Nr 53 Deweys test av socialt omdöme en pilotstudie om socialt beslutsfattande och mentalisering Björn Callenmark 2010
ISSN: 1403-6827 Rapporten finns att hämta på www.orebroll.se/pfc eller kan beställas från Psykiatriskt forskningscentrum, Box 1613, 701 16 Örebro, telefon 019-602 58 90, e-post pfc@orebroll.se.
Innehållsförteckning Sammanfattning...4 Inledning...5 Syfte och frågeställningar...6 Syfte...6 Frågeställningar...6 Metod...6 Deltagare...6 Tillvägagångssätt...7 Normalgrupp...7 Klinisk grupp...7 Testinstrument...8 Deweys test av socialt omdöme...8 Administrering...8 Poängberäkning...8 Kortversion av WISC-III, WISC-IV och WAIS-III... 10 Ordförråd ur WISC-III, WISC-IV och WAIS-III...10 Interbedömarreliabilitet...11 Statistiska analyser...11 Resultat...11 Socialt omdöme, mentalisering och regelbaserat beslutsfattande...11 Begåvning och verbal förmåga...12 Interbedömarreliabilitet...12 Stabilitet över tid...13 Diskussion...13 Socialt omdöme, mentalisering, begåvning och verbal förmåga...14 Socialt beslutsfattande strategi val...14 Stabilitet över tid...14 Framtida utmaningar...15 Slutsats...15 Referenser...16 Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien...18
Sammanfattning Vid diagnostisk utredning av barn och ungdomar med frågeställning autismspektrumtillstånd (AS) används ibland ett instrument kallat Deweys test av socialt omdöme. Testet består av åtta korta berättelser som beskriver hypotetiska sociala situationer. Testpersonen får sedan till uppgift att skatta hur denne tänkte att de flesta personer skulle ha uppfattat situationen om de såg den. Testet används för att bedöma förmågan till socialt samspel, socialt omdöme och perspektivtagande (mentalisering). Testet är ej standardiserat, saknar psykometriska data i form av normer och är i liten grad studerat vad gäller validitet och reliabilitet. I det kliniska arbetet saknas till stor del normerade och standardiserade test för socialt omdöme, social kognition och mentalisering. Syftet med studien var att undersöka om testet Deweys test av socialt omdöme kan användas som verktyg för att diagnostisera ungdomar mellan 14 och 18 år med autismspektrumtillstånd. En grupp med 73 ungdomar ur normalpopulationen jämfördes med 20 ungdomar med autismspektrumtillstånd (AS) utifrån deras svar på Deweys test av socialt omdöme. Ungdomarnas åldrar varierade mellan 14 och 18 år. Deras svar utvärderades utifrån fyra olika variabler. Förmågan till socialt omdöme, och i vilken utsträckning som testpersonen använde perspektivtagning utifrån huvudpersonen (mentalisering HP), eller bipersoner (mentalisering BP) i berättelserna, eller om de använde generella regler när de bedömde de olika sociala situationerna. Då autismspektrumproblematik ofta är kopplat till generell utvecklingsförsening och kommunikativa problem korrelerades respektive variabel med begåvning och verbal förmåga. Även interbedömarreliabilitet och stabilitet över tid undersöktes. Personer med AS skiljer sig inte från personer utan AS utifrån vad de anser vara socialt acceptabla beteenden. Däremot skiljer sig grupperna åt utifrån metoden de använder sig av för att komma fram till sitt ställningstagande. Personer med AS använder sig i mindre utsträckning av perspektivtagande (mentalisering BP) och generella regler än vad personer i normalgruppen gör när de utvärderar sociala situationer. I normalgruppen framstår perspektivtagande (mentalisering BP) och regelstyrt beslutsfattande inte vara kopplat till varken begåvning eller verbal förmåga. Snarare är de fristående förmågor som används för att bedöma ovanliga sociala situationer. I AS-gruppen däremot finns ett starkt samband mellan perspektivtagande och begåvning. Interbedömarrelabiliteten vid mentalisering och generella regler var god. Stabiliteten över tid vad gäller socialt omdöme, mentalisering och regelbaserat beslutsfattande var svår att bedöma då urvalsgruppen var liten och relativt stora individuella variationer förelåg. Deweys test av socialt omdöme bör utvärderas ytterligare innan testet används kliniskt för att diagnostisera ungdomar mellan 14 och 18 år med autismspektrumtillstånd. 4 Mementum
Inledning Vid diagnostisk utredning av barn och ungdomar med frågeställning autismspektrumtillstånd finns få beprövade och utvärderade instrument. Autismspektrumtillstånd (AS) beskrivs enligt DSM-IV som en genomgripande störning i utvecklingen där det finns symtom på svårigheter inom området socialt samspel i förening med symtom inom antingen området kommunikation och/eller stereotypa beteenden/intressen/aktiviteter (Herlofson & Landqvist, 1995). Diagnostik genomförs internationellt och i forskning med en semistrukturerad intervju med barnet eller ungdomen, ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) (Lord, Rutter, DiLavore & Risi, 1999), och en anhörigintervju för föräldrarna, ADI-R (Autism Diagnostic Interview Revised) (Couteur, Lord & Rutter, 2003). Ett försök att förklara och undersöka svårigheter med socialt samspel är teorin om bristande förmåga till theory of mind eller mentalisering. Detta inbegriper förmågan att tillskriva oss själva och andra mentala tillstånd för att förutse och förklara beteenden. Det kan vara det vi känner, tänker, önskar och har kunskap om. I samhällelig miljö och i situationer när konkurrens och samarbete förekommer blir det viktigt att kunna