Infektionskliniken Johan Fält, spec läkare/anna Werner, öl 91600 Datum September 2009 Gäller till och med september 2010 SVÅR SEPSIS OCH SEPTISK CHOCK Reviderat september 2009 (Johan Fält / Anna Werner) Inledning Definition: - Sepsis är ett kliniskt definierat tillstånd som anses föreligga vid misstänkt förekomst av infektion och minst två av följande sk SIRS-kriterier: Temperatur > 38 ο eller < 36 o C Hjärtfrekvens > 90 slag/min Andningsfrekvens > 20 andetag/min eller PaCO2 < 4,3 kpa Vita > 12 x 10 9 /l eller < 4 x 10 9 /l Sepsis kan också definieras mer allmänt som en stark och för patienten skadlig reaktion på en pågående infektion. - Svår sepsis karaktäriseras av organdysfunktion, hypotension (< 90 mmhg eller > 40 mmhg reduktion) och tecken på hypoperfusion (t ex oliguri, mental påverkan). - Septisk chock Hypotension trots adekvat vätsketerapi samt förekomst av perfusionsrubbningar eller organdysfunktion. Patofysiologi: Den inflammatoriska reaktionen med aktivering av olika kaskadsystem leder till ett hyperinflammatoriskt tillstånd som orsakar kärldilatation och ökad kärlpermeabilitet vilket i sin tur leder till intravasal hypovolemi och hypotension. Aktivering av koagulationssystemet och det fibrinolytiska systemet orsakar mikrotrombotisering och blödningbenägenhet. Sammantaget utvecklas perfusionsrubbningar med vävnadshypoxi och dysfunktion i olika organ. Etiologi : E. coli, Staf. aureus och pneumokocker är klart vanligaste samhällsförvärvade agens. Andra viktiga agens är grupp A streptokocker samt meningokocker då de ofta drabbar yngre och kan ge ett stormande förlopp. Vid nosokomial sepsis ses ökad frekvens av andra gramnegativa bakterier (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella) samt grampositiva bakterier som enterokocker och KNS. Vid bukfokus förekommer även blandinfektioner med inslag av anaerober, fr a Bacteroides fragilis. MRSA är än så länge mycket ovanligt men kan vara aktuellt vid utlandsanamnes eller känt bärarskap. ESBL-bildande tarmbakterier är ett ökande problem och bör beaktas vid känt bärarskap. Prognos: Svår sepsis är ett mycket allvarligt tillstånd med en total mortalitet (trots behandling) på 20-30 % (septisk chock upp mot 60-80% i vissa studier). Tidig och adekvat antibiotikaterapi minskar mortaliteten enl. flera studier.
Oklara fall: Sepsis bör alltid misstänkas vid oförklarlig hypotension, med eller utan feber. Underliggande sjukdom, t ex immunsupression samt hög och låg ålder kan göra bilden mer svårtolkad. Diagnostik Noggrann anamnes och status viktigt. Identifiering av infektionsfokus av stor vikt för vidare handläggning! Kliniska tecken: Vid MEWS > 6 tänk sepsis! hypotension takypné (andningsfrekvens >30 tidig markör för svår sepsis) takykardi feber/hypotermi frossa påverkad perifer cirkulation initialt vasodilatation (varm, rosig hud), i senare skede vasokonstriktion (blek, kall hud), minskad kapillär återfyllnad mental oklarhet/motorisk oro hudmanifestationer petechier, pustler, septiska embolier paralytisk ileus eller andra gastrointestinala symptom (kräkning, diarre ) nackstyvhet tecken på samtidig meningit (se särskilt PM från Infektionskliniken) Andra fynd - organdysfunktionsvariabler: Stegrade inflammationsparametrar (vita, CRP) eller leukopeni Arteriell hypoxemi/sänkt saturation Hyperlaktatemi (>1 mmol/l över övre normalgräns (2,4)) Oliguri (timdiures <0,5 ml/kg/tim) Hyperglykemi i frånvaro av diabetes Kreatininstegring Koagulationsrubbning (PK-INR >1,5 eller APTT >60 s.) Trombocytopeni Hyperbilirubinemi Labprovtagning vid misstänkt sepsis: Bakteriologisk provtagning: Säkerställ bakteriologiska prover innan antibiotikabehandling inleds. Blododling (aerob + anaerob) och urinodling tas alltid. Beroende på misstänkt infektionsfokus kompletteras med riktade odlingar från t ex sår, nasofarynx, svalg, likvor, sputum, faeces osv. Glöm ej möjligheten till direktmikroskopi på gramfärgat preparat från punktionsaspirat från t ex likvor, ledvätska, pustler, mjukdelsinfektioner.
