KOGNITIV REHABILITERING AV BARN MED FÖRVF RVÄRVADE RVADE HJÄRNSKADOR Ingrid van t t Hooft Neuropsykolog/PhD Neuropediatriska Rehabiliteringen Astrid Lindgrens Barn Sjukhus/ Karolinska Universitets SjukhusetKarolinska institutet Neuropsykologernas Riksmöte / Stockholm 2006 FÖRVÄRVADE RVADE HJÄRNSKADOR DEFINITION En skada påp hjärnan som uppstår r under utvecklingen efter neonatal period ORSAK Traumatiska hjärnskador Icke traumatiska hjärnskador ( tumörer, anoxi, blödningar, infektioner och andra sjukdomar som påverkar p centrala nervsystemet. 1

FÖREKOMST TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICKE TRAUMATISK HJÄRNSKADA 180/100.000 alla svårighetsgrader (Kraus 1995) 12/100.000 (Emanuelsson 1999) Svår r skada 400-1000 barn och ungdomar i åldersgruppen 0-150 år r får f r någon n form av lättare l hjärnskada (Falk et al. 2005) SYREBRIST<5 år r 18/100.000 (Ellis & Trent 1985) INFEKTIONER (viral)10/100.000 (Ishikava et al 1993) (bakteriell) 15/100.000 (Adams 1993) HJÄRNTUM RNTUMÖRER RER 2-3/100.0002 (Lannering 1989, Hjalmars 1999) LEUKEMIER 3.6/100.000 (Lyngsie-Hjalgrim et al 2003) VIKTIGA FAKTORER FÖRF LÄKNINGSPROCESSEN HJÄRNANS PLASTICITET-positiv eller negativ? HJÄRNANS KÄNSLIGHET K -beroende påp barnets utvecklings stadium 2

RISKFAKTORER ÅLDER SKADA LOKALISATION MEDICINSK BEHANDLING PSYKOSOCIAL MILJÖ FÖREKOMST AV KOGNITIVA KONSEKVENSER >50% av av barn med svåra till medelsvåra traumatiskt förvärvade rvade hjärnskador (Brown 1991, Klonoff et al. 1995, Ponsford et al 1997, Anderson 2001, Ponsford 2004). 46% av barn som fått en hjärnbl rnblödning (Chapman 2003, Max et al. 2004) >50% av barn behandlade för f r hjärntum rntumörer rer (Fletcher & Copeland 1988, Armstrong & Horn 1995, Parker et al 1997, Mulhern et al 1998, Mulhern et al 2002, Butler 2003, Mulhern 2005). 3

KOGNITIVA SVÅRIGHETER SJÄLVREGLERING/KONTROLL UPPMÄRKSAMHET /IMPULS KONTROLL MINNES FUNKTIONER (ARBETSMINNE, FRAMPLOCKNING, LAGRING) INITIATIV, PLANERING, ORGANISATION LÅNGSAMHET I BEARBETNING AV INFORMATION BETEENDE PROBLEM SVÅRIGHETER MED SJÄLVREGLERING OCH KONTROLL HYPERAKTIVITET/IMPULSKONTROLL IRRITABILITET APATI AGRESSION SOCIAL DISINHIBITION START/STOPP SVÅRIGHETER HUMÖRSV RSVÄNGNINGAR PROBLEM MED SJÄLV INSIKT 4

KOGNITIV REHABILITERING (Cicerone 2000, Carney 2000, Cappa 2003, Cappa 2005) Cognitive training is a theoretically based, specific and repeated training of impaired cognitive processes,, with the aim to reduce behavioural changes due to CNS pathology. Funktions träning Strategi träning Medvetande görag Anpassa miljö Terapeutisk support Informera och utbilda KOGNITIV REHABILITERING FÖR F R BARN Funktions träning ADHD: : (Williams( 1989, Semrud-Clikeman et al. 1995, Kerns 1999, Semrud-Clikeman 1999, Klingberg 2002, Penkman 2004). Förvärvad rvad hjärnskada: (Thomson 1995, Brett & Laatsch 1998, Thomson & Kerns 2000, Penkman 2004) Cancer sjukdomar(butler & Copeland 1998, Penkman 2004) Kognitiv rehabilitering Cancer sjukdomar: (Hendriks 1996, Butler 2000). 5

PROJEKTSPECIFIKA FRÅGOR? Har kognitiv träning effekt på barn med minne och uppmärksamhetssvårigheter efter förvärvade hjärnskador? Består effekten över tid? Har träningseffekten något inflytande på barnens liv i hem och skola? KOGNITIV REHABILITERING FÖR F R BARN (Amat-c)) ( Hendriks 1996) Interaktiv träning med en coach (förälder eller lärare) Strukturerade övningar i uppmärksamhet och minnes teknik Beteende modifikation och meta kognitiva strategie 2 övningar/vecka= 30 min/dag under 20 veckor 1x/veckan ny instruktion, feedback och stöd under besök på sjukhuset 6