förutse och förstå andra personers intentioner och göra sig en bild av den andres psyke, a theory of mind (Goldberg, 2003). Begreppet lånades från philosophy of mind (Fodor, 1978) och användes först av Premack och Woodruff (1978a, 1978b) för att undersöka schimpansens förmåga att tänka sig in i andras perspektiv. De tänkte sig att förmågan att tillskriva andra människor känslor och tankar (mentala tillstånd) kräver teoretisk kunskap, då dessa inte är observerbara. Då denna förmåga ökar vår förmåga att förutsäga andra människors beteende, kan förmågan ses som en teori (Sodian, 2005). Vid många barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar används speciella test för att undersöka socialt samspel, socialt omdöme och mentalisering. Ett av dessa test kallas Sociala berättelser, Vardagsberättelser eller Deweys berättelser. Testet utformades av Margaret Dewey 1974 och består av åtta korta berättelser där några vanliga och några ovanliga sociala situationer beskrivs. Testpersonen ombeds sedan att avgöra hur de flesta skulle bedöma dessa situationer om de såg dem. Dewey jämförde sedan hur en grupp collegeelever svarade med hur ett antal personer med högfungerande autism svarade. Hon fann då att testpersonerna med AS grundade sina bedömningar på inlärda regler och beteendenormer, medan collegestudenterna använde intuitiva strategier (Dewey, 1991). Ellis, Ellis, Fraser och Deb (1994) samt Söderstrand (2004) utvecklade olika sätt att kvantifiera testpersonernas svar för att kunna jämföra olika grupper. Söderstrand (2004) undersökte hur 13 personer med AS och nio personer med ADHD svarade på frågorna i Deweys test av socialt omdöme, och jämförde det med hur 14 kontrollpersoner svarade. Samtliga testpersoner var vuxna (M=36 år). Han fann inga signifikanta korrelationer med kön, ålder, utbildning eller begåvning. Personer med AS skiljde sig dock signifikant från normalgruppen utifrån Deweys test av socialt omdöme. Söderstrand rekommenderade vidare att ge minnesstöd vid Deweys test med hänsyn till att testet korrelerade medelstark med tester för minne. Även Peter Vermeulen utvecklade ett rättningssystem för Deweys test av socialt omdöme för att undersöka kvalitativa skillnader i testpersoners beskrivningar. Han jämförde åtta perso- Mementum 5
ner med AS som fått diagnosen tidigt i livet och åtta som fått den sent. De som fått diagnos tidigt i livet baserade sina bedömningar på regler medan de som fått diagnosen sent mer baserade sin bedömning på komplext logiskt tänkande (Vermeulen, 2002). Deweys test är ej standardiserat, saknar psykometriska data i form av normer och är i liten grad studerat vad gäller validitet och reliabilitet. I det kliniska arbetet är normerade och standardiserade test för socialt omdöme, social kognition och mentalisering eftersökta. Syfte och frågeställningar Syfte Syftet med studien är att undersöka om testet Deweys test av socialt omdöme kan användas som verktyg för att diagnostisera ungdomar mellan 14 och 18 år med autismspektrumtillstånd. Frågeställningar Mer preciserat är frågeställningarna följande: 1. Skiljer sig en klinisk grupp med ungdomar med autismspektrumtillstånd från en normalgrupp utifrån a) Socialt omdöme, b) Mentalisering och c) Regelbaserat beslutsfattande? 2. Finns det samband mellan förmågan till socialt omdöme/mentalisering/regelbaserat beslutsfattande och a) Begåvning (IK) och b) Verbal förmåga? 3. Har Deweys test av socialt omdöme god interbedömarreliabilitet? 4. Hur stabila är resultaten på Deweys test av socialt omdöme över tid? Metod Deltagare Deltagare till normalgruppen rekryterades från två högstadieskolor och en gymnasieskola i Örebro stad och testades under 2008. Normalgruppen bestod av 73 ungdomar i åldrarna 14, 16 och 18 år med jämn könsfördelning. Gymnasieskolan var teoretiskt inriktad och testpersonerna rekryterades från program med inriktning mot naturvetenskap, samhällsvetenskap och estetisk verksamhet. 6 Mementum
Den kliniska gruppen rekryterades från fyra Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar i Örebro län. Gruppen bestod av 20 ungdomar som utreddes under 2008 och 2009 och uppfyllde kriterier för någon typ av autismspektrumtillstånd. Ungdomar med diagnosen utvecklingsstörning exkluderades från studien. Av de 20 ungdomar som deltog gav 19 skriftligt godkännande och en muntligt att delta i studien. Som framgår ur tabell 1 är den kliniska gruppen något yngre än normalgruppen. Tabell 1. Normalgrupp och klinisk grupp Normalgrupp Klinisk grupp Ålder Män Kvinnor Män Kvinnor 18 12 12 1 1 17 0 0 2 0 16 12 13 3 2 15 0 0 4 1 14 12 12 4 2 Tillvägagångssätt Normalgrupp Insamlingen av normalgruppens material pågick under 2008. Föräldrarna till ungdomar på en högstadieskola (14 och 16 år) och en gymnasieskola (18 år) med samhällsvetenskapligt program tillfrågades under maj 2008. På grund av låg svarsfrekvens kortades informationsbrevet ner och ett brev från rektorn lades till utskicket inför höstens insamling. Under hösten 2008 tillfrågades samtliga föräldrar som hade ungdomar som skulle börja i 8:an vid en högstadieskola (14 år) och första året på gymnasiet (16 år). Ungdomarna på år tre (18 år) vid nämnda gymnasieskola tillfrågas personligen under lektionstid om de ville delta i undersökningen. Eleverna testades i relativt tysta och avgränsade rum och varje testtillfälle varade