Kemlabprover Ordinera sepsis baspanel: Hb, vita, diff, trombocyter, CRP, Na, K, krea, PK, APTT, P-laktat, venöst BE, leverstatus, B- glukos, U-nitrit, U-leukocyter Behandling Första åtgärder (inleds omedelbart vid svår sepsis/septisk chock): Syrgas till SpO2 > 93% Sätt två grova perifera nålar (helst grå) Ge vätska (RingerAcetat) snabbt iv se vidare nedan Sätt KAD för mätning av timdiures Överväg kontakt med IVA-läkare i tidigt skede för samråd om behandling och vårdnivå Initial antibiotikaterapi första dygnet Intravenös behandling inledes så snart blododlingar säkrats! Vid svår sjukdom och okänd etiologi bör man täcka brett och sedan smalna av behandlingen efter odlingssvar. Före antibiotikaval tänk på: - samhällsförvärvad/nosokomial infektion? - uppenbart infektionsfokus? - bakomliggande orsak, t ex katetrar, främmande kropp - immunsuppression? - utlandsanamnes? - känt bärarskap av multiresistenta bakterier? Samhällsförvärvad infektion: Samhällsförvärvad infektion utan känt fokus: - cefotaxim 1 g x 3 och Nebcina 4,5 mg/kg x 1* - Vid allvarlig (typ I -) allergi mot pc/cefalosporin: Dalacin 600 mg x 3 och Nebcina 4,5 mg/kg x 1* Misstänkt anaerob el. blandinfektion, fr a utgången från buken: - Tazocin 4g x 3 samt ev. Nebcina 4,5 mg/kg x 1*. - Tienam 0,5g x 3-4. - Dalacin 600 mg x 3 och Nebcina 4,5 mg/kg x 1. Misstänkt urosepsis: - cefotaxim 1 g x 3 samt ev. Nebcina 4,5 mg/kg x 1*. - ciprofloxacin 400 mg x 2 iv. Misstänkt urosepsis hos kateterbärare: OBS!Tidigare urinodlingssvar! - Tazocin 4 g x 3 samt ev Nebcina 4,5 mg/kg x 1* - Fortum 1g x 3-4 samt ev Nebcina 4,5 mg/kg x 1*.
Sepsis med fokus i hud/mjukdelar: Misstänkt streptockinfektion: - Bensylpc 1-3g x 3-4 och ev Dalacin 600 mg x 3 iv. Septisk chock med stark misstanke om grupp A streptokocker (STSS): - Bensylpc 3g x 4 och Dalacin 600 mg x 3. Tillägg av iv gammaglobulin 0,4g/kg. Om chocktillståndet ej hävs överväg att upprepa i dosen 0,4g/kg efter 24 resp. 48 timmar. Misstänkt stafylokockinfektion: - Ekvacillin 2g x 3-4. Misstänkt blandinfektion streptokocker/stafylokocker: - Ekvacillin 2g x 3-4. - Dalacin 600 mg x 3. Nekrotiserande fasciit: - Tienam 1g x 3-4 och Dalacin 600 mg x 3 samt Nebcina 4,5 mg/kg x 1*. Dessutom iv gammaglobulin enl. ovan Fokus i nedre luftvägar: se särskilt PM för pneumoni (inf klin). Meningit: se särskilt PM (inf klin). Sjukhusförvärvad sepsis: Behandling beroende på svårighetsgrad och den enskilde patienten (KAD?, CVK?, op-sår?, immunstatus?, tidigare odlingssvar?). Infektionskonsult rekommenderas! Generellt större risk för resistenta gramnegativer och Pseudomonas, Staf aureus, KNS och enterokocker. Svampsepsis måste också övervägas. Sjukhusförvärvad svår sepsis utan känt fokus samt vid fokus i luftvägar: - Tienam 0,5 g x 3-4. - Tazocin 4g x 3 samt ev Nebcina 4,5 mg/kg x 1*. - Fortum 1g x 3-4 samt ev. Nebcina 4,5 mg/kg x 1*. Fokus i buk/inre genitalia: - Tienam 0,5g x 3-4. - Tazocin 4g x 3 samt ev Nebcina 4,5 mg/kg x 1*. - Dalacin 600 mg x 3 och Nebcina 4,5 mg/kg x 1. Kärlkateterrelaterad sepsis som vid sjukhusförvärvad svår sepsis utan känt fokus. Obs multiresistent KNS överväg vankomycin vid uteblivet behandlingssvar. Fokus i urinvägar: - Tazocin 4g x 3 samt ev. Nebcina 4,5 mg/kg x 1*. - Fortum 1 g x 3-4 samt ev.nebcina 4,5 mg/kg x 1*. Vid känt bärarskap av Enterococcus faecium övervägs tillägg med vankomycin. * Vid clearance < 40 eller okänd njurfunktion: högst 2mg/kg.
Överväg kirurgisk behandling av infektionsfokus, t ex abscess, redan tidigt i förloppet! Vätsketerapi Vid hypotoni (Syst BT < 90 mmhg) ges Ringer Acetat 1 l på 30 min. Om pat svarar ges ytterligare 1-2 l på ett par timmar. Om kvarstående hypotoni efter de första 30 min tillägg av kolloid i form av Voluven 500 ml Fortsatt vätskebehov efter individuell bedömning. Övervakning Vitala parametrar i form av temp,blodtryck, puls, andningsfrekvens, saturation, timdiures och mentalt status (MEWS) följes tätt initialt och dokumenteras i melior. Alla patienter med svår sepsis ska bedömas av läkare efter given initial behandling (inom en timme). Vid utebliven förbättring diskussion med IVA-läkare för ev övertag. Pat som ej svarar på vätskebehandling har definitionsmässigt septisk chock och skall i normala fall erhålla utökad behandling på IVA (se nedan). Fynd som bör föranleda IVA-konsultation: - terapiresistent hypotension - sviktande andningsfunktion - uttalad acidos - kvarstående anuri/oliguri - tecken på DIC - sjunkande medvetandegrad Behandlingsmål (enligt nationellt vårdprogram) Inom en timme: Blodtryck > 90 mmhg SpO2 > 93% Inom sex timmar: Urinproduktion >0,5 ml/kg/tim Sjunkande laktatnivå