MINNES STRATEGIER REPETITION ASSOCIATION LEDTRÅDAR DAR MINDMAPPING KONCEPTUALISERING INRE FÖRSTF RSTÄLLNING STUDIE I Attention and memory training in children with acquired brain injuries Acta Paediatrica, 2003, 92; 935-940. van t Hooft I, Andersson K, Sejersen T, Bartfai A, von Wendt L. SYFTE: Testa genomförbarheten av en svensk version av Amat-c. (3 barn med TBI). RESULTAT: Resultaten visar förbättringar på neuropsykologiska test efter avslutad träning. Svaren från frågeformulären indikerar att ökade skolprestationer samt stärkt självkänsla. 7

STUDIE I FÖRBÄTTRADE PRESTATIONER PÅP NEUROPSYKOLOGISKA TEST ENLIGT SVAREN FRÅN N FRÅGEFORMUL GEFORMULÄR, R, FÖRBF RBÄTTRADE SKOLFÄRDIGHETER OCH STÄRKT SJÄLVK LVKÄNSLA REVIDERING AV AMAT-C METODEN REDUKTION AV TIDEN TILL 17 VECKOR INDIVIDUALISERA SVÅRIGHETSGRADEN INTRODUCERA EN BELÖNING FÖRTYDLIGA SYFTET MED ÖVNINGARNA VISUALISERA TIDEN 8

RANDOMISERAD KONTROLLERAD STUDIE BEHANDLINGSGRUPP/KONTROLLGRUPP Test 17 weeks of training Test Test 6 months follow up STUDIE II Beneficial effect from a cognitive training programme on children with acquired brain injuries demonstrated in a controlled study Brain Injury, 2005, 19(7), 511-518. 518. van t t Hooft I, Andersson K, Bergman B, Sejersen T, von Wendt L, Bartfai A. SYFTE: Utvärdera effekten av kognitiv rehabilitering direkt efter avslutad träningsperiod 9

INKLUSIONSKRITERIER 9-16 ÅR 1-5 ÅR R SEDAN SKADA/AVSLUTAD BEHANDLING IQ >70 20% 1 SD UNDER NORMALOMRÅDET FÖR F ÅLDER PÅP UPPMÄRKSAMHET OCH MINNESTEST I NEUROPSYKOLOGISKT TEST BATTERI NEUROPSYKOLOGISKT TESTBATTERI Vigilans Auditive Reaction Time Tests (Fepsy, Aldenkamp 1992 Visual Reaction Time Test ( Fepsy, Aldenkamp 1992) Gordon Diagnostic System ( Gordon 1993) Selektiv uppmärksamhet Stroop Colour and Word Test (Golden 1978) Binary Choice Test ( Fepsy, Alphers & Aldenkamp 1992) Trail Making Test A, B( Reitan 1986) Coding ( Wisc III)(Wechsler 1991) Minne Digit Span ( Wechsler 1991) Rey Auditory Verbal Learning (König 1993) Rey-Osterrieth Complex Figure ( Spreen 1991) Rivermead Behavioural Memory Test ( Wilson 1991) 10

BEHANDLINGSGRUPP/KONTROLLGRUPP BEHANDLING KONTROLL Ålder vid skada/sjukdom 11.7(2.3) 12.05(2.6) Tid sedan skada/beh. 2.2(1.0) 2.6(1.2 Pojkar/Flickor 12/6 10/10 TBI(GCS>8) 7 6 TBI(GCS<8) 5 3 Encephalitis 1 1 Anoxiia 1 0 Hjärntumörer 4 10 Strålning 4 6 Cytostatika 4 6 Pre test IQ 95 94 Uppmärksamhetsfaktor 82 82 UTVÄRDERINGS METODER NEUROPSYKOLOGISKT TESTBATTERI FRÅGEFORMUL GEFORMULÄR R KRING BARNENS SKOLPRESTATIONER, UPPMÄRKSAMHET OCH SOCIALA FÖRMÅGA (Ansula,, Levine, 1992). 11

TEST RESULTS TREATMENT GROUP CONTROL GROUP P AUD RT VISUAL RT GORDON CORRECT GORDON COMMISSIONS 0,38 0.52 0.01* 0.06 BINARY CHOICE RT BINARY CORRECT TMT A TMT B STROOP 1 STROOP 2 STROOP 3 CODING 0.53 0.002** 0.002** 0.006** 0.02* 0.08 0.27 0.002** TEST RESULTS TREATMENT GROUP CONTROL GROUP P-VALUE DIGIT SPAN <0.001** 15 WORDS RECALL 0.39 15 WORDS DELAYED 0.02* REY COMPLEX FIGURE TEST <0.001** DAILY BEHAVIOURAL MEMORY TESTS <0.001** 12