ca 60 minuter. Insamlingen skedde under månaderna maj, september och oktober 2008. Totalt tillfrågades 1057 personer om de ville delta i normalgruppen och av dessa var 117 (11 %) intresserade att delta i undersökningen. Av dessa 117 personer valdes 73 personer ut för att bilda jämna åldersgrupper, se tabell 1. För att undersöka stabiliteten över tid hos barn och ungdomars förmåga till socialt omdöme, mentalisering och regelbaserat beslutsfattande testades tio personer om. De testades med i genomsnitt 162 dagars (5,4 månaders) mellanrum (sd 0,5 månad). Som tack för sitt deltagande fick de en biobiljett var. Klinisk grupp Den kliniska gruppen rekryterades från barnneuropsykiatriska mottagningen i Örebro och från barn- och ungdomspsykiatriska öppenvårdsmottagningarna i Örebro, Hallsberg och Lindesberg. Av de 20 som ingick i gruppen utreddes 19 personer år 2008 och en under år 2009. Samtliga genomgick utredning där åtminstone en av frågeställningarna var autismspektrumstörning. Föräldrarna och barnen tillfrågades i början av utredningen och deras deltagande var frivilligt. Några av de tillfrågade valde att inte låta sina barn delta i studien. Mementum 7
Testinstrument Deweys test av socialt omdöme Testet består av åtta korta berättelser som beskriver hypotetiska sociala situationer (Dewey, 1991). Varje berättelse delas upp i mellan två och sex mindre delar kallade 1.1, 1.2, och 1.3, se figur 1. Den svenska översättningen av Deweys berättelser (Dewey, 1998) användes med några mindre språkliga förändringar. 2. I hissen 2:1 Kalle var 23 år och hade varit arbetslös i flera månader. Den här dagen kände han sig mycket optimistisk eftersom han var på väg att söka ett jobb som verkligen passade honom perfekt. När Kalle stod i hissen på väg till intervjun sa en främling med vänlig röst: Vacker väder idag, eller hur? I den här situationen tycker du detta beteende var: A. Ganska normalt B. Ganska konstigt C. Väldigt konstigt D. Chockerande Varför tycker du att det beteendet var [ganska normalt,.. osv.]? Figur 1. Exempel på en av uppgifterna i Deweys test av socialt omdöme Administrering Berättelserna lästes högt för testpersonen medan denne hade möjlighet att själv följa med i berättelsen i ett eget exemplar av texten. Detta för att minska belastningen på testpersonens minneskapacitet. Testpersonen fick sedan skatta hur denne tänkte att de flesta personer skulle ha uppfattat situationen om de såg den. De fick välja mellan ganska normalt (GN), ganska konstigt (GK), väldigt konstigt (VK) eller chockerande (C). Testpersonen fick sedan motivera sitt val fritt och deras motivering spelades in på band, se figur 1. Poängberäkning För att kvantifiera testpersonernas uppfattning av berättelserna och därmed beräkna ett index för socialt omdöme användes ett poängberäkningssystem för uppgifter av bedömningskaraktär med flervalsalternativ som beskrivs av Adolphs, Baron-Cohen och Tranels (2002) och Söderstrand (2004). Enligt denna metod bildar normalgruppens svarsfrekvens bas för jämförelsen. I tabell 2 presenteras svarsfrekvensen från normalgruppen i Örebro. På det svarsalternativ (GN, GK, VK, C) som förekom oftast gavs 1.0 poäng. De övriga svarsalternativens poäng beräknades genom att dividera svarsfrekvensen för detta med svarsfrekvensen för det mest föredragna svarsalternativet. Som framgår av tabell 2 var VK vanligast på uppgift 1.1 (48 %) och fick därmed 1.00 poäng. Näst vanligast var GK som föredrogs av 41 %. Detta gav då 0,85 poäng (41/48=0,85). Alternativ GN och C valdes av 0,05 % och fick 0,10 poäng (5/48=0,10). Maxpoäng på testet blev därmed 24. Poängfördelningen presenteras i tabell 2. 8 Mementum
Tabell 2. Svarsfrekvens och poängberäkning hos normalgruppen från Örebro Svarsfrekvens Poängberäkning Uppgift Svarsalternativ Uppgift Svarsalternativ GN GK VK C GN GK VK C 1.1 0.05 0.41 0.48 0.05 1.1 0.10 0.85 1.00 0.10 1.2 0.74 0.25 0.01 0.00 1.2 1.00 0.34 0.01 0.00 1.3 0.68 0.19 0.08 0.04 1.3 1.00 0.28 0.12 0.06 2.1 0.82 0.16 0.01 0.00 2.1 1.00 0.20 0.01 0.00 2.2 0.37 0.38 0.21 0.04 2.2 0.97 1.00 0.55 0.11 3.1 0.97 0.03 0.00 0.00 3.1 1.00 0.03 0.00 0.00 3.2 0.03 0.10 0.51 0.37 3.2 0.06 0.20 1.00 0.73 4.1 0.68 0.29 0.01 0.01 4.1 1.00 0.43 0.01 0.01 4.2 0.16 0.48 0.23 0.12 4.2 0.33 1.00 0.48 0.25 4.3 0.82 0.15 0.01 0.01 4.3 1.00 0.18 0.01 0.01 5.1 1.00 0.00 0.00 0.00 5.1 1.00 0.00 0.00 0.00 5.2 0.14 0.45 0.37 0.04 5.2 0.31 1.00 0.82 0.09 6.1 0.66 0.29 0.05 0.00 6.1 1.00 0.44 0.08 0.00 6.2 0.18 0.49 0.26 0.07 6.2 0.37 1.00 0.53 0.14 6.3 0.31 0.42 0.22 0.04 6.3 0.74 1.00 0.52 0.10 6.4 0.10 0.38 0.42 0.10 6.4 0.24 0.90 1.00 0.24 7.1 0.90 0.08 0.01 0.00 7.1 1.00 0.09 0.01 0.00 7.2 0.90 0.10 0.00 0.00 7.2 1.00 0.11 0.00 0.00 8.1 0.89 0.11 0.00 0.00 8.1 1.00 0.12 0.00 0.00 8.2 0.38 0.52 0.08 0.01 8.2 0.73 1.00 0.15 0.02 8.3 0.82 0.15 0.03 0.00 8.3 1.00 0.18 0.04 0.00 8.4 0.78 0.18 0.04 0.00 8.4 1.00 0.23 0.05 0.00 8.5 0.18 0.45 0.34 0.3 8.5 0.40 1.00 0.76 0.07 8.6 0.3 0.21 0.53 0.23 8.6 0.06 0.40 1.00 0.43 Mentalisering För att bedöma testpersonens förmåga till spontan mentalisering och perspektivtagning användes en metod beskriven av Vermeulen (2002). Enligt denna metod användes testpersonens fria motivering för av varför de bedömde att de flesta skulle uppfatta de olika delarna av Deweys berättelser som ganska normala, ganska konstiga, väldigt konstiga eller chockerande. Dessa