternas skattning av den egna hälsan under perioden från brott och ett år senare på EQ VAS-skalan visar att deras genomsnittliga hälsotillstånd var 77,8 av maximalt 100. Med detta instrument påvisades därmed inga effekter på hälsan, eftersom 77,7 var motsvarande rankning i den allmänna befolkningen för den åldersgrupp som motsvarar medelåldern (36 år) bland våldsoffren (20). Summering av kostnader, besparingar och hälsovinster I tabell 5 presenteras en översikt av Restaurangprojektets kostnader, besparingar per sektor och hälsovinster. Den diskonterade nettobesparingen är SEK i huvudalternativet (det mest realistiska alternativet) och SEK baserat på antagandet att den enda konsekvensen av våldet bland icke respondenter var polisens handläggningskostnader. När svaren från enkätstudien ignorerades sjönk givetvis besparingarna drastiskt, men ändå blev resultatet en kostnadsbesparing på i det här fallet SEK. Motsvarande hälsovinster var 236, 83 och 0 vunna QALYs. Tabell 5. Kostnader och besparingar (SEK) samt hälsovinster enligt huvudalternativet som bedöms vara det mest realistiska (andra kolumnen), och enligt alternativen då enbart polisens anmälningskostnader inkluderas för ej svarande (tredje kolumnen) och då enbart polisens kostnader inkluderades för samtliga förebyggda våldsbrott (fjärde kolumnen). Diskonterade värden (3 procent), ej diskonterade värden anges inom parentes. Kostnader Huvudalternativ Besparingar och Besparingar och hälsovinster begränsade hälsovinster begränsade till poliskostnader för till poliskostnader ej svarande för samtliga Projektadministration ( ) ( ) ( ) Kartläggning/uppföljning ( ) ( ) ( ) Lokal mobilisering ( ) ( ) ( ) Tvådagarskurs ( ) ( ) ( ) Förstärkt tillsyn ( ) ( ) ( ) Summa ( ) ( ) ( ) Besparingar Rättsväsende ( ) ( ) ( ) Produktionsförändring ( ) ( ) - Hälso- och sjukvård ( ) ( ) - Övrigt ( ) ( ) - Summa ( ) ( ) ( ) Nettobesparing ( ) ( ) ( ) Hälsovinster QALYs (EQ-5D) 236 (266) 83 (93) -

22 ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö 21 Diskussion Övergripande kommentarer I denna rapport redogörs för en hälsoekonomisk studie av insatser i Stockholm City under riktade mot restauranger med serveringstillstånd och med syftet att minska alkoholrelaterat våld. Resultatet visar att kostnaderna för genomförandet i huvudalternativet uppgår till 7,4 MSEK medan besparingarna uppgår till 291 MSEK. Detta innebär med andra ord en kostnadsbesparing för samhället med relationen 1:39. Resultatet liknar därmed mycket en kostnadsintäktsanalys av förstärkta tillsynsinsatser gällande alkohollagstiftning i Michigan (12) där den minsta kostnadsbesparingen var 1:45. Även då beräkningarna görs med mycket försiktiga antaganden visar analysen av Restaurangprojektet på kostnadsbesparingar; den lägsta möjliga är 1:7, vilken uppstår då enbart polisens kostnader för en brottsanmälan beaktas. Studien visar också att Restaurangprojektet ger hälsovinster, närmare bestämt 236 QALYs (efter diskontering), vilket motsvarar 3 4 liv med normal hälsa. Storleken av hälsovinster kan också illustreras med att 500 TSEK per vunnet QALY anses vara kostnadseffektivt för svenska förhållanden (15). Kostnadseffektiviteten i Restaurangprojektet skulle med andra ord anses god även helt utan besparingar (7 397 TSEK / 236 QALYs = 31 TSEK per vunnet QALY). Metodologiska överväganden Kostnaderna baserades på STAD-projektets räkenskaper, men även på skattningar av olika individer och organisationer, vilket innebär flera möjliga felkällor. Man vet till exempel att Restaurangprojektet utöver de gemensamma kontroller som polisen och tillståndsenheten genomförde även bidrog till förstärkta tillsynsinsatser av polisen och tillståndsenheten var för sig, men inte hur många (22). Detta innebär alltså en underskattning av kostnaderna. Den summerade bedömningen är dock att kostnadssidan i den hälsoekonomiska studien är tillförlitlig. Ett generellt problem både när det gäller besparingar och hälsovinster är att de baseras på en enkät med mycket låg svarsfrekvens (35 procent). En trolig förklaring kan vara att våldsoffer inte är representativa för befolkningen som helhet, till exempel när det gäller ålder. Detta kan i sin tur bidra till att förklara andelen som inte nåddes av enkäten (8 procent) eftersom yngre flyttar oftare än äldre. En annan förklaring är förekomsten av skyddad identitet bland våldsoffer. Den låga svarsfrekvensen kan ha påverkat resultatet i båda riktningarna. Man kan föreställa sig att individer som har lidit mest ekonomisk och annan skada är mest benägna att svara, men också att dessa av olika skäl tvekar att svara. Tillförlitligheten i enkätstudien ökar dock i och med att det inte fanns någon statistiskt säkerställd skillnad mellan svarande och ej svarande när det gäller typ av våldsbrott. En annan brist är att beräkningen av besparingar och hälsovinster helt baseras på resultat från en effektutvärdering som inte var en randomiserad och kontrollerad studie. Detta kan ha bidragit till såväl underskattade effekter (till exempel spridningseffekter avseende minskad servering till underåriga och märkbart påverkade gäster om utbildade bartendrar och servitörer lämnade City för arbete på Södermalm under uppföljningsperioden) som överskattade effekter (till exempel att individer med problemfylld alkoholkonsumtion åkte till kontrollområdet och köpte alkohol i stället). När det gäller besparingar kan man först notera att den genomsnittliga kostnaden för våld under natten var nästan SEK högre än för våldet dagtid. Eftersom effektstudien av Wallin och medarbetare (7) bara beaktade våld som inträffade mellan och var besparingarna ur denna synvinkel underskattade. En annan aspekt är att det med stor säkerhet finns besparingar som inte inkluderades, till exempel förhindrad skadegörelse på restauranger samt mindre arbete med sjukskrivningar på socialförsäkringskontor och med läkemedelshantering på apotek.