STUDIE III Sustained favourable effects of cognitive training in children with acquired brain injuries van t Hooft I, Andersson K, Bergman, Sejersen T, von Wendt L, Bartfai A. Accepted in Neurorehabilitation 2006 SYFTE:UTVÄRDERA TRÄNINGSEFFEKT EFTER 6 MÅNADERM METOD:NEUROPSYKOLOGISKT TESTBATTERI STUDY IV MAINTAINED EFFECTS TEST RESULTS GORDON CORRECT GORDON COMMISSIONS BINARY CORRECT TMT B 15 WORDS RECALL REY COMPLEX FIGURE BEHAVIOURAL MEMORY P-VALUE <0.001** 0.04* 0.002** 0.03* <0.001** <0.001** <0.001** 13

VERBALT ARBETSMINNE PRE, POST SAMT 6 MÅNADER EFTER AVSLUTAD TRÄNING Figure 3. 14.5 Performance on the Digit Span Test pre, post and post 6 months after training 13.5 Number of Digits 12.5 11.5 10.5 9.5 Pre Post Post 6 months Control group Treatment group RESULTAT: : Signifikant förbf rbättring påp uppmärksamhet i tränings gruppen jämfj mfört med kontroll grupp 96 ATTENTION FACTOR Before training and after 1 year 94 92 90 IQ 88 86 84 82 Control group Treatment group T1 T3 14

RESULTAT: SIGNIFIKANT FÖRBÄTTRING PÅ VERBAL FUNKTION I TRÄNINGS GRUPPEN 108 VERBAL FACTOR WISC III Before training and after 1 Year 106 104 102 IQ 100 98 96 Control group 94 T1 T3 Treatment group Before After 1 year Studie IV Measuring effects on behaviour after cognitive training in children with acquired brain injuries van t Hooft I, Brodin U, Sejersen T, von Wendt L, Bartfai A. Submitted 2006 Mål: Utvärdera effekten av kognitiv träning på skolprestationer, uppmärksamhet rksamhet, exekutiva funktioner och socialt beteende Metod: Ansula Behavioural Rating Scales (Levin 1992) enligt föräldrar och lärare Statistical method: mixed model, Relative Position, Relative Concentration 15

SAMMANFATTNING TRÄNINGSGRUPPEN VISADE JÄMFÖRT MED KONTROLL GRUPP SIGNIFIKANT FÖRBÄTTRADE RESULTAT PÅ MER KOMPLEXA NEUROPSYKOLOGISKA TEST DIREKT EFTER TRÄNING INGEN SKILLNAD PÅ ENKLA REAKTIONSTEST SKILLNADEN I DE MER KOMPLEXA TESTEN BESTOD EFTER 6 MÅNADERM LÄRARE NOTERADE EN FÖRBF RBÄTTRING I SKOLPRESTATIONER, UPPMÄRKSAMHETSFUNKTIONER INGEN EFFEKT PÅP SOCIALA FUNKTIONER FÖRÄLDRARNA VISADE SAMMA TREND 16

FORTSATTA STUDIER AMAT-C C METODEN HAR UTPRÖVATS PÅP 3 BARN MED ADHD DIAGNOS. ALLA 3 FÖRBF RBÄTTRADES PÅP NEUROPSYKOLOGISKA TEST FRÅGEFORMUL GEFORMULÄR R INDIKERAR VISS FÖRBÄTTRING I SKOLAN PLANERING PÅP ATT UTVÄRDERA EN YTTERLIGARE FÖRKORTAD F VERSION Collaborators: The Rehabilitation team (Astrid Lindgren Karin Andersson Sofia Ryytty (Astrid Lindgren Children s Hospital) Andersson (Astrid Lindgren Children s Hospital) Ryytty ( Astrid Lindgren Children s Hospital) Barbro Bergman (University Hospital of Lund) Ingrid Tonning-Olsson (University Hospital of Lund) Christina Bergman (University Hospital of Lund) Agneta Pewe Pewe (Folke Bernadotte, Uppsala) Margareta Kihlgren Kihlgren (Academic Hospital, Uppsala) 17

SUPERVISORS Ass. Professor Aniko Bartfai, Department of Rehabilitation Medicine, Danderyds Hospital, Karolinska Institute Professor Lennart von Wendt, Helsingfors/Karolinska Institute Ass. Professor Thomas Sejersen, Karolinska Institute TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN Ond och god hjärna Klara 10 år 18