svar spelades in och transkriberades ordagrant. Utifrån de nerskrivna motiveringarna skattades sedan om testpersonen spontant tagit annan persons perspektiv i berättelsen när testpersonen övervägde om det som skett i berättelsen kunde anses vara socialt accepterat eller ej. Skattningarna utgick ifrån om testpersonen tagit huvudpersonens (HP) eller någon bipersons (BP) perspektiv. Att ta någons perspektiv definierades som att: referera till en eller flera mentala tillstånd hos någon i berättelsen och mentala tillstånd definierades som ta i beaktande hur den andra personen i berättelser tänker eller känner i förhållande till beteendet som skall skattas (Vermeulen, 2002). För att underlätta skattningarna gjordes en sammanställning av de olika svaren som förekommit i den kliniska gruppen och i kontrollgruppen. Dessa kategoriserades sedan utifrån de 24 delfrågorna och efter om de beskrev perspektivtagande till huvudpersonens (HP) och/eller bipersonens (BP) perspektiv. Då det är möjligt att både ta huvudpersonens och bipersonens perspektiv i varje delfråga blir max poängen 24 på både mentalisering (HP) och mentalisering (BP). Mementum 9
Regelbaserat beslutsfattande För att bedöma i vilken utsträckning testpersonen använder sig av inlärda generella regler användes samma metod som beskrivits under rubriken mentalisering ovan. Testpersonens transkriberade motivering skattades utifrån om denna utgjordes av en generell regel. En generell regel definierades som exempelvis det är onormalt eller man skall inte göra så (Vermeulen, 2002). Samma typ av sammanställning som beskrevs under rubriken mentalisering användes. Då det är möjligt att använda en generell regel vid samtliga 24 delfrågor blir max poängen 24. Kortversion av WISC-III, WISC-IV och WAIS-III För att bedöma om begåvning, mätt som intelligens kvot (IK) inverkade på förmågan till socialt omdöme och mentalisering användes kortversioner av tre olika begåvningstest. Wechsler Intelligence Scale for Children third edition (WISC-III) är ett test för bedömning av kognitivt fungerande hos barn och ungdomar mellan 6 och 16 år (Wechsler, 1999). Wechsler Adult Intelligence Scale third edition (WAIS-III) är ett begåvningstest för bedömning av kognitivt fungerande hos ungdomar och vuxna i åldrarna 16-89 år (Wechsler, 2003). Under studiens genomförande började den nya versionen av WISC-III, Wechsler Intelligence Scale for Children fourth edition (WISC-IV), att användas inom barn och ungdomspsykiatrin i Örebro och den nya versionen kom därmed att användas vid informationsinsamlandet från två individer i den kliniska gruppen. Med hjälp av deltesten blockmönster och ordförråd, som tillsammans har hög korrelation med begåvning, kunde ett beräknat IK (BIK) uppskattas för ungdomar under 16 år. På samma sätt användes deltesten matriser och ordförråd för att uppnå ett beräknat IK (BIK) för ungdomar över 16 år. Metoden för att beräkna ett ungefärligt IK-värde utifrån två deltest ur WISC-III, WISC-IV och WAIS-III beskrivs av Sattler (2001) samt Sattler och Dumont (2004). BIK har ett medelvärde på 100 poäng och en standardavvikelse på 15 poäng i normalpopulationen. Ordförråd ur WISC-III, WISC-IV och WAIS-III För att bedöma om verbal förmåga inverkar på förmågan till socialt omdöme och mentalisering användes deltestet ordförråd ur WISC-III (Wechsler, 1999) eller WISC-IV (Wechsler, 2007) för de ungdomar som var under 16 år och WAIS-III (Wechsler, 2003) för ungdomar som var över 16 år. Deltestet ordförråd avser att mäta testpersonens förmåga att muntligt förklara innebörden i ett antal ord av stegrande abstraktions- och svårighetsgrad (Wechsler, 1999, 2003, 2007). Ordförråd har ett medelvärde på 10 poäng och en standardavvikelse på 3 poäng i normalpopulationen. 10 Mementum
Interbedömarreliabilitet För att undersöka interbedömarreliabiliteten vid skattningarna av mentalisering (HP och BP) och regelbaserat beslutsfattande ombads en person, som inte var bekant med testet eller verksam inom området sedan tidigare, att läsa igenom instruktionerna. Denne fick sedan skatta 5+5 slumpmässigt utvalda intervjuer med hjälp av skattningskriterierna och sammanställningen med exempel på de vanligaste svaren. Efter de första fem skattade intervjuerna jämfördes skattningarna med författarens skattningar och sedan skattades ytterligare fem intervjuer. Statistiska analyser För att undersöka skillnader mellan den kliniska gruppen och normalgruppen analyserades resultaten från socialt omdöme med Mann-Whitney Test. Medelvärdesskillnader mellan normalgrupp och klinisk grupp avseende mentalisering (HP) och (BP) och regelbaserat beslutfattande analyserades med t-test då approximativ normalfördelning förelåg. För analys av varje delfråga användes Chi2 och Fisher s exact test. En signifikans nivå på < 0,01 betraktades som signifikant. För att undersöka samband mellan de var för sig olika variablerna begåvning och verbal förmåga (ordförråd) och de fyra variablerna socialt omdöme, mentalisering (HP) och (BP) och regelbaserat beslutsfattande, användes Spearman korrelations koefficient. Korrelationernas styrka bedömdes enligt Cohens riktlinjer (Cohen, 1988) vilket innebär r=0,10 svag korrelation, r=0,30 medelstark korrelation och r=0,50 stark korrelation. En signifikans nivå på < 0,01 betraktades som signifikant. Interbedömarreliabilitet undersöktes med en metod som beskrivits av Kjellin, Cizinsky Sjödahl och Eklund (2008) och Krippendorff (1980) och beräknas enligt formeln nedan. 1 - antal oenigheter totalt antal möjliga oenigheter Metoden ger en reliabilitets koefficient som kan variera mellan 0 (totalt oeniga) och 1 (totalt eniga). Resultat Socialt omdöme, mentalisering och regelbaserat beslutsfattande Normalgruppen och den kliniska gruppen skiljer sig inte åt utifrån totalpoängen för socialt omdöme. Inte heller skiljer sig grupperna åt utifrån totalpoäng, om testpersonerna tagit huvudpersonens perspektiv (mentalisering HP). Däremot skiljer sig grupperna åt utifrån totalpoängen av mentalisering (BP) och regelbaserat beslutfattande (tabell 3). För att ytterligare undersöka om det finns skillnader mellan socialt omdöme och mentalisering jämfördes normalgruppen och den kliniska gruppen utifrån var och en av de 24 olika delfrågorna i Deweys test av socialt omdöme. Det fram kom då att den kliniska gruppen skiljer sig från normalgruppen på fråga 3.2 (p=0,001) och 5.1 (p=0,009) utifrån socialt omdö- Mementum 11
me och fråga 7.2 (p=0,004) utifrån regelbaserat beslutsfattande. Fråga 3.2 beskriver en scen där en 25-årig man som hjälper ett barn som han träffat tidigare med blöjan, istället för att säga till modern som står strax bredvid. Fråga 5.1 beskriver en episod där en 19-årig kvinna försover sig och hoppar över frukosten för att hinna till flygplatsen. Fråga 7.2 beskriver en historia där en kvinnlig diabetiker som är på en fest, undviker mat som hon inte kan äta, och istället njuter av konversationen. Tabell 3. Jämförelse mellan normalgrupp och klinisk grupp utifrån totalpoängen av socialt omdöme, mentalisering (BP) och (HP) och regelbaserat beslutsfattande Normalgrupp (n=73) Kliniskgrupp (n=20) Medelvärde (M) Medelvärde (M) Standardavvikelse (Sd) Standardavvikelse (Sd) p-värde Socialt omdöme 19,8 2,3 19,2 2,9 0,47 Mentalisering BP 3,5 2,4 1,8 1,9 0,003 Mentalisering HP 3,9 2,3 3,1 2,3 0,16 Regelbaserat beslutsfattande 18,9 3,0 16,6 4,2 0,007 Begåvning och verbal förmåga I normalgruppen är sambandet mellan begåvning och socialt omdöme medelstarkt, medan sambandet mellan begåvning och mentalisering och regelbaserat beslutsfattande är lågt. I normalgruppen är sambandet mellan verbal förmåga och socialt omdöme medelstarkt, liksom sambandet mellan verbal förmåga och mentalisering (HP). Sambandet mellan verbal förmåga och mentalisering (BP) var lågt liksom mellan verbal förmåga och regelbaserat beslutfattande (tabell 4). I den kliniska gruppen finns ett starkt samband mellan begåvning och mentalisering (BP). I övrigt fanns inga signifikanta samband. Tabell 4. Korrelationer mellan (BIK), ordförråd och socialt omdöme, mentalisering (HP) och (BP) och regelbaserat beslutsfattande Normalgrupp Klinisk grupp Social Mental. BP Mental. HP Regel. Social Mental. BP Mental. HP Regel. BIK korr. 0,333 0,139 0,238 0,068 0,337 0,671 0,391 0,156 p-värde 0,004 0,240 0,043 0,568 0,146 0,001 0,088 0,512 Ordförråd 0,348 0,125 0,384-0,039 0,238 0,282 0,264-0,009 korr. p-värde 0,003 0,293 0,001 0,743 0,313 0,229 0,260 0,970 Interbedömarreliabilitet Interbedömarreliabiliteten mellan författarens skattningar och en annan skattare varierade mellan 0,78 och 0,97. Genomgående var överensstämmelsen högst utifrån skattningar av mentalisering BP med 0,97 och 0,94. Något mindre överensstämmelse var det mellan skattningarna av mentalisering HP med 0,90 och 0,86. Minst överensstämmelse var det utifrån skattningarna av regelbaserat beslutsfattande med 0,84 och 0,78 (tabell 5). Den lägre överensstämmelsen av skattningarna av testperson nr 6-10 kan bero på att många i den gruppen hade långa svar och därmed blev mer komplexa att skatta. Sammantaget var 12 Mementum
överensstämmelsen mellan skattarna var aldrig lägre än <0,85 vid bedömning av mentalisering. Tabell 5. Interbedömarreliabilitet Testperson nr 1-5 Testperson nr 6-10 Antal möjliga Antal observerade Reliabilitets Antal möjliga Antal observe- Reliabilitets oenigheter oenigheter koefficient oenigheter rade oenigheter koefficient BP 120 4 0,97 120 7 0,94 HP 120 12 0,9 120 17 0,86 Regel. 120 19 0,84 120 27 0,78 Stabilitet över tid Vid omtestning av Deweys test av socialt omdöme efter 5,4 månader (sd 0,5 månad) uppmättes en positiv förändring på gruppnivå (se tabell 6). Då skalan är 0-24 är en medelförändring på mellan 0,3 och 1,6 ganska liten. Dock är omtestningsgruppen liten och individuella förändringar hos vissa individer ganska stora. Detta gör resultaten svårare att bedöma. Tabell 6. Förändring vid omtestning av socialt omdöme, mentalisering (BP) och (HP) och regelbaserat beslutsfattande efter 5,4 månader Testperson Social. Mental. BP Mental. HP Regel. 1 2,97 3 3-1 2-0,12 2 4-5 3-0,49 2 5-2 4 6-1 0 4 5 2 4 0 0 6-1,21-2 3 0 7 0,75 0-1 1 8 1,78-2 -2 7 9 0,62-2 -1 0 10 3,74-1 -1 4 M 1,6 0,3 1 0,8 Sd 2,18 2,26 2,49 3,42 Spännvidd -1,21 3,74-2 4-2 5-5 7 Diskussion Personer med AS skiljer sig inte från personer utan AS utifrån vad de anser vara socialt acceptabla beteenden. Däremot skiljer sig grupperna åt utifrån metoden de använder sig av för att komma fram till sitt ställningstagande. Personer med AS använder sig i mindre utsträckning av perspektivtagande (mentalisering BP) och generella regler än personer i normalgruppen gör när de utvärderar sociala situationer. I normalgruppen framstår perspektivtagande (mentalisering BP) och regelstyrt beslutsfattande inte vara kopplat till varken begåvning eller verbal förmåga. Snarare är de fristående förmågor som används för att bedöma ovanliga sociala situationer. I AS-gruppen däremot finns ett starkt samband mellan perspektivtagande och begåvning. Interbedömarrelabiliteten vid mentalisering och generella regler var god vid användning av den framtagna sammanställningen av vanliga svar. Stabiliteten över tid vad gäller socialt omdöme, mentalisering och regelbaserat beslutsfattande var svår att bedöma då det var en liten urvalsgrupp och relativt stora individuella variationer. Mementum 13
Socialt omdöme, mentalisering, begåvning och verbal förmåga Testuppgifterna i Deweys test av socialt omdöme består av språklig information. Personer med AS har dessutom ofta nedsatt språklig förmåga och lägre begåvning. Det blir därför viktigt att avgöra hur stor del av uppgifterna som kan tänkas påverkas av språklig och generell begåvning. I normalgruppen tenderar personer med god begåvning och god verbal förmåga att ha en fördel av detta när de bedömer vad som anses som socialt acceptabelt beteende. De bedömer situationerna mer som gruppen totalt och de med god språklig förmåga har lättare att ta huvudpersonens perspektiv. Däremot har begåvade och språkligt kunniga personer inte lättare än andra att ta bipersoners perspektiv eller att använda generella regler när de fattar beslut. I den kliniska gruppen däremot tenderar personer med god begåvning att ta bipersoners perspektiv när de bedömer sociala situationer. En förklaring skulle kunna vara att personer med hög begåvning kan använda detta för att kompensera för sitt handikapp. Då vore det dock sannolikt att sambandet skulle uppstå även i normalgruppen. En annan förklaring skulle kunna vara att bara två deltest användes för att bedöma begåvning och att detta påverkat resultatet. Vid framtida undersökningar bör fler deltest användas för att utesluta denna orsak. AS-gruppen är även en mycket heterogen och består av tre olika diagnostiska grupper (autism, Aspergers syndrom och atypisk autism) som alla har varierande svårigheter med socialt samspel, kommunikation och stereotypa beteenden. Det är möjligt att framtida undersökningar kan isolera varje diagnos för sig och därmed kunna precisera hur detta påverkat resultatet. Socialt beslutsfattande strategi val Både Dewey (1991) och Vermeulen (2002) beskriver att personer med AS oftare använder inlärda regler som lösningsstrategi då de utvärderar de sociala situationerna i berättelserna, medan personer utan AS oftare använder intuition. Denna stämmer till viss del överens med resultatet från denna undersökning. Användning av generella regler framstår som den huvudsakliga lösningsstrategin för båda grupperna. Men testpersoner utan AS använder oftare intuition, men de använder också oftare inlärda regler. En möjlig tolkning skulle kunna vara att varken Dewey (1991) eller Vermeulen (2002) utvärderat normalgruppens beslutsfattande och att de därmed underskattat användning av generella regler i normalgruppen. En annan förklaring skulle kunna vara att kategorin regelbaserat beslutsfattande är mer svårdefinierad än de övriga och den därmed skiljer sig från Vermeulens. Interbedömarreliabiliteten för regelbaserat beslutsfattande är också lägre än för de övriga skattnigarna. Kategorin har också större standardavvikelse än socialt omdöme och mentalisering (BP) och (HP) och lägre stabilitet över tid. Stabilitet över tid Stabiliteten över tid hos samtliga fyra undersökta kategorier visar på måttliga positiva förändringar över tid, men ganska stora individuella förändringar i båda riktningarna. Mentalisering (BP) framstår som den mest stabila över tid och för 80 % av testpersonerna hölls sig förändringarna inom en standardavvikelse. Urvalet är dock begränsat till tio personer och mer omfattande undersökningar bör genomföras för att tydliga slutsatser ska kunna dras. 14 Mementum
Framtida utmaningar Då normalgruppen utgörs av 11 % icke slumpvis utvalda personer av normalpopulationen, kan den troligtvis inte anses som representativ. Det skulle dock vara spännande att utveckla testet ytterligare både utifrån socialt omdöme, mentalisering och regelbaserat beslutsfattande. För att ytterligare synliggöra intuitiva lösningsstrategier som mentalisering (BP) bör nya berättelser vara utformade så att det blev fler mentalisering (BP) skattningar. Det skulle också vara spännande att undersöka om socialt omdöme och mentalisering korrelerade med fler variabler som anknytning, stress eller andra psykiatriska diagnoser än autismspektrum. Slutsats Kan Deweys test av socialt omdöme användas som verktyg för att diagnostisera ungdomar mellan 14 och 18 år med autismspektrumtillstånd? Det är sedan tidigare känt att personer med AS har svårigheter att ta andras perspektiv. Då en grupp ungdomar med AS och en utan ombads att bedöma ovanliga sociala situationer användes mentalisering (BP) signifikant oftare som lösningstrategi av ungdomar utan AS. Mentalisering (BP) har ett lågt samband med begåvning och verbal förmåga i normalgruppen och god interbedömarreliabilitet. Däremot finns ett starkt samband med begåvning och mentalisering (BP) i gruppen med ungdomar med AS, varför testet bör studeras ytterligare innan det används i kliniskt. Användningen av variabeln regelbaserat beslutsfattande skiljer sig också åt mellan grupperna, men då skillnaderna i denna studie motsägs av tidigare studier bör användandet av generella regler studeras ytterligare innan det används som diagnostiskt instrument. Användning av de övriga variablerna; socialt omdöme och mentalisering (HP), skiljer sig inte åt mellan grupperna och bör därför inte användas i klinisk praxis som diagnostiskt verktyg. Mementum 15
Referenser Adolphs, R., Baron-Cohen, S., & Tranels, D. (2002). Impaired recognition of social emotions following amygdala damage. Journal of Cognitive Neuroscience, 14, 1264-1274. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2 nd ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Couter, A.L., Lord, C., & Rutter, M. (2003). ADI-R Autism Diagnostic Interview-Revised. Los Angeles: Western Psychological Services. Dewey, M. (1991). Living with Asperger s syndrome. In U. Frith (Ed.), Autism and Asperger Syndrome (pp. 184-206). Cambridge: University Press. Dewey, M. (1998). Att leva med Aspergers syndrom. I U. Frith (Red.), Autism och Aspergers syndrom (ss. 234-263) (S. Klenz Jönsson och G. Lindgren, övers.). Stockholm: Liber. (Originalarbete publicerat 1991). Ellis, H.D., Ellis, D.M., Fraser, W., & Deb, S. (1994). A preliminary study of right hemispere cognitive deficits and impaired social judgments among young people with Asperger Syndrome. European Child and Adolescent Psychiatry, 4, 255-266. Fodor, J.A. (1978). Propositional attitudes. Monist, 61, 501-523. Goldberg, E. (2003). Den civiliserade hjärnan: frontalloberna och människans exekutiva funktioner (Wallgren G A, övers.). Lund: Studentlitteratur. (Originalarbete publicerat 2001). Herlofson, J., & Landqvist, M. (1995). Mini-D IV diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Danderyd: Pilgrim Press. Kjellin, L., Cizinsky Sjödahl, R., & Eklund, M. (2008). Activity-based assessment (BIA) inter-rater reliability and staff experiences. Scandinavian Journal of Occupaional Terapy 1-7. Krippendorff, K. (1980). Content analysis: An introduction to its methodology. London: Sage Publications. Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P.C., & Risi, S. (1999). Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS). Los Angeles: Western Psychological Services. Premack, D., & Woodruff, G. (1978a). Does the chimpanzee have a theory of mind? Behavioral and Brain Sciences, 1, 515-526. Premack, D., & Woodruff, G. (1978b). Chimpanzee problem-solving: a test for comprehention. Science, 202, 532-535. Sattler, J.M. (2001). Assessment of Children, Cognitive application (4 th ed.). San Diego: Jerome M. Sattler Publisher. 16 Mementum
Sattler, J.M., & Dumont, R. (2004). Assessment of children, WISC-IV and WPPSI-III supplement. San Diego: Jerome M Sattler Publisher. Sodian, B. (2005). Theory of mind the case for conceptual development. In W. Schneider, R. Shumann-Hengsteler B. & Sodian (Ed.). Young children s cognitive development (pp.95-130). Mahwah, NJ: LEA. Söderstrand, P. (2004). Intuitionens neuropsykologi neuropsykologisk utredning av social kognition vid ADHD och Aspergers syndrom. Institutionen för Psykologi, Lunds universitet. Vermeulen, P. (2002). Beter vroeg dan laat en beter laat dan nooit. Epo Uitgeverij. Wechsler, D. (2007). WISC-IV Manual. NCS Pearson. Inc. Wechsler, D. (2003). WAIS-III Manual. Harcourt Assessment Inc., USA. Wechsler, D. (1999). WISC-III Manual. Stockholm: Psykologiförlaget AB. Mementum 17
Mementum är psykiatrins rapportserie sedan 1994. Under åren 1999 och 2000 var Mementum gemensam för FoU-verksamheten inom Psykiatri och habilitering, Örebro läns landsting. Från och med 2001 är Mementum åter endast en psykiatrisk rapportserie och utges av Psykiatriskt forskningscentrum. Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien 1 (1-1994) Försäljning av psykofarmaka i Örebro län 1979-1992. Bogren, Lennart. 1994. 2 (1-1995) Behandling av anorexia nervosa - En jämförelse mellan två metoder 1983-1987. Holmgren, Siv. 1995. 3 (2-1995) Utvärdering av korttidspsykoterapier i psykiatrisk öppenvård. Rasmussen, Dag. 1995. 4 (3-1995) Vägen till skolan, Frejgårdsbarnens skolsituation. Larsson, Bo. 1995. 5 (4-1995) Psykiatrisk omvårdnad ur personal- och patientperspektiv - en jämförande studie. Palmblad, Bert; Sjöberg, Erik. 1995. 6 (1-1996) Anhörigstudie - Belastning på föräldrar till barn med schizofreni. Bogren, Lennart. 1996. 7 (1-1997) Ett mänskligt sammanhang. Miljöterapins framträdelseformer på Familjeenheten, BUP, Örebro 1996. Sundberg-Ljunggren, Barbro. 1997. 8 (1-1998) Patienternas syn på den psykiatriska öppenvården i Örebro Läns Landsting 1998. Blomqvist, Jan. 9 (2-1998) 5 års vårdutveckling sett ur ett patientperspektiv. Blomqvist, Jan. 1998. 10 (3-1998) Anhörigas uppfattningar om vårdkvalitet i den akutpsykiatriska vården. Schröder, Agneta. 1998. 11 (4-1998) Mobilt psykiatriskt team möjligheter och begränsningar. Engström, Ingemar. 1998. 12 (5-1998) Ringen. 1965-1994 En beskrivning av barnpsykiatrisk dagavdelning i Örebro. Sjölander, Annbritt; Peter Bjuhr. 1998. 13 Personlighetsbedömning med Object Relations Technique (ORT) inom psykosvård. Betydelse vid vårdplanering. Ekberg, Martin. 1999. 14 Från utredning till behandling? En deskriptiv studie av barnpsykiatrins insatser vid misstänkta sexuella övergrepp. Scherp, Lilian. 1999. 15 Det är inte fel på mig det är fel på världen! Vuxna med Asperger syndrom/högfungerande autism i Örebro län. Ekström, Leif; Emilsson, Barbro. 1999. 16 Ordination: Psykoterapi! Tankar om förändring i psykoterapi och psykiatri utifrån en patientintervju. Einar, Ulla-Britt. 1999. 17 Lära tillsammans ett rehabiliteringsprogram för personer med avancerad multipel skleros och deras personliga assistenter. Ahlström, Gerd (red.); Anshelm, Margareta; Ehrenbåge, Ylva; Holmström, Ulrika; Martinsson, Gunilla; Nilsagård, Ylva. 1999. 18 Anhöriga till psykiskt störda och deras uppfattningar om psykopedagogisk undervisning. Fridenberger, Ann-Charlotte; Johansson, Gun. 1999. 19 Tidsbegränsad gruppterapi vid bulimia nervosa. Alm, Elisabeth; Engström, Ingemar. 2000. 20 Den svåra balansgången personliga assistenters möjligheter att tillämpa de etiska värdegrunderna i LSS. Ahlström, Gerd; Klinkert, Pia. 2000. 18 Mementum
21 Vara synlig men ändå osynlig personliga assistenters vardag. Ahlström, Gerd; Casco, Marie. 2000. 22 Göra det bästa av det sämsta rörelsehindrades syn på sin livssituation. Ahlström, Gerd; Anshelm, Margareta. 2000. 23 Psykoterapi inom psykiatrin kartläggning av en patientgrupp samt belysning av angelägenhets- och lämplighetskriterier. Freed-Klevmar, Kersti. 2000. 24 Tre kärnfulla berättelser Anhörigas uppfattningar om vad assistans innebär för den funktionshindrade och hur de etiska värdegrunderna i LSS tillämpas. Ahlström, Gerd; Davidsson, Solveig. 2000. 25 Utvärdering i teori och klinisk praktik utvärdering av ett psykiatriskt rehabiliteringsprojekt i Lindesberg. Sjöberg, Erik. 2000. 26 Bemötande av suicidproblematik inom akutpsykiatri och intensivvård en enkät- och journalstudie. Ericson, Karin; Falk, Christina. 2001. 27 Upplevelsen en möjlighet för personer med psykosproblematik. Andersson, Gunilla; Stigfur, Ann-Britt. 2001. 28 Tio röster om psykoterapi i psykiatrin. Einar, Ulla-Britt. 2001. 29 Svängdörrspatienter i psykiatrisk jourverksamhet en explorativ studie. Blomqvist, Suzanne. 2001. 30 Enkopresbehandling utveckling och utvärdering av Toalettskolan, ett behandlingsprogram vid Psykosomatikteamet i Örebro. Sjödin, Bibbi; Dahlman, Margareta. 2002. 31 Lyckade processer i svåra utredningsuppdrag, finns de? En uppföljningsstudie av utredningsärenden vid familjeenheten, BUP, Örebro. Berge, Stefan. 2002. 32 Attachmentmönster hos psykiatrins patienter samvariation mellan diagnos, symtom och grundaffekter i förhållande till attachmentmönster. Mårtensson, Anders. 2003. 33 Bättre upplevd hälsa men lika många otillfredsställda behov. En uppföljning av personer med långvariga psykiska funktionshinder i norra Örebro län efter sju år med psykiatrireformen. Kjellin, Lars; Karlsson, Ulla; Öhnader, Rolf. 2004. 34 Hur personer med svåra psykiska störningar upplever och förklarar förändringar i sitt psykiska tillstånd. Kazmierska, Maria. 2004. 35 Att få en neuropsykiatrisk diagnos som vuxen vad händer sen? En uppföljning av patienter utredda på Neuropsykiatriska enheten, Lindesberg. Nordlander, Monica; Spångberg, Gunilla. 2004. 36 Depression och ångest en kartläggning av behandlingsstrategier inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting. Jansson, Stefan; Schückher-Ugge, Fides. 2006. 37 Narkotikasituationen i Örebro kommun och Örebro län. Lindén-Boström, Margareta; Persson, Carina; Kjellin, Lars. 2006. 38 Rättfärdigande av tvång i barn- och ungdomspsykiatrin. En studie om personalens etiska reflektioner. Fredäng, Päivi. 2007. 39 Psykiatrisk jourverksamhet i Örebro län. Kjellin, Lars; Mårtensson, Anders. 2007. 40 Förändring av ätstörningssymtom och psykiatriska symtom under ett år i behandling på specialistenhet. Björk, Tabita. 2008. 41 Patienter i psykiatrisk slutenvård i Örebro län resultat från Eunomiaprojektet. Wadefjord, Anna; Bäckström, Jan; Kjellin, Lars. 2008. 42 Kognitiv och beteendeinriktad terapi vid komplicerad sorg en litteraturstudie. Palmblad, Bert. 2009. Mementum 19
43 Anhörigas delaktighet i psykiatrin resultat från EUNOMIA-projektet. Wadefjord, Anna; Gustavsson, Marita; Stenmarck, Mats; Kjellin, Lars. 2009. 44 Dialektisk beteendeterapi på BUP-kliniken i Örebro en pilotstudie samt test av en utvärderingsmodell. Kjellgren, Sara; Malmberg, Maria; Falk, Carina. 2009. 45 LRV-dömda i Örebro 2008. Sammanställning från inventering samt jämförelse med nationell statistik från Socialstyrelsen. Björk, Tabita. 2009. 46 ADHD från remiss till behandling. En utvärdering av AP Närpsykiatri Karlskogas utredning och behandling av ADHD. Fritzell, Pär. 2009. 47 Omvårdnadspersonals uppfattningar av att arbeta enligt kompetensprofiler inom rättpsykiatrisk vård. Selvin, Mikael. 2010. 48 Acceptance and Commitment Therapy som psykologisk behandling för personer med opiatmissbruk en pilotstudie. Sandberg, Jonatan, 2010. 49 Kognitiv beteendeterapi vid ADHD och högfungerande autism hos vuxna en litteraturstudie. Berzelius, Hannele. 2010. 50 Hypnos som komplement till EMDR i behandling av posttraumatiskt stressyndrom en deskriptiv studie. Lallerstedt, Christer. 2010. 51 Patienters upplevelser av fysisk aktivitet och motivation inom psykiatrisk vård. Lager, Elisabet. 2010. 52 Posttraumatisk stress och schematerapi en pilotstudie om schemamodes hos patienter på en traumamottagning. Schröder, Anders. 2010. 20 Mementum
Mementum 21